臺北高等行政法院判決 九十三年度簡字第二五五號
原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○總經理）右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十二年十一月五日勞訴字第○九二○○四五三九九號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告係由新竹市汽車駕駛員職業工會申報參加勞工保險之被保險人，前於民國（下同）八十八年十二月五日工作中受傷致左股骨折、右肩脫臼、左股骨折癒合不良，已請領八十八年十二月八日至八十九年六月八日及九十年一月十五日至同年四月十五日二段期間職業傷害傷病給付在案。嗣原告以同一傷病未癒，於九十一年八月二十六日檢具行政院衛生署新竹醫院九十一年七月十日出具之乙種診斷證明書，繼續申請八十九年六月九日至九十年一月十四日及九十年四月十六日至同年十二月八日二段期間之職業傷害傷病給付。案經被告審查，以九十一年十月一日保給傷字第○九一六○六六二八三○號函核定發給八十九年六月九日至九十年一月十四日期間計二二○日職業傷害傷病給付，至所請九十年四月十六日至同年十二月八日期間職業傷害傷病給付不予給付。原告不服，訴經勞工保險監理委員會（下稱監理會）九十二年三月七日（）保監審字第四六二九號審定，以原告於九十年一月十五日第三度手術再置入骨釘並補骨，一般植骨癒合約需三至六個月，故以給付至九十年七月十五日（術後六個月）止為宜，爰將原核定撤銷，責由被告另為適法之處分。案經被告重新審查，以九十二年三月十七日保給傷字第○九二一○○五九五五○號函核定同意補發九十年四月十六日至同年七月十五日期間計九十一日職業傷害傷病給付，餘所請九十年七月十六日至同年十二月八日期間職業傷害傷病給付，仍不予給付。原告仍不服，向監理會申請審議，經該會以九十二年七月十日（）保監審字第二○八四號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭駁回後，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、原告於八十八年十二月五日因職業傷害致左股骨折、右肩脫位、左股骨骨折後鋼釘滑脫、左股骨骨折癒合不良，分別於八十八年十二月五日至同年十二月十五日第一次住院行鋼釘固定手術，嗣於八十九年一月二十二日至同年一月二十七日第二次住院行重置鋼釘手術，及九十年一月十五日至同年一月二十二日第三次住院行置入鋼釘併補骨；門診記錄為八十八年十二月二十日至八十九年一月二十二日共六次，八十九年二月一日至九十年一月十五日共八次，九十年二月一日至九十一年七月十日共八次，此有行政院衛生署新竹醫院九十一年七月十日出具之乙種診斷證明書影本可稽。故原告因執行職務致左股骨折、右肩脫位、左股骨骨折後鋼釘滑脫、左股骨骨折癒合不良，自八十八年十二月五日至九十一年七月十日止尚未痊癒，仍持續治療中，應屬事實。
二、參照行政院衛生署新竹醫院九十一年十月二十四日出具之勞工保險傷病診斷書之傷病名稱詳載：「左股骨骨折、右肩脫臼、左股骨骨折後鋼釘滑脫、左股骨骨折術後癒合不良」，且在依醫理評估何時可恢復工作能力之欄位內詳載：「無法預估，需門診持續追蹤」，又在醫師囑言詳載：「骨折未癒合前，左側不負重」，對照原告之工作內容為開車及貨物裝卸，而開車需要使用左腳踩離合器，惟因左股骨骨折癒合不良且活動受限，確實不能開車，且左側不宜負重，無法從事貨物裝卸，確實無法勝任工作，行政機關皆未究明，實不能作為不給付之理由。況且，傷病給付係對勞工因傷病不能工作未能取得原有薪資所為之補助，行政機關未慮原告所受傷害致無法回復工作，及其年齡、健康狀況致復原狀況不盡理想之事實，逕以原告提供之上開傷病診斷書僅載無法預估何時可恢復工作能力，並無不能從事工作之證明云云，徒斤斤計較於文字。又被告及監理會之特約醫師認一般植骨癒合約需三至六個月，以給付至九十年七月十五日（術後六個月）止為宜，認原告於九十年七月十五日後應可恢復工作云云，亦違行政程序法第九條規定。
三、參照原告所提行政院衛生署新竹醫院九十一年十月二十四日出具之勞工保險傷病診斷書，其意係指原告在九十一年十月二十四日當天以前仍處無法恢復工作能力之狀態，而九十一年十月二十四日當天以後迄至何時方可恢復工作能力，尚無法預估，原告所請九十年七月十六日至同年十二月八日期間，皆在九十一年十月二十四日之前，故在九十一年十月二十四日當天以前既無工作能力，如何從事原有工作？訴願決定將上開診斷書所載無法預估何時可恢復工作能力，連結率認並無不能從事工作之證明云云，實有欠公允。訴願決定援引監理會特約醫師之審查意見，主張原告在九十年七月十五日後應可恢復工作，且未能提供反證足以證明其不能工作云云。然監理會特約醫師所認定之半年，係指一般手術後之恢復期，原告情形係屬特例，行政機關未予詳查且未引證相關資料，率而主觀認定，顯屬不當，有違行政程序法第四條規定，亦與司法院釋字第四二三號解釋意旨不符。
