臺北高等行政法院判決
93年度簡字第01174號原 告 甲○○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○總經理）住同上列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國93年8月2日院臺訴字第0930087068號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序說明本件訴訟標的之價額在新臺幣（下同）20萬元以下，依行政訴訟法第292條第2項、第1項第2款規定及司法院民國（下同）92年9月17日院台廳行一字第23681號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
二、事實概要原告原以嘉義縣義竹鄉農會為投保單位，參加農民健康保險為被保險人。原告於92年8月28日（被告收文日期）以其以第4、5腰椎脫位、前滑致脊柱畸型，向被告申請農民健康保險殘廢給付。被告以依行政院衛生署朴子醫院（下稱朴子醫院）開具之殘廢診斷書及Ｘ光片審查，原告腰椎無骨折、脫位、畸形，亦無固定融合痕跡，有退化性變化，無椎節粘連，不至於活動範圍只有49度，不符合殘廢標準，乃以92年9月23日保受給字第09260582190號函（下稱原處分）否准殘廢給付。原告不服，申經農民健康保險監理委員會以93年4月27日農監審字第10127號審定駁回其申請審議。原告提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。
三、原告主張略以：農民健康保險殘廢給付標準表第53項附註一、四、五之規定，脊柱有無運動、畸形、荷重障害及對於勞動能力之喪失程度，其判斷不應拘泥於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，而應從全體機能損傷程度作綜合性之審查，原告所附申請之資料完全符合農民健康保險殘廢給付標準表第53項規定及其附註三之說明，惟被告竟以其獨創之計算方式，逕以病變涉及之椎節數目，對脊柱整體運動範圍為計算，而否准原告原就診醫師之診斷，顯有違誤；且此一計算方式，非但國內外相關專科醫師皆無人知，而其曾否獲得國際醫學界之認同，更令人質疑，故原處分顯有違法，且當被告見解與原告原就診醫師之看法有異時，即表示殘廢程度不明，因被告已無法客觀審核，自應啟用複檢機制，據此，依行政訴訟法第5條第2項，農民健康保險條例第36條及其所附殘廢給付標準法第53項規定，求為判決：被告應給付原告農保殘廢給付金計149,600元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年利率5%計算之利息云云。被告則以：依朴子醫院開具之殘廢診斷書及Ｘ光片審查，原告腰椎無骨折、脫位、畸形，亦無固定融合痕跡，有退化性變化，無椎節粘連，不至於活動範圍只有49度，不符合殘廢標準，原處分否准殘廢給付，並無違誤，求為判決駁回原告之訴等語。
四、按農民健康保險條例第36條第1項規定：「被保險人因遭遇傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費……。」該條文之附表即殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項障害項目規定：「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7殘廢等級，按該等級發給440日之殘廢給付，第54項障害項目規定：「脊柱遺存運動障害者」為第9殘廢等級，按該等級發給280日之殘廢給付，第55項障害項目規定：「脊柱遺存畸形者」為第12殘廢等級，按該等級發給100日之殘廢給付。另同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註一規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。」附註三規定：「『顯著畸形』係指穿著衣服，由外部可以察知者。」附註四規定：「脊柱運動障害：㈠『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍2分之1以上者。㈡『遺存運動障害』係指喪失生理運動範圍3分之1以上者。㈢『脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」附註五規定：「『脊柱遺存畸形』，係指符合下列情況之一者：㈠著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由Ｘ光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。㈡經手術切除棘狀突起3個以上者。」
五、原告為農民健康保險之被保險人。於92年8月28日以其因第4、5節腰椎脫位、前滑致脊柱畸形，檢具朴子醫院92年8月21日出具之農民健康保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付等情，為兩造所不爭，並有農保殘廢給付申請書、農民健康保險殘廢診斷書附原處分卷可稽，堪認屬實。
六、本件之爭執，在於原告是否符合農民健康保險殘廢給付標準表第53項第7等級之殘廢程度？經查：
㈠按有關農民健康保院殘廢給付標準表第53項之附註一規定，
係被保險人因脊柱損傷遺存神經系統功能障害時，即得考量其全體機能損害若干程度，而依農民健康保險條例第37條第6款規定，依綜合性審查原則衡量審定其等級。依醫理，關於腰椎如無明顯椎節運動機能病變、受損，皆不會明顯影響整體脊柱之活動範圍；又脊柱整體運動範圍是各椎節運動範圍之總和，脊柱運動範圍受損程度視病變涉及之椎節數目而定。
㈡依朴子醫院92年8月21日出具之殘廢診斷書雖記載，傷病名
稱為第4、5腰椎脫位、前滑症，殘廢部位為脊柱，脊柱前屈45度，後屈4度，活動範圍49度。惟據錫和診所92年4月28日出具之診斷證明書記載，原告所患病名為腰椎退化性關節炎併脊柱側彎。核前後2件診斷書掣給時間相距約4個月，且原告亦未主張並舉證其於該4個月內遭遇何種疾病致其生理運動範圍銳減，是原告之殘廢程度如何仍不明。本件被告將上開資料及所送Ｘ光片送請特約專業醫師審查，經簽註審查意見認：「依所附Ｘ光片，翁施女士脊柱無骨折脫位畸形，無固定融合痕跡，有退化性變化，無其他椎節粘連，不至於活動範圍49度，不符合殘廢標準。」等語，此有醫師審查意見表附於原處分卷可稽。是原告並不符合殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項障害項目規定：「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」之第7殘廢等級。原告主張：其所檢附申請資料完全符合農保殘廢給付標準表之第53項規定及其附註三之說明，被告以病變涉及椎節數目來計算脊柱整體運動範圍之計算方式為獨創，顯有違誤，並可由殘廢給付標準表第53項之附註一、四、五規定推翻云云，有所誤解，自不足採。
㈢關於原告另主張被告見解與原就診醫師之看法有異時，即應
啟用複檢機制云云。按農民健康保險條例第38條、農民健康保險條例施行細則第61條第3項規定，被告於審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，故專門醫師診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。行政院衛生署87年3月17日衛署醫字第89013119號函釋略以：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」核與上開規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。又脊柱是否遺存障害，依醫理需經Ｘ光片檢查，本案既經被告送請專業醫師依原告治療終止所攝之Ｘ光片、殘廢診斷書予以審核，而未另行指定醫院複檢，其審核程序並無違法。
七、綜上所述，原告之主張，均無可採。原處分否准原告所請殘廢給付，認事用法，尚無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第3項前段、第233條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 4 月 29 日
第三庭法 官 胡方新上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 94 年 4 月 29 日
書記官 陳幸潔