臺北高等行政法院判決 九十三年度簡字第一三○四號
原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 丙○總經理）訴訟代理人 丁○○
戊○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十二年七月十七日院臺訴字第○九二○○八六三八六號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告係由屏東縣竹田鄉農會申報參加農民健康保險之被保險人，因左耳聽力障礙，於民國（下同）九十一年六月十四日檢具行政院衛生署屏東醫院同年月十一日出具之農民健康保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，經被告於九十一年七月十六日以保受給字第○九一六○三九七六五○號函復原告，略以原告因左耳聽力障礙，在上開醫院接受藥物治療，係為改善血液循環，對聽力改善無效，且原告雙耳耳膜完整，無耳疾之傷病史，聽障以老化之可能性居大，不符農民健康保險條例第三十六條規定，所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向農民健康保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以九十二年二月六日農監審字第八三○一號審議駁回。原告仍然不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、原告於九十年一月三十日因耳朵癢、耳鳴，前往行政院衛生署屏東醫院初診，當時左耳聽力喪失五十分貝，未達殘廢之認定，繼續治療至九十一年六月十一日治療終止時，聽力已喪失七十分貝，是於初診時尚未殘廢，係在投保後殘廢，符合農民健康保險條例第十六條規定。亦即，原告因耳鳴、聽力減退，在初診時僅喪失五十分貝，尚未殘廢，而聽力神經受損係造成耳鳴症狀，耳鳴則係造成聽力喪失之病因之一，若不治療耳鳴，則將加快聽力喪失，耳鳴與聽力喪失有絕對關係，故原告前往醫院當係治療耳朵聽力，此有上開醫院九十一年六月十一日出具之農民健康保險殘廢診斷書之治療經過欄詳細填寫藥物治療經過可稽。
二、醫師並未表示耳疾為老化情形，且老化屬疾病，農民健康保險條例並未規定老化不得申請給付，且原告耳朵有異樣時僅有六十四歲，亦未達勞工保險六十五歲之退休年齡，農民健康保險係屬被保險人在投保期間因殘廢致工作能力降低影響收入造成生活問題之保障，故被保險人殘廢與否，應在投保有效期間為認定，豈可繳納保險費後，殘廢結果無法理賠？是以，本案權利是否應予保護，當為鈞院所當審究，原告耳朵殘廢係在投保有效期間發生，被告應核付原告所請。
三、請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，被告應依農保殘廢標準表核付，訴訟費用由被告負擔。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。．．被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」農民健康保險條例第十六條及第三十六條定有明文。
二、次按「農民健康保險條例第十六條規定：『被保險人．．』此所請領農民健康保險給付者，係人民對於國家請求為自己之權利或利益作成授益之處分，則人民就請求權利產生之構成要件存在之事實，應負舉證責任，亦即農民健康保險之被保險人對『於保險效力開始後、停止前，發生保險事故』此一有利於己之事實，應盡其客觀舉證之責，否則依行政訴訟法第一百三十六條準用民事訴訟法第二百七十七條之規定，自難為被保險人有利之判斷。原告未能提出治療紀錄以資證明係加保生效期間因傷病致雙耳聽障，原告請領保險給付之請求即屬不能證明，原告之主張已不可採。」鈞院八十九年度訴字第七六五號判決意旨可資參照。
