臺北高等行政法院 93 年訴字第 1955 號判決

臺北高等行政法院判決

93年度訴字第01955號原告甲○○訴訟代理人丙○○被告中央健康保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人洪瑞燦律師上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國93年5 月4 日衛署訴字第0930015015號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：

主文原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

事實

一、事實概要：緣被告鑑於美商嬌生公司（下稱嬌生醫院）所生產治療甲癬藥品適樸諾膠囊（SPORANOX）有申報異常現象，乃會同法務部調查局實地訪查嬌生公司相關員工、眷屬及其親友，發現含景美醫院（醫事機構代號為0000000000，負責醫師郭耀聰，原告為該醫院內科醫師）等18家醫療院所涉及於全民健康保險（下稱全民健保）特約期間有嬌生公司鄭愛宜等業務人員，持未曾至該等醫院就診之健保卡，至該等醫院領取非治療所需之SPORANOX藥品，並由各該醫療院所向被告申報相關醫療費用，其中景美醫院申報徐國強、徐陳春皮、詹文義、羅恩誕、秦聲華、楊凌子及陳曉齡姓等7 位保險對象87年6 月24日至10月30日間各1 至3 筆不等之醫療費用（含SPORANOX藥品），且而上開違規情事中，徐陳春皮、徐國強、詹文義等3 位保險對象係原告於87年6 月24日門診診療所為，原告即為負有行為責任之醫事人員。被告除移由臺灣臺北地方法院檢察署檢察官偵辦外，並據以依行為時全民健康保險法（下稱全民健保法）第72條、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱全民健保特約及管理辦法）第34條第1 項第7 款、第36條及全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約）第28條第1 項規定，以90年11月15日以健保醫字第0900015988號函（下稱原核定），按該醫療費用處以景美醫院負責醫師2 倍罰鍰計新臺幣（下同）68,342元，並停止內科門診醫療業務2 個月（原自91年

2 月1 日起至91年3 月31日止，因原告申請暫緩執行，經被告同意俟訴願結果再憑辦理），原告因係負有行為責任之醫師，渠於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付之處分。原告不服，向被告申請複核，經被告以92年5 月2 日健保醫字第0920012703號函（下稱原處分）維持原核定。原告仍不服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱全民健保爭審會）申請審議，經該會以（92）權字第1295

7 號審定書駁回後，被告爰以92年10月1 日健保醫字第0920033702號函通知原告自92年12月1 日起至93年1 月31 日止對保險對象提供之醫療保健服務，被告不予支付。原告提起訴願，被告同意在訴願決定作成前，暫緩執行原處分。嗣經訴願機關駁回原告之訴願，被告爰以93年5 月13日健保醫字第0930007972號函通知原告自93年7 月1 日起停止特約健保醫療業務2 個月。嗣原告提起本件行政訴訟。

二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：

⒈先位聲明：

⑴確認被告原核定、原處分、92年10月1 日健保醫字第09

20033702號行政處分、93年5 月13日健保醫字第0930007972號行政處分等對原告之部分均無效。

⑵確認訴願決定、原審定、原核定、原處分等對原告公法上法律關係均不存在。

⑶訴訟費用由被告負擔。

⒉備位聲明：

⑴訴願決定、原審定、原核定、原處分均撤銷。

⑵確認被告原核定、原處分、92年10月1 日健保醫字第09

20033702號行政處分、93年5 月13日健保醫字第0930007972號行政處分等對原告之部分均違法。

⑶訴訟費用由被告負擔。

㈡被告聲明求為判決：

⒈駁回原告之訴。

⒉訴訟費用由原告負擔。

三、兩造之主張：

甲、原告主張之理由：

一、被告90年11月15日健保醫字第0900015988號函（原核定）「對原告之部分」係行政處分：

㈠依行政程序法第92條第1 項、訴願法第3 條第1 項規定、大

法官會議第423 號解釋、最高行政法院95年7 月份庭長法官聯席會議決議，被告原處分為被告就具體事件所為對外發生公法上效果之行政處分。

㈡原告非系爭健保合約之締約當事人，當然不受該合約之拘束

，且對該合約（本案時點適用87年2 月份版本）無任何置喙餘地。而行政契約係雙方締約者之意思表示一致，而發生法律效果，原告既無請求權基礎，且當事人不適格，無法提起任何給付之訴。自不應認定私立醫療機構內部之醫事人員，因該行政契約而與被告有任何合約關係。而且，原告僅為景美醫院負責醫師郭耀聰之使用人（履行輔助人），非行政契約當事人，故被告原核定對原告之部分係為行政處分。

㈢依被告所提出其於89年3 月16日與景美醫院所簽訂健保合約

第20條之1 第1 項第1 款約定「停辦、停止特約或終止特約者」第2 項約定「前項甲方為處分時．．．」，足見「停止特約」仍為行政處分。依「實體從舊」原則，被告依據特約及管理辦法，就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為，即屬行政處分。被告既認定景美醫院有違法詐領（申報、領取）健保給付之情事，依法、依健保合約都僅應處罰該負責醫師停業，被告違背依法行政原則、平等原則、處罰對象錯誤。被告對於非應負行政責任、非詐領（申報、領取）健保給付者之原告，亦不論有無故意過失，遑論原告根本無任何故意過失，竟作成處罰原告停業之處分，致侵害原告之權益，原告自得對系爭行政處分提起行政訴訟。

二、原告具備提起確認訴訟之訴訟要件：㈠判斷提起本件確認訴訟之要件是否具備，以原告於93年6 月

17日起訴時為準。依行政訴訟法第6 條第1 項規定，我國現行行政訴訴法，於「權利」之外，增列「法律上之利益」，有擴大權利保護之明示作用。自84年3 月1 日全民健保施行以來，全國不分男女老幼全民強制投保全民健保，且全民須依法繳納為數不少的保險費，大部分的保費均自薪資中直接扣繳，故全民看病時當然要求要用健保身分就醫，不願額外自費乃人之常情。基此，被告對原告做成違法行政處分：「甲○○醫師自93年7 月1 日起至93年8 月31日止，於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，本局不予支付。」致雇主不敢讓原告看健保病患，以免負責醫師無法向被告申報醫療費用給付造成損失，致原告於該期間無病患可服務，若有也微乎其微屈指可數，在全民強制健保時代，被告對原告執行系爭違法處分之效力，實質上幾乎等同於醫師法之停業，使原告基於醫師法所保障之權利受到被告違法侵害，原告提起本件訴訟時當然有即受確認判決之法律上利益。

㈡按原告對於行政處分無效、違法，或對於法律關係之存否，

於當前或不久之將來有闡明之必要時，具有即受確認之利益。再按行政處分之無效，係自始當然無效，故以作成行政處分時之事實及法律為判斷基礎。故對於行政處分之無效、違法，或對於法律關係之存否，有不明或不確定之狀態，原告與被告堅持不同立場時，原告之訴訟即有合法之利益。而確認系爭行政處分無效，有助於對原告現存之請求權提供特別之權利保護，是原告提起確認之訴，具有法律上之利益。

㈢被告原處分處罰對象錯誤，屬重大而明顯之瑕疵，應屬無效

，原告業經於93年5 月17日向被告請求確認先位聲明第1 項所示之行政處分無效，經30日不獲確答，自得依行政訴訟法第6 條第2 項，提起先位聲明第1 項之確認無效之訴。

㈣本件兩造間從無簽立該行政契約，不存在該行政契約之公法

上法律關係，全民健保特約及管理辦法乃根據全民健保法第55條第2 項之授權訂定，依據司法院釋字第313 號、第367號、第394 號、第402 號解釋以觀，授權之目的、範圍及內容必須具體明確，然後據以發布命令，方符憲法第23條之意旨。被告依據醫療法、全民健保法、該行政契約、全民健保特約及管理辦法等，所能裁罰之對象僅該簽立行政契約之他方當事人即非法人景美醫院之負責醫師，而不及於其他人。被告對非該行政契約當事人之原告所為之原處分及後續之一連串行政處分等均未取得授權無法源依據，無從設立與原告間之法律關係。

㈤原處分另有⒈對景美醫院負責醫師郭耀聰為全民健保法第72

條之2 倍罰鍰之行政處分。⒉對景美醫院為停止特約2 個月之行政處分（基礎主行政處分）。及⒊對李道南醫師之停止特約期間不予給付之核定之行政處分（第2 級從屬行政處分），原告非該行政契約當事人，且非上開行政處分等之受處分人，被告若對原告以外之其他主體之上開行政處分，例如基於該行政契約上法律關係對景美醫院負責醫師所為2 倍罰鍰之懲罰性違約金行政處分等，原告均無置喙餘地時，則因當事人不適格，原告即不得對原處分之整體提起撤銷訴訟，則依行政訴訟法第6 條第3 項之規定，原告提起本件先位聲明第2 項請求確認原訴願決定、原審定、原核定、原處分等對原告公法上法律關係不存在之訴，即非法之所禁。

三、按「行政處分有下列各款情形之一者，無效：．．．其他具有重大明顯之瑕疵者。」行政程序法第111 條第7 款明文規定。復按「申報」為全民健保法第72條及特約及全民健保特約及管理辦法第34條第7 款之法定構成要件行為，原告無此行為，更非景美醫院負責醫師，被告處罰非負責醫師之原告，原處分對上開規定法定構成要件認定錯誤。又被告認定原告之行為係發生在87年6 月24日，當時有效施行之全民健保特約及管理辦法第34條第7 款係以「且情節重大」為構成要件，而被告卻引用其後於88年8 月23日公告修正之全民健保特約及管理辦法第34條第1 項第7 款處罰原告，顯見被告原處分確違背依法行政原則，且違反法律不溯既往原則，依行政程序法第111 條第7 款規定，原處分具有重大明顯之瑕疵而無效：

㈠原告自70年代起服務於景美醫院，僅為受僱醫師，非景美醫

院負責醫師、股東、院長或副院長，從無擔任景美醫院行政職務，原告僅為專業看診醫師，景美醫院申報健保給付業務有申報組專人負責，原告從無置喙之餘地。被告如認為景美醫院確有不正當行為或虛偽之證明、報告或陳述之申報健保給付情形，亦僅能依全民健保法第72條、全民健保特約及管理辦法第34條第7 款及第36條之規定，處罰景美醫院之負責醫師。

㈡依被告84年6 月20日健保醫字第84010140號公告「全民健康

保險特約醫院及診所辦理醫療業務須知」（下稱醫療業務須知）載明醫療機構申報醫療費用（健保給付）係以「中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療費用申請總表」請領，該總表上僅有「負責醫師姓名」，並僅蓋有負責醫師「印信」，且被告以92年6 月30日健保審字第0920026590號回函臺灣臺北地方法院，所稱申報醫療服務點數所應檢具文件「醫療服務點數申報總表」，其上也僅有「負責醫師姓名」，並僅蓋有其印信。申報健保給付不以處方原本，且相關申報表內必須填載必要資料如特約醫事服務機構代號名稱、費用年月、申報方式、申報類別、申報日期、件數、申請金額、總計、負責醫師姓名、醫事服務機構地址、電話、印信、就醫日期、病患出生日期、病患身分證字號、部分負擔代號、合計金額等等，但景美醫院系爭病歷處方顯示（除以密碼開機外）能由診間電腦鍵入的項目僅有：症狀、ICD9、名稱、單位、數量、單一、頻率、天、時間，並無該等必要資料，完全無法符合被告所定申報規格，逕僅以景美醫院處方內容申報給付，必遭被告退件，無法領取任何給付。景美醫院負責醫師之申報健保行為（填載所有必要記載事項），使本為醫療費用之處方（檢查、醫療技術、醫療服務或支出藥品都要花費成本，故為負值），變成可以換取被告給付之申報資料，其所增之價值顯逾處方之價值，故依法這些處方均屬負責醫師所有，既由負責醫師提出申報給付，自應由負責醫師負責，而不應再論究處方上職章印文或醫師代號為何。景美醫院87年度當時有20餘位醫師執行業務，當然非由醫師個別申報健保給付，此皆足以證明景美醫院之負責醫師方為全民健保法第72條、全民健保特約及管理辦法第34條第7 款及第36條之申報健保給付之負有行為責任之醫事人員。原告並非景美醫院之負責醫師，自非上開法規處罰之對象，被告原處分亦有適用法則錯誤之違法。

