臺北高等行政法院判決 九十二年度訴字第七五九號
原 告 甲○○訴訟代理人 乙○○被 告 銓敘部代 表 人 吳容明部長）訴訟代理人 丁○○
丙○○右當事人間因公教人員保險法事件，原告不服考試院中華民國九十一年十二月十八日
（九一）台考訴決字第一六０號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告為公教人員保險之被保險人，於九十一年八月一日退休退保。原告退保前於九十一年七月間，檢據行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院（以下簡稱台中榮民總醫院）於同年六月十二日、同年七月八日出具之殘廢證明書，向中央信託局公務人員保險處（以下簡稱公保處）請領公教人員保險殘廢給付標準表（以下簡稱殘廢給付標準表）第十三號全殘廢給付，經公保處以前開殘廢證明書，核與殘廢給付標準所定請領第十三號全殘廢給付之規定不合，乃於同年八月二日以中公現字第０九一一六六二０六四三號函否准所請殘廢給付，原告不服，提起訴願，遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定及原處分均撤銷。
⒉被告應給付原告新台幣(下同)一百三十二萬九千六百元。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：原告是否符合公教人員保險法所定全殘給付條件？㈠原告主張之理由：
⒈原處分及訴願決定僅消悉消極引用公教人員保險法第十三條與同法施行細則
第四十七條及殘廢給付標準表第十三號為準，對於原告權益之考量缺乏積極性之維護，理由如下：
⑴依殘廢證明書所載對原告肌酸廓清試驗之數值，已呈現逐年下降趨勢，且
惡化到每分鐘五、五七公撮之程度。又此病有不可逆性，原告接受醫師之治療，認定縱洗腎終需換腎，而採行移植手術。被告對危險性較高且較有利病患之腎臟移植不予給付，卻對病患洗腎予以給付，有欠合理。再者，殘障給付標準表第二十八號對於心臟、肺臟之移植，明訂有給付標準；但對於重要臟器腎臟移植手術，尚未訂定任何給付標準，足見該標準表訂定草率之斑。
⑵另殘障給付標準表對腎病「肌酸廓清試驗每分鐘在五公撮以下」之標準，
極不合理。蓋殘障給付標準表有關腎病第十三號：「……終身無法從事任何工作……」與第三十一號「肌酸廓清試驗每分鐘在五公撮以下，經治療四個月並連續檢查無進步者。」第二款「需長期接受透析治療（洗腎）者」。其標準竟因病情之輕重而有所差別，更令人質疑者，所謂「肌酸廓清試驗每分鐘在五公撮以下」之標準究係如何制定？專業醫療之區分標準何在？是否參用國際先進國家之標準？⑶又查，行政院衛生署九十一年二月七日第0000000000號公告修
正身心障礙等級所列「肌酸廓清試驗每分鐘在五公撮以下」即為重度之標準，與需長期接受透析治療者為極重度之標準，其標準較諸殘廢給付標準表為寬，造成兩者在鑑定上呈嚴重差距。末查，行政院勞工委員會八十八年五月七日台八八勞保二字第０二０五０號函已將心臟移植、肝臟移植等補充增列為給付項目，然而公保殘廢給付標準迄與勞農保給付標準不同，顯然有背社會保險應具一體性法理。
⒉有關請領公教人員保險殘障給付之標準牽涉甚多公教人員之權利，竟未以法
律明定之，而任由被告機關已殘障給付標準表濫行規定，顯然違背法律保留原則。
⒊原告於八十八年間迄九十一年先後各醫院治療。台中榮民總醫院腎臟科主任
醫師徐國雄鑑定原告之腎臟為全殘，治療經過為「慢性腎衰竭，經長期追蹤，超過三年，已達尿毒階段，需長期洗腎。」等語。被告仍執著於五公撮以下且未經四個月治療云云甚不合理。又原告自罹患腎衰竭之重症後，獲腎臟移植，並經台中榮民總醫院九十一年十月十一日診斷證明書證明，略以：「接受腎臟移植需長期治療，符合重大傷病第十類ICD：V42．0 」足證原告之腎臟已呈全殘狀態，並因此領有內政部核發之「中華民國身心障礙手冊」及中央健保局核發之重大傷病卡，亦足證原告之腎臟因全殘導致換腎之事實。