三、本案據行政院衛生署屏東醫院九十一年六月十一日出具之殘廢診斷書記載，略以：「傷病名稱為左耳聽力障礙，九十年一月三十日初診，九十年一月三十日至九十一年六月十一日門診十次，治療經過載於門診接受聽力檢查及藥物治療，殘廢部位為左耳，初診時左耳聽力喪失伍拾分貝，診斷殘廢時左耳聽力喪失柒拾分貝。」，經被告再調閱其於上開醫院就診之病歷審查結果，略以：「一、劉先生之兩耳耳膜完整，無耳疾之傷病史，數次之聽力檢查呈兩側對稱性，漸近式之感音神經性聽障，此以老化之可能性居大。二、在該院接受藥物治療，但此對聽力改善無效，係為改善血液循環，其聽力已無法好轉。」據此，原告無耳疾之傷病史，所為之藥物治療，係為改善血液循環，非對聽障之治療，且其聽障以老化之可能性居大，非因傷病所致，與上開規定不符，被告爰核定所請殘廢給付不予給付，復經監理會聘任醫師審閱其病歷及相關資料後，亦同意被告之意見。
四、本案殘廢診斷書雖記載原告於門診接受聽力檢查及藥物治療，然被告為確實審核原告殘廢程度是否符合上開請領規定，經調閱其就診之病歷予以審查，且依專業醫理之見解，其所接受之藥物治療，對聽力改善無效，而係為改善血液循環，是原告既不符上開殘廢給付之請領規定，被告自無法核給。另依農民健康保險條例第三十六條規定，申請殘廢給付須因遭受傷害或罹患疾病致身體遺存障害者始得請領，惟老化係屬自然之現象，非屬傷病，原告所稱顯係為爭取殘廢給付之主觀見解，非屬專業醫理見解。又原告左耳聽力障礙雖係於農保加保有效期間發生之事故，並按期繳納保險費，惟仍應符合農民健康保險條例第三十六條因遭受傷害或罹患疾病之規定，始得請領殘廢給付。況依上開判決意旨，於農保有效期間發生之事故，有利於己之事實，應盡其客觀舉證之責，原告既未能提供治療紀錄俾資證明係加保生效期間因傷病致左耳聽障，其請領保險給付之請求即屬不能證明，亦無原告所稱權利是否應予保護之問題，原告之主張並經審議審定及訴願決定駁回，足見被告所為處分合法且無不當。
五、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理 由
一、被告代表人原為廖碧英，九十三年五月二十日變更為蔡吉安，嗣於同年六月十六日變更為丙○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、原告於九十二年九月十七日提起行政訴訟時，雖列載「內政部」為被告，惟嗣於九十三年八月十三日補正被告為「勞工保險局」，則依最高行政法院九十三年五月份及八十九年九月份第二次庭長法官聯席會議決議，原告以「勞工保險局」為被告機關，其被告當事人自屬適格。再者，有關農民健康保險事項所為之行政處分，其訴願管轄機關原應為內政部，但既經行政院為訴願決定，而行政院為內政部之上級機關，本有監督下級機關之權力，其自為訴願決定，與由內政部訴願決定效力應相同，基於程序經濟原則，勿庸再由內政部重為訴願決定（最高行政法院九十三年度判字第六四七號判決意旨參照），合先敘明。
三、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之狀態而言。」農民健康保險條例第十六條、第三十六條及同條例施行細則第六十二條分別定有明文。
四、本件原告係由屏東縣竹田鄉農會申報參加農民健康保險之被保險人，因左耳聽力障礙，於九十一年六月十四日檢具行政院衛生署屏東醫院同年月十一日出具之農民健康保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，經被告於九十一年七月十六日以保受給字第○九一六○三九七六五○號函復原告，略以原告因左耳聽力障礙，在上開醫院接受藥物治療，係為改善血液循環，對聽力改善無效，且原告雙耳耳膜完整，無耳疾之傷病史，聽障以老化之可能性居大，不符農民健康保險條例第三十六條規定，所請殘廢給付應不予給付，原告不服，申請審議及提起訴願遞遭駁回之事實，為兩造所不爭執，並有農保殘廢給付申請書（兼給付收據）、核定通知書、行政院衛生署屏東醫院九十一年六月十一日出具之農民健康保險殘廢診斷書、處分書、審定書及訴願決定書等附卷可稽，自堪信為真實。