㈢且依被告87年2 月24日健保醫字第87004215號令公告「健保

合約」第19條規定：「甲方撥付醫療費用，均採轉帳方式辦理，乙方應以其開業執照名稱在甲方委託收付業務之金融機構開立帳戶後，主動通知甲方；帳戶變更時亦同。」景美醫院負責醫師以其所有的意思申報健保給付，被告直接撥付醫療費用（健保給付）至伊帳戶內，所有健保給付全數為負責醫師所有，且伊從無將原告所開每張處方之金額全部如數交付與原告，更可證明違犯全民健保法第72條、全民健保特約及管理辦法第34條第7 款之「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述」皆屬景美醫院負責醫師的申報行為。即不論醫師代號為何、處方誰開的、合法與否、真實與否、或甚至沒有處方（逕行領藥），負責醫師既蓋其印信申報、領取健保給付，縱醫院病歷處方出現原告（或其他醫師）職章印文，惟依法所有申報給付資料均屬負責醫師所有，是依法景美醫院內部一切行政責任均應由其負責醫師負責，與原告無涉。

㈣被告依據全民健保特約及管理辦法第34條第1 項第7 款規定

處罰原告，惟查87年6 月有效施行之全民健保特約及管理辦法第34條無項別，且第7 款「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，且情節重大。」以「且情節重大」為構成要件，縱87年12月2 日經修正增第2 項，惟第

1 項第7 款仍維持原條文，以「且情節重大」為構成要件。姑不論系爭處方是否原告所開立、情節是否重大，且本案牽涉原告職章印文之部分僅1 萬2 千餘元，完全不構成情節重大。被告顯然以88年8 月23日修正之法律處分原告，違背「法律不溯既往原則」，被告原處分亦構成行政程序法第111條第7 款「其他具有重大明顯之瑕疵者」而無效。又所謂「情節重大」與否，依修正後之全民健保特約及管理辦法第35條之1 之規定，係指「違約總虛報金額超過10萬元」而言，準此，本件顯無重大情節之情事，自不在處罰之列。

㈤與本案相關的臺灣臺北地方法院91年度訴字第1264號刑事案

件，於93年3 月23日準備程序中，臺北地方法院檢察署劉承武檢察官當庭減縮（與撤回起訴效力相同）詐欺的起訴犯罪事實，參該次準備程序筆錄：「．．．惟客觀證據上並無直接證據可以證明他們與這些業務員共犯詐欺取財之意思，所以他們欠缺不法所有的犯罪意思，就醫師部分，我們減縮刑法第339 條第1 項詐欺取財的部分罪名，．．．」，益加證實原告確實非景美醫院負有詐領健保給付之行為人，原告無違犯前開法條，景美醫院違法申報健保給付，負有行為責任之醫事人員為其負責醫師。

㈥綜上，景美醫院負責醫師以所有處方所有權人申報健保給付

並受領，醫院內部有任何不正當之行為或虛偽之證明、報告或陳述申報健保給付，依法一概視為負責醫師的行為，應由其負一切行政責任。被告在做成原處分時不但對於上情完全知悉，竟對非景美醫院負責醫師之原告作出違法之原處分，更引用錯誤法律，於解釋法律構成要件、確定法律效果均有嚴重違誤。被告違背依法行政原則，原處分對原告之部分顯然構成行政程序法第111 條第7 款「其他具有重大明顯之瑕疵」，當然無效，經原告於93年5 月17日請求被告確認原處分對原告之部分無效，未獲回應，爰依行政訴訟法第6 條第

2 項請求鈞院判決如先位聲明。

四、依行政契約準用民法之規定，基於民法上債之相對性，本件非法人之景美醫院僅負責醫師郭耀聰1 人有申報醫療費用之適格及行為，依法應僅由其一人負所有法律上責任，被告竟違法以全民健保特約及管理辦法第36條，遽以處罰原告，違背依法行政原則：

㈠按憲法、醫療法、民法等為全民健保特約及管理辦法之上位

階法律：依據全民健保特約及管理辦法第3 條：「依醫療法規定經核准設立之醫院、診所，得申請為本保險之門診特約醫院、診所。」欲申請成為特約保險醫事服務機構者，第2條第1 項之特約醫院及診所，其設立及法律地位，當然依據醫療法之規定，非得僅單純以「醫院、診所」2 種名稱表面上的不同為二分法之標準。

㈡依醫療法規定景美醫院非法人組織，未具法人人格，以負責

醫師為權利義務主體，等同於景美醫院，就系爭特約僅負責人即負責醫師1 人能行使債權履行債務，且依法負景美醫院醫療業務之督導責任：

⒈參照93年4 月修正前醫療法第3 條、第4 條、第5 條、第13

條規定，財團法人醫院提出申請設立者，開業執照之核發對象仍應為該財團法人，而非負責醫師。此與一般醫院之負責人與負責醫師均為同一人之性質迥異，醫療機構開業執照分別發給申請設立之公法人、財團法人及醫師，一般醫院與公立醫院、財團法人醫院性質不同，依醫療法第4 、13、14、

15、24條之規定，私立醫療機構（包括一般醫院及診所）由醫師申請設立，非法人組織，未具法人人格，依法該申請設立之醫師并為負責醫師，故僅該負責醫師一人能與被告簽訂健保合約。

⒉法人無手足，須由自然人為其手足為其作為或不作為，故當

時醫療法第15條規定：「醫療機構應置負責醫師一人，對其醫療機構業務負督導責任。」第41條：「醫療機構之負責醫師，應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規規定，執行業務。」故公立醫療機構及財團法人之醫療機構具法人人格者由代表人及負責醫師與被告機關簽約，非法人之私立醫療機構（一般醫院及診所）僅由其負責醫師簽約。故依醫療法、全民健保法及全民健保特約管理辦法規定，醫療院所之收據上所列健保特約醫院負責人姓名，即負責醫師之姓名，亦即負有申報行為責任之醫事人員之姓名。

⒊依衛生署81年4 月21日衛署醫字第8107169 號函釋：「綜合

醫院之設立，依規定應指定院內醫師一人向所在地衛生主管機關申請開業，並為該院之負責醫師，對醫療業務負法律上責任。」非法人組織未具法人人格，非權利義務主體，無法享受權利負擔義務，無法行使債權履行債務。景美醫院之負責醫師郭耀聰方為權利義務主體等同於景美醫院，並由其負醫療業務督導責任。是特約之私立醫療機構申報醫療費用須以負責醫師名義，蓋負責醫師印章，被告給付之款項撥入負責醫師之專戶內，歸負責醫師所有，故景美醫院掛號收據上列明郭耀聰為健保特約醫院0000000000之負責人，由其負醫療業務督導責任，並由其負健保醫療費用申報行為責任。

㈢按申報健保醫療費用不論以書面或其他方式，均以醫療費用

申請總表為唯一共通必備之文書，填具負責醫師姓名（即以其名義）、醫事服務機構地址、電話及印信，印信的部分須加蓋醫事服務機構印信及負責醫師印章且須與合約內醫事服務機構印信相符。按89年12月29日新醫療服務審查辦法通過以前均以書面申報，病歷（處方）、為藉電腦列印黏貼製作病歷而鍵入之資料、處方箋、檢查報告等均非申報醫療費用之文書，此均為被告機關所明知，該申報總表之內容金額有不實，均應由負責醫師負責，特約之非法人私立醫療機構更僅應由申報名義人負責醫師負偽造總表申報文書之罪責。

㈣依行政程序法第149 條及債之相對性，申報醫療費用適格者

限縮在同法第3 條申請設立特約醫院及診所、特約藥局、保險指定醫事檢驗機構、其他醫事服務機構等並與被告簽約者，該條雖未區分醫事服務機構（特約醫院、診所）之類別屬性究為法人或非法人，在法人由法人之代表人及負責醫師簽約，在非法人私立醫療機構僅由負責醫師簽約，故申請費用總表上均僅列負責醫師姓名，由負責醫師對醫療業務（包括全民健保醫療業務）負督導責任。該「（負責醫事人員或）負有行為責任之醫事人員」當然僅指該負責醫師。

㈤復按89年12月22日時全民健保特約及管理辦法，雖第36條修

為「負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員」，惟全民健保特約及管理辦法第34條第7 款構成要件均僅指有合約關係方有申報適格且列名於申請費用總表之行為者。本質上負責醫事人員即唯一負有行為責任之醫事人員（負責人），在非法人景美醫院向來均僅為負責醫師一人（負責人），因向來均僅其一人與被告簽訂合約，僅負責醫師為一方唯一當事人，且僅其一人能申報醫療費用，故不論負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員均不及於非特約當事人、非本案之權利義務主體、無本件任何法律上責任之原告，更遑論系爭違法病歷處方非原告所為。又非法人之景美醫院，其負責醫師方為權利義務主體，等同於景美醫院，被告不論依法或依行政契約準用民法之規定，本件均僅能對負責醫師1 人，以全民健保特約及管理辦法第32、33、34、35、36條處分，不及於其他第三人，否則即違背依法行政原則。原處分誤以原告為景美醫院之負責醫師，認事用法均有違誤。依行政程序法第

111 條第7 款規定，被告違法處分原告，明顯對象錯誤，有明顯重大之瑕疵而無效。

五、本案當次初診病患初次掛號是否取得該病歷號、哪一位病患究竟就哪一位醫師之診，均應以掛號收據（兼就診單）存底所載為證，除處方箋號依全月掛號順序排列外，掛號時間亦依當天時間先後順序排列，既為對外會計憑證，所載資料又有依序排列之特性，更為諸多法律規範所及，掛號收據（兼就診單）存底其重要性可見一斑：

㈠87年時景美（綜合）醫院掛號收據兼病患就診單，其上載有

11項資料，包括就醫日期、病歷號、處方箋號、病患姓名、看診序號、科別、醫師姓名、請至第幾號診察室、掛號費金額、部份負擔金額及時間，為掛號櫃檯人員核對病患（保險對象）身分證明文件後，給予掛號並蓋卡、收取掛號費（及部分負擔），後掣給病患（自費或保險對象）之對外會計憑證（部分負擔於87年時1 次且定額）等。

㈡按給予他人憑證正本者，自己所保存者當然為副本即存底，

景美醫院該掛號收據（兼就診單）不但為不特定保險對象申報所得稅列舉扣除醫療費用之憑證，其副本（存底）更為非法人私立醫療機構負責醫師申報所得稅現金收入憑證及印花稅納稅收據（憑證），包括正本及副本（存底）均為會計憑證，依據稅捐稽徵法第11條等規定，至少應保存7 年以上。

醫療法第18條、該87年健保合約第5 條、全民健保特約及管理辦法第24條、保險憑證使用須知、全民健保特約醫事服務機構辦理醫療業務須知等均有醫療費用收據之相關規範。

㈢原告僅為專業看診醫師，一向依法親自看診，經掛號收據（

兼就診單）上所載求診病患親自就診，原告經看診後方根據其病情提供專業醫療服務開立處方製作病歷。原告配偶給原告看診同樣須掛號收據（兼就診單），就連原告本身看自己的病亦須有自己就自己診之掛號收據（兼就診單），否則原告連自己對自己都無法作業、無法看診、無法開處方。