㈡被告主張之理由：
⒈查八十九年一月二十七日修正之公教人員保險殘廢給付標準表 (下稱殘廢給
付標準表)及其說明八十七年八月修正時，係依中華民國腎臟醫學會之意見而予修訂。按殘廢給付標準表之訂定或增修，本部均係邀請相關專科醫學會、醫學專家及有關機關審慎研商擬具草案，並循序報奉考試院核備。本案原告指摘該標準表訂定草率，所訂定標準極不合理一節，並非事實。
⒉經查，八十八年五月三十一日修正施行之公教人員保險法將原公務人員保險
法第十五條第二項規定：「前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準，由主管機關訂定之。」修正為十三條第二項：「前項所稱重度殘障以上、中度殘障、輕度殘障之標準依身心障礙者保護法規定。」然身心障礙者保護法係為身心障礙者規劃並推行各項扶助及福利措施，其為偏重社會福利之本質，與公教人員保險制度中，被保險人須盡繳費義務始能享有給付權益，具有風險分擔及自助性質之社會保險性質相較，兩者本質顯然不同，其殘廢標準自不宜相互比照，故本部依八十九年一月二十六日修正公布之公教人員保險法第十三條第二項規定授權訂定保險殘廢給付標準表，作為核付殘廢給付之依據，並溯自000年0月000日生效適用。至八十八年五月三十一日至八十九年一月二十七日間，本保險被保險人如已符合身心障礙者保護法規定，領有身心障礙手冊者，仍得於確定成殘之日起五年內，依該法規定之身心障礙等級標準請領殘廢給付；又被保險人如同時符合身心障礙等級及公教人員保險殘廢給付標準表之規定者，得依從優原則擇一請領殘廢給付。綜上，公保殘廢給付與身心障礙手冊之核發，係屬不同之制度，其規範對象、立法目的等均有所不同，公保被保險人於請領殘廢給付時，除八十八年五月三十一日至八十九年一月二十七日其間外，均仍應依公教人員保險法及殘廢給付標準表之相關規定辦理，而非按身心障礙者保護法之身心障礙等級辦理。
⒊本案依原告檢具台中榮民總醫院先後於九十一年六月十二日、同年七月八日
、同年八月二十八日、同年十月八日出具之殘廢證明書及診斷證明書所載，前二次之殘廢證明書均記載其肌酸廓清試驗每分鐘均大於五公撮，顯不符合殘廢標準表第十三號第一款之成殘情形；且前開證明書亦均無原告開始透析（洗腎）之日期及接受透析治療事實之記載，即原告亦自承遵醫囑等待換腎，並未敘及已接受洗腎，自亦不符殘廢標準表第十三號第二款成殘之情形。
⒋公保與健保之法令依據、殘廢標準、給付條件、保險費率及財務等皆各自獨
立，係屬兩種不同之保險，而原告所稱重大傷病之認定及健保重大傷病免自行部分負擔證明卡之核發均係依全民健康保險法相關法令所定之標準辦理，尚不得據以請領公保殘廢給付。又查目前社會保險中有關勞保及農保之殘廢給付標準中，對於被保險人有關腎臟移植部分，均非列為殘廢給付項目，且公保、勞保及農保雖均為強制性社會保險，惟分屬不同保險體系，其適用對象、法令依據、主管機關、均互不相同，自不得比照援引。
理 由
一、按公教人員保險法第十三條規定：「被保險人殘廢時，依下列規定予以殘廢給付：…前項所稱全殘廢、半殘廢、部分殘廢之標準，由主管機關訂定之。」次按，銓敘部於八十九年一月二十七日依前開法條授權修訂之殘廢給付標準表所定第十三號全殘廢標準為：「慢性腎臟病或腎臟泌尿道手術導致末期腎臟病變，終身無法從事任何工作，而有下列情形之一者：㈠肌酸廓清試驗每分鐘在五公撮以下，經治療四個月並連續檢查無進步者。㈡須長期接受透析治療 (洗腎)者。」予以全殘廢給付。該項殘廢標準說明欄亦明定：「㈠上述肌酸廓清試驗採現行腎功能衰竭之指標，並以需洗腎者之標準為準。㈡本項洗腎者成殘日期採用開始透析之日期為準。」準此，依前揭殘廢給付標準表第十三號所定因慢性腎臟病或腎臟泌尿道手術導致末期腎臟病變，終身無法從事任何工作之全殘廢標準，須被保險人之肌酸廓清試驗每分鐘在五公撮以下，且經治療四個月並連續檢查無進步者；或其須長期接受透析治療（洗腎）者為限，始得請領第十三號全殘廢給付。
