臺北高等行政法院判決 九十二年度訴字第四五一八號
原 告 甲○○
丙○○○丁○○戊○○○己○○庚○○兼 右共同訴訟代理人 乙○○○被 告 勞工保險局代 表 人 辛○總經理）訴訟代理人 壬○○
子○○癸○○右當事人間因農保事件，原告不服中華民國九十二年十二月三十一日院台訴字第０九二００九三一一四號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告之父即被保險人范阿登係由臺南縣新營市農會申報加入農民健康保險，因腎衰竭、中風、呼吸衰竭經診斷成殘，於九十二年四月一日向被告申請殘廢給付，案經被告審查，以九十二年四月十六日保受給字第０九二六０二三六四一０號函核定所請殘廢給付應不予給付。嗣因范阿登已於九十二年四月九日死亡，被告被告旋以九十二年五月二十一日保受給字第０九二一００四八八二０號函覆原告，略以該局前開以已死亡之范阿登為受文者，顯不適格，應予註銷。惟依據財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院 (慈濟大林醫院)出具之殘廢診斷書記載殘廢，被保險人之部位為腎臟，然其腎衰竭於九十二年一月三十日初診，至九十二年三月十三日診斷殘廢止，治療時間未滿一年，亦未達因慢性腎衰竭需終身接受血液透析，核與農民健康保險條例第三十六條規定不符，所請殘廢給付應不予給付，原告不服，申請審議，未獲變更，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應核給被保險人第一等殘廢給付新台幣(下同)四十萬零八千元。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：被保險人是否符合治療終止之要件？㈠原告主張之理由：
⒈按農民健康保險條例施行細則第六十二條所定「治療終止」，係指經治療後
症狀固定，且再行治療仍不能期待其治療效果之狀態，因此，所謂治療終止是指治療效果已經終止，但是維持性的治療仍然繼續的意思，且農保條例並沒有規定一定得治療一年以上才得申請，而是以經保險人自設或特約醫療機構診斷永不能復原者，得依殘廢標準表申請殘廢給付。被保險人於九十三年一月十三日因病入院，經診斷為肝硬化、鬱血性心衰竭……等疾病於台南縣營新醫新醫院治療，因病情惡化緊急送往嘉義大林慈濟醫院，經治療因中風長期昏迷數月四肢無肌力；無法從事任何工作且需長期血液透析，其間於院內每週接受洗腎，氣切……等，致身體虛弱，並需他人周密照顧，期間四個多月，且經診斷為無復原之可能，而大林慈濟醫院醫師依其症狀開具殘廢診斷書，自已符合前揭治療終止之要件。被告指稱治療終止需經一年或經醫師診斷為治療終止始可請領給付，如此限縮人民權利，非但無法源依據，且有干涉醫師之診斷，顯有違誤。
⒉另以肝癌患者或肝硬化的人來說，經治療後，症狀已經固定，再行治療仍不
能期待其治療效果是人盡皆知的事，更何況是保險人所指定的特約專業醫師？他們應是負責詳核醫院所開出的診斷書是否屬實，其殘廢標準應該照農民健康保險殘廢給付標準表來核付才對；再則，患者早於營新醫院就醫時早已診斷為肝硬化，另又有慢性腎衰竭。綜上病症，依綜合審定已符合農保殘廢標準表一級一二００日之殘廢標準。此外，保險人也應派員到大林濟醫院查看范阿登的病況，其和農民健康保險殘廢給付標準表第四十四項一級「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護」的規定符合。
㈡被告主張之理由：
⒈本案據慈濟大林醫院九十二年三月十三日出具之殘廢診斷書載：傷病名稱為
腎衰竭、腦中風等症，被保險人因上症於九十二年一月三十日初診，自九十二年一月三十日起迄仍住院治療中，殘廢部位為腎臟，治療終止診斷殘廢日期為九十二年三月十三日」。另據營新醫院九十二年三月三十一日出具之診斷證明書載：「診斷為慢性腎衰竭等症，患者於九十二年一月十八日至一月三十日住院檢查治療共十二天」。據此，被保險人因上症治療尚未滿一年以上且仍住院中，且亦未達「因慢性腎衰竭需終身接受血液透析」症狀，核與農民健康保險條例第三十六條規定不符，況被保險人因該病症旋於九十二年四月九日死亡，顯見其病情仍持續惡化終至治療無效而死亡，實難謂症狀已固定並診斷為殘廢，否則病危即殘廢，則殘病不分，殘廢給付將形同虛設，亦有違其立法意旨，故被告核定所請殘廢給付不予給付，自無不合。
⒉又按，農民健康保險與勞工保險之適用對象及法令依據不同，且業務主管機
關各異，行政院勞工委員會就勞工保險業務所為之解釋，自不得適用於農民健康保險，農民健康保險給付仍應依農民健康保險之法令規定辦理，又其所引行政法院判決及他人案例，應係屬另案妥適與否問題，尚不得執為本案應准核給殘廢給付之論據。
理 由
一、本件原告起訴時，被告之代表人為廖碧英，嗣於訴訟中先後變更為蔡吉安、辛○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，經核無不合，應予准許。
