台北高等行政法院簡易判決 九十三年度簡字第八五九號
原 告 甲○○（被選定人）被 告 勞工保險局代 表 人 乙○總經理）訴訟代理人 丙○○
丁○○戊○○右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十二年十月二十一日院臺訴字第○九二○○九○○一九號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告之被繼承人楊蒼明生前以台南縣白河鎮農會為投保單位，參加農民健康保險為被保險人。被保險人於民國（下同）八十九年四月十七日，以其因腦中風成殘，向被告申請農民健康保險殘廢給付，經被告於八十九年四月二十六日核定（受理號碼：農殘八九─三三─一四九八七號）以其殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第八項第七等級，發給殘廢給付四四○日計新台幣（下同）一四九、六○○元，並經被保險人領取在案。嗣被告查獲被保險人係持內容不實之殘廢診斷書申請殘廢給付，依法應不予給付，惟被保險人已於九十年三月七日死亡，乃於九十一年七月三日以保受給字第○九一六○三○二一三○號函（下稱原處分）撤銷原核定，改核不予給付，原核給之殘廢給付一四九、六○○元應退回銷帳。原告不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，遭該會九十二年二月六日農監審字第八七四三號審定書審定駁回，原告仍有未服，提起訴願，嗣經行政院訴願決定駁回，經其餘繼承人楊火川、楊火石、楊方蘭、楊麗雲及楊麗鈴選定為原告，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
㈡被告聲明求為判決：如主文所示。
三、兩造之爭點：受益人即被保險人是否有提供不正確之診斷書，致使被告作成原核定？系爭給付返還義務是否得為繼承之標的？㈠原告主張之理由：
⒈被告依據農民健康保險條例第三十六條第一項規定：「被保險人因遭受傷害或
罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。」。次按農民健康保險條例施行細則第六十一條規定：「依本條例第三十六條規定請領殘廢給付者，其應備之書件如左：㈠殘廢給付申請書。㈡給付收據。㈢殘廢診斷書。．．．」。又依據農民健康保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」附註一規定：「精神、神經障害等級」之審定基本原則：「綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據」。本件被保險人因腦中風檢附人愛醫院林健醫師八十九年三月二十一日開具之殘廢診斷書，申請殘廢給付，經被告於八十九年四月二十六日依據上開法令審定通過核發殘廢給付計一四九、六○○元。
⒉查：
⑴被告先依據農民健康保險條例第三十六條第一項規定：「被保險人因遭受傷
害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表」。復按同條第二項規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，照前項規定辦理。」但查，農民健康保險條例施行細則第六十二條規定：「本條例第三十六條第一項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。被告就本案對於病症審核之部分，前後認定標準不一，無一客觀公正之判斷，有裁量濫用之嫌。
⑵農民健康保險條例施行細則第六十一條第二項規定：「前項殘廢診斷書由應
診之保險人自設或特約醫療機構出具，如屬精神障害者，得由原應診之醫院出具。」第三項規定：「保險人審核殘廢給付，除得依本條例第三十八條規定指定醫院或醫師檢複外，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷」。但被告對於開立診斷書之醫師除負有資格審查之職者外，依據農民健康保險殘廢給付標準表「精神、神經障害系列」附註一規定：「精神、神經障害等級」之審定基本原則：「綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。」之規定更有積極審查之作為。因其消極的不作為致影響審核給付之正確性，顯有行政怠惰之情。
⑶如被告查明，因人愛醫院林健醫師涉嫌開立內容不實之殘廢診斷書，業經檢
察官提起公訴，依其起訴書所記載是否有開立不實之診斷書供被保險人行使之部分？被告未加以說明，即約略簡述該名醫師因此行為遭提起公訴，率予概括認定其所開立者皆為不實，此舉亦有裁量逾越之舉。
