臺北高等行政法院判決 九十二年度訴字第四五○七號
原 告 甲○○被 告 銓敘部代 表 人 乙○○部長）訴訟代理人 丁○○
丙○○右當事人間因公保事件，原告不服公務人員保障暨培訓委員會中華民國九十二年八月二十六日九二公審決字第○一九一號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告以高雄市公共車船管理處為要保機關，參加公教人員保險（下稱公保）為被保險人。原告經被告依公務人員退休法第四條第一項第二款規定核定自民國（下同）九十一年七月一日自願退休，並辦理退保。原告於退保前之同年五月三十一日檢送行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（下稱高雄榮民總醫院）九十一年五月二十九日掣給，並以同日為確定成殘日期之殘廢證明書，向承保機關中央信託局公務人員保險處（下稱公保處，按中央信託局已於九十二年七月一日改制為中央信託局股份有限公司）請領公教人員保險殘廢給付標準表（下稱公保殘廢給付標準表）第十號全殘廢給付，案經公保處於九十一年八月二日以中公現字第○九一一六六二○六四一號函否准。嗣原告又於九十一年八月二十三日改送國軍高雄總醫院附設民眾診療處（下稱國軍高雄總醫院）九十一年六月二十日掣給並以九十一年九月二日為確定成殘日期之殘廢證明書，向公保處提出申復，案經公保處以於九十二年四月八日以中公總現字第○九二一六六○○四六八號函（下與原否准函併稱原處分）否准其請領該號全殘廢給付，原告不服，提起復審，嗣經被告以公務人員保障法已於九十二年五月三十日修正公布施行，爰移由公務人員保障暨培訓委員會（下稱保訓會）受理，經該會九十二年八月二十六日九二公審決字第○一九一號復審決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈復審決定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成給付原告新台幣（下同）五十五萬一千九百二十五元之行政處分。㈡被告聲明求為判決：如主文所示。
三、兩造之爭點：原告是否可適用其退休後始修正之公保殘廢給付標準表？原告之情形是否合於上開半殘廢之給付標準？㈠原告主張之理由：
⒈原告病情自八十九年起，經國軍高雄總醫院、高雄榮民總醫院之治療不見好轉
，每三個月複檢一次，均有病歷可查。惟高雄榮民總醫院遺失原告部分病歷資料，原告先前曾提出此事實，未獲說明，顯為蓄意隱瞞，損害原告權益。
⒉原告罹患病症屬實，亦屬傷殘，被告及保訓會以原告未達全殘不予理賠，顯有
未洽。保訓會以「未達全殘」，實則全殘無異死亡，則半死不活不賠有何道理？㈡被告主張之理由：
⒈查公教人員保險法第十三條規定：「被保險人殘廢時，依下列規定予以殘廢給
付˙˙˙前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準，由主管機關訂定之。」同法施行細則第四十七條第一項規定：「被保險人發生本法第十三條規定之保險事故致成殘廢，經醫治終止後，仍遺留無法改善之障礙，其符合主管機關訂定之殘廢標準，由中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者，按其確定成殘當月之保險俸（薪）給數額，經由要保機關請領殘廢給付。」同法細則第四十九條第一項規定：「承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定。如不合規定之案件退回時，並得保留原送之殘廢證明文件存查。」九十一年九月二日修正前之殘廢標準表第十號則規定：「肝臟代償力喪失之肝硬化症，經治療三個月無進步者。」予以全殘廢給付，其說明欄另註明：「肝臟代償力喪失，係指合併黃膽、腹水、下肢浮腫、脾臟腫大及食道靜脈曲張（具有肝臟代償之肝硬化症不列殘等）。」是以，被保險人須因肝硬化症致肝臟代償力喪失，並合併產生黃膽、腹水、下肢浮腫、脾臟腫大及食道靜脈曲張等症狀，經醫治終止，仍遺留無法改善之障礙，並經程序審核屬實者，始得請領第十號全殘廢給付。