五、原告主張其因耳鳴、聽力減退，在初診時僅喪失五十分貝，尚未殘廢，而聽力神經受損係造成耳鳴症狀，耳鳴則係造成聽力喪失之病因之一，若不治療耳鳴，則將加快聽力喪失，耳鳴與聽力喪失有絕對關係，故前往醫院當係治療耳朵聽力，有農民健康保險殘廢診斷書之治療經過欄所載情形為憑，又醫師並未表示耳疾為老化情形，且老化屬疾病，農民健康保險條例並未規定老化不得申請給付，原告耳朵殘廢係在投保有效期間發生，被告應核付原告所請，豈可繳納保險費後，其殘廢結果無法理賠（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、行政院衛生署屏東醫院九十一年六月十一日出具之農民健康保險殘廢診斷書載以：「傷病名稱：左耳聽力障礙」「治療經過：患者於門診接受聽力檢查和藥物治療」「初診日期：九十年一月三十日」「門診診療期間：自九十年一月三十日至九十一年六月十一日門診十次」「殘廢部位：左耳」「初診時左耳聽力喪失伍拾分貝，診斷殘廢時左耳聽力喪失柒拾分貝」等語；復經被告依農民健康保險條例第二十一條規定，調閱原告於行政院衛生署屏東醫院之就診病歷，送請專科醫師審查，審查意見明載：「一、劉先生之兩耳耳膜完整，無耳疾之傷病史，數次之聽力檢查呈兩側對稱性，漸近式之感音神經性聽障，此以老化之可能性居大。二、在該院接受藥物治療，但此對聽力改善無效，係為改善血液循環，其聽力已無法好轉。」等語，有該審查意見附卷為憑；又原告不服被告處分，申請審議時，亦據監理會將上開資料送請專科醫師審查表示同意勞保局意見，亦有該審查意見附卷可按。則本件原告之左耳障害情形經被告專科醫師及監理會特約醫師前後兩次審查結果，均認定係老化所致，且原告前往行政院衛生署屏東醫院門診，僅係接受聽力檢查並針對耳鳴症狀接受藥物治療，乃為改善血液循環，非屬對聽力之「治療」。
２、農民健康保險條例第十六條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」此所謂請領農民健康保險給付者，係人民對於國家請求為自己之權利或利益作成授益之處分，則人民就請求權利產生之構成要件存在之事實，應負舉證責任，亦即農民健康保險之被保險人對於「於保險效力開始後、停止前，發生保險事故」此一有利於己之事實，應盡其客觀舉證之責，否則依行政訴訟法第一百三十六條準用民事訴訟法第二百七十七條之規定，自難為被保險人有利之判斷。本件原告主張其左耳符合農民健康保險條例請領殘廢給付之要件，自應就此一事實負舉證之責任，惟本件依原告所提出之診斷證明書、被告調閱原告於行政院衛生署屏東醫院之就診病歷等證據，均無原告於加保生效期間因傷病（老化係自然現象，非屬傷病）致左耳聽障之「治療」紀錄（僅係改善血液循環），已如前述，此外，亦查無其他證據以實其說，是原告請領保險給付之請求即屬不能證明，原告之主張已不可採。
３、被告已依法調閱原告在行政院衛生署屏東醫院相關就診病歷加以審核，符合行政程序法調查事實及證據之規定，且原告亦無法提出其左耳聽障係加保有效期間因傷病所致之治療證明，所稱原處分不符證據法則乙節，並無可採。
４、按農民健康保險係社會保險，保險人（即被告）僅依據投保單位所送申報表作書面審核，於保險事故發生後，保險人仍得依農民健康保險條例相關規定加以事後調查，也就是說，被保險人於參加農民健康保險時，依約本應繳納保險費，不因其已繳納保險費而得主張保險人無庸依法審查而均負給付之義務。原告稱其當初係經被告審核准予投保即應予以保險給付乙節，尚屬誤會。
六、綜上所述，原處分並無違誤。審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告猶執前詞聲明撤銷，及請求判命被告依農保殘廢標準表核付，均為無理由，應予駁回。
七、本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決。中 華 民 國 九十三 年 十二 月 三十一 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭
法 官 曹瑞卿右為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 九十三 年 十二 月 三十一 日
書記官 方偉皓