臺北高等行政法院判決
93年度訴字第01145號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○（總經理）訴訟代理人 丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年3月4日勞訴字第0920071340號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告係由悅怡園藝有限公司申報參加勞工保險之被保險人，以其於民國（下同）90年7月21日工作中不慎意外跌傷致右側第4、第5腰椎間盤突出，前於91年7月19日第1次向被告申請自90年7月23日至91年6月9日期間職業傷害傷病給付，經被告以其所患不得視為職業傷害，應按普通疾病辦理，乃自住院之第4日即91年2月7日起，核發至同年月18日出院止，計新台幣（下同）7,640元。
原告不服，訴經勞工保險監理委員會（下稱監理會）92年6月3日
（92）保監審字第1232號審定，以被告宜再就原告申請審議主張調取弘大醫院Ｘ光片詳予審查，爰將原核定撤銷，由被告查明後另為適法之處分。其間，原告於91年12月23日第2次向被告申請自91年1月28日至同年12月20日期間職業傷害傷病給付，經被告依上開審定撤銷意旨，併同原告91年12月23日申請案件加以審查，認定原告所患與其自稱90年7月21日工作受傷無關，不屬職業傷害，乃以92年8月13日保給傷字第09260491220號函，核定仍應按普通傷病辦理，而被告前已給付原告住院期間之傷病給付，餘所請門診治療期間不予給付。原告不服，向監理會申請審議，經該會以92年12月15日（92）保監審字第3422號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：原告未於言詞辯論期日到場，據其提出書狀及準備程序所陳，聲明、陳述如下：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告作成核付原告所請90年7月26日起至91年12月20日止職業傷害傷病給付之處分。
二、陳述：
１、原告實際受傷日期係在90年7月21日（第1份申請書誤載傷害日期為90年7月23日，係原告前往弘大醫院就診時間），當初總共向被告提出2次申請，第1次申請因傷病不能工作期間係自90年7月23日起至91年6月9日止，惟遭被告否准，嗣向監理會申請審議後，經該會以92年6月3日（92）保監審字第1232號審定，將原核定撤銷，由被告查明後另為適法之處分，在此之前，原告向被告提出第2份申請書（所載傷害日期91年1月28日，為原告第2次前往醫院就診日期，非實際受傷日期），申請因傷病不能工作期間自91年1月28日起至同年12月20日止，惟仍遭被告以92年8月13日保給傷字第09260491220號函否准所請，原告不服，據以申請審議、提起訴願及本件行政訴訟。是本件原告申請因傷病不能工作期間應包含上開2份申請書，期間自90年7月26日（即自90年7月23日就診日起算第4日）起至91年12月20日止之職業傷害傷病給付。又原告歷次書狀中所提有關職業病部分之主張及陳述，並非本件爭訟標的，均不再援引，合先敘明。
２、原告在90年7月21日受傷係屬職業傷害，此有原告任職公司之負責人劉圓蘭及當天前往一起工作之同事黃志明、劉秀蘭、黃松全等人可證，亦有被告派員對原告及其雇主作成之業務訪查訪查記錄可稽。原告90年7月21日前往台南縣大內鄉體育公園履勘現場，並從事找尋水源等先期作業，當晚7點左右，因一起作業之同事未將水泥板蓋蓋好，導致原告不慎摔落尾椎受傷，彈回之水泥板亦造成原告右手第4指淤血，裂成3小塊。原告嗣於90年7月23日前往弘大醫院就診，當初因醫生未詢問原告，原告方未告知醫生當時受傷原因，僅告訴醫生有腰部嚴重疼痛及有腰酸背痛情形，其後在為恭醫院借儀器作核磁共振電腦斷層掃瞄，當時醫師告知需開刀，然原告當時不相信醫師，並因害怕而未立即開刀治療，遲至91年1月26日經友人介紹，拿取弘大醫院Ｘ光片前往大千綜合醫院向李醫師求診，經醫師告知在同年月28日再次前往該院掛號求診，嗣護士詢問時，乃告知護士原告係因跌倒受傷及至該院求診等情。是由原告在弘大醫院及大千綜合醫院所照之Ｘ光片，均足以證明原告確實因90年7月21日工作時跌倒導致腰椎受傷，被告應准予原告所請職業傷害傷病給付。又原告願意再次檢查，倘經證實確屬退化所致，原告即不再爭執。
