臺北高等行政法院判決 九十二年度訴字第二八八九號
原 告 中央健康保險局台北分局代 表 人 甲○○訴訟代理人 劉陽明律師
陳璧秋律師被 告 乙○○○○○○訴訟代理人 林富村律師被 告 蕭國秤
丙○○右當事人間因全民健康保險事件，原告提起給付訴訟。本院判決如左：
主 文被告乙000000000應給付原告新台幣肆拾萬肆仟陸佰玖拾伍元，及自八十八年五月十二日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告乙000000000負擔。
事 實
一、事實概要：原告主張被告丁○○於七十九年間頂入設於基隆市○○路卅七號一樓之「益世中醫診所」經營，由其妻即被告丙○○負責診所內之一切行政事務。嗣被告丁○○自八十三年十二月七日起，僱用中醫師即被告張順航（原名張南鵬）在該診所內看診，為該診所內唯一具中醫師資格並得從事醫療業務者，再由被告張順航於八十四年三月二十四日與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約( 下簡稱健保醫事機構合約)，依前開合約第二十條第二項後段約定，被告張順航即益世中醫向原告申請之醫療費用，俟原告審核完竣如有溢付，原告得由其申報之醫療費用內逕予追扣。惟因原告於八十五年六月七日查獲其容留密醫在診所看診，原告以其違反全民健康保險法第七十二條及前開合約第二十九條之約定，自八十六年一月一日起終止前開合約，被告乙000000000即不得再申報醫療費用，惟該診所於八十五年十二月分前申報之醫療費用，經原告核定結果，自「八十四年四月至八十四年十二月」及「八十五年七月至八十五年十二月」期間，該診所溢領之醫療費用計有新台幣 (下同)四十萬四千六百九十五元，原告前向臺灣台北地方法院起訴請求被告連帶給付前開款項，經該法院以前開合約具行政契約性質，應循行政訴訟程序請求救濟，而駁回原告之訴確定，故原告提起本件行政訴訟。被告蕭國秤、丙○○均未於言詞辯論期日到場，其中被告蕭國秤僅於準備程序期日到場為聲明、陳述；被告丙○○則僅提出書狀為聲明、陳述。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：被告乙000000000或被告丙○○或被告蕭國秤應給付原告
四十萬四千六百九十五元，及均自八十八年五月十二日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：㈠被告乙000000000有無溢領醫療費用？㈡原告得否依公法上不當得利，請求被告丁○○、丙○○負返還溢付醫療費用之責？原告主張之理由：
⒈按本件之請求權基礎：對被告乙000000000 (下簡稱被告張順航)
部分，係兩造簽訂前開健保醫事機構合約第二十條後段及公法上之不當得利類推適用民法不當得利之規定；對被告丙○○及丁○○部分，則依依公法上之不當得利類推適用民法不當得利之規定為請求，被告三人間應負不真正連帶給付責任。又利息之起算，則以原告前向台灣台北地方法院 (下簡稱台北地院)起訴時，共同被告中之張順航最後收受起狀繕本 (八十八年五月十一日)之翌日即八十八年五月十二日作為利息起算日，合先敘明。
⒉查本件返還溢領醫療費用之計算及金額，係就八十四年四月至十二月及八十
五年七月至八十五年十二月間，原告暫付被告之醫療費用與核定金額結算後，就被告溢領之醫療費用部分予以主張，此與被告違約聘請密醫看診期間（即自八十五年一月至六月）之醫療費用無涉。而有關前開醫療費用之審查，依系爭合約第二十一條、二十二條規定及釋字第五三三號解釋意旨，被告如對原告審查之結果有異議，除可申請複審外，對複審結果仍有爭議時，亦得向全民健康保險爭議委員會申請審議，若對審議結果不服，尚得依法提起行政爭訟。況被告就系爭醫療費用審查之異議，先後於八十八年三月間由全民健康保險爭議審議委員審定駁回確定，提起訴願亦遭駁回確定，實不容被告現再就此數額予以爭執。
⒊又觀諸台灣高等法院民事庭就兩造間請求返還溢領醫療費用事件所為九十一
