臺北高等行政法院簡易判決 九十三年度簡字第四一三號
原 告 甲○○
送達代收被 告 內政部代 表 人 余政憲部長）訴訟代理人 丁○○
丙○○戊○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十二年二月十三日院臺訴字第○九二○○八一四三四號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告以新竹縣橫山地區農會為投保單位，參加勞工保險為被保險人。原告於民國（下同）九十年九月十日，以其罹患左眼角膜疤痕及混濁成殘，檢據向被告委託之保險人勞工保險局申請殘廢給付。案經保險人於九十年九月十九日以九十年保受殘字第四○九二八號核定通知書（下稱前處分）核定其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第二十項第九等級，發給殘廢給付二八○日計新台幣（下同）九五、二○○元。原告不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，經該會於九十一年三月十九日以農監審字第六八三七號審定書審定，以其左眼視力障害是否為加保期間因傷病所致，或其有無逾二年請求權時效，均有查明之必要，原核定撤銷，由保險人查明後另為適法處分。案經保險人於九十一年五月十六日以保受給字第○九一六○二八五五六○號函重新核定（下稱原處分）所請殘廢給付不予給付，前已領取之第二十項第九等級殘廢給付二八○日計九五、二○○元應繳還銷帳。原告不服，向農民健康保險監理委員會提起爭議審議，遭九十一年十月十一日農監審字第七九八○號駁回（下稱爭議審定），原告仍不服，復提起訴願，嗣經行政院訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告未於言詞辯論期日到場，依其起訴狀聲明求為判決：訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
㈡被告聲明求為判決：如主文所示。
三、兩造之爭點：保險人所為之前處分是否違法？原告於最近二年是否未接受左眼視力之治療？前處分之撤銷是否有違信賴保護原則或不利益變更禁止之原則？㈠原告主張之理由：
⒈原告申請殘廢給付時，係依據東元綜合醫院出具之殘廢診斷書，至於保險人要
求最近兩年實際就醫之診斷紀錄無法提出，係因住在高山，就醫原本就十分困難，平常大都吃中藥治療，決非不提出就醫記錄，第一次之受益處分應受到行政訴訟法第一百十九條信賴保護原則之保護。
⒉訴願決定書第四頁載，農民健康保險監理委員會撤銷行為並非受理訴願機關之
決定，自無訴願法第八十一條但書禁止不利益變更規定之適用。但至少應有訴願法第八十一條但書「於訴願人表示不服之範圍內，不得為更不利益之變更或處分。」之適用，故被告不得要求原告返還前所發給之殘廢給付。
⒊依據行政訴訟法第一百九十五條第二項規定，撤銷訴訟之判決，如係變更原處
分或決定者，不得較原處分或決定不利於原告之判決。立法意旨極為明確，與行政訴訟法第一條及農民保險條例第一條之立法意旨相符。
㈡被告主張之理由：
⒈依據農民健康保險條例第十六條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開
始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付」、同條例第二十條第二款規定：「被保險人無正當理由，不接受保險人自設或特約醫療機構之檢查，或補具應繳之證件，或受益人不補具應繳之證件者，不予保險給付」、同條例第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理」。農民健康保險殘廢給付標準表第十九項規定：「一目失明者，適用殘廢等級第八等級」、同表第二十項規定：「一目視力減退至○．○二以下者，適用殘廢等級第九等級」、同表「視力障害」附註二規定：「失明」包括眼球喪失或摘出或不能辨明暗或僅能辨眼前手動者。另依專業醫師醫理見解，一目視力為眼前三十公分以外辨手動者或僅能辨別眼前手指數者，應以二十項（一目視力減退至○．○二以下）障害給付。行政程序法第一百十七條規定：「違法行政處分於法定救濟期間經過後，原處分機關得依職權為全部或一部之撤銷；其上級機關，亦得為之。但有下列各款情形之一者，不得撤銷︰㈠撤銷對公益有重大危害者。㈡受益人無第一百十九條所列信賴不值得保護之情形，而信賴授予利益之行政處分，其信賴利益顯然大於撤銷所欲維護之公益者」、同法第一百十九條規定：「受益人有下列各款情形之一者，其信賴不值得保護：㈠以詐欺、脅迫或賄賂方法，使行政機關作成行政處分者。㈡對重要事項提供不正確資料或為不完全陳述，致使行政機關依該資料或陳述而作成行政處分者。㈢明知行政處分違法或因重大過失而不知者」。