３、被告稱本案經4位醫生審查，認為原告所患腰椎盤突出並非跌倒引起，而係病變，然為何弘大醫院及大千綜合醫院僅照1張Ｘ光片，即認定為腰椎盤突出而須開刀，究係何者醫師審查有問題。原告在工作中跌倒係屬事實，亦為被告所自承，原告至今無法工作，且原告曾詢問數十名醫師，有關引起腰椎盤突出之疾病可能包括抬、彎腰抱太重物品、臀骨垂直先落地及身體無法負擔太重物品，原告當時腰椎尾骨斷裂，可知當時跌倒有多嚴重。原告僅1次受傷，且係垂直往下坐，試問何種受傷傷口為不均勻？原告所有病歷資料並未說明原告係椎間盤退化，原告於90年7月21日前往弘大醫院，91年2月18日在大千綜合醫院開刀取出碎骨，原告所取得之2家醫院Ｘ光片皆指同一腰椎斷裂處，被告逕稱為不同腰椎處，難令原告甘服。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、原告平均日投保薪資為1,273.3元，其所請90年7月26日至91年12月20日期間職業傷害傷病給付，前365日乘以70%，金額為325,328元，後148日乘以50%，金額為94,224元，合計金額為419,552元，扣除原告原領7,640元普通傷害傷病給付，故本件原告所請金額為411,912元，合先敘明。
２、按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第33條至第36條分別定有明文。次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條、第3條第1項亦有明文。
３、原告以其於90年7月21日工作中不慎意外跌傷致右側第4、第5腰椎間盤突出，前於91年6月21日檢附弘大醫院同年月9日出具之勞工保險傷病診斷書，第1次向被告申請自90年7月23日至91年6月9日職業傷害傷病給付。案經被告調取原告就診醫院之病歷資料，送請專科醫師審查，認其所患與自稱90年7月21日工作受傷無關，不符勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3條第1項規定，不得視為職業傷害，乃以92年3月7日保給傷字第09260093650號函核定按普通疾病辦理。原告不服，訴經監理會92年6月3日（92）保監審字第1232號審定，以被告宜再就其申請審議主張調取弘大醫院Ｘ光片詳予審查，方為妥適，爰將原核定撤銷，由被告查明後另為適法之處分。其間，原告於91年12月23日檢附大千綜合醫院同年月20日出具之勞工保險傷病診斷書，第2次向被告申請自91年1月28日至同年12月20日職業傷害傷病給付，被告遂依上開審議審定撤銷意旨及將原告91年12月23日申請書併案審理，向弘大醫院調取原告於90年7月23日所照Ｘ光片，併同上開就診病歷資料，再次送請職業傷病專科醫師審查，認其所患與其自稱90年7月21日工作受傷無關，乃以92年8月13日保給傷字第09260491220號函核定所請職業傷害傷病給付仍應按普通傷病辦理，自住院之第4日即91年2月7日起核付至91年2月18日出院止，按其平均日投保薪資1,273.3元之50%給付12日計7,640元，並經審議審定及訴願決定維持在案。
４、本件經被告於91年1月16日訪查原告及其投保單位負責人劉圓蘭，原告稱其於90年7月21日工作中受傷致右手指第4指端瘀血及腰椎疼痛，於同年月23日前往弘大醫院求診，陸續在該院門診至91年1月28日止轉往大千綜合醫院住院手術。訴外人劉圓蘭稱原告發生事故之次數僅有90年7月21日1次，當時右手第4指指端有瘀血，後腰部疼痛難受，惟未立即就醫，至同年月23日始至弘大醫院就診。被告復向原告就診之弘大醫院與大千綜合醫院函詢其就診情形與調取病歷及Ｘ光片等資料，據弘大醫院91年9月2日弘院字第1813號函復，略以原告初次於90年7月23日至該院門診，當時症狀為腰部嚴重疼痛，但當時疼痛程度未達急診標準，其未說明發生事故之時間地點原因，病患在90年7月31日住院檢查後發現右側第4、第5腰椎間盤突出症，但病患未再進一步接受手術治療；大千綜合醫院91年10月29日91千醫字第9109029號函復，略以原告於91年1月28日來神經外科門診，主訴跌倒以後造成下背痛、兩下肢疼痛麻木無力且右手指疼痛，Ｘ光片顯示腰椎第5節骨折及右手指（第4指）骨折，依護理紀錄入院1星期前走路不慎跌落坑洞裡，臀部著地等語。
