臺北高等行政法院判決 九十三年度簡字第一一四號
原 告 甲○○○被 告 內政部代 表 人 乙○○部長）訴訟代理人 戊○○
丁○○丙○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十二年二月十一日院台訴字第０九二００八０八七九號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告為申報加入農民健康保險之被保險人，其以脊椎、雙下肢足部殘廢，檢具行政院衛生署朴子醫院 (下稱朴子醫院 )九十一年一月四日出具之殘廢診斷書，向勞工保險局申請殘廢給付。案經該局審核認有複檢必要，指定至財團法人嘉義基督教醫院 (下簡稱嘉基醫院 )進行複檢，並命原告補具腰椎治療終止後所攝殘廢部位Ｘ光片審查結果，以原告之腰椎術後固定切除部分第四椎板固定亦無椎節粘連，且無骨折、脫位或畸形，不至於活動範圍只有五十度，不符農民健康保險殘廢給付標準表 (下稱殘廢給付標準表 )之殘廢標準，且其雙下肢之障害，因複檢未診斷其肌力有受損狀況，該部分須經治療滿一年以上，仍遺存障害並經診斷為永不能復原，始得申請殘廢給付，乃以九十一年三月十五日保受給字第０九一六０一九二三五０號函、九十一年四月二日保受給字第０九一六０一九三七００號否准原告所請殘廢給付，原告不服，申請農民健康保險監理委員會審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應核給原告新台幣 (下同)十四萬九千六百元，即自本訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年利率百分之五計算之利息。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：原告之腰椎遺存之障害程度，是否符合殘廢給付標準表所定之給付
標準？㈠原告主張之理由：
原告經初檢、複檢，均認定脊柱之活動範圍只有五十度，核已符合殘廢給付標準表第五十三項第七級之殘廢等級，被告依專門醫師憑原告補具之Ｘ光片即判定脊柱活動範圍不至於只有五十度，而據以核定不核給殘廢給付，顯有疏失。又勞保局為何不採納初檢及依規定複檢所開具之殘廢診斷書？況勞保局專門醫師之合法性及其權責何在，有無法定診斷權？㈡被告主張之理由：
⒈據原告所送朴子醫院出具之殘廢診斷書之記載，因殘廢程度不明，勞保局為
審核保險給付需要，依農民健康保險條例第三十八條規定請其至財團法人嘉義基督教醫院 (下稱嘉基醫院)複檢，據該院九十一年二月五日出具之複檢專用殘廢診斷書載：「傷病名稱為腰椎術後，殘廢部位為腰椎，腰椎前屈五度，後屈三十度，活動範圍三十五度。」嗣本案經勞保局審閱其殘廢診斷書、Ｘ光片作綜合審查結果：「其腰椎術後切除部份第四椎板，無固定亦無椎節粘連，不至於活動範圍五十度，無骨折、脫位或畸形，不符合殘廢給付標準表之規定。」且案經農民健康保險監理委員會審閱其殘廢診斷書及相關資料影本後，同意勞保局意見。故勞保局爰核定所請殘廢給付不予給付，應無不合。
⒉至訴訟理由指稱勞保局專門醫師之合法性及其權責乙節，查勞保局係依上開
規定，經專門醫師審閱其殘廢診斷書、Ｘ光片等相關資料而為核定，又殘廢診斷書所載之殘廢程度，原為出具醫師之個人判斷意見，勞保局就被保險人之殘廢程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束，故勞保局依法經專門醫師鑑定、審查後認定事實，並無何違法之處。
理 由
一、本件原告起訴時，被告之代表人為余政憲，嗣於訴訟中變更為乙○○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，經核無不合，應予准許。
二、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按復原者，得比其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。…被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，照前項規定辦理。」農民健康保險條例第三十六條定有明文。次按，殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第五十三項規定：
「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者，殘廢等級第七等級，給付標準四四０日。」又「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。」「脊柱運動障害：㈠「遺存顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。㈡「遺存運動障害」係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。㈢脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」亦為同障害系列附註一、四所明定。
