臺北高等行政法院判決 九十二年度訴字第三九五三號
原 告 乙○○
丙○○丁○○兼右 共同訴訟代理人 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 戊○總經理）訴訟代理人 己○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十二年六月三十日院台訴字第０九二００八六二九九號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告之被繼承人廖大樹係由桃園縣龍潭鄉農會申報加入農民健康保險之被保險人，其以肺癌併腦部轉移，檢具敏盛綜合醫院龍潭分院（下稱敏盛醫院）於九十一年四月二十日出具同日審定成殘之殘廢診斷書申請殘廢給付。經被告審查結果，以被保險人廖大樹因肺癌併腦部轉移於九十一年二月十五初診，至九十一年四月二十日診斷殘廢時，治療時間未滿一年，核與農民健康保險條例第三十六條規定及內政部九十一年一月二十二日台內社字第０九一００六五一六六號函釋意旨不符，以九十一年五月二日保受給字第０九一六０一五九八一０號函否准所請殘廢給付。嗣被保險人於九十一年五月十三日死亡，原告甲○○以其為被保險人之繼承人申請審議，經農民健康保險監理委員會審定駁回其申請，原告甲○○不服，提起訴願亦遭決定駁回後，遂提起本件行政訴訟，並於訴訟中追加其他繼承人乙○○、丙○○、丁○○為原告。又原告未於言詞辯論期日到場，僅於準備程序期日到庭為聲明、陳述。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應核給被保險人殘廢給付新台幣(下同)四十萬零八千元。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：被保險人是否符合治療終止之要件？㈠原告主張之理由：
⒈依據敏盛醫院九十一年八月六日九十一盛分總字第一六四０九號函略以：「
其雖經八十六年於長庚醫院診治，但近一、二年因氣喘於本院治療…故於九十一年二月十五日在懷疑肺癌之情況下，安排電腦斷層及支氣管鏡檢查，因支氣管鏡之檢查。發現為右下支氣管完全被腫瘤所阻。」支氣管乃通往肺部之空氣管道，且依百科醫學辭典所載，支氣管腫瘤乃最常見之一種癌細胞。
被保險人因支氣管被腫瘤所阻，造成支氣管通道之縮小，呼吸道變得收縮窄小而造成自覺症狀之氣喘，支氣管性氣喘。腫瘤非一日造成，其自八十六年及感氣喘至龍華診所及敏盛醫院就醫。實際上，其因氣喘已就醫數年，問題是，醫師診斷、誤判，過經漫長之潛伏期才發現證實為肺癌。
⒉又依據最高行政法院判決九十一年判字第一二五四五號判決書中指出：「是
以所謂『治療終止』當指醫療上，實質上之診療效果，而非僅以形式有無追蹤診療而為判斷，更非所謂治療終止即不得繼續治療，或再行治療即非『治療終止』，審定成殘以後之治療僅是延續生命之維持性必要醫療，而非具有療效性之治療，實屬治療終止。追蹤治療僅是維持生命之必要治療，而非具療效性之醫療效果。徒斤斤計較形式上之治療多寡，未慮及實質之醫療效果，於法不合。」被保險人之情形與該案十分雷同，法律之前，人人平等，見諸農保條例第三十六條只要符合其中之一因病或傷害，「經治療一年以上」，尚未痊癒者，身體遺存障害者，或因病或受傷害，符合「治療終止」者，為訴願委員會以未同時符合該條款之第二項而不予給付，於法不合。
㈡被告主張之理由：
⒈按殘廢給付之立法意旨係保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，導致
收入減少之長期生活困境，與醫療給付著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，二者在給付功能與期間原則均有所不同，故殘廢給付應以被保險人傷病經治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經治療一年以上尚未痊癒診斷永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象。本件被保險人罹患肺癌併腦部轉移係屬機能性障害而非器質性障害，依上開規定機能性障害需治療一年以上始得請領殘廢給付，然其因肺癌併腦部轉移於九十一年二月十五日初診，至九十一年四月二十日診斷成殘時，治療時間未滿一年，難謂其勞動能力已呈現長期減少之趨勢，當無給予以長期照顧為目的殘廢給付之必要，且查農民健康保險條例第三十六條所規定之治療，並無針對療效性或維持性之治療予以區分，即凡於醫療機構接受醫療照護者，均為該法所指之治療。是以，本案所請廖大樹之殘廢給付，顯與農民健康保險條例第三十六條第二項規定不符，被告自無法核給。
⒉又依農民健康保險條例第三十六條第一項及同條例施行細則第六十二條規定