５、被告將上開病歷及Ｘ光片等資料前後送請被告4位專科醫師審查，其意見略以：「一、90年7月31日之住院紀錄已診斷為腰椎間盤突出，其主訴為『下背痛、右臀、腿酸麻超過1個月了』並無受傷就醫情形或紀錄。二、依91年1月28日門診及91年2月4日至同年月18日住院紀錄及醫院說明，其乃於91年1月下旬因走路不慎跌入坑洞內而受傷，發現有手指骨折及腰椎間骨折。三、依原告所附病歷及弘大醫院Ｘ光片，90年7月31日住院之記載並無跌倒事件病因，主要病變是第4、5腰椎間盤突出，於91年2月4日再次住院治療之病變是第5腰椎解離症，兩者互無因果關係，兩者皆為普通疾病。」。又經監理會將原告之病歷及Ｘ光片資料送請該會特約專科醫師審查，其意見略以：「病人自訴於90年7月21日工作中跌倒致右側椎間盤第4、5腰椎間盤突出症，手術後申請職災給付。依病人90年7月31日住院紀錄：下背痛已1個多月，並未提及其所謂90年7月21日之公傷，且若90年7月21日之公傷嚴重到足以造成椎間盤突出症，應疼痛異常會當日就醫，再依大千醫院病歷之補述：病人91年2月4日住院，主訴1週前跌入坑洞造成疼痛難耐，而弘大醫院之Ｘ光片並未載明照片之日期，且看不出有椎間盤突出或椎弓崩離，由病史病情顯見病人之椎間盤突出症並非其所請90年7月21日之公傷所致，勞保局不以職災核付為合理。」是被告所為處分，揆諸上開規定，並無不符。
６、下背痛是否工作受傷所導致，醫學上有職業性致病因之判定標準，並非患者主觀認為自己所患為職業傷害所致，即屬職業傷害，必須有客觀醫學證據顯示，被告方得核定為職業傷害。本件被告為求信服原告，再請被告專科醫師依病歷上何處記載為判斷及所載內容為何？請其標示並翻譯成中文，其內容略以：「①綜觀所附資料，我們略可知林君可能發生兩次事故：第1次：90年7月21日－雖然病歷記載與證人證詞相左（詳見之前各醫師的分析）。第2次：91年2月18日─雖然公司並不認為有這1次，且病歷記載與其主張的日期不合。試想1個嚴重到足以引起原本完好的椎間盤急性突出或椎弓斷裂的巨大傷害，居然連日期也弄不清楚，這本身便不合常理。②再者，縱或跌坐可以引起尾椎骨折（這1點究竟有沒有也叫人存疑），這樣的傷害方式也不會引起椎間盤突出（HIVD）因為真正的外傷性HIVD乃源自於1個急性嚴重、直接的重大傷害。患者通常馬上出現症狀就醫，且手術發現急性的變化而不是單純的退化性變化。林君的傷害方式與前述各點均不吻合。我認為HIVD只是因腰部及尾椎部疼痛而就醫的偶然發現，應早已存在。也就是說縱然那1天他真有跌坐，這個跌坐也不至於引起HIVD。③至於腰椎骨折這1點，就更不用說了。這個病正確的名稱是腰椎弓骨折及腰椎滑脫。疾病的字眼十分嚇人，但事實上這乃1慢性退化性疾病，其所謂”骨折””解離”乃1種應力疲乏的變化，根本不是它的名字所顯示的外傷性。此外，最大的反証在它是”雙側”同時解離，更顯示為退化性，因為沒有或少有1種傷害的方式會”均勻”到使兩側如此對稱的受損，這是不可思議的事。極少數真正創傷性椎弓解離均是兩側不對稱的，而且導源於直接、嚴重、強烈的傷害，這方才符合真正創傷性腰椎滑脫的實況。④綜合來說，HIVD與腰椎滑脫均非外力傷害所引起，不需斤斤計較那些日期、證人等枝微末節，單是醫理即說明他們不是職傷。⑤至於左手指骨折and/or尾椎骨折是不是職傷，如果90年7月21日和91年2月18日的事故屬實，我建議加以認定，惟依據前4位醫師的分析，連這1點我都要保留（詳見①）。又依職業性腰椎或頸椎椎間突出的認定標準，腰椎椎間盤突出須在1工作時間內腰椎或頸椎遭受急性傷害，該傷害的方式，機轉和程度足以解釋椎盤突出的發生，且傷害後即發生症狀，病歷資料顯示事故傷害前患者沒有，或少有背痛的情形，如接受手術，大體和組織病理應有急性傷害的證據，如血腫撕裂等，而非只發現椎間盤退化。林君”跌坐”這樣的事故，固然可以引起下背痛，但其在嚴重度，不滿足此標準，無法被認定為職業傷害。」。
