臺北高等行政法院判決
93年度訴字第01405號原 告 甲○○
丙○○丁○○戊○○○己○○○庚○○○辛○○壬○○癸○○○子○○丑○○兼上列11人共同訴訟代理人 乙○○被 告 勞工保險局代 表 人 寅○（總經理）訴訟代理人 卯○○
辰○○上列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國93年3月9日院臺訴字第0930081389號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文訴願決定及審議審定均撤銷。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣潘程川雲係由台南縣白河鎮農會申報參加農民健康保險（下稱農保）之被保險人，因大腦梗塞合併四肢癱瘓、慢性呼吸衰竭，於民國（下同）92年1月23日檢具財團法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院）同年月22日出具之農民健康保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告以92年2月12日保受給字第09260132420號函復被保險人潘程川雲，略以依上開殘廢診斷書之記載，其因上症於91年6月26日初診，至92年1月22日診斷殘廢時治療時間未滿1年，且「治療終止審定殘廢日期」未經勾填，依農民健康保險條例第36條及內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋規定，所請殘廢給付不予給付，俟因上症治療滿1年後，如仍遺存障害並經醫師診斷為永久不能復原，適合殘廢給付標準表所規定之項目時，得另案檢具相關資料重新提出申請等語。被保險人潘程川雲不服，向農民健康保險監理委員會（監理會）申請審議，經該會以92年9月8日農監審字第9436號審定駁回後，提起訴願，亦遭決定駁回。嗣原告甲○○、乙○○、丙○○、丁○○、戊○○○、己○○○、庚○○○、辛○○等8人，以被保險人潘程川雲於92年3月25日死亡，渠等為被保險人潘程川雲之繼承人，乃向本院提起行政訴訟。另4名繼承人壬○○、癸○○○、子○○及丑○○於93年7月7日請求追加成為原告。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：原告等未於言詞辯論期日到場，據其提出書狀，聲明、陳述如下：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議決定及原處分均撤銷。
２、命被告依法核付原告農保殘廢給付標準表一級殘廢，給付1,200天，480,000元整，並自92年2月4日起至給付之日止，按週年利率5%計付遲延利息。
３、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、被保險人潘程川雲於92年3月25日死亡，原告甲○○、乙○○、丙○○、丁○○、戊○○○、己○○○、庚○○○、辛○○等8人為其繼承人，依法提起本件訴訟，另追加壬○○、癸○○○、子○○及丑○○等4名繼承人成為原告。
２、被保險人潘程川雲所患是否符合農民健康保險條例第36條規定而得申請殘廢給付，且其殘廢診斷書「治療終止診斷殘廢日期」未經勾填是否構成不給付之理由，乃本件爭點，合先敘明。
３、農民健康保險條例第36條第1項相較於第2項規定，明喻治療終止不須治療1年，參照鈞院91年度訴字第3424號判決對於「上項殘廢有無好轉可能」欄明載「無」好轉可能者，即係農民健康保險條例第36條所稱治療終止及同條例施行細則所稱之症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。被告、監理會及訴願決定機關援引內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋規定，逕稱符合農民健康保險條例第36條第1項規定係指器質性障害，而機能性障害須符合同條第2項必須治療1年以上，始得申請殘廢給付云云，惟該函釋已違反中央法規標準法第5條、第6條、行政程序法第4條、第10條及第158條規定。
４、依據農民健康保險條例第21條：「保險人為審核保險給付或農民健康保險監理委員會為審議保險爭議事項；必要時，得向投保單位、特約醫療機構或其他有關機關調查被保險人與保險有關文件。」之規定，被告、監理會及訴願決定機關對於聖馬爾定醫院出具之農民健康保險殘廢診斷書之「治療終止審定殘廢日」未經勾填，逕否准原告等所請，實有草率之嫌。蓋殘廢診斷書內容填寫複雜，診斷醫師填寫時難免有所疏漏，被告應依職權，向聖馬爾定醫院函詢，監理會及訴願決定機關不予糾正，顯見渠等認事用法之草率，對被保險人不利之事項斤斤計較而不予詳查，復對被保險人有利之事項故意疏忽遺漏，枉顧人民權益，有違行政程序法第7條至第10條及第36條規定。
