臺北高等行政法院判決 九十三年度簡字第四八五號
原 告 戊○○○
丁○○丙○○乙○○兼右四人共同訴訟代理人 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 己○總經理右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十二年三月十九日院臺訴字第○九二○○八二四○六號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣楊進忠係由高雄縣茄萣鄉農會申報參加農民健康保險之被保險人，因胰臟癌合併肝臟轉移，於民國（下同）九十一年三月二十五日檢具農保殘廢給付申請書、台南市立醫院同年月二十二日出具之殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，嗣被保險人楊進忠於九十一年三月二十五日死亡，經被告以九十一年四月三十日保受給字第○九一一○○四一九三○號函復其繼承人（被保險人之子）即原告甲○○，略以被保險人於九十一年一月二十四日始檢查證實罹患上症並住院開始接受化學治療，至九十一年三月二十二日診斷成殘時治療時間未滿一年，依農民健康保險條例第三十六條規定，所請殘廢給付不予給付。原告甲○○不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，經該會以九十一年十月十四日農監審字第八○八一號審議駁回。原告甲○○仍未甘服，提起訴願，遭駁回後，遂向本院提起行政訴訟。另於九十三年三月二十四日請求追加戊○○○（被保險人之配偶）、丙○○、丁○○及乙○○（被保險人之子女）四人成為原告。
茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、按農民健康保險條例第三十六條第一項及第二項主要差異在於：「．．治療終止後，．．診斷為永久殘廢者．．」、「．．治療一年以上尚未痊癒，．．診斷為永久不能復原者．．」，有關該條第一項「治療終止」規定，相較於第二項「治療一年以上尚未痊癒」規定而言，明喻治療終止即不須治療一年，而所謂治療終止，依農民健康保險條例施行細則第六十二條規定，並依台南市立醫院九十一年三月二十二日出具之殘廢診斷書所載，被保險人之傷病名稱為胰臟癌合併肝轉移，殘廢部位為胰臟，殘廢詳狀為意識呼吸狀態：正常，四肢肌力：均為四分，行動能力：可自力行走，工作能力：無法從事任何工作，攝食狀態：可自行進食，臥床狀態：大部分時間需要臥床，大小便情形：需人扶助，沐浴更衣：需人扶助，言語狀態：正常，惡性腫瘤：由遠處轉移（至肝臟）。是以，被保險人雖未經治療一年以上，惟已構成農民健康保險條例第三十六條第一項治療終止規定之要件。
二、被告逕依內政部九十一年一月二十二日台內社字第○九一○○六五一六六號函釋規定，否准原告等所請，惟參照司法院釋字第三六七號解釋：「．．有關人民自由權利之限制應以法律定之且不得逾越必要之程度，憲法第二十三條定有明文。
但法律之內容不能鉅細靡遺，立法機關自得授權行政機關發布命令為補充規定。如法律之授權涉及限制人民自由權利者，其授權之目的、範圍及內容符合具體明確之條件時，亦為憲法之所許。．．若法律僅概括授權行政機關訂定施行細則者，該管行政機關於符合立法意旨且未逾越母法規定之限度內，自亦得就執行法律有關之細節性、技術性之事項以施行細則定之，惟其內容不能牴觸母法或對人民之自由權利增加法律所無之限制，行政機關在施行細則之外，為執行法律依職權發布之命令，尤應遵守上述原則。．．」之意旨，須有法律之明確授權，始得限制人民權利，亦有司法院釋字第三四五號、第三四六號、第三九四號、第四○二號、第四二六號、第四三二號、第四四五號、第四六五號及第四九一號解釋意旨可參，故被告所為處分違反法律授權明確性原則，增加法律所無之規定，限制人民權利行使，其違憲、違法極為顯著。
三、被告應負責詳核各家醫院出具之診斷書是否屬實，被保險人確已符合農民健康保險殘廢給付標準表第四十六項「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作。」之請領規定，得請領第三等級八四○日之殘廢給付。惟被告未依農民健康保險條例第三十八條：「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」規定辦理，有違民法第七十一條規定：「法律行為，違反強制或禁止之規定者，無效。」，應依國家賠償法第二條規定負賠償之責。又依農民健康保險條例施行細則第三十三條：「被保險人或其受益人或支出殯葬費之人申請現金給付手續完備，經審查應予發給者，保險人應於收到申請書之日起十日內發給之。」、民法第二百零三條：「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。」之規定，保險人（即被告）尚未核定之金額為新台幣（下同）一三二、六○○元，其應自受理案件日第十一日起算尚未核付部分之遲延利息。