７、有關被告所屬特約專科醫師上開審查意見認定原告可能發生兩次事故之日期：「90年7月21日」及「91年2月18日」，「90年7月21日」係原告主訴其本次受傷日期，惟病歷資料記載其門診日期為「90年7月23日」，兩者日期並不相符。至於「91年2月18日」係指原告91年2月4日至同年月18日住院所發生之那次事故，雖然原告任職公司並不認為有這1次事故，惟參照大千綜合醫院91年10月29日91千醫字第9109029號函，可知原告確實於91年1月28日到神經外科門診，主訴跌倒以後造成下背痛、兩下肢疼痛麻木無力且右手指疼痛，依護理記錄，原告於入院1星期前走路不慎跌落坑洞裡，臀部著地。而原告係於91年2月4日入院，同時接受腰椎手術內固定骨融合手術，並於同年2月18日出院，併予敘明。
理 由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，因依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、被告代表人原為廖碧英，93年5月20日變更為蔡吉安，嗣於同年6月16日變更為乙○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
三、按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給．．」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給．．」勞工保險條例第33條至第36條分別定有明文。次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條、第3條第1項亦定有明文。
四、本件原告係由悅怡園藝有限公司申報參加勞工保險之被保險人，以其於90年7月21日工作中不慎意外跌傷致右側第4、第5腰椎間盤突出，前於91年7月19日第1次向被告申請自90年7月23日至91年6月9日期間職業傷害傷病給付，經被告以其所患不得視為職業傷害，應按普通疾病辦理，乃自住院之第4日即91年2月7日起，核發至同年月18日出院止，計7,640元。原告不服，訴經監理會92年6月3日（92）保監審字第1232號審定，以被告宜再就原告申請審議主張調取弘大醫院Ｘ光片詳予審查，爰將原核定撤銷，由被告查明後另為適法之處分。其間，原告於91年12月23日第2次向被告申請自91年1月28日至同年12月20日期間職業傷害傷病給付，經被告依上開審定撤銷意旨，併同原告91年12月23日申請案件加以審查，認定原告所患與其自稱90年7月21日工作受傷無關，不屬職業傷害，乃以92年8月13日保給傷字第09260491220號函，核定仍應按普通傷病辦理，而被告前已給付原告住院期間之傷病給付，餘所請門診治療期間不予給付。原告不服，循序提起行政訴訟，並以事實欄所示各節資為爭議。惟查：
１、系爭被告92年8月13日保給傷字第09260491220號函之內容，包含傷病給付及職災醫療給付兩部分之核定，而本件原告係就「傷病給付」部分申請審議、提起訴願及本件行政訴訟，「職災醫療給付」部分則不與焉，且本件原告所請求者，為「職業傷害」傷病給付，非「職業病」傷病給付，業經原告陳明在案（詳本院94年3月23日準備程序筆錄第1頁及第3頁之記載），是本件應就原告所請求「職業傷害傷病給付」是否為有理由加以審理，合先敘明。
２、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件原告以其於90年7月21日工作中不慎意外跌傷致右側第4、第5腰椎間盤突出，分別於91年7月19日、91年12月23日（被告收文日期）兩次向被告申請90年7月23日至91年6月9日期間，及91年1月28日至同年12月20日期間之職業傷害傷病給付，則原告就此「職業傷害」之原因事實，暨其「不能工作」「致未能取得原有薪資」及「正在治療中」之法定構成要件，應負其舉證責任。經查，原告91年7月19日第1次提出申請時所檢附弘大醫院91年6月9日開具之勞工保險傷病診斷書，載以：「診斷傷病名稱部位及其症狀：第5腰椎扭傷、腰椎分離症」「初診日期：90年7月23日」「門診治療：自90年7月23日起至91年6月9日止實際治療5次」「醫療經過：以保守療法治療」「依醫理評估目前傷病情勢影響工作實際情形：因下背部疼痛，無法彎腰工作」「何時可恢復工作能力（空白）」等語，僅提及原告係因第5腰椎扭傷、腰椎分離症而門診治療，並未言及原告受傷經過；另查，原告91年12月23日第2次提出申請時所檢附大千綜合醫院91年12月20日開具之勞工保險傷病診斷書，載以：