年度上字第五九九號判決，依該判決書第三頁倒數第三行所載：上訴人起訴時係請求被上訴人與原審共同被告乙000000000…連帶給付四百八十七萬零五百二十五元及…法定遲延利息，經原法院…為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，對被上訴人與乙000000000提起上訴，嗣經本院以八十九年度上字第一七七號將原判決除確定部分外廢棄，發回原法院，經原法院判決後，上訴人提起上訴，於本院審理中撤回上述⑵⑶部分之請求，並減縮請求額如上開聲明等語，則依上開所述⑵⑶部分之請求，係指八十四年三月至十二日無密醫看診期間溢付之醫療給付十九萬四千九百四十元；及八十五年七月至十二月無密醫看診期間溢付之醫療給付二十萬九千七百五十五元，足證原告與被告張順航於前開民事事件成立之訴訟上和解僅限於違約僱請密醫應返還醫療費用部分，而不包括系爭溢領醫療費用給付之部分甚明。⒋被告張順航雖稱：其前向原告申請八十五年十一月及十二月份之醫療費用計
一百八十萬餘元，惟原告抑留不發，其亦得主張抵銷云云。惟查，其申請之前開醫療費用，經被告核定結果合計僅一百零九萬零三十八元，非其所稱一百八十萬餘元，且原告起訴時，已先行扣抵前揭八十五年十一月至十二月核定之一百零九萬零三十八元，而就不足之溢付醫療費用四十萬四千六百九十五元訴請被告返還。是被告前開主張八十五年十一月及十二月核定之醫療費用事實上業已扣抵，自不容其重覆計算，再行主張抵銷之理。
⒌又查，系爭契約雖係由被告乙000000000與原告簽立，惟被告丁○
○及丙○○夫妻二人方為益世中醫診所之真正負責人，且被告向原告所領受之醫療費用，主要係由被告丁○○及丙○○二人所領用，渠等始為實際不當得利之受領人。原告援依公法上之不當得利，向被告丁○○及丙○○二人請求返還其所受之不當得利，自屬權利之行使，於法並無不當。
⒍末按，行政程序法施行前已發生之公法上請求權，其消滅時效期間並不適用
行政程序法第一百三十一條第一項規定，而應依行政程序法施行前有關法規之規定，若無相關法規規定者，得類推適用民法消滅時效之規定，業經法務部法九十令第００八六一七號函釋在案，並有最高行政法九十二年判字第五０號判決意旨可參。原告除按系爭合約第二十條規定請求被告返還溢領之醫療費用，並依公法上不當得利類推適用民法不當得利規定而予請求，屬公法上之請求權，惟其發生於行政程序法施行之前，故關於該請求權消滅時效期間，依前揭判決及函釋意見，自應類推適用民法第一百二十五條消滅時效規定，故本件起訴請求之時，自未逾十五年之時效期間。
被告乙000000000主張之理由：
⒈按公法上之請求權，除法律有特別規定外，因五年間不行使而消滅，行政程
序法第一百三十一條第一項定有明文。原告既依釋字第五三三號解釋意旨，認本件具有行政契約之性質，屬公法上爭訟事件，則原告請求所謂返還溢付部分，即為公法上之請求權，則原告主張請求自八十四年四月至八十五年十二月間返還之醫療費用，已因五年間不行使而當然消滅。
⒉查被告係基於兩造間所訂立之合約規定，本於醫療服務之提供而向病患收費
，又因保險之關係轉而向原告申請給付，自無所謂無法律上原因而受領給付之不當得利之情形，縱原告以被告違約而終止兩造之合約，惟合約之終止，並無溯及既往之效力，被告於合約終止前所受領之給付，自不因兩造合約之終止而成為無法律上原因而受領給付之不當得利之情形。是原告以公法上不當得利類推適用民法不當得利之規定，請求被告等返還所謂溢領之醫療給付，即屬無據。況原告就本件所謂溢付款四十萬四千六百九十五元部份提起民事訴訟，經第一審判決敗訴後，提起上訴，復於台灣高等法院九十一年度上字第五九九號請求返還溢領醫療費用上訴事件審理中與被告和解，並已拋棄上開所謂溢付款之請求，此有和解筆錄可稽。
⒊按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告不能舉
證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求：
⑴被告張順航於八十九年十二月十三日即提出病歷表，證明八十五年一月一
日至八十五年六月七日止之看診紀錄皆為被告張順航合法之看診資料，但原告不願與被告張順航共同核對病例。又被告張順航於台北地方法院八十九年度訴更字第一七號請求返還溢領醫療費用事件審理中，亦提出前開病歷表證明皆為被告張順航合法之看診資料。惟原告未予爭執，應視同自認。原告對於被告違法執行醫師業務六個月又七天等有利於己之事實未舉證，又拒絕表示意見，且已於相當時期受合法通知，而於九十年一月十日言詞辯論期日不到場，應視同原告自認。故原告請求被告返還此部分溢付金額，顯無理由。
⑵原告自八十五年六月七日上午九時四十分許，查獲楊敬祥、張漢乾為病患