四、請鈞院依農民健康保險條例第一條為維護農民健康，增進農民福利，促進農村安定之立法宗旨，撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並命被告依農民健康保險殘廢給付標準表第四十六項第三等級八四○日之給付標準，核付原告等農保殘廢給付計二八五、六○○元，扣除已領之喪葬津貼一五三、○○○元，被告應再補發
一三二、六○○元。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。．．被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」農民健康保險條例第三十六條及其施行細則第六十二條分別定有明文。
二、次按「依本條例第三十六條規定，被保險人因遭受傷害或罹患疾病，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，得一次請領殘廢補助費之要件：為該條第一項所指『經治療終止後，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者』，即該條附表各障害系列中所指器官喪失、缺損或殘缺之器質障害（含機能完全喪失）者；或為第二項所指『經治療一年以上尚未痊癒，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者』即附表各障害系列所指之畸形、醜形、運動或機能障害者。．．施行細則第六十二條：『本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言』，亦僅對本條例第三十六條第一項之『治療終止』作解釋，不得擴張適用於本條例第三十六條第二項。」內政部九十一年一月二十二日台內社字第○九一○○六五一六六號函釋在案。
三、依上開內政部函釋之規定，所稱治療終止，係指殘廢給付標準表障害系列中之器官喪失、缺損或殘缺之器質障害（含機能完全喪失），不得擴張適用於機能性障害。本件被保險人楊進忠罹患胰臟癌合併肝臟轉移，並非殘廢給付標準表明定之器質性障害，乃屬機能性障害，依上開規定，機能性障害須經治療一年以上尚未痊癒，身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，始符合請領規定。然被保險人於九十一年一月二十四日始檢查證實罹患胰臟癌合併肝臟轉移並住院開始接受化學治療，至九十一年三月二十二日診斷殘廢時治療時間未滿一年，依上開規定，被告自無法核給。況被保險人因該病症旋於九十一年三月二十五日死亡，顯見其病情仍持續惡化終至治療無效而死亡，實難謂症狀已固定並診斷為殘廢，否則病危即認為殘廢，則殘病不分，殘廢給付將形同虛設。
四、按國家賠償法第二條第二項規定公務員於執行職務行使公權力時，因故意或過失不法侵害人民自由或權利者，國家應負損害賠償責任；公務員怠於執行職務致人民自由或權利遭受損害者亦同。有關被告對給付與否及殘廢等級之審核認定，均屬行政裁量行為，縱經審議、訴願或訴訟程序而撤銷被告之原處分，亦屬見解之不同，此等行政裁量行為，並未涉及故意、過失或不法侵害人民權利情事，自不構成國家賠償法之賠償問題，即不負賠償利息之責任，原告等顯誤解法令規定。是以，被告所為處分經審議審定及訴願決定遞予維持，足見被告所為處分合法且無不當。又被保險人楊進忠先生既已死亡，其農保之權益為喪葬津貼，經被告於九十一年四月十六日核付農保喪葬津貼一五三、○○○元在案，併予敘明。
五、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理 由
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」農民健康保險條例第十六條定有明文。又按「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務。但權利、義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。」、「繼承人有數人時，在分割遺產前，各繼承人對於遺產全部為公同共有。」民法第一千一百四十八條及第一千一百五十一條亦分別定有明文。是被保險人於死亡前請領殘廢給付者，其請領殘廢給付之權利，既經其於死亡前行使，即已成為財產上之權利，依上開規定，屬被保險人之遺產，得由全體繼承人承受，且在分割遺產前，為各繼承人公同共有。經查，被保險人楊進忠係於九十一年三月二十五日死亡，而被告亦係於同年月日收受被保險人楊進忠之農保殘廢給付申請書，是在被告未能證明本件殘廢給付之申請係被保險人楊進忠於死亡後始行提出，則本件應認被保險人楊進忠於死亡前已請領殘廢給付，其保險給付請求權自係被保險人之遺產，在分割遺產前，為各繼承人公同共有。本件原起訴狀列載原告僅有甲○○，玆經追加其餘共同繼承人戊○○○（被保險人之配偶）、丙○○、丁○○及乙○○（被保險人之子女）為原告，並提出繼承系統表及戶籍謄本為證，則其原告當事人自屬適格。又本件既屬共同訴訟，已經原告甲○○踐行行政訴訟前置程序，則應認其他原告亦已踐行之，本件原告之訴係屬合法。
