臺北高等行政法院判決 九十二年度訴字第四四三一號
原 告 甲○○○○○○被 告 中央健康保險局代 表 人 乙○○總經理訴訟代理人 林明珠律師右當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告主張與被告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約 (下稱健保醫事機構合約)，並依前開合約第二十條第一項約定，向被告申請八十八年七至十二月，八十九年一月至十二月，九十年一月至六月、八月至十二月之醫療費用，詎被告竟不當刪減前開醫療費用，嗣經申復與審議後，仍有部分費用遭刪減，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：被告應給付原告新台幣 (下同)四百四十三萬二千六百四十七元，及自八十八年九月十日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：㈠原告主張之理由：
⒈查原告於八十七年三月二十七日與被告訂有醫事服務機構合約。不料原告向
被告申請八十八年七月起至九十年十二月止之醫療費用，卻遭各項抽象理由任意刪減，因深覺有異，提出審議，結果仍未獲變更，是其審議之欠缺專業認定，令人失望。
⒉按本訴之病患，由於性別、年齡、體質、病情互異，需考慮及其對開刀、治
療、投藥之反應及痊癒速度，致開刀次數、治療方法及用藥之輕重各不相同故原告均雞謹慎觀察後悉心治療，自無法概括的一樣刻板之施行手術、用藥。是僅能上述病患所施之診斷治療曾考慮及者，就有九十九種，經分別施行於各病患，此亦有附表所列之「理由編號」可證。詎被告未慮及此，不問其病況輕重及反應，概設單純之標準病例，限定治療方式、開刀次數及投藥程度。其一齊規範，不隨便取信他人之見解，對超越者一律一筆抹煞之刻薄方式處事。其結果要刪減者多以簡單之『專業審查不予支付理由代碼』刪除申請之醫療費用。例如不予支付之「００一A」代碼，所指係「醫療照顧結果面之品質不符專業認定」者以觀，究竟原告治療方法何部分有「醫療照顧面之品質不符專業認定」應須具何等醫療照顧面之品質始達符合所謂「專業認定」之程度？被告並未曾具體舉證說明其認定之標準內容，此與事實脫節所生之刪除，實是令人質疑，應係任意刪減之情形。
⒊原告早於申請給付醫療費用之初，就已詳將各該就醫病患之健保號碼資料、
主治醫師負責簽著之診療病況、調劑藥師具名之配藥單據等申請應具備之證憑實據資料一併提出，已有契約所規定醫療單位通常提出之申請方式，為充分舉證說明。換言之，原告已盡應負之舉證責任，倒是被告之刪減，並未具體舉證說明原告之申請證憑有何不符，是其顛倒推卸舉證責任，令人不解難服。
⒋末查，原告畢業於高雄醫學院後，曾服務馬偕醫院外科二年，又出國留學及
執業幾達十一年，不但具有我國外科、泌尿科等專科醫師執照，且亦取得美國之專家文憑。故原告回台開業泌尿科外科專科診所後，對來就醫之病患，均依多年之醫學專業知識及臨床診療經驗，悉心診治，妥善照顧，從而對無端遭受莫須有之代號刪減，且與事實有太大之差距，實難甘服。被告雖辯以曾有六位專業醫師參與審查云云，惟就其概括之刪減以觀，其究竟有無泌尿專科醫師、外科專科醫師參與審查？又如何審查，均使人生疑。申言之，僅憑「代號」之簡單理由概予否定原告多年苦心體會得來之專業診治，其認定似嫌擅專之失，況與事實不符，自不能令人首肯。
㈡被告主張之理由：
⒈按全民健康保險法 (下稱全民健保法)第四十二條規定：「保險醫事服務機
構對保險對象之醫療服務，經醫療服務審查委員會審查認定不符合本法規定者，其費用應由該保險醫事服務機構自行負責。」又兩造簽訂前開合約第二十二條、第二十五條第五款亦約定；「乙方（按即原告）對醫療服務案件審查結果有異議時，得於核定通知到達之日起六十日內列舉理由申請複審……如對複審結果仍有異議時，得依全民健康保險爭議審議事項審議辦法規定，向本保險爭議審議委員會申請審議。」「其他應可歸責於乙方（按即原告）之事由，乙方申請之醫療費用由乙方負責。」查原告申報（包括補報）本件二十八月份門診診療費用，共二千五百零五萬一千０五十九元，被告依規定，經抽樣審查及回推母體後，不給付費用計五百七十三萬三千五百四十二元；嗣原告向被告提出複審計五百五十八萬二千七百五十八元，結果核定經回推母體不給付費用計四百九十五萬九千二百０四元，然原告仍有異議，進而申請審議，經審議核定給付部分金額為二十六萬二千０三十四元，其餘仍予以駁回，原告既已依相關程序提出複審、審議，其餘未核給之金額屬不給付部分，乃可歸責於醫師之不當處方，其費用自應由原告自行承擔。原告空言被告任意刪減其費用，既未舉証，又與事實不符，自無足採。
⒉又查被告於每次初審核定時，除於抽樣核減通知單上列出每一核減理由，並
於門診處方及治療明細中敘明，甚至於核定通知書上敘述審查意見；於申復時，亦說明不給付之原因。又被告均採分案分科審查之方式，每案均有三位以上專業醫師參與審查，如核減率高於百分之十五，則會再加請二位專業醫師參與審查，本案於中區分局審查時，即有六位醫師參與，自非任意刪減。
本件被告不給付原告費用之原因詳如附件二所載，其中以非必要之檢查、檢驗或治療佔多數，被告依全民健保法、醫事服務機構醫療服務審查辦法之規定及兩造合約約定予以核減，自屬合法、正當。