５、原處分之適用法令顯有不當與違法，審議審定及訴願決定未予糾正，均有違誤，被告應依農民健康保險條例第36條規定核付原告等所請，並依同條例施行細則第33條規定：「．．
保險人應於收到申請書之日起10日內發給之。」辦理。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」農民健康保險條例第36條定有明文。
２、次按「依本條例第36條規定，被保險人因遭受傷害或罹患疾病，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，得1次請領殘廢補助費之要件：為該條第1項所指『經治療終止後，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者』，即該條附表各障害系列中所指器官喪失、缺損或殘缺之器質障害（含機能完全喪失）者；或為第2項所指『經治療1年以上尚未痊癒，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者』即附表各障害系列所指之畸形、醜形、運動或機能障害者。．．施行細則第62條：『本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言』，亦僅係對本條例第36條第1項之『治療終止』作解釋，不得擴張適用於本條例第36條第2項。」內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋在案。
３、本案由台南縣白河鎮農會申報參加農保之被保險人潘程川雲（6年0月00日生，78年9月29日加保）因大腦梗塞合併四肢癱瘓、慢性呼吸衰竭，於92年1月23日檢具聖馬爾定醫院同年月22日出具之農民健康保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。惟據上開殘廢診斷書之記載，其因上症治療尚未滿1年以上，且其「治療終止診斷殘廢日期」未經勾填，與上開規定不符，故經被告核定其所請殘廢給付不予給付。
４、按殘廢給付之立法意旨係保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，因強調對被保險人之持續長期照顧，與醫療給付著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，二者無論在給付功能與期間原則均有所不同，故殘廢給付應以被保險人傷病經治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經治療1年以上尚未痊癒診斷永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象。本件被保險人潘程川雲罹患大腦梗塞合併四肢癱瘓、慢性呼吸衰竭，係屬機能性障害而非器質性障害，依上開規定機能性障害需治療1年以上始得請領殘廢給付，然其所患大腦梗塞合併四肢癱瘓、慢性呼吸衰竭於91年6月27日初診至92年1月10日出院時，治療時間未滿1年，難謂其勞動能力已呈現長期減少之趨勢，在法理上，當無給予以「長期照顧為目的」之殘廢給付之必要，即與農民健康保險條例第36條第2項規定不符。
５、依農民健康保險條例第36條第1項暨其施行細則第62條規定，所稱「治療終止」須具備3項要件，即「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「不能期待其治療效果」即視為治療終止，而置症狀未固定於不論。況被保險人潘程川雲因上症作氣管切開手術後，因長期需依賴呼吸器維持生命，顯其症狀尚未固定，治療亦未終止，亦與農民健康保險條例第36條第1項規定不符，否則一旦患傷病即以「再行治療仍不能期待其治療效果」為由，申請殘廢給付，易形成殘、病不分，殘廢給付之規定將形成虛設，亦違殘廢給付之立法意旨。又上開殘廢診斷書「治療終止診斷成殘日期」欄未填，顯其身體所遺存障害，尚未經醫療機構診斷成殘，與上開規定不符，故本件處分遞經審議審定及訴願決定維持在案駁回，足見原處分合法且無不當。
理 由
一、本件原告等經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，因依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、被告代表人原為廖碧英，93年5月20日變更為蔡吉安，嗣於同年6月16日變更為寅○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