二、原告甲○○於九十二年三月三十一日提起行政訴訟時，雖列載「內政部」為被告，惟嗣於九十三年六月二十三日補正被告為「勞工保險局」，則依最高行政法院九十三年五月份及八十九年九月份第二次庭長法官聯席會議決議，原告以「勞工保險局」為被告機關，其被告當事人自屬適格。再者，有關農民健康保險事項所為之行政處分，其訴願管轄機關原應為內政部，但既經行政院為訴願決定，而行政院為內政部之上級機關，本有監督下級機關之權力，其自為訴願決定，與由內政部訴願決定效力應相同，基於程序經濟原則，勿庸再由內政部重為訴願決定（最高行政法院九十三年度判字第六四七號判決意旨參照），合先敘明。
三、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之狀態而言。」農民健康保險條例第十六條、第三十六條及同條例施行細則第六十二條分別定有明文。
四、查楊進忠係由高雄縣茄萣鄉農會申報參加農民健康保險之被保險人，因胰臟癌合併肝臟轉移，於九十一年三月二十五日檢具農保殘廢給付申請書、台南市立醫院同年月二十二日出具之殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，嗣被保險人楊進忠於九十一年三月二十五日死亡，經被告以九十一年四月三十日保受給字第○九一一○○四一九三○號函復其繼承人（被保險人之子）即原告甲○○，略以被保險人於九十一年一月二十四日始檢查證實罹患上症並住院開始接受化學治療，至九十一年三月二十二日診斷成殘時治療時間未滿一年，依農民健康保險條例第三十六規定，所請殘廢給付不予給付。原告等循序起訴謂本件依台南市立醫院九十一年三月二十二日出具之殘廢診斷書所載，被保險人之傷病名稱為胰臟癌合併肝轉移，殘廢部位為胰臟，殘廢詳狀為意識呼吸狀態：正常，四肢肌力：均為四分，行動能力：可自力行走，工作能力：無法從事任何工作，攝食狀態：可自行進食，臥床狀態：大部分時間需要臥床，大小便情形：需人扶助，沐浴更衣：需人扶助，言語狀態：正常，惡性腫瘤：由遠處轉移（至肝臟），是被保險人雖未經治療一年以上，惟已構成農民健康保險條例第三十六條第一項治療終止之要件，被告逕依內政部九十一年一月二十二日台內社字第○九一○○六五一六六號函釋規定，否准原告等所請，已違反法律授權明確性原則，增加法律所無之規定，並限制人民權利行使，被告亦未依農民健康保險條例第三十八條規定，另行指定醫院或醫師複檢，有違民法第七十一條：「法律行為，違反強制或禁止之規定者，無效。」之規定，應依國家賠償法第二條規定負賠償之責（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、按憲法第一百五十三條第一項明文規定：「國家為改良勞工及農民之生活，增進其生產技能，應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」，立法者依據此一憲法委託制定了農民健康保險條例，以「維護農民健康，增進農民福利，促進農村安定」（同條例第一條規定參照）。然而，立法者所制定之農民健康保險條例，究應如何維護農民健康及增進農民福利？農民健康保險給付應有多少種態樣？此屬立法者立法裁量之範圍（只要不違反社會正義），立法者須衡量各種因素而為決定，其中包括保險費如何負擔、保險費率之多寡等諸多事項。又按農民健康保險條例第二條規定：「農民健康保險（以下簡稱本保險）之保險事故，分為生育、傷害、疾病、殘廢及死亡五種，並分別給與生育給付、醫療給付、殘廢給付及喪葬津貼。」，承前說明，立法者經其裁量後，決定於農民健康保險制度為上開種類之給付。而有關殘廢給付，係在保障被保險人因傷病成殘後生活之所需；換言之，對於該等被保險人而言，係在填補其成殘後因農業勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用，亦即在維持其成殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需。因此，殘廢給付之給付目的，係照顧被保險人在成殘後尚能如一般人繼續生活為前提，既非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其不能工作之損失，因此，如被保險人於遭遇傷病後，尚未接受完整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定的、惡化中的障害，即使適合殘廢給付標準表規定之項目，尚非殘廢給付制度所擬照顧之範圍。