臺北高等行政法院判決 九十二年度訴字第一三一一號
原 告 甲○○訴訟代理人 戊○○被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 丁○○
丙○○乙○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十二年一月二十四院台訴字第０九二００八０八二七號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告之父劉新榮係由苗栗縣公館鄉農會申報加入農民健康保險之被保險人，前因腦血管病變致四肢無力且痴呆，於九十年三月十九日申請殘廢給付，經被告委託勞工保險局核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第二等級，於九十年四月二日以九十保受簡給字第三三０一二一九號函核給殘廢給付新台幣（以下同）三十四萬元，並以其領取殘廢給付後不能繼續工作，自九十年三月十九日逕予退保，惟因被保險人早於九十年三月二十三日死亡，勞工保險局即以原告為相對人，於九十年四月二十七日以九十保受字第一００三七二五號函註銷前開核定，重為核定發給原告及其他繼承人前開被保險人之殘廢給付三十四萬元，並以被保險人殘廢後已不能繼續工作，自診斷成殘日九十年三月十九日逕予退保，原告不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，經審定駁回，原告不服提起訴願後，被告依訴願法第五十八條第二項規定，於九十年十一月十六日以台
（九十）內社字第九０三二四０一號函撤銷勞保局原核定及農監會原審定，命勞工保險局另為適法之處分。嗣勞工保險局重新查明後，以被保險人因上開病症僅門診三次且治療期間未一個月，旋於九十年三月二十三日死亡，顯症狀尚未固定，且治療未達一年以上，核與農民健康保險條例第三十六條規定不符，乃於九十一年一月三十日以保受給字第０九一六０一五二六六０號函核定所請殘廢給付不予給付，並繳還前已領取之殘廢給付。原告不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，經審定駁後，再提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、審議決定及原處分均撤銷。
⒉被告應再核給原告六萬八千元。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：被保險人是否合於治療終止之要件？㈠原告主張之理由：
⒈依農保條例第三十六條第一項及同條例施行細則第六十二條規定，條例未規
定被保險人需治療幾次，治療多久，才可申請殘廢補助費，只須治療終止，並經醫療機構診斷為永久殘廢即可申請。原告之父於協和醫院罹患高血壓之病變與在大千綜合醫院之腦血管病變致四肢無力且癡呆，具有相當之因果關係，已不可逆轉，當係治療終止無疑。故依最高行政法院九十年度判字第六九六號判決意旨，原告之父之殘廢詳況係為因重度精神、神經障害，為維持生命之必要之日常生活全須他人扶助者，應適用第一等級。
⒉行政院所引台北高等行政法院九十年訴字第三四六二號判決與最高行政法院
九十一年度判字第一八四五號及九十年度判字第六九六號判決不相符合，且部分請領勞、農保殘廢給付之被保險人，所患疾病治療皆未滿一年，勞保局都核付，顯對原告之父有差別待遇。勞保局重新所作處分顯更不利於農保被保險人，行政院引四十四年判字第四十號判例實有誤用之嫌，且也應有合理補償。附表所列十位請領勞、農保殘廢給付之被保險人，所患疾病治療皆未滿一年，勞保局都核付，顯對原告之父有差別待遇。
㈡被告主張之理由：
⒈據大千綜合醫院九十年三月十九日出具之殘廢診斷書及及協和醫院九十年三
月五日出具之診斷證明書之記載，被保險人因腦血管疾病，於九十年二月二十一日至協和醫院急診治療，至九十年三月十九日開具殘廢診斷書時，治療時間未及一個月，旋於九十年三月二十三日死亡，顯其症狀尚未固定，治療時間亦未滿一年以上，核與農民健康保險條例第三十六條第一項及第二項規定不符，勞保局爰改核定所請殘廢給付不予給付，依法並無不當。
⒉原告所引最高行政法院兩號判決案件及請領勞、農保殘廢給付之被保險人既
非本案之被保險人，彼等案情自不可能同一，且查上開兩案件之被保險人所患傷病、治療病史或殘廢程度等均與本案不同，實無法援引比照。
⒊原告因腦血管病變始於九十年二月二十一日至協和醫院急診治療至九十年三
月十九日大千綜合醫院開具殘廢診斷書時，治療時間未滿一年，難謂其勞動能力已因上症呈現長期減少之趨勢，當無給予殘廢給付之必要。另依農民健康保險條例第三十六條第一項暨同條例施行細則第六十二條規定所稱「治療終止」需具備三項要件，即「經治療後」，「症狀固定」，「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「不能期待其治療效果」即視為治療終止，而置症狀未固定於不論，況查其因上症始於九十年二月二十一日急診住院治療，旋即因該病症於九十年三月二十三日死亡，顯其症狀至死亡前尚未固定並持續變化中，亦與農民健康保險條例第三十六條第一項規定不符，自無法核給殘廢給付。
⒋勞保局原核定及農監會原審定未審及上開病症尚未固定且治療亦未達一年以
上，已與農民健康保險條例第三十六條規定不符，而逕予核定原告殘廢程度經綜合審定符合農民健康保險殘廢給付標準表第二等級，顯有未洽，依行政程序法第一百十七條規定，本部自得依職權為全部或一部之撤銷；且查原告並未因信賴該處分致遭受財產上之損失，自無應依行政程序法第一百二十條規定給予合理補償之必要。
理 由
一、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合照前項辦理。」農民健康保險條例第三十六條定有明文。又「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」亦為同條例施行細則第六十二條所明定。該規定係闡釋農民健康保險條例第三十六條第一項所稱治療終止之定義，並未抵觸母法明文或立法目的，亦非增加法律所無之限制，自得予以適用。