㈣依規定醫師看診須填寫或列印黏貼處方箋（掛號櫃台人員於

給予掛號同時列印之紙張其上有與掛號收據上所載相同之處方箋號），於景美醫院每一位保險對象每看1 次病因處方箋（號）不同，當然即須分別掛號各有1 張不同之掛號收據（兼附就診單）。故實體之⒈「掛號收據（兼就診單）存底」其上載有病歷號、處方箋號、病患姓名等前開11項資料。⒉「處方箋」其上有與掛號收據上相同之處方箋號及其他相關病患資料並與病歷上相同方式之紀錄處方。⒊「病歷」其封面有與掛號收據上所載相同之病患資料、內頁上有與處方箋上相同方式及內容之紀錄處方。上開三者關係緊扣、互相制衡並相輔相成，形成一體三角形，缺其中一角就無法成形，一體三角形之於當次醫療服務情事，即只要缺其中之一，根本不成立所謂的醫療服務情事，足見最初始、最基本之會計憑證「掛號收據（兼就診單）存底」之重要性。

六、原告基於信賴及對於初診病患一定要親自來掛號親自來就診之認知，受系爭病歷（處方）職章印文之誤導，致陷於錯誤，所為陳述竟遭斷章取義。經證實原告從無製作本案違法病歷（處方），原告非違法行為人，原告從無違反注意義務：㈠按法令並無規定醫師應對求診病患核對身分證明文件及健保

卡，景美醫院核對病患身分證明文件在1 樓掛號及住院櫃檯，參照最高法院92年台上3677號判例意旨：「．．．以明知為不實事項而填製會計憑證者或記入帳冊者，即該當商業會計法第71條第1 項之罪（5 年以下有期徒刑等之重責），．

．．」以觀，掛號櫃台人員所掣給病患之掛號收據（兼就診單）為對外會計憑證，當然應慎重，以免觸法，遑論掛號櫃台人員於保險憑證上加蓋就診戳記並收取部分負擔，攸關健保醫療費用之申報受領給付事宜，於掣給掛號收據（兼就診單）會計憑證前，自應慎重加以核對保險對象身分證明文件，若掛號櫃台人員僅收取部分負擔而未先予蓋卡，依健保合約第3 條第3 項之規定，致無法受領醫療費用（扣除部分負擔）給付。

㈡由87年版健保合約第3 條第1 項條文之「就醫（醫療院所）

」（掛號）與「就診（診療室）」（看診）不同，由該合約第3 條第2 項所列條文即可看出，於診療室之醫師或其他醫護人員無核對病患健保卡及身分證明文件之義務。遑論89年版合約將原來之第3 條第2 項予以刪除。由83年7 月29日衛署醫字第83046646號函釋：「如病人未據實以報或提供不實資料，致令醫師登載錯誤，或對病人姓名、年籍瞭解錯誤，該醫師應無須對此種錯誤負責。」可見診察室之醫師或其他醫護人員絕無核對病患身分證明文件及健保卡之義務。原告一向以詢問人別並觀察外貌年齡之方式區別病患身分，而本案該保險對象等根本全數從無就原告診，原告何有義務之違反。

㈢依民法第224 條本文規定：「債務人之代理人或使用人，關

於債之履行有故意或過失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任。」本件健保合約之履行若有任何違誤，亦應由該行政契約一方當事人即非法人景美醫院之負責醫師負不完全給付之債務不履行責任。

㈣在調查局、被告訪談及地檢署偵訊時，因調查人員提出一堆

病歷（處方）向原告訊問哪幾個是你的，原告當時根本不知有鄭姓等人未看診開處方之情事，因此始有其上有原告之職章印文之處方，即誤認原告看診之病患，陷於錯誤，因而有此記載，此乃原告基於信賴及對於初診病患一定要親自來掛號並親自來就診之認知，並非自白。及至刑事庭閱卷後方知此情事，經聲請臺灣臺北地方法院刑事庭調查掛號收據（兼就診單）存底之證據結果，本件無不利於原告之掛號收據（兼就診單）存底，該保險對象等根本全數無找原告，原告無從作業，原告方恍然大悟系爭違法病歷處方（包括職章印文）非原告所製作，原告否認系爭病歷處方之真正，原告非違法行為人。被告2 次訪問訪查原告，原告為表明從無違法情事所為陳述竟遭斷章取義，誠屬「欲加之罪，何患無詞」，就該2 次訪查紀錄原告提出勘誤及說明各乙份，懇請鈞院明鑒。

七、景美醫院負責醫師以醫療費用申請總表總金額申報醫療費用，不須檢送病歷、處方箋、檢查報告原件，該負責醫師申報醫療費用之行為，本即與院內處方誰開無關聯性，全民健保特約及管理辦法第34條第7 款之構成要件為申報行為且情節重大，而申報醫療費用為基於健保契約所生之請求權，原告非該行政契約之當事人，無申報醫療費用之適格，亦無申報醫療費用之行為：

㈠原告並非景美醫院之負責醫師、院長、副院長、股東，從無

擔任景美醫院行政職務，藥費多少與原告薪資無關，對景美醫院負責醫師申報健保醫療費用事宜，原告從無置喙餘地。㈡醫事服務機構以負責醫師名義、蓋負責醫師印章於醫療費用

申請總表以總金額書面申報醫療費用，又「病歷、處方箋、檢查報告不須事先檢送，請留存備查。」請參84年3 月20日「全民健康保險醫療院所四月份辦理醫療業務須知」。既不須原件又以總金額申報，故私立醫療機構景美醫院之負責醫師1 人申報健保醫療費用與院內處方究為哪位醫師所開，均無關聯性。

㈢病歷內頁黏貼之紀錄處方欠缺診病日期、病患身分證號碼、

病患姓名、診察費與調劑費合計、部分負擔金額、申請金額等所有申報醫療費用必要記載資料，須經負責醫師加工，將病患（處方）資料變成可以換取醫療費用之資料，加工後提昇其價值，依民法物權篇有關動產加工之規定，所有權均屬於負責醫師所有，本件該行政契約一方當事人僅景美醫院負責醫師1 人，且申報為負責醫師1 人基於行政契約之請求權，依民法第224 條、特約及管理辦法第36條規定，負有行政契約上不完全給付債務不履行行為責任之醫事人員，僅指該景美醫院負責醫師1人。

八、本案欠缺不利於原告之掛號收據（兼就診單）存底之會計憑證，人證物證均無法通過檢證，更遑論本案乃有關行政契約簽約人即私立醫療機構景美醫院負責醫師郭耀聰應負行政契約上不完全給付債務不履行之行為責任，本與原告無涉，被告所提出之證據均無證據能力、證明力，無法證明原告有何違規情事：

㈠電腦列印之紙張如未黏貼於病歷內頁，又未加蓋職章印文者

，實不具任何意義，院方詐領健保者，當然要將仿似之電腦列印紙張黏貼於系爭病歷內頁並加蓋（偽刻盜蓋）原告職章印文，否則如何取信於原告，令原告陷於錯誤？本案欠缺不利於原告之掛號收據（就診單）存底，可見被告、景美醫院一再混淆視聽、倒果為因，誣陷原告。

㈡私立醫療機構景美醫院未具法人人格，以其負責醫師郭耀聰

1 人為權利義務主體，則對外應以負責醫師名義蓋負責醫師印章行文，惟被告所提之93年4 月19日景美醫院說明書，並無該權利義務主體負責醫師郭耀聰具名之署押及印文，其來源明顯可疑，又究出自何許人之手筆，竟無人敢簽名以示負責，該說明書顯無法律上效力。又景美醫院於86年中即由佳醫集團收購，佳醫集團旗下除20餘家地區醫院外更有多家公司如東貿國際、佳億應用科技、佳赫健康事業等經營醫療器材、西藥批發、西藥零售業及藥品經銷商。與嬌生公司為同行，該說明書第4 點稱「本院．．．藥物SPORANOX．．．88年3 月份向佳億租賃股份有限公司採購，進貨量及進貨憑證影本。」，惟查並無「佳億租賃股份有限公司」設立登記資料，該景美醫院之說明內容明顯嚴重虛偽不實，且有避重就輕之嫌，實不足採信，本件此種無法律上效力之「景美醫院說明書」無證據能力證明力。保存期限內景美醫院既已無法提出不利於原告之掛號收據（兼就診單）存底之對外會計憑證，即自始不存在，渠於該說明書所載述，實屬空談，完全為卸責之詞。

㈢本案於90年初即已進入司法調查程序，對於攸關司法之重要

物證（前開有關醫療服務之三角形3 件實體文書），其所有者景美醫院本應妥善加以保管，被告身為管理者且為特約及管理辦法之訂定者，當然知道掛號收據（兼就診單）存底為會計憑證之重要性，對之保管責任更應嚴加督導管理。惟93年初臺灣臺北地方法院刑事庭於憑證保存期限7 年內既已調不到掛號收據兼就診單（存底），本件自始不存在掛號收據就診單（存底），既不成立「三角形」即本件根本不成立所謂的醫療服務情事，本件純屬子虛烏有，鄭姓業務員所言純屬虛構，原告本無任何違法情事，與本案完全無涉。

㈣至於卷內景美醫院所有之病歷（處方）既欠缺掛號收據就診

單（存底）會計憑證支持，明顯不具真實性，不具證據能力。遑論該病歷內頁黏貼之記錄處方無病患姓名、無處方箋號、無病患姓名出生年月日等，非處方箋，根本不能據以領藥，其上縱有病歷號碼，亦僅為醫院內部管理病歷之用。又欠缺特約醫事服務機構代號名稱、費用年月、申報方式、申報類別、申報日期、負責醫師姓名、醫事服務機構地址、電話、印信等所有申報必要記載資料，更無法據以申報醫療費用。即是否有病歷，誰開處方，均與本件負責醫師違法申報健保醫療費用無關聯性。

九、行政機關對於人民有所處罰，必須確實證明其違法之事實，被告不能證明原告以偽造系爭病歷（處方）並基於該行政契約請求權違法申報醫療費用情事，被告對於原告之處罰即不能認為合法，且被告無法證明原告有何違法申報情事：

㈠關於行政罰之客觀舉證責任分配，依改制前行政法院39年判

字第2 號判例意旨：「當事人主張事實，必須負舉證責任，倘其所提出之證據，不足為主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。又行政官署對於人民有所處罰，必須確實證明其違法之事實。倘不能確實證明違法事實之存在，其處罰即不能認為合法。」㈡被告為訂定特約及管理辦法者，為健保特約醫事服務機構之

管理機關，有權行使公權力，明知依法醫事服務機構之同次醫療服務均應具備前開3 件實體文書，則被告欲指摘人民有何不法情事，更應齊備前開3 件實體文書，否則有違信賴保護原則及程序保障原則，遑論對於無該行政契約法律關係之原告。

㈢本件既欠缺不利於原告之掛號收據（兼就診單）存底，則被

告對原告之訪談筆錄，可確定乃以誤導方式致原告陷於錯誤所取得、更加以斷章取義者，本即無法據以認定原告有任何違法情事。至於卷內被告所引為證據之系爭病歷（處方）、所謂保險對象訪談紀錄、景美醫院說明書、被告訪查報告，其真實性均無法通過檢證，均不具證據能力、證明力，遑論前開三角形實體文書三缺二，甚至三缺三，鼎無法立，鄭姓業務員所稱純屬虛構，本件根本無法據以認定原告有何違法情事，而特約醫事服務機構合約更可證明原告非本件負有行政契約上債務不履行之行為責任者。被告之行政行為明顯違反行政程序法第4 條、第6 條、第7 條、第8 條、第9 條、第10條等諸多規定，明顯違背信賴保護原則、違背依法行政原則。

十、行政程序法第4 條規定：「行政行為應受法律及一般法律原則之拘束。」一切行政行為須符合行為當時現有之法律規定及法律原則、須有授權依據、須未罹於裁量瑕疵、須符合比例原則、內容須明確、所要求之事向必須可能、須符合誠實信用原則及保護相對人之信賴。而被告所為原處分須完全符合前開要件方有實質合法性，否則即屬違法：