進行熱敷、推拿、貼藥膏等即擅自認定執行傷科之醫療業務，而自八十五年七月起至八十五年十二月止，以上開楊敬祥等執行醫療業務為由，大幅減少核定醫療費用金額，造成大量溢付金額，惟查熱敷、推拿、貼藥膏乃中國之民俗療法，並非醫師法上之執行醫療業務。顯見原告就上開主張所謂溢付金額，並未舉證以實其說，自應駁回其訴。
⒋末查，八十五年十一月份及八十五年十二月份，原告應給付被告張順航之醫
療費用共新台幣一百八十萬餘元，業經被告張順航向原告請領在案，而原告抑留不發，此與原告請求之四十萬四千六百九十五元及利息部分，其給付種類相同，並均屆清償期，合於抵銷之要件，故縱令被告有溢領之醫療費用，亦得主張抵銷。
被告丁○○、丙○○主張之理由：
⒈查原告係與被告張順航成立系爭合約，契約當事人係張順航與原告，則原告
依系爭合約第二十條規定，主張予以追扣溢付醫療費用，自以合約之當事人即被告張順航（即益世中醫診所）為限，原告請求非契約當事人之被告丙○○及丁○○給付溢付醫療費用，自無理由。況原告係向張順航為醫療費用之給付，並匯入張順航之帳戶內，其給付關係直接存在於該二人之間，並非給付予被告丙○○及丁○○，縱使認為被告丙○○及丁○○受有不當利得，亦與原告毫無直接因果關係，故其依不當得利之法律關係請求，亦無理由。
⒉次按「行政行為之內容應明確。」「行政行為，應以誠實信用之方法為之，
並應保護人民正當合理之信賴。」「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」「行使權利，履行義務，應依誠實信用方法。」行政程序法第五條、第八條、第一百四十九條及民法第一百四十八條第二項分別定有明文，依前開法律規定所示，原告審查、核定醫療費用，應明確，且應依誠實信用方法為之，本案原告係單方、片面審查，對於不予核定給付之金額，亦未說明其剔除之理由，其所為審查、核定，自不足採信。又被告否認原告所提明細表為真，原告所提溢付金額應由原告舉證，自不得僅憑其片面提出之明細表，即認有此溢付金額存在。
⒊復查，原告若有溢付金額，亦僅有三萬九千八百九十三元，茲分述如后：⑴
益世中醫診所自八十四年三月起至十二月止，原告核付與實付金額相差比例，最多僅約一成左右。⑵八十五年一月至六月，原告以有密醫看診為由，全數核定為零。⑶八十五年七月至十二月核定與實付金額相差比例近二分之一。⑷經查八十五年七月至十月並無任何密醫看診情形，原告核付金額若依以往差距約一成之比例計算，八十五年七月至十月溢付金額亦僅約十五萬六千五百七十九元，原告卻主張一百二十九萬九千七百九十三元，相差約一百萬元，扣除原告主張溢付四十萬四千六百九十五元，原告應再給付被告約六十萬元，自無所謂溢付金額存在。⑸原告主張八十五年一月至六月有密醫看診而溢付之金額（被告否認有該事實），前經台灣高等法院九十一年度上字第五九九號民事判決認定應賠償金額僅有四十七萬九千三百十八元，而上開應付而全數追扣金額為八十四萬四千一百二十元，則扣除應賠償之四十七萬九千三百十八元，原告尚應給付被告三十六萬四千八百零二元，縱認原告確有溢付四十萬四千六百九十五元，兩相扣抵，亦僅存三萬九千八百九十三元。⒋綜上述，被告丙○○及丁○○並非系爭合約之當事人，亦非受領醫療費用之
人，自無返還溢領醫療費用之義務，退萬步言之，原告並無溢付金額，充其量亦僅有三萬九千八百九十三元，原告空言主張應被告返還四十萬四千六百九十五元，顯無理由，應予駁回。
理 由
甲、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，惟訴訟標的之請求，雖有變
更，但其請求之基礎不變者，應准許原告為訴之變更，行政訴訟法第一百十一條第一項前段、第三項第二款定有明文。本件原告原主張依民法第一百七十九條不當得利之法律關係起訴，嗣於訴狀送達後，以本件係因公法上原因發生醫療費用溢領之財產爭議，屬公法上之不當得利，於請求之基礎不變下，變更訴訟標的之請求，改依其與被告張順航簽訂前開健保醫事機構合約第二十條後段及公法上之不當得利類推適用民法不當得利之規定，請求被告給付如訴之聲明所示溢領醫療費用及法定遲延利息，經核尚無不合，應予准許。
被告丙○○、蕭國秤經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第