四、訴願決定復稱被保險人於九十年一月十五日後均未有附病歷云云，惟詳閱行政院衛生署新竹醫院於九十一年七月十日出具之乙種診斷證明書，其上詳載九十年一月十五日至同年一月二十二日第三次住院行置入鋼釘併補骨，且參照該院於九十一年十月二十四日出具之勞工保險傷病診斷書，亦載明九十年一月十五日至同年十二月八日共實際治療六次，顯於九十年一月十五日後仍有就診資料，訴願決定未審究詳查，實屬不當。故請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並命被告補發九十年七月十六日至同年十二月八日傷病期間共計新台幣五五、四八○元之職業傷害補償費，訴訟費用由被告負擔。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」勞工保險條例第三十四條及第三十六條分別定有明文。次按「⑴依據勞工保險條例第三十四條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者．．。」行政院勞工委員會八十九年六月九日台八十九勞保三字第○○二二七二○號函釋在案。
二、原告以其於八十八年十二月五日工作中受傷致左股骨折、右肩脫臼、左股骨折癒合不良，前曾請領八十八年十二月八日至八十九年六月八日及九十年一月十五日至同年四月十五日二段期間計二七五日職業傷害傷病給付在案。嗣以同一傷害未癒，檢具行政院衛生署新竹醫院九十一年七月十日出具之乙種診斷證明書，繼續申請八十九年六月九日至九十年一月十四日及九十年四月十六日至同年十二月八日二段期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，以其在九十年四月十五日時應可恢復工作，而以九十一年十月一日保給傷字第○九一六○六六二八三○號函核定發給八十九年六月九日至九十年一月十四日期間計二二○日職業傷害傷病給付，至所請九十年四月十六日至同年十二月八日期間職業傷害傷病給付不予給付。原告不服，訴經監理會九十二年三月七日（）保監審字第四六二九號審定，撤銷原核定，責由被告另為適法之處分。嗣經被告重新審查，於九十二年三月十七日以保給傷字第○九二一○○五九五五○號函核定發給九十年四月十六日至同年七月十五日期間計九十一日職業傷害傷病給付，餘所請九十年七月十六日至同年十二月八日期間職業傷害傷病給付，仍不予給付，並經審議審定及訴願決定維持在案。
三、原告不服被告九十一年十月一日保給傷字第○九一六○六六二八三○號函之核定，而向監理會申請審議時，參照該會特約醫師審查意見略以：「本病人因左股骨折、右肩脫臼、左股骨折癒合不良，申請八十八年十二月八日至九十年十二月八日之職災給付，依新竹醫院傷病證明『病人八十八年十二月五日至八十八年十二月十五日、八十九年一月二十二日至八十九年一月二十七日、九十年一月十五日至九十年一月二十二日三次住院手術，九十年二月一日至九十一年七月十日期間共門診八次』，依所附病歷，病人九十年一月十五日第三度手術再置入骨釘並補骨，一般植骨癒合約須三至六個月，建議給付至九十年七月十五日計術後六個月。」，復經被告將原告之病歷等相關診斷資料送請特約醫師審查，其意見略以：「一、九十年一月十五日再手術左股骨置入骨釘並補骨，自九十年二月一日至九十一年七月十日共八次門診（新竹醫院九十一年七月十日診斷書），另九十年十月二日之病歷摘要表稱『目前情況穩定』（九十年一月十五日後均未有附病歷）。二、故依前本局審查醫師意見，依一般骨折癒合情形，給付至九十年七月十五日並無不妥。」。
四、再參照行政院衛生署新竹醫院於九十一年十月二十四日出具之勞工保險傷病診斷書之記載，雖無法預估原告何時可恢復工作能力，惟查，該診斷書亦記載其醫療期間為九十年一月十五日至同年十二月八日，可知原告於九十年十二月九日後至九十一年十月二十四日期間，在該醫院並無就診之紀錄，故該醫院不可能評估該段期間原告之工作能力，上開九十一年十月二十四日之日期，僅為該醫院開具診斷書之日期，非如原告所稱於九十一年十月二十四日當天以前是處於無法工作之狀態之評估，故原告所稱顯不可採，被告所為核定，依法並無不合。
五、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理 由