⒊又按，標準病例之設定，係經全國多數專科醫師研討後所訂定，其用意在於
客觀化、標準化，並提升醫療水準。一方面抑制醫療浪費，一方面鼓勵達不到此醫療水準之醫師本身，應接受再教育、再學習，以提升自身醫療品質，造福更多病患。原告所稱被告不問病患之病況輕重及反應，概設單純之標準病例，限定治療方式、開刀次數及投藥程度云云，顯非事實。又審查醫師審查原告之案件時，係針對其所檢附病歷資料之診療內容作判斷，而非針對病人。又審查醫師係依全民健保法規，依其專科聘請，故審查醫師皆具專科醫師資格，原告之患者以泌尿科及大腸直腸科為多，故審查其案件者，亦皆具有泌尿科及外科專科醫師，其大腸直腸科之患者若有爭議，亦請該科專科醫師會審，倒是原告非大腸直腸科之專科醫師，唯其所申請之醫療費用大部分為大腸直腸科之費用。又參與初審、復審及爭議審議之審查醫師皆非同一醫師，其制度在於儘量避免非公平性之審查行為，以達客觀之標準。原告空言質疑審查醫師之專業素質，亦無理由。
理 由
一、本件原告起訴時，被告之代表人為張鴻仁，嗣於訴訟中變更為乙○○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，經核無不合，應予准許。
二、本件兩造訂有健保醫事機構合約，原告向被告申請暫付八十八年七至十二月，八十九年一月至十二月，九十年一月至六月、八月至十二月之醫療費用共計二千五百零五萬一千零五十九元。經被告事後審核，認部分費用應予核刪，原告就其核刪之醫療費用，循序申請複審及審議，仍有四百四十三萬二千六百四十七元醫療費用經審定不予給付，業經被告於其申請之醫療費用逕予追扣之事實，有健保醫事機構合約、被告所屬中區分局門診醫療費用抽樣暨核減清單及全民健康保險爭議審議委員會審定書附卷可稽，並為兩造所不爭，堪信為真實。
三、原告起訴主張其依專業知識及臨床經驗，針對病患病情及個別體質等差異，施以不同外科治療及藥劑處方，被告不慮及此，概設單純標準病例之不予支付理由，限定治療方式、開刀次數及投藥程度，以所謂專業醫師之審查意見而不當刪減原告申請之前開醫療費用，故起訴請求被告應依約給付前開追扣之金額及遲延利息等情。被告則辯稱：其依兩造合約約定及全民健保法之規定，對原告申請之醫療費用即有審核及追扣之權限，原告就被告依規定審查並核定刪減之醫療費用，經依法提出複審及審議，既經審定其中四百四十三萬二千六百四十七元醫療費用應不予給付，該部分費用即應由原告自行承擔，原告空言被告任意刪減其費用，既未舉証，又與事實不符等語。故本件厥應審究者係：被告依「專業審查不予支付理由代碼」核減原告申請之醫療費用，是否有據？原告就被告核減不當是否已盡舉證責任？
四、經查：㈠按「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質
，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」「醫師所開立處方係由其他保險醫事服務機構提供藥品、檢驗或檢查服務，經保險人依前條審查辦法審查核定不予給付，且應歸責於醫師不當處方者，其費用應由該醫師所屬之醫療機構自行負責。」全民健保法第五十二條、第五十三條分別有定有明文。又「保險人為審查保險醫事服務機構提供全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用。保險人辦理前項醫療服務審查，應組成醫療服務審查委員會（以下簡稱審查委員會），必要時得委由相關醫事機構或團體辦理。」「本辦法所稱醫療服務審查包括醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析。」「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。治療與病情診斷不符。…。治療材料之使用與病情不符。治療內容與保險支付標準規定不符。非必要之檢查或檢驗。非必要之住院或住院日數不適當。病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。…。用藥種類與病情不符或有重複。用藥份量與病情不符或有重複。未依臨床常規逕用非第一線藥物。用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。…其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。」亦為全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法 (下稱醫療服務審查辦法 )第二條、第三條第一項、第十五條及第十六條第一項所明定。另被告基於職權因執行前揭醫療服務審查辦法第十五條規定之必要，函訂公告「專業審查不予支付理由代碼」，例示符合該條各款不予支付之具體情形及理由，俾利其所屬審查醫事人員行使職權之參考，並以九十年三月八日健保審字第九０００六一四一四號函釋該代碼係輔助性質，而非求審查醫事人員限用或遷就該代碼，如審查醫事人員認該代碼不敷或不易使用，仍依應前揭醫療服務辦法進行審查，清楚說明不予支付之內容及理由，尚未違反法律保留原則，自得予以援用。
