臺北高等行政法院判決
93年度簡字第01438號原 告 甲○○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○（總經理）上列當事人間因農保事件，原告不服內政部中華民國93年11月3日台內訴字第0930006979號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告係由台南縣後壁鄉農會申報參加農民健康保險（下稱農保）之被保險人，因脊椎側彎、骨質疏鬆症，於民國（下同）93年3月10日檢具農保殘廢給付申請書、國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）同年2月19日出具之農保殘廢診斷書、陽明醫院同年3月8日出具之診斷證明書、原告照片2張及Ｘ光片，向被告申請殘廢給付。案經被告審查結果，以原告曾因退化性脊柱側彎請領農保殘廢給付標準表第55項第12等級100日殘廢給付計新台幣（下同）34,000元在案，此次所請殘廢程度等級並未提高，乃於93年4月7日以保受給字第09360425730號函復否准所請。
原告不服，向農民健康保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以93年8月2日農監審字第10472號審議駁回。原告仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、原告向被告申請殘廢給付，依法檢具成大醫院開具之農保殘廢診斷書，內容載明原告脊柱生理可活動範圍為40度，而正常脊柱可活動範圍為85度，原告所患完全符合農保殘廢給付標準表第53項及該障害系列附註四規定之請領條件，被告逕以不具名專業醫師意見，推翻原告就診醫師之診斷，顯有濫用行政裁量權之嫌，難令原告甘服。
二、請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，判命被告應核付原告按農民健康保險條例（原告誤載為勞工保險條例）第53項第7級440日殘廢給付作成處分，並扣除被告前已給付之100日後，被告應另給付原告340日計115,600元及自本訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年利率5%計算之利息，訴訟費用由被告負擔。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按「保險人為審核保險給付或農民健康保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時，得向投保單位、特約醫療機構或其他有關機關調查被保險人與保險有關文件。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」農民健康保險條例第21條、第36條及第37條第8款分別定有明文。
二、次按，農保殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列附註四規定：「脊柱運動障害：（一）『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）『遺存運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」、同系列附註五規定：「『脊柱遺存畸形』係指符合下列情況之一者：（一）著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由Ｘ光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。（二）經手術切除棘狀突起3個以上者。」。
三、按腰椎如無明顯椎節運動機能病變、受損，皆不會明顯影響整體脊柱之活動範圍，脊柱整體運動範圍係各椎節運動範圍之總和，脊柱運動範圍受損程度視病變涉及之椎節數目而定（胸腰椎除第5腰椎與第1薦椎間之椎節活動度為10至15度外，其餘椎節活動度至多5至10度、胸腰椎關節整體正常生理運動範圍為75度至85度）。且人體脊柱運動範圍，可能因個人脊柱之損傷變形或融合程度與其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐等因素，而有不同之結果，即如病人（被保險人）不合作、裝病就難以測得正確可活動角度，被告所面臨者係提出申請保險給付之病人（被保險人），欲獲得正確數字相當困難，申請給付之被保險人為能領得給付，常自稱僅能稍微彎屈，孰真孰假無人可知。又醫學參考書上之角度測量方法係醫學上方法，前提須病人誠實完全配合，無其他目的，始可測得，故被告對類此案件，皆要求申請給付時檢附腰椎正、側面之Ｘ光片併予客觀審查。
四、參照成大醫院93年2月19日出具之殘廢診斷書記載，略以：「傷病名稱為脊椎側彎、骨質疏鬆，93年2月19日初診，共門診1次，治療經過：目前未在本院接受治療，診斷殘廢部位：胸腰椎，脊柱前屈140度，後屈180度，活動範圍40度。
」、陽明醫院93年3月8日出具之診斷證明書記載，略以脊椎側彎，於該院門診治療。本案被告據原告治療終止所攝之Ｘ光片審查結果，略以：「其脊柱無固定融合痕跡，亦無明顯退化性粘連，不至於明顯影響活動範圍，仍符合農保殘廢給付標準表第55項第12等級。」，惟原告前因脊柱障害於89年5月13日審定成殘，已領取農保殘廢給付標準表第55項第12等級之殘廢給付在案，據此，此次因殘廢等級並未提高，故經被告否准所請，並經審議審定及訴願決定維持在案，足見被告所為處分合法且無不當。
五、依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，又據農民健康保險條例相關規定，被告於審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。亦即，雖以專門醫師診斷證明為依據，惟仍應由被告審查作成核定，而非全依殘廢診斷書所載內容判定，故被告就被保險人之殘廢程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束。本案原告脊柱是否遺存障害，依醫理須經Ｘ光片檢查，則經專業醫師依原告治療終止所攝之Ｘ光片、殘廢診斷書及相片予以審核，其審查結果認為其殘廢等級未提高，被告自無法再核給殘廢給付。又原告既不符合請領農保殘廢給付之規定，自無其所稱應支付法定利息及保險法遲延利息。
六、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理 由