㈠全民健保特約及管理辦法第36條非構成要件法條，不論修正

前後，該條僅為行政執行直接強制方法之核定，被告不得以之作為對原告為原處分之授權依據。按全民健保特約及管理辦法第32條、第33條、第34條、第35條此4 條文均有「保險醫事服務機構，．．．有下列情事之一者，．．．應予．．．。」方為構成要件法條。87年當時同法第36條規定：「（已）受停止特約或依前條第1 項第1 款至第5 款規定，（已）受終止特約之保險醫事服務機構，其負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付。」縱89年12月22日第36條修正為：「保險醫事服務機構受停止特約、停止指定或依第35條第1 項第1 款至第9 款規定，受終止特約或終止指定者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約、停止指定期間或終止特約、終止指定之日起1 年內，對保險對象提供之醫療服務，不予支付。」仍均非構成要件法條，依行政執行法第27條規定，僅為行政執行直接強制方法之核定，不得作為被告原處分之授權根據。

㈡依同法第3 條與被告簽約之非法人特約醫事服務機構之負責

人如負責醫師、主持藥師、負責物理治療師等自然人（有申報權方為適格申報者，方為負有申報行為責任之醫事人員），惟恐該已受停止特約或已受終止特約之保險醫事服務機構應負申報行為責任可受領給付者遁入其他保險醫事服務機構繼續執業，或原已至其他醫事服務機構辦理支援提供服務。則按系爭健保合約為繼續性雙務契約，該特約一方當事人有給付請求權之負責人（負責醫師等），既已提供醫療服務（履行債務），即生債權，則被告依特約對渠等之醫療服務即負有給付之義務，實質上無法達到第34條、第35條之規範目的，故有第36條「不予給付」之規定。又第36條係第34條、第35條之配套措施，須受處分之對象一致前後呼應，否則第34條、第35條、第36條均形同具文，根本無規範之規制作用，因對象不一致（錯誤）時，就有漏洞，造成缺口，致淪為被告蓄意違法侵害人民之工具。本條負有行為責任之醫事人員在非權利義務主體之私立醫療機構僅指其負責醫師，乃法律之規定，不容被告隨意修法、混淆視聽、蓄意違誤，被告蓄意違法不處分核定唯一之申報行為責任者即負責醫師郭耀聰，而違法處分核定非特約一方當事人且無申報行為責任之原告，明顯違背行政程序法第7 條所定之比例原則。

㈢被告蓄意違反依法行政原則：

⒈按於停止特約期間，系爭健保合約之效力停止，雙方互不得

行使債權、履行債務，為當然之法律效果。即景美醫院無提供健保醫療服務之義務、無請求醫療費用給付之權利，被告無請求履行之權利、無給付醫療費用之義務，不因被告未對景美醫院負責人核定停止特約期間，於景美醫院及其他醫事服務機構所提供之醫療服務，不予給付，即得謂此期間被告對該負責人有給付義務，或景美醫院負責人有請求權利，否則有違法律規定。

⒉依行政程序法第149 條準用民法之規定。又終止亦稱告知，

謂以使契約關係或因契約所生之法律關係終止，而使契約之效力向將來消滅為內容之一方的意思表示。終止與解除同樣，依當事人一方之意思表示而成立，無須相對人之承諾，故為單獨行為。終止契約之權為形成權，終止特約一經被告意思表示即生效力，而保險醫事服務機構依第35條第1 項遭終止特約之違規情形，比依第34條遭停止特約之違規情形更嚴重，若債之效力瞬時消滅比停止特約之期間短，無法達到第35條第1 項之規範目的，且與比例原則相違背，故第35條第

2 項規定：「依前項第1 款至第5 款規定，受終止特約者，自終止特約之日起1 年內，不得申請特約。」復於第36條規定「不予給付」（不予支付）之期間，在停止特約者當然與停止特約之期間相同（1 至3 個月），在終止特約者，其期間訂為自終止之日起算1 年，方符合比例原則，且與第35條第2 項符合，非謂經停止特約期間期滿之後還有1 年的期間，可以繼續對負不行為義務者或無關之第三人處分核定執行停止特約不予支付。

⒊景美醫院負責醫師郭耀聰既為自然人，被告依據第34條第7

款處分景美醫院停止特約2 個月，當然即處分等同於景美醫院之權利義務主體之負責醫師，該2 個月期間對景美醫院即負責醫師不予給付。且當然應對之依全民健保特約及管理辦法第36條處分核定該停止特約2 個月期間至其他醫事服務機構提供之醫療服務不予給付（87年時法條）、或於任何醫事服務機構所提供之醫療服務不予支付（89年12月22日修正法條），均屬第2 級從屬行政處分。否則有特約非法人醫院內分多科別，僅停止內科特約2 個月，而院內登記執業內科之醫師（為履行輔助人），不論是否向衛生局、醫師公會改登記執業家庭醫學科（按規定一人只能登記執業一個科別），於停止特約期間原班人馬全體改掛牌執業家庭醫學科別，接受病患求診提供等同內科品質之醫療服務，負責醫師再以不須事先檢送病歷、處方箋、檢查報告之方式，將該醫療費用以醫療費用書面總表（總金額）向被告申報並受領給付，被告又剛好通通沒抽查到，全額給付，完全不受所謂內科停約之影響。則被告只象徵性的對非法人組織無法人人格又非自然人的私立醫療機構景美醫院處分「停止特約2 個月」，實質上繼續接受該非法人景美醫院負責人以總表申報醫療服務費用並繼續給付，系爭健保合約於該2 個月期間根本從無停止效力。被告對景美醫院之基礎處分可稱之為虛晃一招的技倆，有處分完全等於沒處分，被告未依全民健保特約及管理辦法第36條對私立醫療機構負責醫師同時處分執行停止特約期間不予給付，不但違法且根本無法達到第34條規範之目的。

㈣被告原處分說明第4 點：「另依前開辦法第36條規定，貴醫

院負有行為責任之醫事人員．．．及甲○○醫師，於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，本局不予支付。」（係依據89年12月22日所修之法條），被告違法以非構成要件之全民健保特約及管理辦法第36條為處分依據，未取得授權依據，所為原處分構成違法。被告僅處分停止未具法人人格之景美醫院自92年12月1 日起至93年1 月31日止特約2個月後，復對原告處分自93年7 月1 日起至93年8 月31日止停止特約2 個月期間不予給付，該二者停止特約之期間不同、對象不同，明顯違法將非構成要件法條充當構成要件法條。

、按全民健保特約及管理辦法乃依據全民健保法第55條第2 項之概括授權所訂定之命令，只能就執行母法有關之細節性及技術性事項加以規定，尚不得超越法律授權之外，逕行訂定制裁性之條款，故依據授權明確性原則，被告對原告所為之行政行為無授權根據，無法源依據，明顯違法。更因對象錯誤，有重大明顯之瑕疵而無效，且兩造間無該行政契約法律關係，系爭原處分及後續之行政處分等均無法源依據，均無由設立公法上法律關係，自與原告間不存在公法上法律關係：

㈠按依全民健保法之上位階法律「醫療法」規定，由負責醫師

郭耀聰申請設立之私立醫療機構景美醫院屬非法人組織，未具法人人格，由負責醫師1 人為權利義務主體，與被告簽立健保合約，依債之相對性，僅契約雙方當事人方受該行政契約之拘束。

㈡參照司法院釋字第533 號解釋：「．．．並為貫徹行政目的

，全民健康保險法復規定中央健康保險局得對特約事服務機構處以罰鍰之權限，使合約當事人一方之中央健康保險局享有優勢之地位，此項合約具有行政契約之性質。」按行政處分及行政契約交互運用之「雙軌制」為我國行政契約法制上之特色，基於該行政契約之授權，被告得不循契約方式，而以行政處分之方式，例如罰鍰之行政處分等，雙軌運行以形成雙方之權利義務關係，即一方面以行政契約方式架構保險人即被告與景美醫院彼此間之權利義務關係，另一方面又允許被告保留得以行政處分之方式，單方發生、變更或消滅其彼此間之法律關係。惟於行政契約法律關係中，受行政處分者惟該行政契約他方當事人，方稱之為雙軌制。

㈢按行政程序法第150 條第2 項規定：「法規命令之內容應明

列其法律授權之依據，並不得逾越法律授權之範圍與立法精神。」參照司法院釋字第313 號、第367 號、第394 號、第

402 號解釋等，為免行政機關恣意行政，侵害人民之權利，大法官會議一再重申授權明確性原則。

㈣依債之相對性，僅簽訂契約之雙方當事人受該行政契約拘束

，故非法人景美醫院僅負責醫師一人為受該行政契約拘束者。又就被害權利言，係指私權而言。如被害之權利為公權，即不得依侵權行為之規定請求賠償。而本件僅適用債務不履行之規定，不適用侵權行為之規定。按全民健保法第72條規定之「處以2 倍罰鍰」性質上屬於懲罰性違約金，故被告僅能依據該行政契約上之法律關係，依契約之債之相對性，依法對行政契約他方當事人即景美醫院負責醫師郭耀聰行使優勢之行政權，以貫徹行政目的，自不及於其他法律關係，更不及於該行政契約簽約者以外之其他第三人。

㈤按全民健保法為母法，全民健保特約及管理辦法為子法，依

據全民健保法第72條規定，被告僅能對行政契約他方當事人處以2 倍罰鍰之懲罰性違約金，不及於非系爭行政契約他方當事人者，則全民健保特約及管理辦法當然不能超越此目的、範圍、內容。又法規命令均應取得法律之授權，並謹遵授權明確性原則，則層級比法規命令低之行政處分，更無例外可言，對於人民違反行政法上義務之行為予以裁罰之行政處分，當然亦須遵守授權明確性原則。對於非行政契約當事人，無系爭行政契約之行政法上義務者之原告，被告更不應超越法律授權之外，逕行以行政處分加以裁罰，否則以行政處分充當法律，已屬違法。被告對原告之系爭行政處分等未取得授權，嚴重違背依法行政原則，爰請求確認如先位聲明第

2 項所示之行政處分等對原告之公法上法律關係均不存在。㈥被告依據全民健保特約及管理辦法第34條第7 款規定，對景

美醫院所為停止特約2 個月之行政處分為基礎主處分，竟依據特約及管理辦法第36條對原告為系爭行政處分，即行政執行直接強制方法之「核定」，屬第2 級之從屬行政處分，依據前開大法官會議解釋意旨，被告對非系爭行政契約當事人之原告所為之行政處分) 明顯未取得授權，違背授權明確性原則。復參照民法第68條規定，主從不可分原則，從屬行政處分受處分對象應與主基礎處分受處分對象為同一法律主體，方為有效，本件第2 級從屬行政處分與基礎主處分竟分屬不同法律主體，則該第2 級從屬行政處分明顯對象錯誤，有重大明顯之瑕疵而無效，本件系爭行政處分等「對原告之部分」均為無效。

、原告1 個月看診近1 千8 百人次左右，20餘年來看診不下40餘萬人次，從87年6 月起至90年12月間接受健保局訪談時亦將近8 萬餘人次，對於將近4 年前之任何初診（只接觸幾分鐘，且從未回診）病人，都已不復記憶了，遑論8 萬餘人中之任何一人。基於10餘年來對景美醫院之信賴，及對於「初診病人一定要親自掛號才能有初始之實體病歷，且原告對於病人一定親自看診方根據其病情開立處方」之認知，又受到景美醫院90年4 月11日所出具致健保局稽核室之函陳稱「病患至本院就醫皆循貴局規定持健保卡、身分證件至櫃台掛號再至診間看診，．．．」、「且病歷上亦出現其他醫師筆跡職章印文」，即「確實有病患到院就診」之誤導，才會根據上面的職章印文，而誤以為曾開立系爭處方，該訪談筆錄非自白，不具任意性，不具證據能力。又在受訪當時對於近4年前縱曾見一面者在2 千3 百餘萬人中任誰也無法指認。原告執業醫師20餘年來皆依法親自看診，於每次看診當下，皆經過詢問人別，對所有病患經有「就診病患係其本人」之確信後，方為其看診，根據其病情開立處方，從無例外。若有欲取得未到診之其他病患之處方，原告定嚴加拒絕，絕不開立處方，原告絕無違法情事。原告於受訪當時曾質疑系爭病歷之真正，惟不獲被告記載，被告蓄意曲解原告之意。