⑷依據農民健康保險條例及同條例施行細則所規定，依本條例以現金發給之保
險給付，保險人算定後，逕匯被保險人或其受益人或支出殯葬費之人，並通知其投保單位於自行保管之保險卡上註明之。於此可知，被保險人據以申請殘廢保險，被告於保險給付金算定後，匯入至何處應可知悉為是。又殘廢保險給付金係屬於被保險人於未死亡前專屬之財產權，領取各種保險給付之權利，不得讓與、抵銷、扣押或供擔保；如被保險人死亡後有受益人者，則不得作為遺產以供繼承。又本案事件係於被保險人死亡後才產生之，而遺產繼承，應以原告等六人於繼承開始時被繼承人之權利義務狀態為準，倘繼承開始時，被保險人尚未發生具體而確定之賠償義務，則此種負有損害賠償之義務自不在原告六人繼承範圍之內。
⒊綜上所述，訴願決定及原處分皆屬不當，其涵攝事實關係時皆欠周延，在依法
行政原則之支配下，行政機關之判斷，均不可恣意行使，其裁量權限仍須遵守法律優越原則，所作之個別判斷亦受一般法的規範，如與上述義務有悖者，則形成裁量瑕疵。
㈡被告主張之理由：
⒈依據農民健康保險條例第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，
經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理」、同條例第四十五條規定：「以詐欺或其他不正當行為領取保險給付，或為虛偽之證明、報告、陳述及申報診療費用者，除按其領取之保險給付或診療費用處以二倍罰鍰外，並應依民法請求損害賠償；涉及刑責者，移送司法機關辦理。特約醫療機構因此領取之診療費用，得在其已報應領費用內扣除」。民法第一千一百三十八條規定：「遺產繼承人，除配偶外，依左列順序定之：
一、直系血親卑親屬。二、父母。三、兄弟姊妹。四、祖父母」、同法第一一五三條規定：「繼承人對於被繼承人之債務，負連帶責任。繼承人相互間對於被繼承人之債務，除另有約定外，按其應繼分比例負擔之」。
⒉查被保險人前因腦中風持人愛醫院林健醫師出具之殘廢診斷書於八十九年四月
十七日申請殘廢給付，經被告核定殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第八項第七等級，發給殘廢給付四四○日計一四九、六○○元在案，惟經被告查明該醫師因涉嫌出具內容不實之殘廢診斷書，業經台灣台南地方法院判刑在案，其既持內容不實之殘廢診斷書申請殘廢給付，依上開規定所請殘廢給付不予給付，被告爰重新核定原核給之殘廢給付一四九、六○○元應退回被告銷帳。又按民法第一千一百四十八條、第一千一百五十一條及第八百二十八條第二項分別定有明文，「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務。但權利、義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。」「繼承人有數人時，在分割遺產前，各繼承人對於遺產全部為公同共有。」是以被保險人於死亡前請領殘廢給付者，其請領殘廢給付之權利，既經其於死亡前行使，即已成為財產上之權利，於被保險人死亡後，自屬被保險人之遺產，得由全體被繼承人承受，且在分割遺產前，為各繼承人公同共有。上開殘廢給付既經楊蒼明先生於死亡前申請，並經被告核給在案，俟其死亡後已成為遺產之一部而由被繼承人承受之，被告重新核定不予給付並依法向被保險人之繼承人追繳原核給金額，並無不當。再按被告於審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦需另外徵詢專科醫師意見或實地訪查瞭解實情，故法令明文規定保險人為審議保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷，即雖以專門醫師診斷證明為依據，惟仍應由被告審查作成核定，而非全由出具診斷書之醫師判定；且據行政院衛生署八十九年三月十七日衛署醫字第八九○一三一一九號函載略以：「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘廢給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定」，被告依法審查保險給付，核無不當。復依行政程序法第一百十三條及第一百十七條，行政機關對於違法行政處分之無效及撤銷，自得依職權確認之。案經被告查明被保險人涉及持內容不實之殘廢診斷書申請殘廢給付，而依職權撤銷原核定之給付，要與起訴書所載開立不實之診斷書是否確有供被保險人行使之部分無涉，被告依職權核定保險給付之准駁，於法應無不合。理 由
甲、程序方面：