所稱治療終止需具備三要件，即「經治療後」「症狀固定」「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以不能期待其治療效果即視為治療終止，而置症狀固定於不論。被保險人於九十一年四月二十日出具殘廢診斷書時，仍住院治療中，並旋於九十一年五月十三日死亡，顯見其症狀至死亡前尚未固定並持續變化中，難謂其治療已終止，且症狀已固定，而可逕以殘廢認定，否則一旦病重即以「再行治療仍不能期待其治療效果」為由，申請殘廢給付，易形成殘、病不分，殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違殘廢給付之立法意旨，故被保險人所為之治療，對其病情已屬不可逆轉，在法理上，並無給予以長期照顧為目標之殘廢給付之必要，據此，本案亦與農民健康保險條例第三十六條第一項規定不符，被告爰核定所請殘廢給付不予給付，亦無違誤。
⒊又查，據敏盛醫院函復被保險人之病歷影本及說明略以：「其雖於八十六年
於長庚醫院診治，但近一、二年因氣喘於本院治療，並無大腸癌或肺癌之病情表現。此次因九十一年一月肺炎住院，因臨床狀況改善，但Ｘ光片無變化，故於九十一年二月十五日在懷疑肺癌的情況下，安排電腦斷層及支氣管鏡檢查。因支氣管鏡檢查之發現為右下支氣管完全被腫瘤所阻，其表現與一般轉移性肺部腫瘤，多為支氣管外壓迫病兆不同，且轉移性腫瘤發生之速度相當快速，故臨床上雖無法排除大腸癌轉移之情形，但依支氣管鏡檢查及病況分析，個人認為應為肺癌而非轉移。病患是否有因肺癌至其他醫院就醫不詳，」是以，廖大樹所患肺癌既非如爭議審議時所稱為大腸癌轉移，且其近因氣喘於該院治療，並無大腸癌或肺癌之病情表現，原告逕認廖大樹之肺、腦癌乃係大腸癌之轉移，或其所患肺癌，係導致被保險人近一、二年氣喘就醫之原因，顯對事實有所誤解，且並無相關醫療證明予以佐證，亦不足採。又原告雖又稱被保險人之情況與最高行政法院九十一年度判字一五四五號判決十分雷同乙節，惟查每個個案之病況及殘廢情形不同，自不得相互援引比照，併予敘明。
理 由
一、本件原告起訴時，被告之代表為廖碧英，嗣於訴訟中先後變更為蔡吉安、戊○，茲據新任代表人聲明承受訴訟，於法尚無不合，應予准許。又原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列之情事，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決，均合先敘明。
二、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」農民健康保險條例第十六條定有明文。又「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務。但權利、義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。」「繼承人有數人時，在分割遺產前，各繼承人對於遺產全部為公同共有。」亦為民法第一千一百四十八條及第一千一百五十一條所明定。是被保險人於死亡前請領殘廢給付者，其請領殘廢給付之權利，既經其於死亡前行使，即已成為財產上之權利，依上開規定，自屬被保險人之遺產，得由全體被繼承人承受，且在分割遺產前，為各繼承人公同共有，故各繼承人如起訴請求，該為訴訟標的之法律關係對於各繼承人即原告一造即有合一確定之必要，為固有必要共同訴訟。查原告之被繼承人即被保險人廖大樹於九十一年四月二十二日申請農民健康保險殘廢給付，旋於同年五月十三日死亡，經被告為否准之核定，且查其並未指定受益人，則其保險給付請求權自係被保險人之遺產，在分割遺產前，為各繼承人公同共有，為訴訟標的之法律關係對於原告一造必須合一確定。本件原起訴狀列之原告僅有甲○○，玆經追加其餘共同繼承人乙○○、丙○○、丁○○為原告，並提出戶籍謄本及繼承系統表為證，本院認為適當，爰依行政訴訟法第一百十一條第一項之規定准許之。
三、次按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」農民健康保險條例第三十六條定有明文。又「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」亦為同條例施行細則第六十二條所明定。
四、本件原告之被繼承人廖大樹以其因肺癌併腦部轉移，檢具敏盛醫院龍潭分院於九十一年四月二十日出具同日審定成殘之殘廢診斷書申請殘廢給付。經被告審查結果，以其因肺癌併腦部轉移於九十一年二月十五日初診，至九十一年四月二十日診斷殘廢時，治療時間未滿一年，核與農民健康保險條例第三十六條規定不符，以九十一年五月二日保受給字第０九一六０一五九八一０號函否否准所請殘廢給付，嗣被保險人旋於同年五月十三日死亡等情，有農保殘廢給付申請書、殘廢診斷書、死亡證明書及被告前開函附原處分卷可稽。原告不服循序提起行政訴訟，主張：依醫學辭典所載，支氣管腫瘤為常見之一種癌細胞，被保險人因支氣管被腫癌所阻而導致氣喘，自八十六年即感氣喘至龍華診所及敏盛醫院就醫，或因醫師誤診或長期潛伏期，死前始發覺真正病名為肺癌，但不能因此認被保險人就醫不到一年而不予給付，況被保險人業經醫師診斷無復原之可能，自已符合前揭治療終止之要件，被告徒斤斤於形式上治療之多寡，未慮及實質之醫療效果，亦有違誤等語。