⒉本件原告退保前所檢送高雄榮民總醫院之殘廢證明書，以該殘廢證明書治療經
過欄記載原告曾因肝昏迷住院及酒精退縮症候群，但未記載符合殘廢標準之等級，又殘廢標準及殘廢部位詳況欄僅勾選肝硬化及黃膽，並未勾選第十號說明欄所列應合併產生之其他症狀，顯不合第十號之殘廢標準。惟公保處為期慎重，爰函請高雄榮民總醫院查復，經該院於九十一年七月十日高總行字第○九一○○○六五一五號函復略以，原告目前仍合併有黃膽及脾腫大，但無腹水及下肢浮腫，屬於部分代償力喪失。公保處復委請二位專科醫師審視其病歷後表示，原告係酒精性肝病患者，於九十年二月六日因酒精退縮症候群及疑肝昏迷住院治療，當時凝血酶時間正常，膽紅素三．二ｍｇ／ｄｌ；但九十一年五月二十八日膽紅素已下降至二‧九ｍｇ／ｄｌ，血蛋白也進步到四‧○ｇ／ｄｌ，即肝功能檢查顯示其肝功能仍在進步中，且肝臟代償力亦非完全喪失，核與第十號殘廢標準規定未合，公保處爰據於九十一年八月二日以中公現字第○九一一六六二○六四一號函否准。
⒊另原告於九十一年八月二十三日改送國軍高雄總醫院九十一年六月二十日出具
並以九十一年九月二日為確定成殘日期之殘廢證明書，向公保處提出申復，案經該處以該殘廢證明書並無記載符合之殘廢標準等級，且確定成殘日期係在出證日期之後等為由，函請國軍高雄總醫院查復，經該醫院九十一年十月二十九日（九一）濟世六四一六號函復以，所開診斷日期應更正為九十一年九月二日，並表示原告最近並未接受生化及超音波檢查等，且所檢附之病歷紀錄中，亦無足以證明肝臟代償力已完全喪失。又依原告九十一年八月二十三日致該處之申覆書第三點：「本人之資料榮總者病歷並非原件（有證明可查）˙˙˙」，公保處遂函其服務機關轉請原告檢附九十一年六月以前及最近肝生化檢查報告之證明書及原件再議。嗣依據原告自行檢送高雄榮總醫院之近期病歷資料，經再委請專科醫師審查表示，以原告之肝硬化程度仍屬child A（即A期肝硬化，該期係屬早期肝硬化，應無肝臟代償力喪失之情形），血中白蛋白為3.8（正常範圍3.7-5.3），且至九十一年十一月二十七日止，原告除黃膽稍高（
2.5mg%）及食道靜脈曲張外，並無腹水、下肢浮腫、脾腫大及肝性腦病變情形，故不合肝功能完全代償喪失現象，與公保處原查證肝臟代償未完全喪失之結果尚無不同，核與所請第十號殘廢標準不合。另經公保處於九十二年四月八日以中公總現字第○九二一六六○○四六八號函否准在案。
⒋本案承保機關於核駁時，實已就原告有利及不利之情形為一律之注意，並已盡
調查之能事，是以，其二度否准原告請領殘廢標準表第十號全殘廢之處分，均無違誤。
理 由
一、本件訴訟程序進行中，被告之代表人已由吳容明變更為乙○○，有總統府秘書長錄令通知在卷可按，茲由新任代表人聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、原告起訴主張：原告原係公保之被保險人，於九十一年七月一日自願退休，並辦理退保，原告於退保前之同年五月三十一日檢送高雄榮民總醫院九十一年五月二十九日掣給並以同日為確定成殘日期之殘廢證明書，向公保處請領公保殘廢給付標準表第十號全殘廢給付，案經公保處於九十一年八月二日否准，原告乃於同年月改送國軍高雄總醫院九十一年六月二十日掣給並以九十一年九月二日為確定成殘日期之殘廢證明書，向公保處申請重行審定，案經公保處於九十二年四月八日重行審定仍予否准其請領該號全殘廢給付，經提起復審，亦未獲救濟，為此訴請如聲明所示云云。
三、被告則以：原告係向被告申請公保殘廢標準表第十號全殘廢給付，然依九十一年九月二日修正前之公保殘廢標準表第十號全殘廢給付「肝臟代償力喪失之肝硬化症，經治療三個月無進步者。」之規定，原告之情形並不符合，至九十一年九月二日修正之公保殘廢標準表第二十八之四號半殘廢給付部分，原告並未向被告申請，且該表係在原告退保後始修正增列，原告不適用之等語置辯。