二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列之情事，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決，併先敘明。
乙、被告乙000000000部分：查原告主張被告張順航以其為基隆市○○路卅七號一樓之「益世中醫診所」負
責人，於八十四年三月二十四日與原告簽訂健保醫事機構合約，依前開合約第二十條第二項後段約定，被告張順航即益世中醫向原告申請之醫療費用，俟原告審核完竣如有溢付，原告得由被告申報之醫療費用內逕予追扣。惟因被告張順航容留密醫在診所看診，原告以其違反全民健康保險法第七十二條及前開合約第二十九條約定，自八十六年一月一日起與張順航終止前開合約，被告乙000000000即不得再申報醫療費用，惟該診所於八十五年十二月分前申報之醫療費用，經被告核定結果，其自「八十四年四月至八十四年十二月」及「八十五年七月至八十五年十二月」無密醫看診期間，該診所溢領之醫療費用計四十萬四千六百九十五元等情，業據提出全民健保醫事機構合約、益世中醫診所門診費用溢付明細表為證，並為被告乙000000000所不爭，自堪信為真實。
被告乙000000000雖辯稱：㈠其係基於前開合約而受領醫療費用，並
無不當得利可言，且原告大幅核減原告申領之醫療費用，亦屬無據。㈡原告就其主張此部分溢付醫療費用，曾向台北地院提起民事訴訟，經第一審判決敗訴後，兩造於上訴程序中成立訴訟上和解，原告已此部分請求，自不得再予起訴。㈢其前向原告請領八十五年十一月份及十二月份之醫療費用計一百八十萬餘元，惟原告抑留不發，縱其前有溢領醫療費用，亦得主張抵銷後，即無積欠原告任何溢領醫療費用。㈣按公法上之請求權，依行政程序法第一百三十一條規定，因五年間不行使而消滅，原告主張自八十四年四月至八十五年十二月間之返還醫療費用請求權，已因五年間不行使而當然消滅等語。
惟查：
㈠依兩造合約第二十條規定：「乙方 (即被告張順航)申請之醫療費用，甲方
應於收到申請文件之日起六十日內完成申請費用…之核付。前項申報案件，須補件或更正資料者，其核付日期自補件或更正資料送達之日起算。乙方如採電子資料申報者，甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣。」是可知健保制度，為特約醫事服務機構之財務而為考慮，採取先付後審之制度，且暫付僅係事實行為，各特約醫事服務機構雖於受領原告所暫付之醫療費用時，基於合約第二十條之約定固係有法律上之原因，惟如經審核完竣認應為核減或有其他溢付之情事，依同此約定，應認為該給付之法律上原因已嗣後不存在，且致原告受有溢付醫療費用之損害，受領人自應返還此一上公法上之不當得利。查原告自「八十四年四月至八十四年十二月」及「八十五年七月至二月」給付被告乙000000000之醫療費用，經被告核定結果，計溢付四十萬四千六百九十五元，被告乙000000000不服前開核定，循序申請複審、審議，均遭駁回等情，有益世中醫診所門診費用溢付明細表及全民健康保險爭議審議委員會審定書為證，依前揭說明，被告乙000000000受領原告溢付之前開四十萬四千六百九十五元，即屬公法上之不當得利，原告請求返還，於法自屬有據。至被告被告乙000000000另辯稱原告於八十五年六月七日因查獲第三人楊敬祥等人為病患進行熱敷、推拿、貼藥膏等行為，遽認其有容留密醫執行醫療行為，而自八十五年七月起至十二月止，大幅核減其請領之醫療費用云云，惟依兩造前開合約第二十條約定，係由原告依各醫事服務機構申請先暫付醫療費用，嗣依原告核定結果追扣溢付之金額，是被告乙000000000如認原告之核定過低而與實際情形不符，核屬有利於己之事實，且其為實際從事醫療業務並製作病歷，為最接近事實發生而最易舉證者，自應由其就此事實負舉證責任，惟其空言臆測原告因認其有容留密醫看診情事，不當刪減其合法看診期間之醫療費用，然未舉證以實其說，其此部分抗辯核不足採。
㈡次查，原告因認被告張順航容留未具醫師資格者在診所看診，而向其詐領八