一、本件原分案編號為本院九十二年度訴字第五四七八號，依通常訴訟程序審理，惟查本件係因原告不服行政機關所為命繳還一四九、六○○元殘廢給付而涉訟之事件，依行政訴訟法第二百二十九條第一項第二款、第二項之規定及司法院九十二年九月十七日院台廳行一字第二三六八一號令，應適用簡易程序，茲改為現在之分案編號，並改依簡易程序審理。
二、本件訴訟程序進行中，被告之代表人已變更為乙○，此有行政院九十三年六月十五日院授人力字第○九三○○六二七六一號令在卷可按，並由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
乙、實體方面：
一、本件兩造不爭之原告係被保險人楊蒼明之繼承人，被保險人於八十九年四月十七日，以其因腦中風成殘，向被告申請農民健康保險殘廢給付，經被告於八十九年四月二十六日核定發給殘廢給付四四○日計一四九、六○○元，並經被保險人領取在案，嗣被保險人於九十年三月七日死亡，被告因查明開具診斷書之該醫師林健有出具內容不實之殘廢診斷書之情事，業經台灣台南地方法院判刑在案，乃於九十一年七月三日以原處分撤銷原核定，並命原告及其餘繼承人將一四九、六○○元應退回銷帳等情，並有農保殘廢給付申請書（兼給付收據）、核定通知書、農民健康保險殘廢診斷書、死亡證明書、戶籍謄本及原處分附於原處分卷可稽，堪認為真實。
二、按農民健康保險條例第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理」。行政程序法第一百十九條規定：「受益人有下列各款情形之一者，其信賴不值得保護︰
以詐欺、脅迫或賄賂方法，使行政機關作成行政處分者。對重要事項提供不正確資料或為不完全陳述，致使行政機關依該資料或陳述而作成行政處分者。明知行政處分違法或因重大過失而不知者。」是本件之爭執，首在於受益人即被保險人是否有提供不正確之診斷書，致使被告作成原核定？經查：
⒈原告於申請殘廢給付時所檢具之殘廢診斷書係由台南市人愛醫院之院長林健所掣
給，此有該診斷書附於原處分卷可按，而前揭醫師林健，涉嫌多次為使病患迅速取得殘廢給付，而為本須經長期醫治仍無法改善症狀之患者開具不實診斷書，並從中抽取佣金之情事，業據檢察官起訴在案，此亦有台灣台南地方法院檢察署檢察官起訴書附於原處分卷可參。
⒉又依原告提出之財團法人振興復健醫學中心出院病歷記載，被保險人係於八十九
年二月十八日上午九時發生有語言含糊、左下肢無力及意識模糊之情形，乃先送嘉義聖瑪爾定醫院處理，並於同年二月十九日轉入該院治療，而於同年三月三日出院，此有出院病歷摘要附於爭議審議卷可按，參諸前揭人愛醫院醫師林健之犯罪手法，是足證本件被保險人所持以申請殘廢給付之診斷書略謂被保險人係於八十七年十二月二日開始診療，至八十九年三月二十一日止一節之不實，是被保險人與農民健康保險條例殘廢給付之要件尚有未合。
三、被告所為之殘廢給付核定，既於法不合，且被保險人無值得保護之信賴，是被告自得依法撤銷原核定，惟因被保險人死亡，是本件另一爭執，在於系爭給付返還義務是否得為繼承之標的？按「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務。但權利、義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。」民法第一千一百四十八條定有明文。查被保險人如於死亡前請領殘廢給付者，其請領殘廢給付之權利，既經其於死亡前行使，即已成為財產上之權利，依上開之規定，屬被保險人之遺產，得由全體被繼承人承受；反之，被保險人如於死亡前請領殘廢給付，而其所請領之殘廢給付，有法定得撤銷之事由，而負有返還之義務時，同理，亦屬被保險人之遺產，應由全體被繼承人承受。本件原告既不爭其與楊火川、楊火石、楊方蘭、楊麗雲及楊麗鈴均為被保險人之繼承人，則原處分命原告等六人共同繳還系爭殘廢給付，於法即無不合。
四、綜上所述，原告之主張，無可採信，原處分撤銷原為殘廢給付之核定，命原告等六人共同繳還一四九、六○○元，認事用法，均無違誤。爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中 華 民 國 九十三 年 十一 月 十九 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 四 庭
法 官 王 碧 芳右為正本係照原本做成。
如不服本判決，應於判決送達後二十日內，以本訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者，始得向本院提出上訴狀並表明上訴理由，經最高行政法院許可，否則不得上訴；如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（均應依對造人數提出繕本）。
中 華 民 國 九十三 年 十一 月 十九 日
法院書記官 鄭 聚 恩