⒉本案據東元綜合醫院出具之殘廢診斷書載：「傷病名稱為左眼角膜疤痕及混濁
，九十年三月十三日初診，九十年七月十九日、七月二十七日複診，共門診三次，左眼初診時視力未矯正及矯正後均為二十公分可辨手指，九十年七月二十七日診斷成殘時未矯正及矯正後均為十五公分可辨手指，殘廢部位為左眼。」是以，其九十年三月十三日初診時，左眼已遺存視力障害，惟其左眼視力障害是否為加保有效期間內因傷病所致，或有無逾二年請求權時效，經保險人函詢東元綜合醫院，據該院九十一年四月二日函告略以：「其於九十年三月十三日第一次至本院眼科門診初診，主訴左眼視力模糊已久，經檢查發現左眼角膜混濁結疤，視力僅餘二十公分距離可見手指頭數目，無法矯正，九十年七月十九日、七月二十七日回門診就診，因左眼角膜混濁結疤已多年，點藥治癒是無效的，不可能點藥改善。」又保險人於九十一年三月二十六日再函請原告補具左眼初次罹患角膜疤痕及混濁及因該症於其他醫療院所實際就診逾一年以上之診斷證明書（須載明治療時間、視力記錄及治療經過情形），惟迄未獲見復。據此，其九十年三月十三日至東元綜合醫院初診時，左眼視力障害即符合農民健康保險殘廢給付標準表第二十項第九等級，九十年七月二十七日診斷殘廢時，殘廢程度仍屬農民健康保險殘廢給付標準表第二十項第九等級，然原告無法補具左眼初次罹患角膜疤痕及混濁於其他醫療院所實際就診之診斷證明書，俾資證明其左眼視障係最近二年加保有效期間內因傷病所致，與上開規定不符，保險人乃以原處分重新核定所請殘廢給付不予給付，原已領取之第二十項第九等級殘廢給付二八○日計九五、二○○元應繳還銷帳。再按農民健康保險殘廢給付之請領，需被保險人於保險有效期間內因遭受傷害或罹患疾病致身體遺存障害，經醫療院所實際治療終止之後，始得依農民健康保險條例規定請領保險給付，故如無實際就診之治療證明資料，將無法查得保險事故是否發生於保險有效期間及有無逾請求權時效，是以，若無實際就診之治療證明，自不符請領保險給付之要件至明。本案原告訴訟雖稱其吃中藥治療，然其九十年三月十三日至東元綜合醫院初診時，即已自承左眼視力模糊已久，且醫師亦診斷其左眼角膜混濁結疤已多年，保險人函請其提具左眼初次罹患角膜疤痕及混濁於其他醫療院所實際就診逾一年以上之相關證明資料，然其無法提供治療紀錄，俾資證明其左眼視障係加保有效期間內因傷病所致，自與殘廢給付之請領規定不符，故其左眼遺存障害固屬事實，惟因未能提供治療左眼之相關紀錄，供保險人憑以審核其保險事故之發生是否係在加保有效期間內，原告所請即與農民健康保險條例第十六條及第三十六條規定不符，保險人自無法核給。且依貴院八十九年度訴字第七六五號判決：農民健康保險之被保險人對「於保險效力開始後、停止前，發生保險事故」此一有利於己之事實，應盡其客觀舉證之責，其既未能補具，其請領保險給付之請求即屬不能證明；另據最高行政法院（改制前為行政法院）四十四年度判字第四十號判例：「行政官署對其已為之行政行為發覺有違誤之處，而自動更正或撤銷者，並非法所不許。」是以，保險人雖曾核給原告第二十項第九等級殘廢給付，惟事後依規定再行查明結果，其左眼視力模糊已久，且左眼角膜混濁結疤已多年，又其亦未能補具最近二年內，左眼視障係加保有效期間內因傷病所致之相關治療紀錄，即與殘廢給付之請領規定不符，保險人重新核定所請殘廢給付應繳還銷帳，並非法所不許，故應無任何違法或不當，且亦無信賴保護原則之適用，併予敘明。
理 由
甲、程序方面：
一、本件原分案編號為本院九十二年度訴字第一四一九號，依通常訴訟程序審理，惟查本件係因原告不服行政機關所為命繳還九五、二○○元殘廢給付而涉訟之事件，依行政訴訟法第二百二十九條第一項第二款、第二項之規定，應適用簡易程序，茲改為現在之分案編號，並改依簡易程序審理，合先敘明。
二、本件原告經受合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰併準用民事訴訟法第三百八十五條第一項前段規定，依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
乙、實體方面：
一、本件兩造不爭之原告於申請殘廢補助費時，其身體遺存之障害已適合農民健康保險殘廢給付標準表第二十項第九等級之「一目失明，他目視力減退至○．○二以下者」，此有農民健康保險殘廢診斷書附於原處分卷可稽，堪信為真實。