十五年一月至六月之醫療費用，固曾分別基於民法侵權行為及不當得利之法律關係，向台北地院起訴請求返還前開違法期間請領之全部醫療給付四百四十六萬五千八百三十元，及本件八十四年四月至十二月及八十五年七月至十月無密醫看診期間溢付之費用四十萬四千六百九十五元，惟該法院以健保醫事機構合約具行政契約性質，原告就被告乙000000000前開無密醫看診期間所溢領之醫療費用，應循行政訴訟程序請求救濟，而駁回原告此部分請求，原告不服提起上訴後，與被告乙000000000就返還違約僱請密醫期間而詐療之醫療費用部分成立訴訟上和解，並就原審駁回其前開請求返還溢領醫療費用部分撤回上訴等情，有台北地院八十九年度訴更字第一七號民事判決台灣高等法院九十一年度上字第五九九號和解筆錄附卷可稽，並經本院調閱前開民事案卷查明屬實，足證原告與被告乙000000000於前開民事事件成立之訴訟上和解，僅限於違約僱請密醫應返還醫療費用部分，而不包括本件溢領醫療費用給付之部分甚明，被告乙000000000辯稱此部分請求亦經原告於前開民事訴訟上成立和解而拋棄云云，尚無足取。
㈢又查，被告乙000000000辯稱其前向原告申領暫付之八十五年十一
月及十二月份之醫療費用約一百八十萬餘元，原告尚未核付等情，固為原告所不爭，惟其申請之此部分款項經被告核定結果，其僅得請領一百零九萬零三十八元，且原告請求其返還本件溢領醫療費用，已將前揭八十五年十一月及八十五年十二月核定之一百零九萬零三十八元先行扣抵等情，亦有前開益世中醫診所門診費用溢付明細表在卷足參，被告張順航再執此主張抵銷，即非有據。
㈣末按，「公法上之請求權，除法律有特別規定外，因五年間不行使而消滅。
公法上請求權，因時效完成而當然消滅。」行政程序法第一百三十一條第一、二項雖定有明文。惟該法係自九十年一月一日起始開始施行 (同法第一百七十五條參照 )，本件原告對被告乙000000000之溢付醫療費用返還請求權，早於行政程序法施行前即已成立，前揭五年之請求權時效，尚無適用之餘地，自應類推適用民法第一百二十五條規定之十五年時效期間，故本件原告於九十二年六月二十五日提起本件訴訟，並未逾十五年之時效期間。被告乙000000000辯稱原告之請求權已罹於五年時效期間而消滅，核不足採。
綜上所述，被告乙000000000辯各節均不足取，原告依公法上不當得
利之法律關係，訴請其返還前開溢領之醫療給付，及自催告後之八十八年五月十二日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，為有理由，應予准許。
丙、被告丁○○、丙○○部分：按行政程序法第一百四十九條規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相
關規定。」是行政機關基於行政契約對人民所為之給付，如因契約無效或給付之法律上原因嗣後不存在，而致行政機關受有損害者，即得準用民法不當得利之規定，請求受領人返還公法上之不當利得。惟不當得利之成立，必須無法律上之原因而受利益，致他人受損害，且該受利益與受損害之間有因果關係存在，始足當之，此觀諸民法第一百七十九條規定甚明。
原告主張主張被告丁○○於七十九年間頂入設於基隆市○○路卅七號一樓之「
益世中醫診所」經營，由其妻被告丙○○負責診所內之一切行政事務。嗣被告丁○○僱用被告張順航在該診所內看診，並由被告張順航與原告簽訂健保醫事機構合約，惟被告丁○○及丙○○夫妻二人方為益世中醫診所之真正負責人，被告張順航即益世中醫向原告申請之醫療費用，主要係由被告丁○○及丙○○二人所領用等情，固為被告三人所不爭執。惟依前揭說明，原告溢付之前開醫療給付，係依其與被告乙000000000訂立前開健保醫事機構合約第二十條約定所暫付之款項，受領人為乙000000000，原告並非對被告丁○○、丙○○二人為給付，縱該部分給付實際上係由渠等領用而受有利益，亦係基於渠等與被告張順航間約定之法律關係，核與原告所受前開溢付醫療費用之損害間，並無因果關係存在，核與不當得利之成立要件不合，故原告援引公法上不當得利及不真正連帶債務之法律關係，請求渠等應返還前開溢付之醫療給付及法定遲延利息，即屬無據，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，爰依行政訴訟法第一百零四條、第二百十八條，民事訴訟法第七十九條、第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 八 月 十一 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
審 判 長 法 官 徐瑞晃
法 官 吳慧娟法 官 蕭惠芳右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 八 月 十一 日
書記官 李淑貞