臺北高等行政法院判決 九十二年度訴字第二三七七號
原 告 甲○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○總經理）訴訟代理人 丙○○訴訟代理人 丁○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十二年五月十四日院台訴字第０九二００八四二二七號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告之父即被保險人何昭貴以其因冠狀動脈阻塞、左心室瘤，檢具行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院 (下稱高雄榮總醫院)九十年一月九日出具之殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付後，旋於同年月三十日死亡。案經被告審查，於九十年三月三十日以九十保受字第六０一三七二三號函覆被保險人之家屬，略以高雄榮總九十年一月九日殘廢診斷書開立時間，距初診日期八十九年九月十一日僅四個月，治療尚未一年，與農民健康保險條例第三十六條規定不符，應不予給付。原告不服，申請審議，經農民健康保險監理委員會以九十一年九月十一日農監審字第七一七七之一號審定駁回其申請審議，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應按殘廢給付標準表第一級核給殘廢給付新台幣 (下同)四十萬八千元。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：被保險人冠狀動脈阻塞、左心室瘤之障害，係於何時治療終止？㈠原告主張之理由：
⒈按行政院勞工委員會於八十九年六月九日以台八十九勞保二字第００二二九
三五號函覆陳光台疑義乙案，對符合「經治療終止後」得請領殘廢給付，不須治療一年，有所說明；另查勞保局對被保險人林溪川請領殘廢給付否准案，因林昭貴僅治療八個月，故不予給付，經其家屬向勞工保險監理委員會提出爭議審議終獲給付。上列所載各被保險人雖治療均未滿一年，但經行政救濟後，勞保局最終亦分別同意給付殘廢給付予上列各被保險人，何以本案有如此差別待遇，與行政程序法第六條自有未合。
⒉本件據高雄榮總醫院出具之殘廢診斷書所載：「傷病名稱為冠狀動脈阻塞、
左心室瘤；其他既往症為：糖尿病、痛風。（曾經於八十八年七月九日至八十八年十月十三日在高雄醫學院做門診與住院治療），另殘廢部位為：心臟。在殘廢詳況為：⒈端坐呼吸急促、下肢水腫。⒉行動能力：需他人操控輪椅代步。⒋工作能力：不能從事農作之工作。⒋大小便情形：需人扶助。⒌沐浴更衣：需人扶助。」上項經診斷無好轉可能，顯屬治療終止，其症狀固定，再治療仍不能期待其治療效果之狀態，足見何昭貴九十年一月九日審定成殘以後之追蹤治療，僅是延續生命之維持性必要醫療，而非具有療效性的治療，實屬治療終止，已符合農民健康保險條例第三十六條第一項應為殘廢給付之規定，然被告徒斤斤於形式上治療之多寡，未慮及實質之特療效果，於法不合。
⒊綜上分析，被保險人就殘廢部位（心臟）雖未治療一年以上，但「其他既往
症」應與殘廢部位（心臟）具有因果關係，則治療早已超過一年以上，其已構成農保條例第三十六條第一項「治療終止」之要件甚明。試問被告在上述「殘廢詳況」中之任何一項，欲求其「再付治療，仍能期待其治療效果」已十分艱雞，請問有可能期待其治療效果嗎？其症狀既經高雄榮民總醫院診斷為無好轉可能又固定」在這麼殘且廢的情況下，被告還堅持不承認其症狀已經固定，實有違農民健康保險條例之立法宗旨。
㈡被告主張之理由：
⒈按殘廢給付之立法意旨，係保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，導
