臺北高等行政法院判決
93年度簡字第01258號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○總經理）住同上列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國93年8月31日院臺訴字第0930088252號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序說明本件訴訟標的之價額在新臺幣（下同）20萬元以下，依行政訴訟法第292條第2項、第1項第2款規定及司法院民國（下同）92年9月17日院台廳行一字第23681號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
二、事實概要原告以臺南縣柳營鄉農會為投保單位，參加農民健康保險為被保險人。原告前以下背脊柱駝背併側彎、陳舊骨折腰椎滑脫向被告勞工保險局申請殘廢給付，經被告於87年10月2日核定原告殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第55項第12等級，發給殘廢給付100日，計34,000元。嗣原告另於92年9月24日檢附行政院衛生署朴子醫院（下稱朴子醫院）於92年9月5日出具之殘廢診斷書，以其陳舊腰椎退化合併前側彎術後，向被告申請殘廢給付。案經被告以92年11月14日保受給字第09260456390號函（下稱原處分）復，以原告與前次同症申請殘廢給付，據所送Ｘ光片審查結果，原告腰椎陳舊性壓迫性骨折合併駝背與側彎畸形，無椎節粘連，無固定融合痕跡，不至於活動範圍40度，仍符合殘廢給付標準表第55項第12等級，等級並未提高，應不再發給殘廢給付。原告不服，申經農民健康保險監理委員會以93年4月27日農監審字第10238號審定駁回其申請審議，原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。
三、原告主張：原告因陳舊腰椎退化合併前側彎術後，檢附朴子醫院殘廢診斷書申請殘廢給付一切合法，卻遭被告以自創之脊柱運動範圍計算方式，濫用行政裁量權予以駁回，完全罔顧殘廢診斷書之專業見解，本件既有衝突、矛盾之處，被告即應循指定複檢機制以昭信服，據此，依行政訴訟法第5條第2項及勞工保險條例第36條所附殘廢給付標準表第53項第7級規定，求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並命被告應給付殘廢給付計149,600元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年利率5%計算之利息云云。被告則以：
據所送Ｘ光片審查結果，原告腰椎陳舊性壓迫性骨折合併駝背與側彎畸形，無椎節粘連，無固定融合痕跡，不至於活動範圍40度，仍符合殘廢給付標準表第55項第12等級，原告與前次同症申請殘廢給付等級並未提高，原處分乃不再發給殘廢給付，並無違誤，求為判決駁回原告之訴等語。
四、按農民健康保險條例第36條第1項規定：「被保險人因遭遇傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費……。」該條文之附表即殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項障害項目規定：「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7殘廢等級，按該等級發給440日之殘廢給付，第54項障害項目規定：「脊柱遺存運動障害者」為第9殘廢等級，按該等級發給280日之殘廢給付，第55項障害項目規定：「脊柱遺存畸形者」為第12殘廢等級，按該等級發給100日之殘廢給付。另同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註一規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。」附註三規定：「『顯著畸形』係指穿著衣服，由外部可以察知者。」附註四規定：「脊柱運動障害：㈠『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍2分之1以上者。㈡『遺存運動障害』係指喪失生理運動範圍3分之1以上者。㈢『脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」附註五規定：「『脊柱遺存畸形』，係指符合下列情況之一者：㈠著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由Ｘ光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。㈡經手術切除棘狀突起3個以上者。
」
五、原告為農民健康保險被保險人，前以下背脊柱駝背併側彎、陳舊骨折腰椎滑脫向被告申請殘廢給付，經被告於87年10月2日核定原告殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第55項第12等級，發給殘廢給付100日，計34,000元，嗣原告另於92年9月24日檢附朴子醫院於92年9月5日出具之殘廢診斷書，以其陳舊腰椎退化合併前側彎術後，向被告申請殘廢給付等情，為兩造所不爭，並有87年10月2日農民健康保險現金給付收據、農保殘廢給付申請書、農民健康保險殘廢診斷書附原處分卷可稽，堪認屬實。
六、本件之爭執，在於原告是否符合農民健康保險殘廢給付標準表第53項第7等級之殘廢程度？經查：
㈠按有關農民健康保險殘廢給付標準表第53項之附註一規定，
係被保險人因脊柱損傷遺存神經系統功能障害時，即得考量其全體機能損害若干程度，而依農民健康保險條例第37條第6款規定，依綜合性審查原則衡量審定其等級。依醫理，關於腰椎如無明顯椎節運動機能病變、受損，皆不會明顯影響整體脊柱之活動範圍，脊柱整體運動範圍是各椎節運動範圍之總和，脊柱運動範圍受損程度視病變涉及之椎節數目而定。
㈡依朴子醫院92年9月5日出具之殘廢診斷書雖記載，原告所患
傷病名稱為陳舊腰椎退化合併前側彎術後，92年9月5日初診，92年9月5日門診1次，治療經過為病人因退化性腰椎病變前彎嚴重，故於10數年前在高雄市重仁醫院手術3、4、5腰椎減壓及椎板切除術，現仍遺留側彎50度及前彎40度變形，工作及行動能力受損，脊柱前屈5度，後屈35度，生理可運動範圍40度〔（180度─前屈角度）＋（180度─後屈角度）＝脊柱生理可運動範圍〕。惟據蓋德醫院80年12月30日及92年9月22日出具之診斷證明書，原告分別因下背痛、脊柱後側彎及腰椎退化性關節炎、慢性疼痛，於80年5月11日至同年5月29日門診治療7次及於92年1月23日至92年9月4日門診5次，復健治療12次。本件被告將上開朴子醫院殘廢診斷書及Ｘ光片送請特約專業醫師審查，經簽註審查意見認：「其腰椎有陳舊性壓迫性骨折合併駝背與側彎畸形，無椎節粘連，無固定融合痕跡，不至於活動範圍40度，仍符合農保殘廢給付標準表第55項第12等級。」等語，此有醫師審查意見表附於原處分卷可稽。堪認原告之殘廢程度僅符合殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第55項障害項目第12等級，而非第53項障害項目規定：「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」之第7殘廢等級。惟因原告前因脊柱障害，業於87年5月19日審定成殘，並領取農保殘廢給付標準表第55項第12等級之殘廢給付在案，據此，被告乃核定此次等級並未提高，所請殘廢給付不予給付，依法洵屬有據。
㈢關於原主張被告應循指定複檢機制以昭信服云云。按農民健
康保險條例第38條、農民健康保險條例施行細則第61條第3項規定，被告於審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，故專門醫師診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。行政院衛生署87年3月17日衛署醫字第89013119號函釋略以：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」核與上開規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。又脊柱是否遺存障害，依醫理需經Ｘ光片檢查，本件既經被告送請專業醫師依原告治療終止所攝之Ｘ光片、殘廢診斷書予以審核，而未另行指定醫院複檢，其審核程序並無違法。
七、綜上所述，原處分否准原告所請殘廢給付，認事用法，尚無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第3項前段、第233條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 4 月 29 日
第三庭法 官 胡方新上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 94 年 4 月 29 日
書記官 陳幸潔