「診斷傷病名稱部位及其症狀：腰椎第5節骨折併腰椎滑脫壓迫神經、右手指骨裂」「初診日期：91年1月28日」「住院診療：自91年2月4日起至91年2月18日止」「門診治療：
自91年2月15日起至91年12月20日止實際治療18次」「醫療經過：病人於91年2月4日入院，2月5日接受腰椎手術內固定及骨融合手術，於91年2月18日出院」「依醫理評估目前傷病情勢影響工作實際情形：暫不宜從事粗重工作」「何時可恢復工作能力（空白）」等語，亦僅提及原告係因腰椎第5節骨折併腰椎滑脫壓迫神經、右手指骨裂而門診住院治療，仍未言及原告受傷經過；嗣經被告於92年1月16日派員訪查投保單位－悅怡園藝有限公司之負責人劉圓蘭，據其表示：「林先生發生事故之次數只有90年7月21日1次，並非貴局所認2次．．其於本公司係擔任領班（已超過10年），詳細工作內容為監工及管理工人工作．．本公司於90年8月份有1項台南縣政府道路植栽投標工程想標，故指派林先生於00年0月00日至台南縣大內鄉體育公園履勘現場並從事找尋水源等先期作業（測試地下水源是否充足），其於當日晚間約7點左右，因工人黃志明在抽水後未將水泥板蓋蓋好，致不知情之林先生踏到該未蓋好之水泥板蓋，導致其跌坐在水池旁受傷．．當時其因自覺傷勢無礙故未立即就醫，其後因後腰部疼痛難受，始於90年7月23日至宏大（應為「弘大」之誤）醫院就診．．該工程除林先生參與工作外，尚有黃志明、劉秀蘭、黃松全等3人一同工作．．林先生自90年7月21日受傷後，因右手無力、2下肢酸痛、尾骨斷裂等症狀，迄今仍無法工作，其傷病治療期間未發給薪資」等語，核與被告92年1月16日派員訪查原告時之原告陳述內容，及黃志明、劉秀蘭、黃松全等3人92年1月16日出具之證明書內容，大致相符，此有被告所屬苗栗辦事處92年1月16日92保苗辦字第0037號函送業務訪查訪問記錄2份、黃志明等3人證明書乙紙，及台南縣政府工程採購第（2）次開（決）標紀錄紙、（90）道路林栽植工程（2）附記附於原處分卷可稽。則本件爭點厥為原告所稱90年7月21日工作跌倒受傷，與其2次申請職業傷害傷病給付之原因事實，是否具有相當因果關係？
３、本案經被告向原告就診之弘大醫院及大千綜合醫院函詢原告就診情形，並調取原告病歷資料及Ｘ光片，據弘大醫院91年9月2日弘院字第1813號函復以：「一、個案甲○○初次於90年7月23日至本院門診治療，當時症狀為腰部嚴重疼痛，由於症狀劇烈但未達急診標準故給予門診優先診治。二、在1年前病歷記載中個案並未表明曾至其他院所診治過，也未說明發生事故之時間地點原因。三、病患在90年7月31日住院檢查後發現右側第4、5腰椎間盤突出症，建議手術治療，但病患未再進一步接受手術治療。四、病患在91年6月9日回診時已在他院接受腰椎手術治療，但目前仍遺有腰痛現象。」等語；另大千綜合醫院91年10月29日91千醫字第9109029號函復以：「１、病人於91.1.28來神經外科門診，主訴跌倒以後造成下背痛、兩下肢疼痛麻木無力且右手指疼痛，Ｘ光片顯示腰椎第5節骨折及右手指（第4指）骨折。２、依護理記錄入院1星期前走路不慎跌落坑洞裡，臀部著地。３、病人於91.2.4入院，同時接受腰椎手術，於91.2.18出院，目前仍定時來院門診追蹤，但除了偶爾腰酸外已無大礙，且腰椎部分已癒合良好，目前應已痊癒（手術後半年），且可漸漸恢復工作能力」等語。有上開復函及原告相關病歷資料附原處分卷可稽。嗣經被告將上開原告申請書件、業務訪查訪問記錄、第3人出具之證明書、醫院復函、原告病歷資料及Ｘ光片等，先後送請特約專科醫師為4次審查，其審查意見明載：「一、依91.1.28門診及91.2.4～91.2.18住院紀錄及醫院說明，其乃於91.1下旬因走路不慎跌入坑內而受傷。