、按「於健保卡蓋就診戳章」，依法為申報健保給付之必要行為，開立處方與申報給付依法非必要關連，被告率以處方上原告職章印文認定原告違法「申報」，故原處分明顯違法：㈠被告為全民健保之主管機關，87年2 月24日健保醫字第8700

4215號令公告健保合約第1 條明文規定「甲乙雙方應依照健保法、．．．全民健保醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」所有全民健保相關法令皆與被告有關，被告對之竟可完全不知，匪夷所思。

㈡依被告84年6 月20日健保醫字第84010140號令公告「辦理醫

療業務須知」貳、如何受理掛號就醫明文規定：「醫療院所接受掛號時，應查核全民健保卡，並核對國民身分證（或其他足資證明身分文件．．．）無誤後，以全民健保對象之身分予以掛號，並於健保卡就醫記錄欄蓋1 個院所日期戳章。」又被告86年11月4 日健保醫字第8603031 號令公告「全民健保憑證管理與使用須知」明文規定「全民健保憑證之使用目的，在於確認保險對象之資格，簡化行政手續，重點稽查就醫情形，促使醫事服務機構確實申報醫療費用，．．．」、「保險醫事服務機構於保險對象掛號就醫時，應查核其保險憑證各欄資料是否填妥及是否在有效期限內，並核對與身分證明文件是否相符，不符者應拒絕其以保險對象身份就醫。」另健保合約第3 條第1 項：「保險對象就醫時，乙方應核對其保險憑證與身分證明文件相符後，於保險憑證加蓋戳記。」依前開規定，蓋健保卡就診戳記者，在蓋卡前，依法應經嚴格核對「保險對象」、「健保卡」、「身分證明文件」3 者。保險對象來經核對證件後若有不符，都應拒絕其以保險對象身分掛號，依照前開法令文義之反面解釋，人沒來當然不能給予保險對象身分掛號更不能蓋卡，對於初診病患更絕無代掛號可言，是屬常理，被告竟無視於此，卻提出景美醫院說明書，謂「代掛號為法所不禁止」，並予以採信，為景美醫院違法掛號蓋卡行為背書，被告顯有違法。㈢依衛生署90年6 月11日衛署健保字第0900038957號公告90年

7 月1 日起保險對象始需對藥品付部分負擔，故87年當時保險對象至醫療機構就醫僅需繳交1 次部分負擔，看1 次病只有1 張收據，在景美醫院即為掛號收據，景美醫院於91年5月8 日以景美字第910241號致臺灣臺北地方法院檢察署函：

「本院核對病患身份之行為是於1 樓掛號及住院櫃檯。醫師於診間問診時僅於需要時會要求病患出示身份證明文件（如開立診斷書）。」景美醫院掛號櫃檯人員核對保險對象健保卡、身分證明文件，掛號櫃檯人員在掛號時（病患進入診間就診前）就已蓋妥其健保卡就診戳記，再收取部分負擔，然後才掣給掛號收據，由景美醫院87年掛號收據上同時有「病歷號碼」、「看診序號」、「部分負擔金額」、「請至第號診間」均足以證明。對於初診病患若可代掛號，則該醫療機構當然就膽大包天為所欲為了。退一萬步言，果若可代掛號，但初診保險對象無親自報到，所有各家醫院實體病歷不會送至診間，根本不會發生鄭姓業務員所稱「沒人來由她

1 人進入診間口述其他初診病人病情」之狀況。沒人來則系爭病歷絕對非原告所開，醫院要詐領健保根本不須原告之行為，事理至明，鄭姓業務員、景美醫院與被告有串證之嫌，混淆視聽，蓄意將責任推給完全不知情之原告。

㈣原告信賴景美醫院掛號櫃檯人員負責核對保險對象健保卡及

身分證明文件，包括蓋或不蓋健保卡就診戳記，並信賴景美醫院依法申報給付。醫師處方留置櫃檯，由櫃檯人員另行鍵入藥品項目列印藥單以供藥局配藥及病患領藥。又景美醫院有健保給付申報組，專門審核醫師之處方。依據健保合約第

3 條第3 項規定：「乙方未於保險憑證加蓋戳記者，該筆醫療費用甲方不予支付．．．」即縱使有處方也非必然申報，當依法不能申報時（未蓋卡、掛號櫃檯人員明知無實際就醫時縱使蓋卡）仍不能申報，絕不允許醫師開立無法申報之處方。病患根據醫師所開處方領藥，醫院又不申報給付，則只有賠本，所以景美醫院賠本之生意怎會做？故系爭處方絕非原告所開立。健保卡蓋卡後，無實際就醫為掛號櫃臺人員明知，當然不能申報給付。景美醫院於保險對象沒來竟給予保險對象身分掛號，掛號人員明知沒人來還蓋就診戳記，院方明知沒人實際就診還申報給付，且景美醫院說明書明白表示雖病歷封面資料不齊全，但景美醫院依據掛號時鍵入電腦之病患身分證字號、出生年月日仍執意申報，足證掛號櫃檯人員在給予保險對象身分掛號時就決定申報，縱無病歷亦會、亦可申報。景美醫院違法申報給付，事後再違法製作病歷，本案與有無處方完全無關，更與原告無涉。院方明知沒人來實際就醫而蓋卡申報給付，負責醫師有不正當行為，與原告無涉，被告之認定及處分原告，顯然違法。

、系爭病歷係景美醫院所製作，內容破綻百出：㈠景美醫院全醫院屬所有者所有，所有病歷均屬景美醫院所有

，醫師代號（身分證字號）醫院院方必然知悉，診間電腦只以密碼開機，醫師密碼景美醫院資訊室人員必定知悉，絕非僅醫師1 人知悉。原告職章乃醫院刻置，醫院何時刻章，不須知會原告，醫院刻多少個原告職章，全憑其自由，要刻1個完全相同的橡皮職章絕非難事。原告1 個時期只保管1顆職章，開診時職章均置放於診間桌上，又原告開診後因急救、急診、至2 樓做胃鏡檢查、處理3 、5 、6 樓住院病患突發事件等必須長時間（20或30分鐘以上）離開診間，且原告也非24小時上班。又該5 份病歷整本均無原告之筆跡，無行為秘密性，景美醫院院方在任何時間任何地點任何電腦都可製作出系爭病歷，景美醫院為掩人耳目，當然一定要製作出與原告近似或幾乎相同模式的處方（無所謂慣行性相同），再盜刻或盜蓋原告職章於其上，不但造成原告記憶錯亂，且混淆全天下人之視聽。且鄭姓業務員於90年3 月2 日調查局北部機動組初訊時業已供稱在景美醫院是副院長1 人開立藥品（所有處方）與伊，本案確實與原告無涉，被告以系爭病歷作為認定原告違反全民健保法、全民健保特約及管理辦法，顯然違背證據法則。

㈡鄭姓業務員於90年3 月2 日於調查局初訊時稱醫師姓名已忘

（很有可能是她根本就沒接觸過），後又需經檢視病歷才知醫師姓名，又說是因為認識基於人情關係才會開立處方，既認（熟）識又怎會姓名已忘？既熟識以人情關係就可開立3百顆藥品，又為何只有87年6 月24日1 天次出現原告職章，其後4 天次都沒再找同一人（原告）！又伊在被告訪談時說自己有體癬，在法院又說自己有灰指甲，伊稱自己是推銷系爭藥品之高級業務員，依據該公司系爭藥品仿單，體癬最多吃14顆藥，手部灰指甲84顆，腳部灰指甲168 顆，1 個療程結束就應停藥，鄭姓業務員稱其所領的藥都吃了，依據卷證資料，伊吃了不下數百顆，凡此都與常理不合。而景美醫院該說明書不啻承認其從事違法收集健保卡蓋卡申報之事，而找副院長1 人卻出現3 個不同的醫師代號（Z000000000、Z000000000、AV00000000），87年10月30日以AV00 000000 申報之病患徐竹範、羅恩誕、詹文義3 人之病歷卻蓋李道南醫師職章，且潘玉婷病歷封面出生日期記載完全錯誤，秦聲華病歷封面也無身分證字號，病歷欠缺申報之必要記載事項，卻都請領得到給付，依法規定無實際就醫不能申報給付，景美醫院卻明知不能申報仍違法申報給付，足證景美醫院申報給付與有無處方完全無關。被告以此認定原告違犯全民健保法、全民健保特約及管理辦法，實屬違法。

㈢於臺灣臺北地方法院檢察署檢察官已減縮原告之詐欺起訴犯

罪事實後，被告為要合理化其處分，竟於訴願決定作成前顢頇的3 次要鄭姓業務員更改口供，說是找原告開立處方，此種訪談記錄，縱經鄭姓業務員簽名，亦不具實質上之真正。

、鄭姓業務員從無找原告開立處方，縱或有5 人次，而總金額僅12,163元，情節非屬重大，顯不該當87年6 月當時施行之特約及管理辦法第34條第7 款「情節重大」之要件，被告錯引法條所為原處分，違背依法行政原則，明顯違法：

㈠鄭姓業務員從未找原告開立處方已如前述，退一萬步言，縱

使原告因過失而無法區別是否病患本人，惟依據衛生署83年

7 月29日衛署醫字第83046646號函釋「．．．惟病人接受醫師診療時，應陳述或提供基本資料供醫師參考。如病人未據實以報或提供不實資料，致令醫師登載錯誤，或對病人姓名、年籍瞭解錯誤，該醫師應無須對此種錯誤負責。」原告縱違反醫師法第11條之規定，惟依據醫師法第29條明文規定「違反第11條至第17條或．．．規定之一者，處6 千元以上．

．．。」又衛生署67年4 月8 日衛署醫字第185816號函釋：

「醫師違反醫師法義務章者與業務上不正當行為，其處分適用不同條文，前者醫師法明文規定適用第29條，後者不正當行為，經衛生機關判定，應依第25條處分。」違法醫師法第11條非屬不正當行為，更不該當全民健保特約及管理辦法第34條第7 款之構成要件。

㈡又鄭姓業務員所稱向「景美醫院副院長」領藥屬實，依據邏

輯推理，很明顯的伊絕對沒有找過原告領藥（開立處方），原告絕無未善盡核對之責。退一萬步言，原告縱因疏失而未辨識出保險對象是否本人，依據全民健保特約及管理辦法第

32 條規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應予糾正：．．．未依本保險醫療辦法規定，核對保險對象就醫文件者。．．．」也僅為糾正而已。

㈢臺灣臺北地方法院檢察署檢察官於臺灣臺北地方法院91年度

訴字第12 64 號刑事案件93年3 月23日準備程序中當庭表示：「．．．起訴書認為全部的被告是去共同詐取金額是不對的，我們更正應該是以補充理由狀各別所詐得之金額，．．．」參照該準備程序筆錄第150 頁第8 、9 行。即不論鄭姓業務員等人在景美醫院有無找原告開立處方，原告均無從知悉渠等於別家醫療院所詐得多少藥品（健保給付），且依據現行特約及管理辦法第35條之1 規定：「．．．所謂情節重大，係指有下列情事之一者：違約總虛報金額超過10萬元，．．．違約總虛報金額超過10萬元，．．．違約總虛報金額超過15萬元，．．．。違約總虛報金額超過25萬元者。」不論系爭87年6 月24日1 、2 、3 、4 、5 的5 份病歷處方是否原告所開，其總金額也僅12,163元，遠低於前開金額，顯然不構成「情節重大」，原告自不該當87年6 月時有效施行之全民健保特約及管理辦法第34條第7 款「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，且情節重大者」之構成要件。被告錯引法條，以88年8 月以後修正之全民健保特約及管理辦法第34條第1 項第7 款、第36條，處罰原告，違背「實體從舊原則」、「法律不溯既往原則」及「依法行政原則」，顯然違法，應予撤銷。