再依農民健康保險條例第三十六條第一項：「．．經治療終止後，如身體遺存障害，．．，並經．．診斷為永久殘廢者」之規定，對照同條第二項：「．．經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，．．，並經：：：診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」之規定，更可見如於持續之治療中，尚未痊癒者，立法者不認為此際有即須為殘廢給付之必要，僅於被保險人經治療一年以上仍未痊癒之情形，且經診斷為永不能復原者，始例外承認比照辦理，蓋此際被保險人須面對者係因身體未能復原，其農業勞動能力減損而致經濟收入不足，難以維生之長期狀態。因此，農民健康保險條例施行細則第六十二條規定：「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」，堪稱允當，並無牴觸前所說明立法者之本意，且農民健康保險制度係給付行政，而非干涉行政（侵害行政），亦無人民基本權利受侵害、違反法律保留原則之情事，故此一定義自可適用。
２、台南市立醫院九十一年三月二十二日出具之殘廢診斷書，其「殘廢詳況」欄記載：「意識狀態正常、呼吸狀態正常、四肢肌力均為四分、可自力行走、無法從事任何工作、可自行進食、大部分時間需要臥床、大小便需人扶助、沐浴更衣需人扶助、言語狀態正常、惡性腫瘤由遠處轉移」等語，乃醫師依據「家屬陳述」而非「病患親自到診」所為之診斷，則被保險人之身體是否如上述記載之情形，已非無疑。經查，上開殘廢診斷書略載：「傷病名稱：胰臟癌合併肝臟」「治療經過：病人於民國九十一年一月二十四日至二月九日在本院入院檢查，經證實為胰臟癌合併肝臟轉移，並做經皮穿肝膽管引流術引流黃疸，並於住院期間開始用化學治療來治療其胰臟癌，病人於九十一年二月十八日至二月二十二日再次住院治療，目前仍在門診持續治療中。」等語，其殘廢部位欄則未為任何記載；又台南市立醫院九十二年一月十七日（九二）南市醫字第○四○號函送被保險人楊進忠就診摘要及病歷影本，並說明：「門診期間仍持續化學治療，後來因體力較差而沒有給予化學治療」等語；由上開記載「目前仍在門診持續治療中」「門診期間仍持續化學治療」等情以觀，則被保險人並無治療終止可言，且其至九十一年三月二十五日死亡，其間僅數日，足見其症狀係在持續惡化之中，又因癌症係進行中之疾病，病情變化不定，難謂被保險人已成殘廢，且被保險人於九十一年三月二十五日因該症死亡，顯見其係症狀尚未固定因而惡化致死，不符條例之規定，否則病重即認定殘廢，造成殘、病不分，殘廢給付之規定將形同虛設。又原告等復未主張並舉證被保險人另曾於其他醫院接受治療且在一年以上，是被保險人亦不符農民健康保險條例第三十六條第二項所稱永不能復原得比照辦理之要件。
３、農民健康保險條例第三十八條規定，保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。惟如被保險人所送資料已足以據為被告核定之基礎，即尚無複檢之必要。又農民健康保險條例第三十八條所規定「必要時」之要件性質上為不確定法律概念，被告就個案是否有複檢之必要，仍應依個案認定之，非謂被告之認定與原告之主張不符，一律須送複檢。
五、綜上所述，被告以被保險人於九十一年一月二十四日始檢查證實罹患胰臟癌合併肝臟轉移並住院開始接受化學治療，至九十一年三月二十二日診斷成殘時治療時間未滿一年，乃核定所請殘廢給付應不予給付，徵諸前揭規定及說明，並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞訴請撤銷，並請求判命被告依農民健康保險殘廢給付標準表第四十六項第三等級八四○日之給付標準，核付原告等農保殘廢給付計二八五、六○○元，扣除已領之喪葬津貼一五三、○○○元，再行補發一三二、六○○元，及給付自受理案件日第十一日起算尚未核付部分之遲延利息等，均為無理由，應予駁回。
六、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百三十三條第一項、第二百三十六條、第九十八條第三項前段、第一百零四條，民事訴訟法第八十五條第一項前段規定，判決如主文。
中 華 民 國 九十三 年 十二 月 三十一 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 六 庭
法 官 曹瑞卿右為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 九十三 年 十二 月 三十一 日
書記官 方偉皓