二、本件之爭執，首在於保險人所為之前處分是否違法？即原告於最近二年是否未接受左眼視力之治療？經查：
㈠按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘
廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理」「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。」農民健康保險條例第三十六條及第二十三條分別定有明文。
㈡依東元綜合醫院所掣給之農民健康保險殘廢診斷書之記載，原告之初診日期為九
十年三月十三日，於同年三月十三日及同年七月二十七日複診，並於同年七月二十七日由該醫院掣給農民健康保險殘廢診斷書，共計門診三次，此有診斷書附於原處分卷可參。
㈢再依東元綜合醫院於九十一年四月二日東秘總字第○四五二號函復保險人略以：
「：：：依病歷記載田女士於九十年三月十三日第一次至本院眼科門診初診，主訴左眼視力模糊已久，經檢查發現左眼角膜混濁結疤，視力僅餘二十公分距離可見手指頭數目，無法矯正，九十年七月十九日、七月二十七日回門診就診，針對白內障及結膜炎給予：：：藥水治療。因左眼角膜混濁結疤已多年，點藥治癒是無效的，不可能點藥改善。：：：病患未提及曾至他院治療。」參以保險人於九十一年三月二十六日再函請原告補具左眼初次罹患角膜疤痕及混濁及因該症於其他醫療院所實際就診逾一年以上之診斷證明書（須載明治療時間、視力記錄及治療經過情形），惟迄未獲見復。據此，被告抗辯原告於九十年三月十三日至東元綜合醫院初診時，左眼視力障害即符合農民健康保險殘廢給付標準表第二十項第九等級之事實，堪以認定，是保險人所為按農民健康保險殘廢給付標準表第二十項第九等級，發給殘廢給付二八○日之前處分係違法之行政處分。
三、本件之另一爭執，在於前處分之撤銷是否有違信賴保護原則或不利益變更禁止之原則？經查：
㈠按「違法行政處分於法定救濟期間經過後，原處分機關得依職權為全部或一部之
撤銷；其上級機關，亦得為之。但有下列各款情形之一者，不得撤銷︰㈠撤銷對公益有重大危害者。㈡受益人無第一百十九條所列信賴不值得保護之情形，而信賴授予利益之行政處分，其信賴利益顯然大於撤銷所欲維護之公益者」「受益人有下列各款情形之一者，其信賴不值得保護：㈠以詐欺、脅迫或賄賂方法，使行政機關作成行政處分者。㈡對重要事項提供不正確資料或為不完全陳述，致使行政機關依該資料或陳述而作成行政處分者。㈢明知行政處分違法或因重大過失而不知者」行政程序法第一百十七條及第一百十九條分別定有明文。
㈡查本件前處分係違法行政處分，已如前述，依前揭之規定，只要原告即受益人有
法定信賴不值得保護之情形，行政機關自得依職權予以撤銷。查本件對於關於左眼視力之障害重要事項提供不正確資料，致使保險人依該資料而作成前處分，依上開之說明，其信賴不值得保護，保險人改核不予給付，並命原告繳還所受領之
九五、二○○元，於法均屬有據。㈢再按所謂不利益變更禁止，係指受理訴願機關，為變更原處分之決定時，不得較
原處分更不利於訴願人之決定，揆其立論在於訴願為行政救濟之方法，如許為不利益之變更，則與訴願為行政救濟之本旨不符，至由行政監督之觀點，須對原以示行政處分另為處置時，則宜由其他途徑為之，不宜遽於訴願決定中，對訴願決定為不利益之變更，致破壞訴願制度之精神。查農民健康保險監理委員會固於九十一年三月十九日以農監審字第六八三七號審定書審定原核定（即前處分）撤銷，惟繹其理由係以原告左眼視力障害是否為加保期間因傷病所致，或其有無逾二年請求權時效，而令保險人查明後另為適法處分，並未對於原告為何更不利之審定，尚不違不利益變更禁止之原則。
六、綜上所述，原告之主張，並無可採，原處分就原告所申請之殘廢補助費予以否准命原告繳還所受領之九五、二○○元，認事用法，尚無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第二百十八條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 四 月 九 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 四 庭
法 官 王 碧 芳右為正本係照原本做成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須按他造人數附繕本）且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 九十三 年 四 月 九 日
法院書記官 鄭 聚 恩