、按可預期行政機關將重複作成相同之行政處分，或已了結行政處分構成基本權利之重大干涉，確認其違法有助於回復原狀者，即有權利保護之必要。而原告對系爭行政處分，經訴願之先行程序後，於93年5 月17日請求被告確認原處分違法無效，依限於93年6 月17日提起備位撤銷訴訟，並主張權利因該違法處分而受損害。其後，原處分自93年7 月1 日起至93年8 月31日止執行完畢，原告之權利有保護之必要，爰依行政訴訟法第6 條第1 項後段規定追加確認之訴。依行政訴訟法第111 條第1 項及第3 項第3 款之規定，不須經被告同意，變更備位聲明第2 項。

乙、被告主張之理由：

一、依行政訴訟法第6 條第1 項規定：「確認行政處分無效及確認公法上法律關係成立或不成立之訴訟，非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起之。其確認已執行完畢或因其他事由而消滅之行政處分為違法之訴訟，亦同。」同條第

3 項規定「確認公法上法律關係成立或不成立之訴訟，於原告得提起撤銷訴訟者，不得提起之。」按所謂即受確認判決之法律上利益，須因法律關係之存否不明確，致原告在公法上之地位有受侵害之危險，而此項危險得以對於被告之確認判決除去之者，始得謂存有「即受確認判決之法律上利益」。而被告所為核定既然為行政處分，原告已可提起撤銷之訴，殊無提起具補充性質之確認之訴，故原告不得提起確認之訴。

二、原告於94年5 月13日補充理由狀中，請求確認被告92年5 月

2 日健保醫字第0920012703號函、92年10月1 日健保醫字第0920033702號函及93年5 月13日健保醫字第0930007972號函無效；惟92年5 月2 日健保醫字第0920012703號函於90年11月15日以健保醫字第0900015988號函所為之核定，係維持原核定之複核屬不具行政處分性質之重複處置；而92年10月1日健保醫字第0920033702號函及93年5 月13日健保醫字第0930007972號函，係被告通知執行停止特約之期間，僅具通知性質，決非行政處分，故原告請求確認前述3 份函文無效，顯然有誤。

三、按行為時全民健保法第72條前段規定：「以不當之行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。」又行為時全民健保特約及管理辦法第34條第1 項第7 款規定：「保險醫事服務機構，於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1 至3 個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月：．．．以不當之行為或以虛偽之證明、報告、陳述，申報醫療費用，且情節重大者。」第36條規定：「受停止特約或依前條第1 項第1 款至第5 款規定，受終止特約之保險醫事服務機構，其負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付。」另健保合約第28條第1 項規定：「乙方有全民健保特約及管理辦法第33條、第34條及第35條規定情事之一者、甲方應分別予以扣罰

2 倍醫療費用、停止特約1 至3 個月或終止特約。」

四、原告雖非景美醫院之負責醫師，但依行為時之全民健保特約及管理辦法第36條規定：「受停止特約或依前條第1 項第1款至第5 款規定，受終止特約之保險醫事服務機構，其負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1年內，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付。」前述裁罰，業經最高行政法院95年7月份庭長法官聯席會議結論，認屬行政處分。而原告有未實際看診而製作不實病歷資料，供訴外人鄭愛宜領取限制給付之適樸諾膠囊藥品，即該條所稱之負有行為責任之醫事人員，被告即得予以裁罰，故其於停止特約期間，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，被告不予給付，實屬於法有據，並無其所謂法定構成要件違誤之情事。至於原告有無擔任景美醫院行政職務，並非本條之適用要件。

五、醫療機構向被告申請醫療費用，雖然由負責醫師具名申請撥入以景美醫院名義開戶之金融機構帳戶內，而非看診醫師個別申請及取得，但醫療機構申請之依據為病歷資料，故看診之醫師如製作不實之病歷，使醫療機構據以向原告申報健保給付，即屬以不當之行為或以虛偽之證明申報醫療費用，此時看診醫師即屬負有行為責任之醫事人員，此時負責醫師只是因為身為締約對象而負有契約責任，但實際上並無不當行為，此時如不處罰實際行為人，根本無法遏止，此即上揭全民健保特約及管理辦法第36條規範之目的。因此相關刑事部分，在景美醫院中只起訴有不法行為之原告及訴外人李道南，至於負責醫師郭耀聰只由被告處以申報醫療費用2 倍之罰緩，而未遭刑事訴追，即因其對申報醫療費用並無不當行為。退步言，縱其亦有不當行為，亦是應依法處置，而非免除原告應負之責。

六、至於全民健保特約及管理辦法第34條第7 款之規定，在原告行為時即87年6 月24日其全文為「以不當之行為或以虛偽之證明、報告、陳述，申報醫療費用，且情節重大者。」但被告在原核定中雖引用特約及管理辦法第34條第7 款之規定，惟並未列出全文，但在原告申請爭議審議時，全民健保爭審會（92）權字第12957 號審定書理由欄已引用全文，並未缺漏，只是訴願時，行政院衛生署衛署訴字第0930015015號決定書理由欄脫漏「，且情節重大者」等字句，故被告自始並無錯誤。況情節重大與否，並非以所得為準，而應視其手段及影響而定。原告身為醫師，竟然未經實際看診而製作不實之病歷資料，除觸犯刑法偽造文書、詐欺等罪外，也違反醫療法第11條規定醫師非親自診療，不得施以治療、開給處方之義務，況適樸諾膠囊會影響服藥者之肝、腎功能及健康，原告身為醫師，在臨床使用上本有注意義務，竟然因與藥商業務員之私誼，開立不實之病歷，使其得以領取非治療所需之適樸諾膠囊，故其情節不能謂不重大。

七、原告又以開立處方與申報給付依法非必要關連及被告認定原告違法「申報」，而認原處分違法等等，並無理由，因開立處方為申報給付之前階段行為，若原告未製作不實病歷及開立處方，景美醫院根本不能申報給付，故本件之爭執重點在於原告有無製作不實病歷及開立處方，基於以下幾點，被告認原告確實有此種行為：

㈠原告主張其所服務之景美醫院，有關一般病患之門診，病患

身分之查核，皆已分工由景美醫院之「掛號處」負責，即負有核對並查核健保身分之責任者，係為「掛號部門」之櫃檯人員，而非原告，但查：

⒈依景美醫院書面報告書記載：「本院掛號人員無法無故拒絕

病人掛號，醫療法、醫師法及健保法沒有條文規定不得代理掛號，而醫療法第11條規定，醫師非親自診療，不得施以治療、開給處方，所以當醫師發現身分不對之病患可拒絕看診，病患掛完號次至候診室等候叫號看診，病患看完診後持處方箋至掛號處繳費，才得以到藥局領藥。」並無原告所稱之病患身分之查核，已分工由景美醫院之「掛號處」負責；而且依一般社會常情，掛號非不能由他人代勞，甚至以電話或網路掛號之情形，亦屬常見，可見醫院掛號人員並不負責查核病患身分。

⒉又用藥或其他治療方式會因病患之年齡或性別而有所不同，

故醫師與掛號人員不同，必須注意病患之年齡、性別。而且依醫師法第11條規定：「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。」可見醫師有親自診察之義務，因此必須核對病患之身分，尤其本件嬌生公司所生產治療甲癬藥品適樸諾膠囊藥品，雖對治療甲癬有顯著療效，然因其對肝、腎亦有相當傷害，因此該藥品乃屬被告限制給付之藥品，限定手指甲癬患者服用為6 週，每天2 粒，足趾甲癬患者

12 週，每天同為2 粒，並在各6 個月及12個月內不得重複使用上開藥品及同類藥品，如重複使用，不僅未能治療手指或足趾之甲癬，且會影響服藥者之肝、腎之功能及健康，故如經診斷患有甲癬病症之患者，均需抽血作肝功能檢測，判定患者適合服用適樸諾膠囊時，方能讓患者服用，故醫師要開給系爭藥物，更應慎重核對身分，以免造成患者無可挽回之傷害。

㈡嬌生公司負責景美醫院藥品銷售之鄭愛宜已坦承於87年6 月

24日持不同性別、不同年齡之多張保險對象健保卡請原告給相同之適樸諾膠囊藥品，且鄭姓業務員亦坦認彼等保險對象並未至該醫院就診，均是渠持嬌生公司、親朋好友之健保卡由原告開給適樸諾膠囊藥品，其中詹文義、徐陳春皮、潘玉婷、除國強及鄭愛宜本人同在87年6 月24日至景美醫院首次就診，病歷號碼連續，同樣由原告看診，開立相同之適樸諾膠囊藥品，數量亦同為60顆。而鄭愛宜等5 人有男有女，年齡最大者為34年次，最小者為58年次，故原告至少能從外觀辨識病患與病歷資料上所在資料是否相符，但原告不但未加以辨識，而且對5 名病歷號碼連續之病患，竟然開立相同數量之同一藥品，顯見原告確實接受鄭愛宜持詹文義等人之健保卡，至景美醫院逕行領藥後，再由景美申請醫療費用之行為。原告雖於被告訪談時辯稱「我都有對病人看診，．．．

．至於是否為病歷上所記載的人來就診，我就不知道了．．．．我會對照病歷表上的年齡、性別，大致即可，身分證核對是掛號櫃檯在作的．．．．」，顯非事實。

㈢被告於93年4 月13日再次訪查鄭姓業務員，其坦承：因跑業

務之便，認識原告、李道南醫師，故於87年6 月24日，持其本人及配偶徐國強、婆婆徐陳春皮、前嬌生公司同事詹文義、潘玉婷等人之健保卡至景美醫院填立初診卡，掛號後，至診間請甲○○醫師開立處方箋至藥局領取SPORANOX藥品各30日份（60顆藥）；87年6 月30日，其另持前嬌生公司同事秦聲華、陳曉齡、羅恩誕、胡月英、楊凌子等人之健保卡至景美醫院填立初診卡，掛號後，至診間請李道南醫師開立處方箋至藥局各領取SPORANOX藥品30份（60顆藥）；87年7 月27日，又持徐竹範之健保卡至景美醫院填立初診卡，同時持其本人及徐陳春皮、陳曉齡、羅恩誕等人之健保卡複診掛號後，至診間請李道南醫師開立處方箋至藥局各領取SPORANOX藥品30份（60顆藥）；87年10月30日，復持徐竹範、詹文義、羅恩誕之健保卡至景美醫院複診，掛號後，至診間請李道南醫師開立處方箋至藥局各領取SPORANOX藥品30日份（60顆藥）。其表示純粹基於人情關係請兩位醫師開立SPORANOX藥品，未另給佣金。

