臺北高等行政法院判決 九十二年度訴字第二八九一號
原 告 甲○○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○總經理）訴訟代理人 丙○○
戊○○丁○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十二年四月二十一日院台訴字第０九二００八四００一號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告之配偶即被保險人葉坤山因栓塞性腦中風、右側偏癱及胃癌等症，檢具壢新醫院九十年十一月二十九日出具之殘廢診斷書，向被告勞保局申請殘廢給付，旋於九十年十二月十四日死亡。案經被告審查，以九十一年三月六日保受給字第０九一一００一四二五０號函原告，略以葉坤山符合農民健康保險殘廢給付標準表 (下稱殘廢給付標準表) 第二等級，發給殘廢給付一、０００日計新台幣（以下同）三十四萬元，另其領取殘廢給付後不能繼續從事農業生產工作，依規定自其診斷成殘日即九十年十二月一日起逕予退保。原告不服，循序向農保監理委員會申請審議及向行政院提起訴願，均被駁回，遂提起本件行政訴訟。原告未於言詞辯論期日到場，僅提出書狀為聲明、陳述。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定及原處分均撤銷。
⒉被告應依農保殘廢給付標準表第五項規定核付第一級殘廢給付。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：原告是否適合農保殘廢給付標準表第五項第一級規定之給付標準？㈠原告主張之理由：
原告之夫因罹患栓塞性腦中風，右側偏癱及胃癌等症。經就診之壢新醫院出具殘廢診斷書所載之左側肌力０分，右側肌力未載，乃因當時，被保險人已無法回應醫師之檢測，醫師只好讓它空白。又按該診斷書所載之攝食狀態，暫時鼻胃管灌食（至身故，仍為鼻胃管灌食），再則，為維持生命必須之活動（沐浴、更衣）皆『無法自理』，而並非訴願決定書所載，日常生活皆需人『扶助』之情形，殘廢程度如此，豈能在吃飯、沐浴及大小便時，只能在旁扶助即可，是日常生活所需全需他人周密照護，完全符合農保殘廢給付表第五項第一級給付標準。
㈡被告主張之理由：
⒈本件據壢新醫院出具之殘廢診斷書載：「傷病名稱為栓塞性腦中風、右側偏
癱及胃癌，其意識遲鈍，呼吸經常需借助氧氣具，左側肢力未載，右側肢力０分，需他人操控輪椅代步，無法從事任何工作，暫時鼻胃管灌食，整日臥床，大小便及沐浴更衣完全無法自理，言語不清，右手偏癱」及長庚醫院八十八年出具之全民健康保險重大傷病證明申請書載：「診斷病名為胃癌」據此，被告依精神、神經障害等級之審定基本原則，綜合病灶症狀審定其殘廢程度僅符合終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助之第二等級程度，尚未達終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護之第一等級程度，發給殘廢給付一、０００日計三四０、０００元，另其領取殘廢給付後不能繼續從事農業生產工作，依規定自其診斷成殘日即九十年十二月一日起逕予退保，並無違誤。
⒉原告雖訴稱：殘廢診斷書載左側肌力０分，右側肌力未載乃因當時被保險人
已無法回應醫師之檢測，醫師只好讓它空白，至身故仍為鼻胃管灌食，為維持生命必需之活動日常生活所需全須他人周密照謢，而非日常生活需人扶助云云。惟查前揭殘廢診斷書係載其右側肌力為０分（正常肌力為五分），右手偏癱，左側肌力則未填載；另按醫師填具殘廢診斷書內容，係依據被保險人之病歷及其親自到診之實際身體狀況，就其專業醫理見解填載，被告就葉坤山之殘廢程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束，亦非被保險人或其家屬自行依其觀點予以認定其殘廢等級，此由農民健康保險條例第二十一條、第三十八條及同條例施行細則第六十一條規定即明，又查殘廢給付等級之核定，係依據診斷成殘日之殘廢程度為審核依據，縱葉坤山至九十年十二月十四日死亡前均為鼻胃管灌食，仍不得作為改核之依據，一併陳明。
理 由
一、本件原告起訴時，被告之代表人為廖碧英，嗣於訴訟中先後變更為蔡吉安、乙○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，於法尚無不合，應予准許。又原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列之情事，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決，均合先敘明。