二、本件原告之父即被繼承人劉新榮係由苗栗縣公館鄉農會申報加入農民健康保險之被保險人，前因腦血管病變致四肢無力且痴呆，於九十年三月十九日申請殘廢給付，經被告委託勞工保險局核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第二等級，於九十年四月二日以九十保受簡給字第三三０一二一九號函核給殘廢給付三十四萬元，並以其領取殘廢給付後不能繼續工作，自九十年三月十九日逕予退保，惟因被保險人早於九十年三月二十三日死亡，勞工保險局即以原告為相對人，於九十年四月二十七日以九十保受字第一００三七二五號函註銷前開核定，重為核定發給原告有關保險人前開殘廢給付三十四萬元，並以被保險人殘廢後已不能繼續工作，自診斷成殘日九十年三月十九日逕予退保，原告不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，經審定駁回，原告不服提起訴願後，被告依訴願法第五十八條第二項規定，於九十年十一月十六日以台（九十）內社字第九０三二四０一號函撤銷勞保局原核定及農監會原審定，命勞工保險局另為適法之處分。嗣勞工保險局重新查明後，以被保險人因上開病症僅門診三次且治療期間未一個月，旋於九十年三月二十三日死亡，顯症狀尚未固定，且治療未達一年以上，核與農民健康保險條例第三十六條規定不符，乃於九十一年一月三十日以保受給字第０九一六０一五二六六０號函核定所請殘廢給付不予給付之事實，有農保殘廢給付申請書、殘廢診斷書、死亡證明書、前開審定書及勞工保險局前開各函附卷可稽，並為兩造所不爭，自堪信為真實。
三、原告不服循序提起行政訴訟，主張：其父因高血壓於九十年二月二十一日至協和醫院就診，嗣因腦血管病變致癡呆及四肢無力，已不可逆轉，並經大千綜合醫院於同年三月十九日出具審定成殘之診斷證明書，當係當係治療終止無疑，且依其殘廢詳況係因重度精神、神經障害，為維持生命之必要之日常生活全須他人扶助者，自應適用第一等級殘廢等級，勞工保險局逕以原告之父治療未及一年，症狀未固定，而撤銷原已核給第二等級殘給付之處分，並重新核定不予發給殘廢給付，顯有未當，又原告並無不值得保護之行為，且對公益無重大危害，被告亦應給予原告合理之補償等語。
四、經查：㈠按殘廢給付之立法意旨，係保障被保險人因傷病或成殘後生活之所需，亦即填
補其成殘後因勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用，殘廢補助費之給付目的，並非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其不能工作之損失，故如被保險人於遭遇傷病後，尚未接受完整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定的、惡化中的障害，即使適合殘廢給付標準表規定之項目，亦非殘廢補助制度所擬照顧之範圍甚明。查本件被保險人因高血壓合併心衰竭、慢性腎功能不全、貧血及十二指腸㿉瘍合併出血，於九十年二月二十一日至同年三月二日在協和醫院急診住院治療，嗣因腦血管病變致四肢無力且痴呆，自同年三月五日至同年月十一日前往大千綜合醫院門診三次，並給予促進腦部循環藥物治療，其殘廢部位為腦及四肢，並由大千綜合醫院於同年三月十九日出具殘廢診斷書，旋於同年三月二十三日因前開病症而死亡等情，有前開診斷證明書、殘廢診斷書及死亡證明書附原處分卷可稽，足見被保險人因腦血管病變致四肢無力且痴呆至大千綜合醫院門診治療時，已屬病情持續急速惡化中，其病症並未獲得控制或緩解，已屬臨終前之治療，自與治療終止之要件不符，是前開診斷書謂被保險人治療終止日期係九十年三月十九日，顯與事實不符。故被告審認被保險人於九十年三月十九日審定成殘時，其病情係持續惡化中，症狀尚未固定，核與治療終止之要件不符，而核定否准其殘廢給付申請，揆諸首揭規定，並無不合。原告執稱被保險人於九十年三月十九日治療已終止，並遺存癡呆及四肢無力之永久障害，應符合第一等級之殘廢等級云云，尚無足採。
㈡次按，受益人有下列各款情形之一者，其信賴不值得保護︰以詐欺、脅迫或
賄賂方法，使行政機關作成行政處分者。對重要事項提供不正確資料或為不完全陳述，致使行政機關依該資料或陳述而作成行政處分者。明知行政處分違法或因重大過失而不知者，行政程序法第一百十九條定有明文。原告之被繼承人即被保險人劉新榮申請本件殘廢給付時，其提出之前開殘廢診斷書有記載不實之情事，已如前述，則被保險人就其因罹患疾病，是否經治療終止而遺存永久障害之重要事項，竟提供不正確之殘廢診斷證明書，致使勞工保險局依該殘廢診斷書核給原告殘廢給付，依前開規定，原告之信賴即無值得保護之情事，原告認應給予相當之補償云云，亦非有據。
五、從而，被告以被保險人因腦血管病變致癡呆及四肢無力，未經治療終止旋即死亡，核與首揭農民健康保險條例第三十六條及同條例施行細則第六十二條規定不符，而核定所請殘廢給付不予給付，並命原告及其他繼承人繳還前已發給之殘廢給付三十四萬元之處分，依法並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告訴請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並請求被告再核給殘廢給付六萬八千元，均無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中 華 民 國 九十三 年 四 月 二十一 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
審 判 長 法 官 徐瑞晃
法 官 吳慧娟法 官 蕭惠芳右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 四 月 二十一 日
書記官 李淑貞