三、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」農民健康保險條例第16條定有明文。又按「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務。但權利、義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。」、「繼承人有數人時，在分割遺產前，各繼承人對於遺產全部為公同共有。」民法第1148條及第1151條亦分別定有明文。是被保險人於死亡前請領殘廢給付者，其請領殘廢給付之權利，既經其於死亡前行使，即已成為財產上之權利，依上開規定，屬被保險人之遺產，得由全體繼承人承受，且在分割遺產前，為各繼承人公同共有。查被保險人潘程川雲於92年1月23日向被告申請殘廢給付遭否准，嗣於申請審議後、監理會92年9月8日審定駁回前之92年3月25日死亡，則其保險給付請求權自係被保險人之遺產，在分割遺產前，為各繼承人公同共有。本件起訴狀所列之原告僅有甲○○、乙○○、丙○○、丁○○、戊○○○、己○○○、庚○○○、辛○○等8名繼承人，嗣於93年7月7日追加其餘共同繼承人壬○○、癸○○○、子○○及丑○○為原告，並提出繼承系統表及戶籍謄本為證，本院認為適當，爰依行政訴訟法第111條第1項之規定准許之。
四、經查「當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人、遺產管理人或其他依法令應續行訴訟之人承受其訴訟以前當然停止。」、「聲明承受訴訟，應提出書狀於受訴法院，由法院送達於他造。」、「當事人不聲明承受訴訟時，法院亦得依職權，以裁定命其續行訴訟。」民事訴訟法第168條、第176條、第178條分別定有明文。又民事訴訟法第168條至第171條、第173條、第174條、第176條至第181條、第185條至第187條之規定，於行政訴訟程序之停止準用之。復為行政訴訟法第186條所明定。再按「訴訟程序當然停止後，依法律所定之承受訴訟之人，於得為承受時，應即為承受之聲明。他造當事人亦得聲明承受訴訟。」、「訴訟程序當然或裁定停止間，行政法院及當事人不得為關於本案之訴訟行為。．．訴訟程序當然或裁定停止者，期間停止進行；自停止終竣時起，其期間更始進行。訴訟程序當然或裁定停止者，期間停止進行；自停止終竣時起，其期間更始進行。」行政訴訟法第181條、第182條亦分別定有明文。至於農民健康保險事件於申請審議期間，如發生申請人死亡之情事，其程序是否停止進行，即其申請審議期間是否停止進行？法無明文規定，惟基於維護農民健康保險被保險人之繼承人、遺產管理人或其他依法令應續行訴訟之人之權益，有關訴訟程序因當事人死亡而當然停止，及訴訟程序當然停止間，行政法院及當事人不得為關於本案之訴訟行為，暨訴訟程序當然停止者，期間亦停止進行之法理，於農民健康保險事件申請審議程序，亦應予類推適用（最高行政法院91年度裁字第559號裁定，即係採申請審議程序及期間因申請人死亡而停止進行之見解）。本件被保險人潘程川雲因農保事件，不服被告所為處分，申請審議，嗣於審議程序中之92年3月25日死亡，監理會始於92年9月8日作成審議審定，此有被保險人之死亡證明書、審議申請書，及監理會之審定書附於本院卷及審定案卷可稽，故依前揭規定及說明，被保險人於審議程序中死亡，應由其繼承人即原告等承受其審議程序，始為適法，詎監理會在繼承人未合法承受審議程序前，逕對於已死亡之被保險人為審議審定，其審議程序顯有瑕疵，訴願決定未予糾正，容屬未洽，原告等雖未指摘及此，惟審議審定及訴願決定既均有可議之處，即屬無可維持，應予以撤銷，另由監理會為適法之處理。
五、又本案既尚待監理會加以審查，程序未行，結論未定，則原告逕訴請撤銷原處分，暨求為判決命被告核付原告農保殘廢給付標準表一級殘廢，給付1,200天，480,000元整，並自92年2月4日起至給付之日止按週年利率5%計付遲延利息，本院無法逕為准許，原告此部分之請求，為無理由，應予駁回。據上論結，本件原告之訴一部為有理由，一部為無理由，爰依行政訴訟法第104條、第218條，民事訴訟法第79條、第85條第1項前段、第385條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 5 月 26 日
第六庭審判長法 官 林樹埔
法 官 陳鴻斌法 官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 94 年 5 月 26 日
書記官 方偉皓