二、按被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費；又被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。行為時農民健康保險條例第三十六條第二項、第三十九條分別定有明文。又「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者，殘廢等級第一等級。」「「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，殘廢等級第二等級。
」亦為殘廢給付標準表第五項、第六項所明定。
三、本件原告之配偶即被保險人葉坤山因栓塞性腦中風、右側偏癱及胃癌等病症，檢具壢新醫院九十年十一月二十九日出具之殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，旋於九十年十二月十四日死亡。案經被告審查，以九十一年三月六日保受給字第０九一一００一四二五０號函知原告，核定被保險人之障害程度符合稱殘廢給付標準表第二等級，發給殘廢給付三十四萬元，另其領取殘廢給付後不能繼續從事農業生產工作，自其診斷成殘日即九十年十二月一日起逕予退保之事實，有農保殘廢給付申請書、殘廢診斷書、死亡證明書及被告前開函附卷可稽，並為兩造所不爭，堪信為真實。原告不服循序提起行政訴訟，主張：被保險人至身故仍為鼻胃管灌食，為維持生命必需之活動日常生活所需，全須他人周密照謢，而非日常生活需人扶助，其殘廢程度已符合殘廢給付標準表第五項第一級給付標準等語。
四、經查：㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第二百
七十七條前段定有明文，依行政訴訟法第一百三十六條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任，本件原告主張被保險人因因栓塞性腦中風、右側偏癱及胃癌而遺存極度障害，經常需醫療護理或專人周密照護之事實，自應負舉證責任。
㈡次按，被告審查被保險人之中樞神經系統是否遺存障害及其程度時，須綜合其
病灶病症，對於永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，而綜合審定其等級。觀諸殘廢給付標準表「精神、神經障害系列」附註二所定「精神、神經障等級」之審定基本原則甚明。本件據被保險人申請時檢附壢新醫院出具之殘廢診斷書記載：「傷病名稱為栓塞性腦中風、右側偏癱及胃癌，初診日期為九十年十一月二十六日，住院診療期間自九十年十一月二十六日至同年月二十九日住院四天仍住院中，其意識遲鈍，呼吸經常需借助氧氣具，左側肢力未載，右側肢力０分，需他人操控輪椅代步，無法從事任何工作，暫時鼻胃管灌食，整日臥床，大小便及沐浴更衣完全無法自理，言語不清，右手偏癱」等語；及長庚醫院八十八年出具之全民健康保險重大傷病證明申請書所載：「診斷病名為胃癌」等情，此有前開殘廢診斷書及申請書附原處分卷可參。故被告依前揭審定基本原則，綜合被保險人之病灶症狀，以其非無意識狀態、呼吸經常需借助氧氣具非需呼吸器輔助，且暫時鼻胃管灌食非永久鼻胃管灌食，言語不清非喪失言語能力，審定其殘廢程度僅符合終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助之第二等級程度，按該等級發給普通疾病殘廢給付，並以其領取殘廢給付後不能繼續從事農業生產工作，自其診斷成殘日即九十年十二月一日起逕予退保之處分，揆諸前揭規定，並無不合。原告雖訴稱前開殘廢診斷書所載之左側肌力０分，右側肌力未載，係因被保險人已無法回應醫師之檢測，醫師只好讓它空白，且其至身故仍為鼻胃管餵食，日常生活全需他人密護照料云云，惟與前開診斷書之記載不符，原告復未另舉其他證據以實其說，空言主張被保險人之障害程度已符合第一級殘廢等級，核不足採。
五、從而，原處分於法並無違誤，審議審定、訴願決定予以維持，亦無不合，原告仍執前詞，訴請撤銷，並請求被告按殘廢給付標準表第五項核給第一級殘廢給付，均無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第二百十八條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 九 月 十五 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
審 判 長 法 官 徐瑞晃
法 官 吳慧娟法 官 蕭惠芳右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 九 月 十五 日
書記官 李淑貞