發現有手指骨折及腰椎間骨骨折。二、90.7.31一日之住院紀錄已診斷為腰椎間盤突出，其主訴為『下背痛、右臀、腿酸麻超過1個月了』，亦無受傷就醫情形或紀錄。三、綜上研判其腰椎間盤突出乃自90.7.31即發生，91.1下旬另因跌倒而有手指骨折，均非所稱91.7.23之『傷害』所致。前述手指骨折應可予治療，休養後1個月內恢復工作能力。」「㈠根據病歷90年7月31日住院時主訴下背痛有1個多月，完全沒有90 年7月21日工作受傷的情形描述。㈡又91年2月4日再度入院主訴1星期前走路不慎掉到坑洞裡；故所患與自稱90年7月21 日工作受傷無關，不屬職業傷害。」「㈠所提供90.7.23Ｘ光片日期是事後用筆寫上與一般醫院作法不同，故其正確性存疑；而該Ｘ光片是否有骨折請骨科特約審查醫師確認。㈡90.7.31住院主訴有下背痛1個多月，完全沒有90.7.21工作受傷情形描述。㈢依91.2.4住院主訴1星期前走路不慎掉到坑洞裡，臀部著地，發現有右手指骨折及腰椎第5節骨折；故所患與自稱90.7.21工作受傷無關。不屬職傷。」「依所附病歷資料，90.7.31住院之記載，並無跌倒事件病因，主要病變是第4、5腰椎間盤突出，於91.2.4再次住院治療之病變是第5腰椎解離症，兩者互無因果關係，兩者皆為普通疾病。」等語，有該4份審查意見表影本附原處分卷可稽。嗣原告不服被告所為處分，申請審議時，亦據監理會將上開資料，送請特約醫師審查，審查意見明載：「本病人自訴90-7-21工作中意外跌倒導致右側椎間盤第4、5腰椎椎間盤突出症，手術後申請職災給付。依病人90-7-31住院紀錄：
下背痛已1個多月，並未提及其所謂90-7-21之公傷，且若90-7-21之公傷嚴重到足以造成椎間盤突出症，應疼痛異常，會當日就醫，再依大千醫院病歷及補述：病人91-2-4入院，主訴1週前跌入坑洞造成疼痛難耐。而弘大醫院之Ｘ光片並未載明照片之日期，且看不出有椎間盤突出或椎弓崩離，由病史病情，顯見病人之椎間盤突出症並非其所請90-7-21之公傷所致，勞保局不以職災核付為合理。」等語，亦有該審查意見表在卷足憑。從而，被告以原告所患非工作受傷所致，不得視為職業傷害，應按普通傷病辦理，而被告前已給付原告住院期間之傷病給付，餘所請門診治療期間不予給付，其處分洵非無據。
４、按下背痛是否係工作受傷所導致，醫學上有職業性致病因之判定標準（參郭育良等所著「職業病概論」第79頁至第80頁，1998年版，華杏出版股份有限公司出版），並非患者主觀認為自己所患為職業傷害所致，即屬職害傷害，必須有客觀醫學證據顯示，方得認定為職業傷害。原告提起本件訴訟時，經具狀說明其90年7月21日受傷及就醫之詳細經過，並由被告再度送請其專科醫師審查（且就原告病歷資料為標示），審查意見明載：「①綜觀所附資料，我們略可知林君可能發生兩次事故：第1次：90年7月21日－雖然病歷記載與證人的證詞相左（詳見之前各醫師的分析）（被告訴訟代理人於本院94年5月11日行準備程序時補充說明：90年7月21日為原告主訴其本次受傷日期，惟病歷資料記載其門診日期為「90年7月23日」，兩者日期並不相符）。第2次：91年2月18日－雖然公司並不認為有這1次，且病歷記載與其主張的日期不合（被告訴訟代理人於本院94年5月11日行準備程序時補充說明：91年2月18日係指原告91年2月4日至同年月18日住院所發生之那次事故，雖然原告任職公司並不認為有這1次事故，惟依大千綜合醫院91年10月29日91千醫字第9109029號函，可知原告確實於91年1月28日到神經外科門診，主訴跌倒以後造成下背痛、兩下肢疼痛麻木無力且右手指疼痛，依護理記錄，原告於入院1星期前走路不慎跌落坑洞裡，臀部著地。而原告係於91年2月4日入院，同時接受腰椎手術內固定骨融合手術，並於同年2月18日出院）。試想1個嚴重到足以引起原本完好的椎間盤急性突出或椎弓斷裂的巨大傷害，居然連日期也弄不清楚，這本身便不合常理。②再者，縱或跌坐可以引起尾椎骨折（這1點究竟有沒有也叫人存疑），這樣的傷害方式也不會引起椎間盤突出（HIVD），因為真正的外傷性HIVD乃源自1個急性、嚴重、直接的重大傷害，患者通常馬上出現症狀就醫，且手術發現急性的變化，而不是單純的退化性變化。林君的傷害方式與前述各點均不吻合。我認為HIVD只是因腰部及尾椎部疼痛而就醫的偶然發現，應早已存在。也就是說縱然那1天他真有跌坐，這個跌坐也不致於引起HIVD。③至於腰椎骨折這1點，就更不用說了。