致收入減少之長期生活困境，自應以被保險人傷病經治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經治療一年以上尚未痊癒診斷永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象。被保險人因上症於八十九年九月十一日初診至九十年一月九日診斷成殘時，僅治療四個月，尚未滿一年，難謂其勞動能力已呈現長期減少之趨勢，在法理上，當無給予以長期照顧為目的之殘廢給付之必要，核與農民健康保險條例第三十六條第二項規定不符。另依該條第一項暨同條例施行細則第六十二條規定所稱治療終止之要件，須經治療後，症狀固定且再行治療仍不能期待其治療效果始足當之，自不得單以不能期待其治療效果即視為治療終止，而置症狀未固定於不論，況查高雄榮總醫院出具殘廢診斷書時，被保險人仍於門診治療中，旋因心肌梗塞、心衰竭於九十年一月三十日死亡，顯其症狀至死亡前尚未固定並持續變化中，難謂治療已終止，且症狀已固定，而可逕以殘廢認定，亦與農民健康保險條例第三十六條第一項規定不符，否則一旦患傷病即以「再行治療仍不能期待其治療效果」為由申請殘廢給付，易形成殘、病不分，殘廢給付規定將形同虛設，亦有違立法目的，故被告核定所請殘廢給付不予給付，並無違誤。
⒉原告雖稱被保險人之心臟雖未治療滿一年，但與其他既往症糖尿病、痛風應
有因果關係，治療已超過一年以上乙節，惟據前開殘廢診斷書所載，其傷病名稱為冠狀動脈阻塞、左心室瘤，殘廢部位為心臟，雖該殘廢診斷書其他既往症欄載糖尿病、痛風，然查該等病症與其心臟，非屬同一部位，亦非屬相同之疾病，且原告亦未能提出任何醫學證明文件，俾資證明何昭貴所患之既往症糖尿病、痛風與此次因心臟部位成殘之病症間具有因果關係。
⒊原告另稱殘廢與否應以醫院診斷為據，被告不應擅自作主云云，惟依行政院
衛生署八十九年三月十七日衛署醫字第八九０一三一一九號函示，殘廢診斷書所載之病情，是否符合請領殘廢給付標準，係由該殘廢給付主管機關逕依權責認定，是殘廢診斷書所載之殘廢程度，係出具醫師之個人意見，被告就被保險人之殘廢程度，原即於職權範圍內依法調查有關醫學文件並送請專業醫師審查，以為被告核辦之依據，並無任何違法之處。至原告稱行政院勞工委員會函釋請領殘廢給付者，不須治療一年，且有其他勞保被保險人治療未滿一年，仍可請領殘廢給付乙節。惟農民健康保險與勞工保險之適用對象及法令依據不同，行政院勞工委員會就勞工保險業務所為之解釋，自不得適用於農民健康保險，農民健康保險給付仍應依農民健康保險之法令規定辦理。再查原告所提之案例為勞保被保險人，並非農保被保險人，且殘廢給付係依被保險人之成殘程度個案審查，自不能以他人之病例作為給付之標準。
理 由
一、本件原告起訴時，被告之代表人為廖碧英，嗣於訴訟中先後變更為蔡吉安、乙○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，經核無不合，應予准許。
二、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合照前項辦理。」農民健康保險條例第三十六條定有明文。又「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」亦為同條例施行細則第六十二條所明定。該規定係闡釋農民健康保險條例第三十六條第一項所稱治療終止之定義，並未抵觸母法明文或立法目的，亦非增加法律所無之限制，自得予以適用。
三、本件原告之父即被保險人何昭貴以其因冠狀動脈阻塞、左心室瘤，檢據高雄榮總醫院九十年一月九日出具之殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付後，旋於同年月三十日死亡。案經被告審查，以被保險人於八十九年九月十一日至高雄榮總醫院初診，迄該醫院九十年一月九日開立殘廢診斷書時，治療期間僅四個月，尚未一年，與農民健康保險條例第三十六條規定不符，於九十年三月三十日以九十保受字第六０一三七二三號函核定所請殘廢給付不予給付之事實，有農保殘廢給付申請書、殘廢診斷書及被告前開函附卷可稽，並為兩造所不爭，自堪信為真實。
四、原告不服循序提起行政訴訟，主張：依前開殘廢診斷書所載， 被保險人之病症已無好轉可能，顯屬治療終止，症狀已固定，再治療仍不能期待其治療效果之狀態，自符合農農民健康保險條例第三十六條第一項之要件；且被保險人就殘廢部位（心臟）雖未治療一年以上，但其他既往症糖尿病、痛風應與殘廢部位（心臟）具有因果關係，其治療早已超過一年以上，亦符合前開規定要件。況被告於其他勞工保險付案件，雖被保險人之治療均未滿一年，但被告仍同意核給殘廢給付，本案有如此差別待遇，亦有違行政程序法第六條平等原則等語。