三、本件原告以其因第四、五腰椎椎間盤突出及雙側坐骨神經壓迫，致其脊椎及雙下肢足部成殘，於九十一年一月十日檢具朴子醫院出具之殘廢診斷書，向勞工保險局申請殘廢給付。案經該局審查結果，以原告之腰椎術後遺存障害狀態，不符殘廢給付標準表所定之給付標準，且其雙下肢之障害，因複檢未診斷其有肌力有受損狀況，該部分須經治療滿一年以上，仍遺存障害並經診斷為永不能復原，始得申請殘廢給付，而以九十一年三月十五日保受給字第０九一六０一九二三五０號函、九十一年四月二日保受給字第０九一六０一九三七００號否准原告所請殘廢給付之事實，有原告之農保殘廢給付申請書、朴子醫院出具之殘廢診斷書、嘉基醫院出具之殘廢診斷書及被告前開各函附原處分卷可稽，並為兩造不爭，堪信為真實。
四、原告不服循序提起行政訴訟，主張：依朴子醫院與嘉基醫院所出具之殘廢及複檢診斷書，均載明原告因腰椎手術後，腰椎之活動範圍僅有五十度，核已符合殘廢給付標準表第五十三項第七等級之殘廢等級，被告所聘無法定診斷權之專門醫師僅憑原告補具之Ｘ光片，即判定脊柱活動範圍不至於只有五十度，被告亦逕據此核定不予給付殘廢補助，顯有疏誤等語。
五、經查：㈠按脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於
勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查，且人體脊柱之活動程度範圍，可能因個人脊柱之損傷變形或融合程度與其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐度等因素，而有不同之結果，自不能僅憑醫院開具之殘廢診斷書所載病患表癥上生理活動範圍之程度，作為判斷脊柱殘廢殘廢之唯一依據，此觀諸首揭殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害項目」附註一之規定甚明。又保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，亦為農民健康保險條例第三十八條所明定。
㈡本件依原告申請時所附朴子醫院出具之殘廢診斷書雖記載原告之殘廢部位為腰
椎、雙下肢足部，然就其殘廢詳況僅載明：腰屈曲三十度、伸展二十度、活動範圍五十度，並未記載其雙下肢之肌力及其殘廢詳況。經勞工保險局依前揭規定函請嘉基醫院進行複檢後，該醫院於九十一年二月五日出具之殘廢診斷書則載明：原告腰椎術後遺存之障害狀況為腰椎屈曲五度、伸展三十度、活動範圍三十五度，亦未記載其雙下肢有受損狀況等情。嗣被告將上開殘廢診斷書及原告治療終止後之Ｘ光片等相關資料，送請該局專科醫師綜合審查意見略以：「依所附Ｘ光片，蔡徐女士腰椎術後固定切除部分第四椎板，無固定亦無椎節粘連，且無骨折、脫位或畸形，不至於活動範圍只有五十度，不符合殘廢給付標準。」等語，此有前開殘廢診斷書及專科醫師審查意見表附原處分卷可稽。故原告依前揭脊柱障害審定原則，依原告之Ｘ光片顯示其脊柱變形及融合程度，並參酌其喪失生理活動範圍之程度，審定原告之腰椎並未遺存明顯之運動障害，不符合殘廢給付標準所定之殘廢標準，並以其雙下肢亦未遺存永久不能復原之障害，而否准原告所請殘廢給付，揆諸首揭規定，並無不合。嗣本院就原告腰椎、雙下肢之殘廢狀況，再送請成大醫院鑑定結果，亦認：「病患於九十三年五月三日於成大復健部接受神經傳導及肌電圖檢查，結果顯示有左下肢第四、五腰神經及第一薦神經壓迫，但僅屬於輕度，且目前無持續壓迫之情形，再參考其Ｘ光變化情形，推斷病患之病情應可經治療或復健而改善，其嚴重程度亦未達脊柱遺存顯著畸型或顯著運動障害。」等語，並有該醫院九十三年五月四日 (九三 )成附醫復字第四七三一號函附卷可稽，益證原告之腰椎及雙下肢均未遺存永久不能復原之障害，核其殘廢程度尚未達殘廢給付標準表所定之給付標準甚明。原告徒執前開診斷書所載其腰椎之可活動範圍，認已符合前開殘廢給付標準第五十三項所定之第七級殘廢等級，自不足取。
㈢又按，「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利
及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第三十六條及第四十條第一項分別定有明文。被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告自有開始行政程序，並有前揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述為證據之用。是勞工保險局於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見以為證據，於法尚無不合，況勞工保險局係依原告所提殘廢診斷書及參酌專業醫師之專業意見，並綜合審查原告前揭殘廢之程度而為終局之核定，原告執稱勞工保險局未審酌診斷書，概以特約醫師審查意見而否准其所請殘廢給付云云，亦有誤會，核無足採。
六、綜上所述，原處分於法並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合，原告仍執前詞，訴請撤銷，並請求被告核給如聲明所示之殘廢給付及遲延利息，均無理由，應予駁回。又本件為簡易事件，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中 華 民 國 九十三 年 五 月 十七 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
法 官 蕭惠芳右為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 九十三 年 五 月 十七 日
書記官 李淑貞