一、被告代表人原為廖碧英，九十三年五月二十日變更為蔡吉安，嗣於同年六月十六日變更為乙○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」勞工保險條例第三十四條及第三十六條分別定有明文。
三、本件原告係由新竹市汽車駕駛員職業工會申報參加勞工保險之被保險人，前於八十八年十二月五日工作中受傷致左股骨折、右肩脫臼、左股骨折癒合不良，已請領八十八年十二月八日至八十九年六月八日及九十年一月十五日至同年四月十五日二段期間職業傷害傷病給付在案。嗣原告以同一傷病未癒，於九十一年八月二十六日檢具行政院衛生署新竹醫院九十一年七月十日出具之乙種診斷證明書，繼續申請八十九年六月九日至九十年一月十四日及九十年四月十六日至同年十二月八日二段期間之職業傷害傷病給付。案經被告審查，以九十一年十月一日保給傷字第○九一六○六六二八三○號函核定發給八十九年六月九日至九十年一月十四日期間計二二○日職業傷害傷病給付，至所請九十年四月十六日至同年十二月八日期間職業傷害傷病給付不予給付。原告不服，訴經監理會審議審定，以原告於九十年一月十五日第三度手術再置入骨釘並補骨，一般植骨癒合約需三至六個月，故以給付至九十年七月十五日（術後六個月）止為宜，爰將原核定撤銷，責由被告另為適法之處分。案經被告重新審查，以九十二年三月十七日保給傷字第○九二一○○五九五五○號函核定同意補發九十年四月十六日至同年七月十五日期間計九十一日職業傷害傷病給付，餘所請九十年七月十六日至同年十二月八日期間職業傷害傷病給付，仍不予給付。原告不服，循序起訴謂其因執行職務致左股骨折、右肩脫位、左股骨骨折後鋼釘滑脫、左股骨骨折癒合不良，自八十八年十二月五日至九十一年七月十日止尚未痊癒，仍持續治療中，有新竹醫院九十一年七月十日出具之乙種診斷證明書以及九十一年十月二十四日出具之勞工保險傷病診斷書可稽，被告及監理會之特約醫師認一般植骨癒合約需三至六個月，以給付至九十年七月十五日（術後六個月）止為宜，認原告於九十年七月十五日後應可恢復工作，惟原告情形係屬特例，原處分將診斷書所載無法預估何時可恢復工作能力，連結率認並無不能從事工作之證明，有違行政程序法第四條、第九條規定及司法院釋字第四二三號解釋意旨（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、原告於九十一年八月二十六日向被告申請職業傷病給付時所提出之新竹醫院同年七月十日出具之乙種診斷證明書，略載：「病名：⑴左股骨骨折、右肩脫臼（第一次住院）⑵左股骨骨折後鋼釘滑脫⑶左股骨骨折術後癒合不良」「醫囑：⒓５急診初診第一次住院⒓５至⒓出院⒓５手術鋼釘固定第二次住院⒈至⒈，⒈重置鋼釘手術，第三次住院⒈至⒈，⒈手術再次置入鋼釘併補骨。門診①⒓至⒈共六次②⒉１至⒈共八次③⒉１至⒎共八次，患者骨折須門診追蹤治療」等語；另新竹醫院九十一年十月二十四日出具之勞工保險傷病診斷書，略載：「診斷傷病名稱部位及其程度：⑴左股骨骨折、右肩脫臼（第一次住院）⑵左股骨骨折後鋼釘滑脫⑶左股骨骨折術後癒合不良」「住院診療：自九十年一月十五日起至九十年一月二十二日止」「門診治療：自九十年一月十五日起至九十年十二月八日止，實際治療六次」「醫療經過：門診治療追蹤」「依醫理評估何時可恢復工作能力：無法預估，需門診持續追蹤」「醫師囑言：骨折未癒合前，左側不負重」等語；有上開診斷（證明）書附原處分卷可稽。原告不服先前被告九十一年十月一日保給傷字第○一六○六六二八三○號函之處分，向監理會申請審議時，亦據監理會將原告就診病歷資料送請特約醫師審查，審查意見明載：「本病人因左股骨折、右肩脫臼及左股骨折癒合不良，申請八十八年十二月八日至九十年十二月八日之職災給付，依新竹醫院傷病證明『病人八十八年十二月五日至八十八年十二月十五日、八十九年一月二十二日至八十九年一月二十七日、九十年一月十五日至九十年一月二十二日三次住院手術，九十年二月一日至九十一年七月十日共門診八次』，依所附病歷，病人九十年一月十五日第三度手術再置入骨釘並補骨，一般植骨癒合約須三至六個月，建議給付至九十年七月十五日計術後六個月。」等語，有該審查意見附卷可按。又被告於監理會撤銷其先前所為九十一年十月一日保給傷字第○一六○六六號函之處分後，再將上開新竹醫院出具之診斷（證明）書及原告病歷資料，送請專科醫師審查，審查意見明載：「一、九十年一月十五日再手術左股骨置入骨釘並補骨，自九十年二月一日至九十一年七月十日共八次門診（新竹醫院九十一年七月十日診斷書），另九十年十月二日之病歷摘要表稱『目前情況穩定』（九十年一月十五日後均未有附病歷）。