五、經查：㈠按殘廢給付之立法意旨，係保障被保險人因傷病或成殘後生活之所需，亦即填
補其成殘後因勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用，殘廢補助費之給付目的，並非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其不能工作之損失，故如被保險人於遭遇傷病後，尚未接受完整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定的、惡化中的障害，即使適合殘廢給付標準表規定之項目，亦非殘廢補助制度所擬照顧之範圍甚明。
㈡本件依被保險人申請時檢附高雄榮總醫院九十年一月九日出具殘廢診斷書之殘
廢詳況雖記載：端坐呼吸急促、下肢水腫；大小便、行動需人扶助及他人操控輪椅代步，且不能從事農作但可從事家內工作等語，然依前開診斷書及該醫院病歷資料司法查詢會簽意見表所之治療經過情形，被保險人所患傷病為冠狀動脈阻塞、左心室瘤，於八十九年九月十一日初診住院，同年月二十日接受血管繞道手術，同年十月七日出院，自八十九年九月十一至自九十年一月九日共門診五次，且出具殘廢診斷書當日仍門診治療，及被保險人於九十年一月三十日因再次心肌梗塞及心衰竭而死亡等情，足認被保險人因冠狀動脈阻塞、左心室瘤，住院接受手術治療，迄九十年一月九日門診治療並開具前開診斷書之時點，尚在門診追蹤治療中，前開診斷書認為治療終止診斷殘廢日期為九十年一月九日，顯與事實有間，尚不足採。再參諸被保險人自八十九年九月十一日初診發現有患有冠狀動脈阻塞、左心室瘤，至九十年一月三十日因再次心肌梗塞及心衰竭而死亡，其間不過四月餘，益徵被保險人於九十年一月九日開具殘廢診斷書時，非但完整之治療療程尚未終止，並獲得有效控制或緩解，且其病情係持續迅速惡化，自非屬症狀固定，即與治療終止之要件不合。原告執稱被保險人於九十年一月九日已遺存永久機能障礙經治療後症狀固定云云，自不足採。
至原告另舉被保險人有既往症糖尿病、痛風，且治療超過一年以上，與前開殘廢狀況有因果關係云云。惟據前開殘廢診斷書所載，被保險人之傷病名稱為冠狀動脈阻塞、左心室瘤，其殘廢部位為心臟，核與其所患舊疾糖尿病、痛風，並非同一部位，亦非屬相同之疾病，原告復未能提出任何醫學證明文件，證明被保險人所患糖尿病、痛風與此次因心臟部位成殘之病症間具有因果關係，空言主張被保險人因前開既往症而遺存前開永久殘廢狀況，亦不足取。
㈢末按，行政程序法第六條所規定之平等原則，其真義係相同情形者，應為相同
之對待；不同情形者，應為不同之對待。又依農民健康保險條例第三十六條及第五十四條及同條例施行細則第六十二條規定，被保險人得請領殘廢給付者，係以其治療終止後，身體是否遺存殘廢給付標準表所定之障害項目，並以診斷成殘日或永不能復原之當日為得請領殘廢給付之日，故被保險人是否得請領殘廢給付，應以其診斷成殘時，其障害項目或程度是否符合殘廢給付標準所定之請領標準而定。且每一件殘廢給付之個案，因被保險人之傷病症狀、個人體質及治療、癒後情形均有差異，致何時治療終止而症狀固定，自有所不同。原告未予區辨，徒引其他勞工保險殘廢給付申請案，有被保險人之治療期間未達一年，被告亦核給殘廢給付，訴稱被告否准本件被保險人之請求，有違平等原則云云，即無足取。
六、綜上所述，原告所述各節均不足採。被告以被保險人因冠狀動脈阻塞及左心室瘤，未經治療終止旋即死亡，與首揭農民健康保險條例第三十六條規定不符，核定所請殘廢給付不予給付，依法並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告訴請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並請求被告核給殘廢給付四十萬八千元，均無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中 華 民 國 九十三 年 九 月 二十二 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
審 判 長 法 官 徐瑞晃
法 官 李得灶法 官 蕭惠芳右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 九 月 二十二 日
書記官 李淑貞