臺北高等行政法院判決 九十三年度簡字第八七六號
原 告 甲○○○訴訟代理人 丁○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○總經理）訴訟代理人 丙○○
戊○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十二年八月四日勞訴字第０九二００三一二九三號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：台南市泥水業職業工會被保險人即原告以其於九十一年七月二十日從事水泥搬運工作時不慎受傷，導致下背痛及腰椎退化，檢據申請九十一年七月二十三日至同年八月十四日期間職業傷害補助。案經被告審查，以其所患並無傷害之記載，乃核定九十一年七月二十八日至九十一年七月三十日及九十一年八月七日至九十一年八月十四日住院期間計十一日按普通傷病給付在案。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，該會以被告依審議理由查證中，足見原核定尚有斟酌之餘地，而審定撤銷原核定，命被告查明後另為適法之處分。嗣被告調閱病歷重新審查後，於九十二年一月二十九日以保給傷字第０九二六００九二二九０號函維持原核定，原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於九十二年四月二十二日以九十二保監審字第０四六五號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、原處分關於否准右開聲明的部分均撤銷。
⒉被告應按職業傷害補助再核給新台幣 (下同)十九萬九千零十八元。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：原告所患傷病是否為職業傷害？㈠原告主張之理由：
⒈原告於九十一年七月二十一日下午在工地搬運水泥扭傷腰部痛苦無法站立，
經現場人員宋福明送回家，當日至常安診所治療醫師囑言「宜就診骨科」，次晨旋雇用陳進川之小客車載至台南市立醫院急診，再轉送奇美醫學中心急診，當時在台南立醫院急診時，尚有胞妹葉美紅陪同在急診室治療，醫師囑稱，需後等下期專科醫師門診時間安排診察治療，被告洽調該醫院記載係患者自行前來就診，及出具勞工保險傷病診斷書（5）下背痛腰椎退化，核均與事實不符，有違刑法二一五條業務上登載不實之罪嫌。
⒉又原告轉送至奇美醫學中心急診後，經Ｘ光診察即告知腰椎滑脫裂傷非開刀
不可，但須專案申請重大傷病，經核准後，始可開刀治療，顯非退化性病變，且神經內科醫師囑言，依病人所述，執業水泥工約三五年從事水泥搬運及攪拌工作，於九十一年七月二十日因搬運水泥時，突覺下背痛並無力，其下背痛之產生與其工作有直接之關係，有該醫院診斷證明書可證，至於被告洽調相關就診紀錄及Ｘ光送請特約專科醫師提供醫理見解，其腰椎並無撕裂扭傷情事，與奇美醫學中心診斷椎間盤突出，開刀植入人造骨架事實相違，有違刑法二一五條業務上文書登載不實之罪嫌。
㈡被告主張之理由：
⒈本件原告以於九十一年七月二十日從事水泥搬運工作時不慎受傷，導致下背
痛及腰椎退化，申請九十一年七月二十三日至同年八月十四日期間職業傷害傷病給付，經被告調閱其病歷送請專科醫師提供專業見解，經簽示審查意見略以：原告所患為自發症狀，無外傷事故之記載，非九十一年七月二十日工作引起等語。故被告據以核定按普通傷病核給十一日住院期間補助，於法並無違誤。
⒉原告雖訴稱：其於九十一年七月二十日在工地搬運水泥時扭傷腰部，當日至
常安診所治療，次晨送至台南市立醫院急診治療後，再轉送至奇美醫學中心急診，經診斷所患下背痛與工作有直接之關係等語云云。惟查，稽之台南市立醫院九十一年十月二十三日（九一）南市醫字策六八一號函覆稱：「患者於何時因該症至本院初診？（於九十一年七月二十一日上午七時十六分至本院急救求治。）當時症狀如何？（左側下背痛。）有無外傷？（無。）傷害部位何處？（無。）至本院就診前曾至何家醫療院所就診？（主訴曾至其他診所求診未改善，所以到本院就診。）是否訴及發生事故時間、地點、原因及經過情形？（無。）由何人陪同送醫？（無，乃患者自行前來。）」等語，並無記載原告所患係於九十一年七月二十日因工作中受傷所致。另據原告檢附之發生職業災害時目擊者證明書所述：「受傷當日並未及時就診，隔日才至醫院急診。」亦與原告所述事故發生當日至常安診所治療，次晨送至台南市立醫院急診治療等情不合。又本件事涉醫理見解，非屬一般承辦人員所得逕予判斷，是被告除就上述文件審核外，亦調閱原告之相關就診紀錄送請特約專科醫師提供醫理見解，經專科醫師審查後，方做成核定，亦非無據。
理 由
一、本件原告起訴時，其代表人為廖碧英，嗣於訴訟中變更為蔡吉安、乙○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，經核無不合，應予准許。又原告因不服被告否准其申請之職業傷病給付，而提起行政訴訟，請求被告再核給職業傷害補助十九萬九千零十八元，依行政訴訟法第二百二十九條第一項第三款及第二項之規定，應適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論，逕行判決，均合先敘明。