這個病的正確名稱是腰椎弓骨折及腰椎滑脫，乃因”兩側”椎弓分離，使得上下兩腰椎滑脫。疾病的字眼十分嚇人，但事實上這乃一慢性退化性疾病，其所謂”骨折””解離”乃一種應力疲乏的變化，根本不是它的名字所顯示的外傷性。此外，最大的反証在它是”雙側”同時解離，更顯示為退化性，因為沒有或少有一種傷害的方式，會”均勻”到使兩側如此對稱的受損，這是不可思議的事。極少數真正創傷性椎弓解離均是兩側不對稱性的，而且導源於直接、嚴重、強烈的傷害，這方才符合真正創傷性腰椎滑脫的實況。④綜合來說，HIVD與腰椎滑脫均非外力傷害所引起，不需斤斤計較那些日期、證人等枝微末節，單是醫理即說明他們不是職傷。⑤至於左手指骨折and/or尾椎骨折是不是職傷，如果90年7月21日和91年2月18日的事故屬實，我建議加以認定，惟依據前4位醫師的分析，連這1點我都要保留（詳見①）。職業性腰椎或頸椎椎間盤突出的認定標準：腰椎椎間盤突出須在1工作班的時間內腰椎或頸椎遭受急性傷害，該傷害的方式，機轉和程度足以解釋椎間盤突出的發生，且傷害後即刻發生症狀，病歷資料顯示事故傷害前患者沒有，或少有背痛的情形，如接受手術，大體和組織病理應有急性傷害的證據，如血腫撕裂等，而非只發現椎間盤退化。林君”跌坐”這樣的事故，固然可以引起下背痛，但其在嚴重度，不滿足此標準，無法被認定為職業傷害。」等語，有該審查意見表影本附卷可稽。綜合上述醫理見解，足認本件原告所患並非工作受傷所致，自不得視為職業傷害，所訴仍無可採。
５、按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為勞工保險條例第28條及第56條所規定。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷書，僅係申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況被告係依被保險人所提證明書、傷病診斷書，並訪查投保單位負責人及原告，及調取被保險人在弘大醫院及大千綜合醫院就診之病歷資料及Ｘ光片，且參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，其所為處分洵屬有據，並無不洽。
６、按勞工保險條例第56條規定，保險人於審核保險給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，是如所送資料已足以據為核定之基礎，即尚無複檢之必要。又勞工保險條例第56條所規定「必要時」之要件性質上為不確定法律概念，被告就個案是否有複檢之必要，仍應依個案認定之，非謂被告之認定，與原告之認定不同，或與診斷證明書所載不符，則均須一律送複檢。經查原告所請職業傷害傷病給付，既經被告依原告申請書件、業務訪查訪問記錄、第3人出具之證明書、醫院復函、原告病歷資料、Ｘ光片，及特約專科醫師之專業意見，依相關審定原則予以核定，則原告徒以其認定與被告不同，即請求就其傷病情形之判斷進行複檢，經核並無此必要。
五、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞訴請撤銷，並請求判命被告作成核付原告所請90年7月26日起至91年12月20日止職業傷害傷病給付之處分，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第218條、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 6 月 16 日
第六庭審判長法 官 林樹埔
法 官 陳鴻斌法 官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 94 年 6 月 16 日
書記官 方偉皓