二、經查，原告原為公教人員保險之被保險人，於九十一年八月一日退休退保，原告退保前於九十一年七月間，檢附台中榮總於九十一年六月十二日、同年七月八日出具之公教人員保險殘廢證明書，向公保處請領殘廢給付標準表第十三號全殘廢給付，且依其檢附台中榮總出具之前開二份證明書記載：原告為慢性腎衰竭，經長期追蹤治療已達尿毒症階段，須長期透析治療（洗腎），因準備接受腎臟移植，故暫不洗腎，且原告先後於八十七年十二月十三日、九十一年七月八日所為肌酸廓清試驗之結未，每分鐘各為二十八．八、六．七六等情，有前開殘廢證明書附卷可稽，並為原告所不爭，堪信為真實。故公保處審查原告兩次肌酸廓清試驗每分鐘均大於五公撮，且無長期接受透析 (洗腎)治療之情形，核與殘廢給付檢準表第十三號之規定不符，乃否准其該項全殘廢給付之處分，揆諸首揭說明，於法並無不合。
三、原告不服循序提起行政訴訟，雖主張：原告之肌酸廓清試驗數值，已呈現逐年下降惡化趨勢，經台中榮總徐國雄醫師長期追蹤治療，認定原告縱洗腎終需換腎，始逕行腎臟移植手術，並經該醫師出具殘廢證明書鑑定原告之腎臟為全殘，被告執著殘廢給付標準表所定肌酸廓清試驗數值須低於每分鐘五公撮以下，或須長期接受洗腎之明文，顯不合理。況原告因罹患腎衰竭經腎臟移植，而領有內政部核發之身心障礙手冊及中央健保局核發之重大傷病卡，亦足證原告之腎臟因全殘導致換腎之事實。又公教人員殘廢給付之標準未以法律定之，任由被告濫行訂定前揭殘廢給付標準表為據，該標準對於重要臟器腎臟移植手術，亦未訂定任何給付標準，顯有違法律保留原則云云。
四、惟查：㈠按公教人員保險法第二十五條規定：「本法施行細則，由考試院會同行政院訂
定之。」又考試院會同行政院於八十九年七月十二日修正發布之公教人員保險法施行細則第四十七條、第四十九條第一項規定：「被保險人發生本法第十三條規定之保險事故致成殘廢，經醫治終止後，仍遺留無法改善之障礙，其符合主管機關訂定之殘廢標準，由中央衛生主管機關評鑑合格地區醫院以上之醫院鑑定為永久殘廢者，按其確定成殘當月之保險俸（薪）給數額，經由要保機關請領殘廢給付。前項確定成殘日期之審定，依下列規定辦理：…。」「承保機關對請領殘廢給付之案件，得加以調查、複驗、鑑定。如不合規定之案件退回時，並得保留原送之殘廢證明文件存查。」是公保處辦理公教人員之殘廢給付案件，自應依上開規定審查被保險人是否符合殘廢給付標準所定之殘廢標準，並非逕以合格醫院出具之殘廢證明書為據。原告主張稱本件既經台中榮總主治醫師出具殘廢證明書鑑定原告之腎臟為全殘，被告不應宥於殘廢給付標準表之規定，而否認原告已成殘云云，尚不足取。
㈡次按，公教人員保險條例於八十八年五月二十九日修正前為公務人員保險條例
，修正前公務人員保險條例第三條係規定：「公務人員保險分為生育、疾病、傷害、殘廢、養老、死亡及眷屬喪葬七項。」嗣因全民健康保險法實施後，前三項生育、疾病及傷害之給付已列入全民健康保險之給付，修正後即現行公教人員保險條例第三條乃規定：「本保險包括殘廢、養老、死亡及眷屬喪葬四項。」此有該規定之立法理由可資參照。