二、按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院治療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中，自不能工作之第四日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，年半個月給付一次：如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。」勞工保險條例第三十三條、第三十四條、第三十六條分別定有明文。又「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第三十四條第二項規定訂定之。」「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」亦為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則(下稱職業傷病審查準則)第一條至第三條第一項所明定。
三、本件原告以其於九十一年七月二十日從事水泥搬運工作時不慎受傷，導致下背痛及腰椎退化，檢據申請九十一年七月二十三日至同年八月十四日期間職業傷害補助，經被告審查以其所患並無傷害記載，而核定按普通傷病發給補助費，原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，該會以被告尚在查證中，而撤銷原核定，命被告查明後另為適法之處分。嗣被告調閱原告之病歷重新審查後，於九十二年一月二十九日以保給傷字第０九二六００九二二九０號函核定仍按普通傷病核給住院期間補助費等情，有原告之勞工保險給付申請書、診斷證明書及被告前開函附卷可稽，並為兩造所不爭，堪信為真實。原告不服起訴主張如事實欄所載，故本件爭執者，厥在於原告所患是否為職業傷害？
四、經查：㈠按被告審核各項保險給付時，除審酌被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷
證明書等書面資料外，如認有必要，亦得通知出具診斷證明書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等相關文件，且於遇有醫理上之諸疑義時，亦得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而綜合審定被保險人是否符合請領給付之要件，自不受申請人提出之診斷證明書記載所拘束，觀諸勞工保險條例第二十八條及同條例施行細則第六十一條規定甚明。
㈡原告雖訴稱：其於九十一年七月二十日在工地搬運水泥時扭傷腰部，當日先至
常安診所治療，次晨再送至台南市立醫院及奇美醫學中心急診後，因腰椎滑脫症合併椎間盤突出症開刀治療，應屬職業傷害等語，惟與原告所提現場目擊者朱福明、郭清漳及戴中振出具之證明書所載：原告於受傷當日並未及時就診，隔日才至醫院急診等情相左，嗣被告函向台南市立醫院查詢原告就診之情形，據該醫院覆稱：原告於九十一年七月二十一日上午七時十六分，自行前往該醫院急診，主訴左側下背及臀部疼痛，當時未發現有外傷或腰椎撕裂傷，且下背痛有可能因筋膜炎引起或拉傷造成，原告並未主訴係外傷引起等情，亦有該醫院九十一年十月二十三 (九一)南字醫字第六八一號函附原處分卷可稽，且附卷原告所提奇美醫學中心九十二年五月二十日出具之診斷證明書亦記載：九十一年八月七日至九十一年八月十四日住院病歷記載無法確定外傷經過，但腰椎滑脫並有椎間盤突出症九十一年八月七日手術鋼釘內固定術，併植入人造骨架等語，故依上開證據，尚不足以證明原告主張其所患前開病症係因九十一年七月二十日在工地搬運水泥扭傷腰部所致等情屬實。
㈢又原告另提奇美醫學中心九十二年七月二日出具之診斷證明書記載：「診斷：
下背痛」「醫師囑言：依病人所述，執業水泥工約三十五年，從事水泥搬運及攪拌工作，於九十一年七月二十日因搬運水泥時，突覺下背痛並無力，其下背痛之產生與其工作有直接之關係。」等語，僅係門診醫生根據原告前開主訴所為之判斷，且經被告將原告於台南市立醫院及奇美醫學中心就診之相關病歷紀錄送請特約醫師審查，其意見略以：「林葉女士於前開醫院之病歷皆為自發症狀，無外傷事故之記載，且其亦為退化性病變，應非九十一年七月二十日工作引起，為普通疾病。」等語，此有審查意見表附原處分卷可稽，故被告綜合上開證據及參酌專業醫師之意見，審定原告所患前開疾病為普通傷病非職業傷害，乃依前揭勞工保險條例第三十三條規定，按其住院治療期間發給十一日普通傷病補助，而否准其所請門診治療補助之處分，於法並無不合。又原告不服被告前開核定，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會將相關病歷資料及原告之Ｘ光片送請專科醫師審查結果，亦認：原告所患下背痛、腰椎退化及第三、四腰椎間滑脫症，依Ｘ光片顯示為退化性病變，屬自發性症狀，且其腰椎並無撕裂扭傷情事，其滑脫症應非工作所致，應屬普通疾病等情，並有該專科醫師審查意見表附原審定卷可參，益徵原告所患前開病症並非工作中扭傷造成之傷害甚明。原告徒執前開診斷證明書之醫囑記載，訴稱原告所調病歷記載不實，認被告應核給職業傷害補助云云，核無足取。
五、綜上所述，原告之主張均不足採。被告以原告所患非職業傷害，而按普通傷病核給普通傷病補助之處分，並無違誤，審議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請撤銷，並請求被告再核給職業傷病給付十九萬九千零十八元，均無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中 華 民 國 九十三 年 八 月 二十三 日
臺 北 高 等 行 政 法 院 第 一 庭
法 官 蕭惠芳右為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 九十三 年 八 月 二十三 日
書記官 李淑貞