二、故依前本局審查醫師意見，依一般骨折癒合情形，給付至九十年七月十五日並無不妥。（所稱九十一年十月二十一日才診斷為癒合，並無紀錄以供研判）」等語，復有該審查意見附卷為憑。則本件原告經監理會特約醫師及被告專科醫師前後兩次審查結果，均認定原告九十年一月十五日第三度手術再置入骨釘並補骨，最遲術後六個月即九十年七月十五日當可癒合，被告乃以九十二年三月十七日保給傷字第○九二一○○五九五五○號函核定同意補發九十年四月十六日至同年七月十五日期間計九十一日職業傷害傷病給付，餘所請九十年七月十六日至同年十二月八日期間職業傷害傷病給付，仍不予給付，洵屬有據。
２、按「本局得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人」勞工保險局組織條例第十一條第二項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時得向投保單位、特約醫療醫院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件。」為勞工保險條例第二十八條所規定；又按「勞工保險監理委員會為審議爭議案件或保險人為核定保險給付認為必要時，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或經領有執業執照之醫師、助產士要求提出報告，或派員調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或Ｘ光片，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士均不得拒絕。」同條例施行細則第六十一條亦有明文。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核保險給付，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第三十六條及第四十一條第一項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況被告係依原告所提診斷（證明）書，並參酌特約專科醫師之專業意見，且綜合審查原告就診病歷資料而為終局之核定，原告稱被告概以特約專科醫師審查意見駁回其申請云云，不無誤會，核本件亦無原告所指違反行政程序法第四條、第九條及司法院釋字第四二三號解釋意旨之可言。
３、原告所提新竹醫院九十一年七月十日出具之乙種診斷證明書，未有原告於九十年七月十六日至同年十二月八日期間不能工作之記載。而新竹醫院九十一年十月二十四日出具之勞工保險傷病診斷書，雖載有「依醫理評估何時可恢復工作能力：無法預估，需門診持續追蹤」等語，然該診斷書亦有「住院診療：自九十年一月十五日起至九十年一月二十二日止」「門診治療：自九十年一月十五日起至九十年十二月八日止，實際治療六次」之記載，則原告於該診斷書所載最後一次門診日期—九十年十二月八日後，至新竹醫院於九十一年十月二十四日出具勞工保險傷病診斷書止，在該醫院並無任何就診之紀錄，新竹醫院自不可能評估該段期間原告之工作能力，從而，上開傷病診斷書「依醫理評估何時可恢復工作能力：無法預估，需門診持續追蹤」之記載，應認係新竹醫院九十一年十月二十四日出具傷病診斷書時之醫理評估，尚非原告所稱係其於九十一年十月二十四日當天以前其工作狀態之評估。是本件原告既無法舉證證明其於九十年七月十六日至同年十二月八日期間確實符合「不能工作」之職業病補償費申請要件，則被告否准原告該段期間之職業傷病給付，於法自屬無違。
四、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，及請求被告補發九十年七月十六日至同年十二月八日傷病期間共計新台幣五五、四八○元之職業傷害補償費，均為無理由，應予駁回。
五、本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百三十三條第一項、第二百三十六條、第九十八條第三項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 十 月 二十九 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭
法 官 曹瑞卿右為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 九十三 年 十 月 二十九 日
書記官 方偉皓