㈣另據景美醫院於93年4 月19日亦以書面說明指出：醫師章係

由醫師自行保管，進入診間電腦系統必須醫師代碼及密碼，看診時醫師親自輸入密碼，其他人不知其密碼，醫師可在電腦清楚看到病患名單，當醫師發現身分不對之病患可拒絕看診，病患看完診後，持處方箋至掛號處繳費才得以到藥局領藥，單純掛號直接至藥局領藥事不可能發生的。甲○○、李道南2 位醫師看診的習慣皆為電腦輸入為主，手寫病歷為輔。看診人數為計薪條件之一，薪資計算方式為：每診診次費1,200 元，每人次日間加計40元、急診及假日加計50元開藥量及藥價非支薪條件。甲○○醫師87年6 月24日門診薪資及李道南醫師87年6 月30日門診薪資均有將鄭愛宜等人之看診費用計算在內；又本院掛號人員無法無故拒絕病人掛號，醫療法、醫師法及健保法沒有條文規定不得代理掛號，而醫療法第11條規定，醫師非親自診療，不得施以治療、開給處方，所以當醫師發現身分不對之病患可拒絕看診，病患掛完號次至候診室等候叫號看診，病患看完診後持處方箋至掛號處繳費，才得以到藥局領藥。依前述流程若掛完號次直接至藥局領藥事不可能發生的，處方箋及領藥號碼均由診間醫師開立列印，掛號室人員只能列印收據，所以由掛號人員直接給予處分領藥是不可能的，病患一定要進入診間看診方可取得處方箋及領藥等等。

㈤原告又以檢察官當庭減縮起訴犯罪事實，認已還其清白部分

，惟查檢察官雖以「客觀證據上並無直接證據可以證明他們（即涉及本件領藥異常案件之相關醫師）與這些業務員共犯詐欺取財之意思．．．．所以．．．．縮減刑法339 條第1項詐欺取財的部分罪名。」但原起訴之犯罪事實除詐欺取財外，尚有業務上文書登載不實罪，故不能認為有所謂之還其清白。況本件行政判決並不受刑事判斷之影響，尤其本件原告業務上文書登載不實之目的，即在協助藥商或其業務員銷售藥品，使其獲得不法利益，豈能謂無詐欺犯意。

㈥至於鄭愛宜在調查局筆錄稱向「景美醫院副院長」領藥縱然

屬實，亦不代表其未向原告領藥，況在訪談紀錄中鄭愛宜已稱有持他人健保卡向原告領藥，故不能作為對原告有利之證據。

八、按非屬財團法人之私立醫院診所，皆以負責醫師名義與被告簽約，本件「景美醫院」即以其名義與被告簽訂健保合約，故原告卻確實非被告與景美醫院間之合約當事人。惟於保險醫事服務機構中負有行為責任之醫事人員，亦係因被告與保險醫事服務機構簽訂系爭健保合約，進而有全民健保特約及管理辦法之適用，該合約第1 條規定參照。易言之，保險醫事服務機構中負有行為責任之醫事人員，與被告間之法律關係，係因被告及保險醫事服務機構簽訂系爭健保合約而生。如果原告認為其非屬合約當事人，而不受合約第1 條規定之拘束，即無全民健保特約及管理辦法之適用時。則依相同理由，被告係依合約規定對有合約關係之醫療機構加以處分，亦僅有有合約關係之當事人受拘束，對原告亦不生任何影響。以本案為例，原告如仍在「景美醫院」服務，因其已遭被告停止特約，本即無醫療費用之給付起求權；如原告至其他與被告有合約關係之醫療機構服務，則該醫療機構依合約受拘束，致不能向被告請求給付醫療費用；如原告與被告自行訂立合約，此時原告為合約當事人，當然應依健保合約第1條規定，受全民健保特約及管理辦法之拘束。另參照最高行政法院95年7 月份庭長法官聯席會議結論，已認被告所為停止特約或不予給付等核定，係屬具有裁罰性質之行政處分，既然屬行政處分，當然可以處罰實際行為人，而不以行為人與被告間有契約關係為必要。

九. 被告所提保險對象病歷皆有原告之簽章，且訴外人鄭愛宜已

坦承於87年6 月24日持不同性別、不同年齡之多張保險對象健保卡請原告給相同之適樸諾膠囊藥品，即可證明原告確屬負有行為責任之醫事人員，至於原告所謂之處方箋或掛號收據兼就診單存底，被告認為並不重要，此由景美醫院表示「．．．兩位醫師（指原告及李道南醫師）在本院看診期間診間均有固定，醫師章係由醫師自行保管，此兩位醫師有固定抽屜。．．．本院87年當時初診掛號流程為病患填寫初診單並與健保卡及身份證交由掛號人員掛號，當時病歷首頁規定由掛號人員或病歷室人員填寫，包括所有初診病人，而初診卡是協助騰寫人員將病患資料填寫完整的工具，因事隔多年，初診卡已封箱銷毀，無法找尋。當時甲○○醫師87年

6 月24日門診薪資及李道南87年6 月30日門診薪資均有包括鄭愛宜等11人看診費用計算在內。．．．本院掛號人員無法無故拒絕病人掛號，醫療法、醫師法及健保法均沒有條文規定不得代理掛號，而醫療法第11條規定醫師非親自診療，不得施行治療，開給處方。所以當醫師發現身份不對之病患可拒絕看診，病患掛完號至候診室等候叫號看診，病患看完診後持處方箋至掛號處繳費，才得以到藥局領藥。依前述流程若掛完號直接至藥局領藥是不可能發生的。處方箋及領藥號碼均由診間醫師開立列印，掛號室人員只能列印收據。前述掛號都是看診時間內掛號的，當時醫師可在電腦清楚看到病患的名單，如有質疑應該反應給掛號室人員，且要進入診間系統必須醫師代號及密碼，而李道南及甲○○兩位醫師的密碼沒有其他人員知道，每次看診時都由他們親自輸入，所以由掛號人員直接給予處方領藥是不可能的，病患一定要進入診間看診方可取得處方及領藥號。．．．」，此有景美醫院93年4 月19日說明書可證。因此，沒有原告所稱之病歷、處方箋或掛號收據兼就診單存底三者缺一不可，或缺一即無從認定原告有違法之情形。

理由

壹、程序方面：

一、本件原告起訴後，被告之代表人已由張鴻仁變更為劉見祥再變更為乙○○，茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，先為敍明。

二、按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。」、「有左列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：．．．因情事變更而以他項聲明代最初之聲明。．．．。」行政訴訟法第

111 條第1 項、第3 項第3 款分別定有明文。本件原告原於93年6 月17日就備位聲明部分原提起撤銷訴訟，茲因本件原告起訴後，被告原處分就停止景美醫院特約期間原為91年2月1 日起至91年3 月31日止，嗣經原告數次向被告申請暫緩執行，經被告同意暫緩執行原處分。惟經原告提起訴願後，遭訴願機關駁回，被告爰以93年5 月13日健保醫字第0930007972號函通知原告自93年7 月1 日日起至同年8 月31日止，就保險對象提供之醫療保健服務，被告不予支付，查上揭期間已過，可知原處分業已執行完畢在案。茲按提起撤銷訴訟之要件，以行政處分經撤銷後，其規範效力有回復之可能為前提要件，否則該撤銷訴訟自屬欠缺權利保護必要，如行政處分規範效力已因法律上或事實上理由消滅者，無回復之法律上利益者，則應依行政訴訟法第6 條第1 項之規定，提起確認行政處分為違法之訴訟。因此本件被告所為上揭對原告之原處分既因已於原告起訴後執行完畢，原告如認其仍有法律上之利益，就上揭撤銷訴訟應轉換為確認訴訟，原告認其對被告上揭違法處分有請求之法律上利益，故追加確認原處分違法之聲明即無不合，應予准許。

貳、實體方面：

一、本件原告爭執其非健保合約之當事人，被告原核定、原處分對原告所為行政處分乃無效云云，故本院先就原核定、原處分是否行政處分說明如下：

㈠按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險

給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」、「保險醫事服務機構，於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1 至3 個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 至3 個月：．．．以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，且情節重大者。」、「受停止特約或依前條第1 項第1 款至第5款規定，受終止特約之保險醫事服務機構，其負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付。」、「乙方有全民健保特約及管理辦法第33條、第34條及第35條規定情事之一者，甲方應分別予以扣罰2 倍醫療費用、停止特約1至3個月或終止特約。」行為時全民健保法第72條前段、行為時全民健保特約及管理辦法第34條第

1 項第7 款、第36條及健保合約第28條第1 項分別定有明文。〔現行（即96年3 月20日修正發布者）全民健保特約及管理辦法第66條第1 項第8 款規定：保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1 至3 個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 至3個月：．．．其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」第70條規定：「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。但因第67條第2 項受終止特約者除外。」〕㈡查上揭公法上應處罰之強制規定，非得以行政契約排除其適

用。又查全民健保特約及管理辦法第36條之立法目的係為達到對保險醫事服務機構之管理，單就前者對保險醫事服務機構為停約，仍不足以達到管理目的，蓋保險醫事服務機構如以結束營業規避，因此在立法上特別又有後者之設計，以規範負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，無論其在任何保險醫事服務機構對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，俾有效達到對保險醫事服務機構之管理。由該條文內容可知，受停止特約處分拘束之對象除了前開管理辦法第34條之「保險醫事服務機構」以外，還包括「負責醫事人員」及「負有行為責任之醫事人員」在內，其拘束內容則為「於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付」，其目的係為確保對違約之保險醫事服務機構之處罰能有效執行，否則單就對保險醫事服務機構為停約或終止特約，仍不足以達到管理之目的，因負責醫師可以向衛生主管機關註銷開業登記，另由其關係人重新申請設立醫事服務機構，或至其他醫事服務機構執業，因此，全民健保特約及管理辦法為了防堵此種情形，除第34條、第35條之規定外，又特別在第36條作規範，俾有效達到對違反第34條及第35條第1 項各款之「負責醫事人員」及「負有行為責任之醫事人員」之處罰。

㈢次查非屬財團法人之私立醫院診所，皆以負責醫師名義與被

告簽約，本件「景美醫院」即以其名義與被告簽訂健保合約，原告固非被告與景美醫院間之健保合約當事人。惟於保險醫事服務機構中負有行為責任之醫事人員，亦係因被告與保險醫事服務機構簽訂系爭健保合約，進而有全民健保特約及管理辦法之適用，此參照健保合約第1 條規定「乙方（即特約醫事服務機構）應依照健保法、健保法施行細則、全民健保特約及管理辦法、全民健保醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健保醫療業務」可資參照。則保險醫事服務機構中負有行為責任之醫事人員，與被告間之法律關係，係因被告及保險醫事服務機構簽訂系爭健保合約而生。如原告認為其非屬合約當事人，而不受健保合約第1 條規定之拘束，即無全民健保特約及管理辦法之適用時。則依相同理由，被告係依合約規定對有合約關係之醫療機構加以處分，亦僅有有合約關係之當事人受拘束，對原告亦不生任何影響。因此，原告如仍在「景美醫院」服務，因其已遭被告停止特約，本即無醫療費用之給付起求權；如原告至其他與被告有合約關係之醫療機構服務，則該醫療機構依合約受拘束，致不能向被告請求給付醫療費用。且參照最高行政法院95年7 月份庭長法官聯席會議結論，認被告所為停止特約或不予給付等核定，係屬具有裁罰性質之行政處分，既然屬行政處分，當然可以處罰實際行為人，而不以行為人與被告間有契約關係為必要。

㈣本件原告係景美醫院所聘之醫師，因景美醫院承辦全民健保

醫療業務，經查有藥商業務人員持他人健保卡至醫院逕行領藥，彼等保險對象實際未就診，卻向被告虛報醫療費用等違規情事，經被告依前揭法條規定，對該診所負責醫師即郭耀聰處以虛報之醫療費用2 倍罰鍰處分，並停止該醫院內科承辦門診醫療業務2 個月；復對該醫院負有行為責任之醫事人員李道南及原告於停止特特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務不予支付之處分，即非無據。被告依行為時全民健保特約及管理辦法第36條規定，以原核定、原處分認原告係景美醫院負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，核係就公法上具體事件所為之決定而對外直接發生法律效果之單方行政行為，而屬行政處分甚明。故本件原告有未實際看診而製作不實病歷資料，供訴外人鄭愛宜領取限制給付之適樸諾膠囊藥品，即該條所稱之負有行為責任之醫事人員，被告即得予以裁罰，故其於停止特約期間，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，被告不予給付，實屬於法有據，並無其所謂法定構成要件違誤之情事。至於原告有無擔任景美醫院行政職務，並非本條之適用要件，原告認對原告所為處分屬無效之行政處分云云，乃有誤會。