㈡次按，兩造簽訂前開醫事機構合約第一條第一項、第十三條、第二十條、第二
十一條第一項及第二十二條約定：「「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」「乙方(即原告)保險對象之醫療服務不符合健保法及有關規定者，其費用由乙方自行負擔。」「乙方申請之醫療費用，甲方 (即被告)應於收到申請文件之日起六十日內完成申請費用…之核付。前項申報案件，須補件或更正資料者，其核付日期自補件或更正資料送達之日起算。乙方如採電子資料申報者，甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣。」「乙方對醫療服務案件審查結果有異議時，得於核定通知到達之日起六十日內，列舉理由申請複審，並以一次為限，逾期以自願放棄論。甲方（應於收到複審申請文件之日起六十日內核定…乙方對甲方複審結果仍有異議時，得依全民健康保險爭議事項審議辦法規定，向本保險爭議審議委員會審議。」查本件被告就原告申請而暫付之前開八十八年七至十二月，八十九年一月至十二月，九十年一月至六月、八月至十二月之醫療費用，已依前揭醫療服務審查辦法第二條規定遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家組成審查委員會，由該審查委員會依該審查辦法第十六條第一項規定採抽樣方式進行專業審查結果，因認原告申報醫療服務之案件，有該辦法第十五條第一項所列各款應不予支付醫療費用之情形，乃依抽樣及回推母體計算結果，核定不予給付費用五百七十三萬三千五百四十二元，並於抽樣核減通知書上列出各項核減原因代碼及理由，原告不服申請複審，再經被告複核及回推母體計算結果，核定不予給付醫療費用四百九十五萬九千二百零四元，亦於申復清單之審核意見欄，載明維持原核定之理由代碼、內容或前揭醫療服務審查辦法第十五條所定各款情形之原因，嗣原告提起審議，經全民健康保險爭議審議委員會審定結果，應不予給付費用為四百四十三萬二千六百四十七元，該委員會於審定書之附表備註欄，亦詳載依原告所提病歷資料判斷應不予給付之理由等情，此有被告所提前開醫療費用核減明細表、被告所屬中區分局門診醫療費用抽樣暨核減清單、被告醫療給付門診療費用申復清單及全民健康保險爭議審議委員會審定書附卷可稽，故被告依前開全民健康保險爭議審議委員會審定結果，以原告前開申報之醫療費用有四百四十三萬二千六百四十七元不應支付，該部分費用應由原告自行負擔，並於原告日後申報之醫療費用予以追扣，揆諸前揭規定及兩造合約約定，洵無不合，原告指稱被告以簡單抽象之「專業審查不予支付理由代碼」刪除其申請之醫療費用，欠缺專業認定云云，尚不足採。
㈢又按，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第
二百七十七條前段定有明文，依行政訴訟法第一百三十六條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。兩造就有關醫療費用之給付，依雙方簽訂前開合約第二十條約定，係採先付後審方式，即先由被告依原告之申請暫付全額醫療費用，嗣被告依前揭醫療服務審查辦法規定經專業審查結果，如認有該辦法第十五條所定應不予支付不當部分之服務，即得予以刪減，並於原告日後申請之醫療費用中逕予追扣溢付之金額，故原告以被告核減不當，且經申請複審、審議，對審議結果仍有不服，而起訴請求被告給付該部分之醫療費用，自應就此有利於己之事實負舉證責任。原告於本件訴訟中，雖有提出痔瘡臨床外科治療方式及各項施用藥品之書面資料為據，惟僅足證明原告施行之治療方法，係屬正當之醫療行為，然原告就被告專業審查而核減該部分醫療費用之各該病患，依原告製作之病歷、配藥單據及該病患之病情，確有施行原告所採之外科治療方法或用藥等情，並未舉證以實其說，尚難遽此認定原告對前開病患所為之治療係屬必要支付之服務，原告復未能另舉其他證據，證明被告核減其申報之前開醫療費用不當，或聲請鑑定人鑑定其對病患提供之醫療服務，已符合前揭醫療服務審查辦法所規範之項目、品質及適當性，空言主張被告核減不當，依約應給付前開積欠之醫療費用云云，自不足採。
五、綜上所述，本件原告申報經被告暫付全額之前開醫療費用，經全民健康保險爭議審議委員會審定及回推母體計算結果，既有四百四十三萬二千六百四十七元醫療費用不應支付，依兩造前開合約第十三條約定，該部分費用應由原告自行負擔，故被告依前開合約第二十條第二項約定，於原告申報之醫療費用予以追扣，洵屬有據，原告空言指稱被告核減不當，請求被告給付該部分費用，及自八十八年九月十日起至清償日止按年息百分之五計算之利息，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中 華 民 國 九十三 年 九 月 十五 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
審 判 長 法 官 徐瑞晃
法 官 吳慧娟法 官 蕭惠芳右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 九 月 十五 日
書記官 李淑貞