四、本件兩造不爭之原告原係公保之被保險人，於九十一年七月一日自願退休，並辦理退保，原告於同年五月三十一日向公保處申請公保殘廢給付標準表第十號全殘廢給付，案經公保處於九十一年八月二日否准，原告申請重行審定，亦遭被告於九十二年四月八日否准，原告肝臟之代償力並未達到公保殘廢給付標準表第十號所規定之喪失之程度等情，並有公保現金給付請領書、高雄榮民總醫院殘廢證明書、國軍高雄總醫院殘廢證明書、公務人員兼領退休金證書附於復審卷可稽，堪信為真實。
五、按公教人員保險法第十三條規定：「被保險人殘廢時，依下列規定予以殘廢給付：：：：因疾病或意外傷害致成全殘廢者，給付三十個月；半殘廢者，給付十五個月；部分殘廢者，給付六個月。（第二項）前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準，由主管機關訂定之。」同法施行細則第四十七條第一項規定：「被保險人發生本法第十三條規定之保險事故致成殘廢，經醫治終止後，仍遺留無法改善之障礙，其符合主管機關訂定之殘廢標準，由中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者，按其確定成殘當月之保險俸（薪）給數額，經由要保機關請領殘廢給付。」同法細則第四十九條第一項規定：「承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定。如不合規定之案件退回時，並得保留原送之殘廢證明文件存查。」九十一年九月二日修正前之公保殘廢標準表第十號規定：「肝臟代償力喪失之肝硬化症，經治療三個月無進步者。」予以全殘廢給付，其說明欄另註明：「肝臟代償力喪失，係指合併黃膽、腹水、下肢浮腫、脾臟腫大及食道靜脈曲張（具有肝臟代償之肝硬化症不列殘等）。」，原規定係將具有肝臟代償之肝硬化症排除在給付之範圍之外。九十一年九月二日修正之公保殘廢標準表第十號則規定：「肝臟代償力喪失之肝硬化症，經治療六個月以上，仍無法改善且病情持續者。」其說明欄註明：「⒈『病情持續』係指經治療六個月以上，病情呈現穩定狀態且無法改善而言，：：：⒉肝臟代償力喪失之認定標準包括左列各項：⑴血中總膽紅素值大於二ｍｇ％。⑵凝血酶時間延長期間大於或等於六秒。⑶發生肝腦病變。⑷食道或胃靜脈曲張出血。⑸大量腹水並腹膜炎。其中第⑴及第⑵需持續存在，第⑶、⑷及⑸項可不定時出現。」同表第二十八之四號增列規定：「肝硬化症經組織切片證實，且經觀察及治療六個月以上，仍存在有肝臟代償力失常之狀況者。」其說明欄註明：「肝臟代償力失常，指存在左列情形者：⒈血中總膽紅素值異常升高，但小於或等於二ｍｇ％。⒉凝血酶時間延長期間，惟其延長期間小於或等於三秒。⒊經內視鏡檢查證實有食道或胃靜脈曲張。」是本件之爭執，厥在於原告是否可適用其退休後始修正之公保殘廢給付標準表？原告之情形是否合於上開半殘廢之給付標準？
六、經查：㈠按公保殘廢給付標準表所稱之全殘廢、半殘廢及部分殘廢之標準，依公教人員保
險法第十三條第二項之規定係由主管機關即被告訂定之。而全殘廢、半殘廢及部分殘廢其間之差別，在於殘廢程度及給付之標準之不同，無論申請其中何一程度之殘廢，均應符合公教人員保險法施行細則第四十七條第一項規定之「經醫治終止後，仍遺留無法改善之障礙」及九十一年九月二日修正前公保殘廢給付標準表附註二所稱之「殘廢之審定，必須經醫治終止後，確屬成為永久殘廢者。」及附註三規定之：「『醫治終止』之認定，應依左列規定辦理：㈠符合公教人員保險殘廢給付標準表之殘廢狀況，於標準表列有治療期限者，已經積極治療（每二個月至少治療一次為準）期限屆滿，殘廢狀況無法改善者，以其治療屆滿日認定成殘；於標準表未列有治療期限者，以該殘廢狀況經治療六個月診斷確已無法改善者，由主治之醫師於殘廢證明書註明殘廢日期認定成殘。：：：㈢符合公教人員保險殘廢給付標準表之殘廢狀況，因而奉准退休或資遣致未能符合標準表規定之治療期限時，俟治療達規定期限以上仍無法矯治，經補具醫師診斷證明確為『不能回復，確屬成為永久殘廢，可視為醫治終止』者，得以原奉准退休或資遣前之殘廢證明書所載已達殘廢狀況時之殘廢日期認定成殘。」，合先敘明。