是有關公教人員因傷病之醫療給付部分，應由全民健康保險制度為之，至公教人員保險法所定殘廢給付之目的，則係保障被保險人成殘後生活之所需，亦即填補其成殘後因工作能力損失致收入不足以維持其基本生活之用，並非提供被保險人繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其因治療而支出之費用，故被保險人於遭遇傷病經治療終止後，如未遺存殘廢給付標準表所定永久殘廢之狀態，即非殘廢給付制度所擬照顧之範圍。職此，被告依首揭公教人員保險法第十三條授權訂定殘廢給付標準表，並參酌中華民國腎臟醫學會之意見，於八十九年一月二十七修訂該表第十三號有關被保險人因末期腎臟病變，致終身無法從事任何工作之全殘廢標準，並未抵觸母法規定或立法意旨，自得予以適用，原告主張殘廢給付標準表之規定有違法律保留原則云云，核無足採。從而，依前揭說明，原告前雖因罹患慢性腎衰竭，達尿毒症階段，須長期接受透析治療（洗腎），惟原告未經洗腎，逕施行腎臟移植手術，術後已無須洗腎，且其肌酸廓清試驗每分鐘亦在五公撮以上，為原告所不爭，足徵原告所患腎臟病變，經施以腎臟移植手術治療後，其病情及腎功能衰竭情形已有改善，並未遺存仍需洗腎之損害，自不符合前揭殘廢給付標準表第十三號所定全殘廢之狀態甚明。至原告所稱其因施行腎臟移植手術，始得免予洗腎，且其術後仍須追蹤治療，而須支出龐大之醫療費用等節，核屬原告依全民健康保險法相關規定，得申請中央健康保險局核給醫療給付補助或免除分擔自負額，尚非公教人員保險法所定殘廢給付補助之範疇。再者，殘廢給付標準表就有關施行心臟、肺臟移植者，雖於該表第二十八號之一、第二十八號之二訂有半殘廢之給付之標準，惟依前開規定，仍需被保險人於心臟、肺臟移植手術後，經治療六個月以上，其心、肺功能仍未改善，且遺存該號各款所列之功能損害及損害程度，始得依前開標準請領心臟、肺臟之半殘廢給付，並非逕因被保險人施行心臟或肺臟移植手術，即得據以申領該項殘廢給付，故原告訴稱殘障給付標準表對於心臟、肺臟之移植，明訂有給付標準，卻未對腎臟移植手術，訂定任何給付標準，顯屬草率，核有誤解，亦無足採。
㈢末按，身心障礙者保護法係政府為身心障礙者規劃並推行各項扶助及福利措施
，核與公教人員保險制度中，被保險人須盡繳費義務始能享有給付權益，具有風險分擔及自助性質之社會保險性質有別，其立法目的、規範對象、請領要件、給付內容或補助措施亦均不相同；而全民健康保險與公教人員保險雖同為強制性之社會保險，惟分屬不同之保險體系，其財務各自獨立，且立法依據、保險對象及保險給付各異，給付標準自有不同。是公教人員保險之被保險人欲請領殘廢給付，自應依公教人員保險法及殘廢給付標準表之相關規定辦理，核與其是否領有內政部核發之身心障礙手冊，得享有身心障礙者保護法所定之各項扶助福利措施；或領有中央健康保險局核發之重大傷病卡，得免依全民健康保險法規定自行負擔費用等權益無涉，原告執其因腎臟移植須長期治療而領有身心障礙手冊及重大傷病卡，即足證其腎臟已達全殘之狀態云云，亦非有據。
五、綜上所述，原告所訴各節均不足採。公保處以原告原告之腎臟經肌酸廓清試驗每分鐘大於五公撮，且無長期接受透析 ( 洗腎)治療之情形，核與殘廢給付檢準表第十三號全殘廢之規定不符，而否准其該項全殘廢給付之申請，於法並無違誤，訴願決定遞予維持，亦無不合，原告原告徒執前詞，聲請撤銷原處分及訴願決定，並請求被告核給全殘廢給付一百三十二萬九千六百元，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中 華 民 國 九十三 年 三 月 十七 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
審 判 長 法 官 徐瑞晃
法 官 吳慧娟法 官 蕭惠芳右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 三 月 十八 日
書記官 李淑貞