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「殘廢給付，依左列規定審核辦理之：．．八、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。．．」農民健康保險條例第16條、第36條及第37條第8款分別定有明文。次按，農民健康保險殘廢給付標準表第53障害項目規定「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7殘廢等級，給付標準440日；同表第54障害項目規定「脊柱遺存運動障害者」為第9殘廢等級，給付標準280日；同表第55障害項目規定「脊柱遺存畸形者」為第12殘廢等級，給付標準100日。又按同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註四規定：「脊柱運動障害：（一）『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）『遺存運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」、附註五規定：「『脊柱遺存畸形』，係指符合下列情況之一者：（一）著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由Ｘ光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。（二）經手術切除棘狀突起三個以上者。」。
二、本件原告係由台南縣後壁鄉農會申報參加農保之被保險人，因脊椎側彎、骨質疏鬆症，於93年3月10日檢具農保殘廢給付申請書、成大醫院同年2月19日出具之農保殘廢診斷書、陽明醫院同年3月8日出具之診斷證明書、原告照片2張及Ｘ光片，向被告申請殘廢給付。案經被告審查結果，以原告曾因退化性脊柱側彎請領農保殘廢給付標準表第55項第12等級100日殘廢給付計34,000元在案，此次所請殘廢程度等級並未提高，乃於93年4月7日以保受給字第09360425730號函復否准所請。原告不服，循序起訴謂：成大醫院開具之農保殘廢診斷書載明其脊柱生理可活動範圍為40度，完全符合農保殘廢給付標準表第53項及該障害系列附註四規定之請領條件，被告逕以專業醫師意見，推翻原告就診醫師之診斷，顯有濫用行政裁量權之嫌（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、成大醫院93年2月19日出具之農民健康保險殘廢診斷書載以：「診斷成殘傷病名稱：脊椎側彎、骨質疏鬆症」「初診日期：93年2月19日」「門診診療期間：93年2月19日共門診1次」「其他既往症及殘廢部位與程度：胸椎、腰椎」「治療經過：目前未在本院接受治療」「診斷殘廢部位：胸腰椎」「上項殘廢部位：無好轉可能」「治療終止診斷殘廢日期：93年2月19日」「脊柱前屈140度，後屈180度，脊柱生理可運動範圍40度」等語；另據陽明醫院93年3月8日出具之診斷證明書載以：「門診日期：自90年4月18日至93年3月8日共7次」「病名：脊椎側彎」「醫師囑言：本院門診治療」等語；有上開診斷（證明）書附於原處分卷可稽。由原告僅於93年2月19日在成大醫院門診1次，而該院即可開立殘廢診斷書以觀，則上開殘廢診斷書之原告殘廢情形判斷，非屬無疑；又陽明醫院上開診斷證明書，僅記載原告患有脊椎側彎，而未有原告殘廢情形之判斷，亦不能據此即認原告所患已屬殘廢。
２、經查農民健康保險殘廢給付標準表脊柱畸形或運動障害系列附註一規定，脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。原告申請殘廢給付時所送殘廢診斷書，雖記載「脊柱前屈140度，後屈180度，脊柱生理可運動範圍40度」，但人體脊柱之活動程度範圍，可能因個人脊柱之損傷變形或融合程度與其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐度等因素，而有不同之結果，因此不能僅憑其表癥上生理活動範圍之程度，作為判斷病患脊柱殘廢之唯一依據。本件被告受理原告申請後，將原告檢附之前揭診斷（證明）書及治療終止所攝之Ｘ光片，送請專科醫師審查，審查意見明載：「依所附Ｘ光片，梁賴女士脊柱無固定融合痕跡，亦無明顯退化性粘連，不至於明顯影響活動範圍，依然僅符合第55項殘廢標準。」等語，有該審查意見表影本附卷可憑；又原告不服被告處分，申請審議時，亦據監理會將上開資料送請專科醫師審查表示同意勞保局意見，亦有該審查意見表影本附卷可按。則本件原告之脊柱障害情形，經被告專科醫師及監理會特約醫師前後兩次審查結果，均認定原告殘廢程度僅符合農民健康保險殘廢給付標準表第55項第12等級，尚未達第53項第7等級之程度，而原告曾因退化性脊柱側彎請領農保殘廢給付標準表第55項第12等級100日殘廢給付計34,000元在案，此次所請殘廢程度等級並未提高，是被告以系爭93年4月7日保受給字第09360425730號函否准原告本次所請殘廢給付，其處分洵屬有據。
３、原告主張被告逕以專業醫師意見，推翻原告就診醫師之診斷，顯有濫用行政裁量權之嫌云云。惟按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或農民健康保險監理委員會為審議保險爭議事項；必要時，得向投保單位、特約醫療機構或其他有關機關調查被保險人與保險有關文件。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為農民健康保險條例第21條及第38條所規定；又按「農民健康保險監理委員會為審議爭議案件，或保險人為核定保險給付，認為必要時，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫療機構或領有執業執照之醫師、助產士要求提出報告，或派員調閱各該醫療機構之病歷、檢查化驗紀錄或Ｘ光照片，上開人員、單位或機構均不得拒絕。」同條例施行細則第37條亦定有明文。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。次按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1項分別定有明文。查被告係農民健康保險之保險人，於當事人向其提出農民健康保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況被告係依原告所提殘廢診斷書、診斷證明書、原告照片2張及Ｘ光片，並參酌特約專科醫師之專業意見，綜合審查而為終局之核定，原告稱被告概以特約專科醫師審查意見駁回其申請云云，不無誤會，核本件亦無原告所指被告濫用行政裁量權之可言。
三、綜上所述，原處分並無違誤。審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告猶執前詞聲明撤銷，及請求判命被告核付原告按第53項第7級440日殘廢給付作成處分，暨扣除被告前已給付之100日後，另給付原告340日計115,600元及自本訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年利率5%計算之利息，均為無理由，應予駁回。
四、又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 6 月 30 日
第六庭法官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 94 年 6 月 30 日
書記官 方偉皓