㈡公教人員保險法第十三條第二項授權予主管機關訂定公保殘廢給付標準表，已如
前述，則主管機關於授權範圍內要以列舉之方式或以例示之方式來制訂殘廢給付標準，則由其行政裁量決定之。參諸九十一年九月二日修正前之公保殘廢給付標準表臚列殘廢標準及給付標準，於說明欄為詳細之規定，再參諸同表附註八規定：「其他未經本標準列舉之殘廢事故，得經本保險醫療機構主治醫師詳確述明理由，比照本標準認定之，但胸腹部內臟機能殘廢事故，應受表列標準之限制，不得另為比照之認定。」之規定以觀，主管機關係兼採上開二立法方式，依前揭之說明，於法並無不合，應予適用。而關於系爭肝臟代償力喪失與否，屬上開所稱之「胸腹部內臟機能殘廢事故」，自應受表列標準之限制，易言之，於公保殘廢給付標準表於九十一年九月二日修正增列第二十八之四號殘廢標準以前，原告之情形如不合於第十號殘廢標準，並無另為比照認定之情事。
㈢主管機關於九十一年九月二日修正公保殘廢給付標準表，增列多項殘廢標準，就
原公保殘廢給付標準表未規定之事項為新增之規定，而非就母法或該標準表為解釋性之說明，應無溯及既往之效力。再參酌公教人員保險法第六條：「：：：被保險人，其保險期限自承保之日起至離職之日止」及同法第十二條前段：「被保險人在保險有效期間，發生殘廢、養老、死亡、眷屬喪葬等四項保險事故時，予以現金給付」二規定綜合觀察，於被保險人離職退保領取了養老給付後，國家對於公教人員之保障及照護責任已盡，被保險人與承保機關間不再存有公保之法律關係，是此後公教人員保險法或相關法令之修正，只要沒有特別規定有溯及既往之效力，則「前」被保險人均不得依新修正之規定有所主張。簡言之，本件原告既於九十一年七月一日離職退休，則系爭九十一年九月二日修正公布之增列殘廢標準於原告並無適用。
㈣且本件縱令自實體方面審查，原告亦未主張及舉證其肝硬化症有符合「經組織切
片證實」及「且經觀察及治療六個月以上，仍存在有肝臟代償力失常之狀況者。」之要件。而依復審卷附之高雄榮民總醫院病歷所示，並無相關之病理切片報告，而原告於退保前半年亦僅於九十一年二月二十日接受肝臟生化檢查，於同年月二十五日接受超音波檢查及同年五月二十八日再度接受肝臟生化等檢查，未見有治療之紀錄，至原告主張該院遺失其部分病歷一節，原告並未舉出任何證據以實其說，而依復審卷附之該院醫務行政室主任之函復內容以觀，益難信原告之主張為真實。再查依國軍高雄總醫院九十一年十月二十九日（九一）濟世六四一六號函復略公保處略以：原告「：：於八十九年十二月二十一日住院時即診斷有肝硬化合併食道靜脈曲張及肝腦病變，其最後一次門診為九十一年九月二日，該員仍有黃疸、腹水及下肢水腫情形，：：：原告於九十一年六月二十一並無門診紀錄，所開診斷日期應應是九十一年九月二日，請惠予更正。另因該員最近未接受生化及超音波檢查，：：：」及其所附之病歷亦無相關之病理切片報告，且依病歷所示原告固分別於八十九年十二月十四日、十九日及二十八日，九十年一月二日及八日門診，並於八十九年十二月二十一日至二十七日住院治療，然亦未見有治療六個月以上之情事，是原告主張其合於上開半殘廢之給付標準，亦無所據。
七、綜上所述，原告之主張，均無可採，原處分否准原告之殘廢給付之申請，認事用法，尚無違誤，復審決定遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中 華 民 國 九十三 年 七 月 八 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 四 庭
審 判 長 法 官 王 立 杰
法 官 黃 本 仁法 官 王 碧 芳右為正本係照原本做成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 七 月 八 日
法院書記官 鄭 聚 恩