二、按「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務。但權利、義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。」「繼承人有數人時，在分割遺產前，各繼承人對於遺產全部為公同共有。」民法第一千一百四十八條及第一千一百五十一條定有明文。被保險人於死亡前請領殘廢給付或老年給付，經保險人審定否准者，被保險人請領上開給付之權利，既經其於死亡前行使，即成為財產上之權利，依上開規定，屬被保險人之遺產，得由全體被繼承人承受，且在分割遺產前，為各繼承人公同共有。各繼承人如起訴請求，該為訴訟標的之法律關係對於各繼承人即原告一造有合一確定之必要，為固有必要共同訴訟。本件被保險人范阿登於九十二年四月一日申請殘廢補助費，旋於同年月九日死亡，查其並未指定受益人，則其殘廢給付自係被保險人之遺產，在分割遺產前，為各繼承人公同共有，為訴訟標的之法律關係對於原告一造必須合一確定。本件原起訴狀列之原告僅有甲○○一人，玆經追加其餘共同繼承人乙○○○、丙○○○、戊○○○、丁○○、己○○及庚○○為原告，並提出戶籍謄本及繼承系統表為證，本院認為適當，爰依行政訴訟法第一百十一條第一項之規定准許之。
三、次按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合照前項辦理。」農民健康保險條例第三十六條定有明文。又「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」亦為同條例施行細則第六十二條所明定。該規定係闡釋農民健康保險條例第三十六條第一項所稱治療終止之定義，並未抵觸母法明文或立法目的，亦非增加法律所無之限制，自得予以適用。
四、本件原告之父即被保險人范阿登以其因腎衰竭、中風、呼吸衰竭經診斷成殘，於九十二年四月一日申請殘廢給付，旋於同年月九日死亡，經被告審查結果，以其殘廢之部位為腎臟，然其腎衰竭於九十二年一月三十日初診，至九十二年三月十三日診斷殘廢止，治療時間未滿一年，亦未達因慢性腎衰竭需終身接受血液透析，核與農民健康保險條例第三十六條規定不符，於亡，被告被告旋以九十二年五月二十一日保受給字第０九二一００四八八二０號函核定不予給付等情，有農保殘廢給付申請書、殘廢診斷書、死亡證明書及被告前開函附卷可稽。原告不服循序提起行政訴訟，主張：被保險人因腎衰竭、中風及呼吸衰竭，經慈濟大林醫院醫師診斷為無復原之可能，而依其症狀開具殘廢診斷書，自已符合前揭治療終止之要件，被告以其治療期間未達一年而否准所請殘廢給付，而限縮人民權利，且干涉醫師之診斷，顯有違誤等語。故本件之爭執，厥在於被保險人是否合於治療終止之要件？
五、經查：㈠按農民健康保險條例所定殘廢給付之立法意旨，係保障被保險人因傷病或成殘
後生活之所需，亦即填補其成殘後因勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用，殘廢補助費之給付目的，並非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其不能工作之損失，故如被保險人於遭遇傷病後，尚未接受完整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定的、惡化中的障害，即使適合殘廢給付標準表規定之項目，亦非殘廢補助制度所擬照顧之範圍甚明。
㈡本件依被保險人申請時檢附營新醫院九十二年三月三十一日診斷證明書記載：
被保險人因鬱血性心衰竭併肺水腫、慢性腎衰竭、潰瘍、肝硬化、肺炎併呼吸衰竭及肝腎囊腫，於九十二年一月十八日至同年月三十日住院檢查治療等語；及慈濟大林醫院九十二年三月十三日出具之殘廢診斷書所載：被保險人所患傷病名稱為腎衰竭、中風、呼吸衰竭，於九十二年一月三十日因腎衰竭、肺積水、肺炎、呼吸衰竭初診並住進加護病房，現脫離呼吸器轉一般病房，目前住院中，其殘廢部位及遺存障礙症狀為腎臟，殘廢詳況為整日臥床無行動能力，無法從事任何工作、須永久以鼻胃管餵食、大小便、沐浴更衣完全無法自理、喪失言語能力、惡性腫瘤已轉移等情，此有前開診斷證明書及殘廢診斷書附原處分卷可稽，顯見被保險人因呼吸衰竭送慈濟大林醫院住院治療時，係屬病情急速惡化狀況，且該醫院開具殘廢診斷書時，被保險人仍住院治療中，治療尚未終止，其障害狀態即未固定，是該殘廢診斷書謂被保險人治療終止日期係九十二年三月十三日，顯與事實不符。
㈢復參諸前開診斷書及卷附慈濟大林醫院開立之被保險人死亡證明書所載，被保
險人於九十二年一月十八日至營新醫院住院檢查治療，同年月三十日轉至慈濟大林醫院住進加護病房，甫因病情緩轉入一般病房住院治療，旋於同年四月九日死亡，治療期間不到三個月，益徵被保險人於九十二年三月十三日開具殘廢診斷書時，非但完整之治療療程尚未終止，並獲得有效控制或緩解，且其病情係持續迅速惡化，自非屬症狀固定，即與治療終止之要件不合。原告徒執前開殘廢診斷書所載被保險人於治療中，其身體所呈現之不穩定的、惡化中的障害狀態，認已屬治療終止且符合及殘廢給付標準表第四十四項第一級殘廢等級，核不足採。
六、綜上所述，被告以被保險人所患腎衰竭、肺炎及呼吸衰竭，未經治療終止旋即死亡，與首揭農民健康保險條例第三十六條規定不符，核定所請殘廢給付不予給付，依法並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告訴請撤銷，並請求被告核給殘廢給付四十萬八千元，均無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第一百零四條、民事訴訟法第八十五條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 九 月 二十二 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
審 判 長 法 官 徐瑞晃
法 官 李得灶法 官 蕭惠芳右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 九 月 二十二 日
書記官 李淑貞