臺北高等行政法院判決
93年度簡字第00556號原 告 甲○○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○總經理）住同上列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國93年2月12日院臺訴字第0930080991號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序說明㈠本件訴訟標的之價額在新臺幣（下同）20萬元以下，依行政
訴訟法第292條第2項、第1項第2款規定及司法院民國（下同）92年9月17日院台廳行一字第23681號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
㈡原告起訴時，被告之代表人為廖碧英，嗣於訴訟中變更為乙
○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要原告以臺東縣臺東地區農會為投保單位，參加農民健康保險為被保險人。原告於92年1月6日（被告收文日期）以其因腰椎第5節椎間腳骨折合併神經壓迫，檢具陽明醫院91年12月26日出具之農民健康保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告以92年2月13日保受給字第09260130290號函（下稱原處分）復，以原告腰椎術後固定第5腰椎及第1薦椎，無其他椎節粘連、骨折、脫位、畸形，不至於活動範圍只有35度，不符合殘廢給付標準，否准所請殘廢給付。原告不服，申經農民健康保險監理委員會以92年9月4日農監審字第9348號審定駁回其申請審議，原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。
三、原告起訴主張略以：被告既否認被保險人原就診時主治醫師之診斷，又何須規定被保險人於申請殘廢給付時，須由原主治醫師出具殘廢診斷書，復未經其他醫院複檢，而僅憑被告內部之專門醫師以Ｘ光片審查意見逕行判斷裁決，原處分顯有違誤，據此，依行政訴訟法第5條第2項，農民健康保險條例第36條及殘廢給付標準表第53項第7級440日規定，求為判決被告應作成給付原告計149,600元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年利率5%計算之利息之行政處分云云。被告則以：原告腰椎術後固定第5腰椎及第1薦椎，無其他椎節粘連、骨折、脫位、畸形，不至於活動範圍只有35度，不符合殘廢給付標準，原處分否准所請殘廢給付，與法洵無不合，求為判決駁回原告之訴等語。
四、按農民健康保險條例第36條第1項規定：「被保險人因遭遇傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費……。」該條文之附表即殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項障害項目規定：「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第
7 殘廢等級，按該等級發給440日之殘廢給付，第54項障害項目規定：「脊柱遺存運動障害者」為第9殘廢等級，按該等級發給280日之殘廢給付，第55項障害項目規定：「脊柱遺存畸形者」為第12殘廢等級，按該等級發給100日之殘廢給付。另同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註一規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。」附註三規定：「『顯著畸形』係指穿著衣服，由外部可以察知者。」附註四規定：「脊柱運動障害：㈠『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍2分之1以上者。㈡『遺存運動障害』係指喪失生理運動範圍3分之1以上者。㈢『脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」附註五規定：「『脊柱遺存畸形』，係指符合下列情況之一者：㈠著衣時由外部不易察見，但脫衣後或由Ｘ光照片可以明顯察知脊柱或脊椎之一部，確有因骨折或其他病變引起之明顯變形（含缺損）者。㈡經手術切除棘狀突起3個以上者。
」
五、原告為農民健康保險之被保險人，於92年1月6日以其因腰椎第5節椎間腳骨折合併神經壓迫，檢具陽明醫院91年12月26日出具之農民健康保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付等情，為兩造所不爭，並有農保殘廢給付申請書、農民健康保險殘廢診斷書附原處分卷可稽，堪認屬實。
六、本件之爭執，在於原告是否符合農民健康保險殘廢給付標準表第53項第7等級之殘廢程度？經查：
㈠按有關農民健康保險殘廢給付標準表第53項之附註一規定，
係被保險人因脊柱損傷遺存神經系統功能障害時，即得考量其全體機能損害若干程度，而依農民健康保險條例第37條第6款規定，依綜合性審查原則衡量審定其等級。依醫理，關於腰椎如無明顯椎節運動機能病變、受損，皆不會明顯影響整體脊柱之活動範圍，脊柱整體運動範圍是各椎節運動範圍之總和，脊柱運動範圍受損程度視病變涉及之椎節數目而定。
㈡依陽明醫院91年12月26日出具之殘廢診斷書雖記載，原告因
腰椎第5節椎間腳骨折合併神經壓迫，88年10月15日初診，同年10月26日至10月30日住院治療5天，同年10月15日至91年12月26日門診治療16次，殘廢部位為腰椎，前屈30度，後屈5度，活動範圍35度。惟據被告將上開資料及所送Ｘ光片送請特約專業醫師審查，經簽註審查意見認：「依所附Ｘ光片，陳董女士腰椎術後固定第5腰椎及第1薦椎，無其他椎節粘連，不至於活動範圍35度，無其他骨折、脫位、畸形，不符合殘廢標準。」等語，此有醫師審查意見表附於原處分卷可稽。是原告並不符合殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項障害項目規定：「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」之第7殘廢等級。
㈢按農民健康保險條例第38條、農民健康保險條例施行細則第
61條第3項規定，被告於審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，故專門醫師診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。行政院衛生署87年3月17日衛署醫字第89013119號函釋略以：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」核與上開規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。又脊柱是否遺存障害，依醫理需經Ｘ光片檢查，本案既經被告送請專業醫師依原告治療終止所攝之Ｘ光片、殘廢診斷書予以審核，而未另行指定醫院複檢，其審核程序並無違法。原告主張：被告既否認主治醫師之診斷，何須規定被保險人申請殘廢給付時須由原主治醫師出具殘廢診斷書，且未經其他醫院複檢，僅憑被告內部之專門醫師以Ｘ光片審查意見逕行判斷裁決，顯有違誤云云，有所誤解，自不足採。
七、綜上所述，原告之主張，均無可採。原處分否准原告所請殘廢給付，認事用法，尚無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第3項前段、第233條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 4 月 29 日
第三庭法 官 胡方新上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 94 年 4 月 29 日
書記官 陳幸潔