五、經查：㈠按農民健康保險條例所定殘廢給付之立法意旨，係保障被保險人因傷病或成殘
後生活之所需，亦即填補其成殘後因勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用，殘廢補助費之給付目的，並非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其不能工作之損失，故如被保險人於遭遇傷病後，尚未接受完整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定的、惡化中的障害，即使適合殘廢給付標準表規定之項目，亦非殘廢補助制度所擬照顧之範圍甚明。
㈡本件依被保險人申請時檢附敏盛醫院九十一年四月二十日殘廢診斷書記載：被
保險人因肺癌併腦部轉移，於九十一年二月十五日初診至同年四月四日門診十六次，自同年四月四日至同年月二十日住院十三天，經腦部放射線治療併支持療法，其殘廢部位為肺部、腦部，遺存障礙症狀為神智不清、呼吸困難，殘廢詳況為整日臥床無行動能力，無法從事任何工作、永久需人餵食，大小便、沐浴更衣完全無法自理、言語不清、惡性腫瘤因遠處轉移而無法手術等情，此有前開殘廢診斷書可稽，顯見被保險人因肺癌併腦部轉移至敏盛醫院門診及住院治療時，已屬病情持續惡化中，其病症並未獲得控制或緩解，核屬臨終前之治療，自與治療終止之要件不符，是前開診斷書謂被保險人治療終止日期係九十年三月十九日，顯與事實不符。復參諸被保險人因肺癌已轉移腦部而無法手術治療，自九十一年四月二十日自敏盛醫院出院後，旋因前開病症導致呼吸衰竭，於同年五月十四日死亡等情，亦有新永和醫院開立之死亡證明書附原處分卷可參，其前後治療期間僅三個月，益徵被保險人於九十一年四月二十日開具殘廢診斷書時，其病情並未獲得有效控制或緩解，且係持續迅速惡化中，自非屬症狀固定，即與治療終止之要件不合。原告徒執前開殘廢診斷書所載被保險人於治療時，其身體所呈現之不穩定的、惡化中的障害狀態，認已屬治療終止且符合第一級殘廢等級云云，核不足採。
㈢原告雖另主張被保險人因支氣管腫癌所阻而導致氣喘，自八十六年即至龍華診
所及敏盛醫院就醫，或因醫師誤診或長期潛伏期，死前始發覺真正病名為肺癌，治療期間已逾一年云云。惟據被告函向被保險人就診之敏盛醫院查詢其病況及治療情形，該醫院函覆稱：「廖大樹雖於八十六年於長庚醫院診治，但近一、二年因氣喘於本院治療，並無大腸癌或肺癌之病情表現。此次因九十一年一月肺炎住院，因臨床狀況改善，但Ｘ光片無變化，故於九十一年二月十五日在懷疑肺癌的情況下，安排電腦斷層及支氣管鏡檢查。因支氣管鏡檢查之發現為右下支氣管完全被腫瘤所阻，其表現與一般轉移性肺部腫瘤，多為支氣管外壓迫病兆不同，且轉移性腫瘤發生之速度相當快速，故臨床上雖無法排除大腸癌轉移之情形，但依支氣管鏡檢查及病況分析，個人認為應為肺癌而非轉移。」等語，此有該醫院九十一年八月六日九十一盛分總字第一六四九號函附卷可稽，足徵被保險人因氣喘至敏盛醫院治療時，尚無任何肺癌之病情表現，原告空言指稱其因支氣管腫癌所阻而導致氣喘，且自八十六年起即在前開醫院治療氣喘，其治療肺癌已逾一年以上云云，顯對事實有所誤解，且無相關醫療證明予以佐證，亦無足取。至原告所指最高行政法院九十一年度判字第一五四五號判決所載被保險人之病況及治療情形，核與本件被保險人之病情及狀況均有不同，自不得相互援引比照，併予敘明。
六、綜上所述，原告之主張均無足採，被告以被保險人申請殘廢給付，核與農民健康保險條例第三十六條規定不符，而否准其所請殘廢給付之處分，於法並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合，原告仍執前詞，訴請撤銷原處分、審議審定及訴願決定，並請求被告核給第一等級殘廢給付四十萬八千元，均無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第一百零四條、民事訴訟法第八十五條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 十一 月 十七 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
審 判 長 法 官 徐瑞晃
法 官 吳慧娟法 官 蕭惠芳右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 十一 月 十七 日
書記官 李淑貞