㈤再查醫療機構向被告申請醫療費用，雖然由負責醫師具名申

請撥入以景美醫院名義開戶之金融機構帳戶內，而非看診醫師個別申請及取得，但醫療機構申請之依據為病歷資料，故看診之醫師如製作不實之病歷，使醫療機構據以向原告申報健保給付，即屬以不當之行為或以虛偽之證明申報醫療費用，此時看診醫師即屬負有行為責任之醫事人員，茲因負責醫師只是因為身為締約對象而負有契約責任，但實際上並無不當行為，此時如不處罰實際行為人，根本無法遏止，此即上揭全民健保特約及管理辦法第36條規範之目的。因此相關刑事部分，在景美醫院中只起訴有不法行為之原告及訴外人李道南，至於負責醫師郭耀聰只由被告處以申報醫療費用2 倍之罰緩，而未遭刑事訴追，即因其對申報醫療費用並無不當行為。退步言，縱其亦有不當行為，亦是應依法處置，而非免除原告應負之責，原告認被告只可處罰景美醫院負責人云云，亦有誤解。

二、就原告先位聲明部分：㈠按「確認行政處分無效及確認公法上法律關係成立或不成立

之訴訟，非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起之。其確認已執行完畢或因其他事由而消滅之行政處分為違法之訴訟亦同（第1 項）。．．．確認公法上法律關係成立或不成立之訴訟，於原告得提起撤銷訴訟者，不得提起之（第3 項）。」行政訴訟法第6 第1 項、第3 項定有明文。所謂即受確認判決之法律上利益，須因法律關係之存否不明確，致原告在公法上之地位有受侵害之危險，而此項危險得以對於被告之確認判決除去之者，始得謂存有「即受確認判決之法律上利益」。而被告所為核定既然為行政處分，原告已可提起撤銷之訴，殊無提起具補充性質之確認之訴，故原告不得提起確認之訴。

㈡次查原告請求確認被告92年10月1 日健保醫字第0920033702

號函及93年5 月13日健保醫字第0930007972號函無效部分；惟參以92年10月1 日健保醫字第0920033702號函及93年5 月13日健保醫字第0930007972號函，係被告通知執行停止特約之期間，僅具通知性質，決非行政處分，故原告請求確認上揭2 份函文無效，顯然有誤。

㈢綜上，原告就先位聲明請求被告確認訴訟，均屬於法不合，應予駁回。

三、就原告備位聲明部分：㈠關於備位聲明第1 項撤銷訴訟部分：查本件被告所為原核定

、原處分就景美醫院停止特約門診醫療業務期間原為92年7月1 日起至92年8 月31日止，嗣經原告數次向被告申請暫緩執行，經被告同意暫緩執行原處分在案。惟經原告提起訴願後，遭訴願機關駁回，被告爰以93年5 月13日健保醫字第0930007972號函通知原告自93年7 月1 日起至同年8 月31日止，就保險對象提供之醫療保健服務，被告不予支付，故原告於93年6 月17日起訴後，被告上揭原處分業已於訴訟期間執行完畢在案，有被告93年5 月13日健保醫字第0930007972號函1 紙附卷可參，且為兩造所不爭，自堪信為真正。茲按提起撤銷訴訟之要件，以行政處分經撤銷後，其規範效力有回復之可能為前提要件，否則該撤銷訴訟自屬欠缺權利保護必要，如行政處分規範效力已因法律上或事實上理由消滅者，原告仍有可回復之法律上利益者，則應依行政訴訟法第6 條第1 項之規定，提起確認行政處分為違法之訴訟。因此本件被告所為上揭對原告之原處分既已於93年8 月31日執行完畢，則原告猶起訴請求撤銷原處分已無實益，應轉換為確認該行政處分為違法之訴訟，惟原告於本院言詞辯論時，經審判長闡明後，除備位聲明已就原處分提起確認訴訟外，猶堅持提起撤銷訴訟，依上述說明，原告就已執行完畢之原核定、原處分為聲請撤銷之聲明並聲請撤銷審議審定及訴願決定，欠缺訴訟之利益，故其此部分之訴訟自屬欠缺權利保護必要，應予駁回。

㈡關於備位聲明確認訴訟部分：

⑴原告開立處方為景美醫院向被告申報給付之前階段行為，若

原告未製作不實病歷及開立處方，景美醫院根本不能申報給付，故本件之爭執重點在於原告有無製作不實病歷及開立處方、被告原核定、原處分就原告部分是否有違誤等問題。

⑵原告主張其所服務之景美醫院，有關一般病患之門診，病

患身分之查核，皆已分工由景美醫院之「掛號處」負責，即負有核對並查核健保身分之責任者，係為「掛號部門」之櫃檯人員，而非原告云云，但查：

①依景美醫院書面報告書記載：「本院掛號人員無法無故拒絕

病人掛號，醫療法、醫師法及健保法沒有條文規定不得代理掛號，而醫療法第11條規定，醫師非親自診療，不得施以治療、開給處方，所以當醫師發現身分不對之病患可拒絕看診，病患掛完號次至候診室等候叫號看診，病患看完診後持處方箋至掛號處繳費，才得以到藥局領藥。」此有93年4 月19日景美醫院說明書影本1 份附卷可參，並無原告所稱之病患身分之查核，已分工由景美醫院之「掛號處」負責之情；而且衡諸一般社會常情，掛號非須本人親為之，由他人代勞或以電話或網路掛號之情形，亦屬常見，可見醫院掛號人員並不負責查核病患身分。

②次查本件嬌生公司所生產治療甲癬藥品適樸諾膠囊藥品，雖

對治療甲癬有顯著療效，然因其對肝、腎亦有相當傷害，因此，該藥品乃屬被告限制給付之藥品，限定手指甲癬患者服用為6 週，每天2 粒，足趾甲癬患者12週，每天同為2 粒，並在各6 個月及12個月內不得重複使用上開藥品及同類藥品，如重複使用，不僅未能治療手指或足趾之甲癬，且會影響服藥者之肝、腎之功能及健康，故如經診斷患有甲癬病症之患者，均需抽血作肝功能檢測，符合服用適樸諾膠囊之患者，方能讓患者服用該藥物，此經被告述明在卷，且為原告所不爭。又按醫師法第11條規定：「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。」可見醫師有親自診察之義務，因此必須核對病患之身分，而用藥或其他治療方式會因病患之年齡或性別而有所不同，故醫師與掛號人員不同，必須親自看診，且注意病患之年齡、性別以資決定診療方式及用藥。復依全民健保法、全民健保特約及管理辦法、健保合約等規定觀之，對於保險對象就醫時，應查核其保險資格，並於健保卡上加蓋戳記，且對限制給付之藥品，醫師一定要親自診斷患者。本案因嬌生公司所生產治療甲癬藥品適樸諾膠囊藥品，既會對人體之肝、腎造成傷害或產生副作用，醫師如要開給該藥物，更應慎重核對身分，以免造成患者無可挽回之傷害。

⑶次查被告於89年12月14日至91年1 月4 日派員訪查多位保險

對象、景美醫院及原告，結果發現原告有就藥商業務員鄭愛宜，持未曾至該醫院就診之徐國強、徐陳春皮及詹文義等3位保險對象之健保卡，至該醫院領取由原告開立之SPORANOX藥品，並向被告申報上開保險對象87年6 月24日各1 筆醫療費用之情事。本案經被告於90年1 月8 日派員訪查鄭愛宜即嬌生公司負責景美醫院藥品銷售之人，其陳述略以：「（問：臺北永和振興、耕莘、景美等醫院87、88年期間，有無至該院所就診，藥品如何使用？）上述3 家醫院均為我轄區院所，我是患有體癬，先生、婆婆、小叔、公公均患有香港腳疾病，但均未至上述3 家醫院就診過，均由我拿其健保卡代為取SPORANOX藥品服用。」、「（問：除拿家人健保卡取SPORANOX藥品外，有無拿其他同學、同事取SPORANOX？）我於87年、88年期間曾拿同事羅恩誕、詹文義、秦聲華、楊凌子、陳曉齡、黃志峰等人之健保卡至臺北永和振興、耕莘、景美醫院拿SP ORANOX 藥品，拿回來後，秦聲華與楊凌子沒給外，其餘都有給予相關人員。秦聲華與楊凌子開立之SPORANOX是留下來自己服用，因我有需要。」等語；被告復於91年

1 月4 日再次派員訪查鄭愛宜，其陳述略以「我確實曾拿親人（先生徐國強、小叔徐國棟、婆婆徐陳春皮、公公徐竹範）及同事（羅恩誕、詹文義、秦聲華、黃志峰、陳秀鳳、陳曉齡、楊凌子）等人健保卡至．．．及景美醫院代拿SPORANOX藥品，如果他們本人沒去，由我拿他們健保卡直接掛號後請醫師開給藥品，我並無帶其他人假冒他們名義代就診。」、「同事黃志峰、秦聲華、陳曉齡、廖永良、羅恩誕等人受訪表示未曾去過．．．及景美醫院，應為我幫忙拿健保卡去上述2 家醫院幫忙拿藥，由我拿他們健保卡掛完號後，至診間向醫師敘述病情後，由醫師開立處方，再至藥局領藥，所以我確無請他人假冒人頭，再至景美醫院及．．．假看診真拿藥，確實是我拿健保卡至醫院請醫師開藥。」等語；復參以被告為求慎重起見，又於93年4 月13日再次派員訪查鄭愛宜，其陳述略以：「．．．上開人確由我代持渠等之健保卡，填上初診卡，掛號後至診間請醫師開立處方至藥局領取SPORANOX藥品。．．．經檢視病歷，就是在上開期間找甲○○、李道南醫師開立處方，領取SPORANOX藥品。．．．目前（SPORANOX案件）已被司法宣佈判決有期徒刑4 月，緩刑2 年。．．．純粹基於人情關係，因跑業務之便，認識醫師，請醫師開立取SPORANOX藥品。．．．在公司碰到時，羅文誕主動將健保卡交給我，請我代為領取SPORANOX藥品，其並非我的業務主管」等語，此有此有經鄭愛宜簽章確認之被告業務訪查訪問紀錄、景美醫院病歷資料等影本及景美醫院醫療費用申報資料附卷可稽。則由上揭訪問紀錄可知，嬌生公司負責景美醫院藥品銷售之鄭愛宜已坦承於87年6 月24日持不同性別、不同年齡之多張保險對象健保卡請原告給相同之適樸諾膠囊藥品，且亦坦認彼等保險對象並未至該醫院就診，均是渠持嬌生公司、親朋好友之健保卡由原告開給適樸諾膠囊藥品。而以鄭愛宜於上揭日期，持徐陳春皮、徐國強、詹文義等不同性別、不同年齡（如鄭愛宜為女性、58年次、病歷號碼為000000；詹文義為男性、58年次，病歷號碼為000000，徐陳春皮為女性、34年次、病歷號碼為000000；徐國強為男性、53年次，病歷號碼為000000；初診日期亦同為87 年6月24日）之多張保險對象健保卡請原告開給相同之適樸諾膠囊藥品，數量亦同為60顆。而鄭愛宜等5 人有男有女，年齡最大者為34年次，最小者為58年次，故原告至少能從外觀辨識病患與病歷資料上所在資料是否相符，但原告不但未加以辨識，而且對上揭病歷號碼連續之病患，竟然開立相同數量之同一藥品，顯見原告確實接受鄭愛宜持詹文義等人之健保卡，至景美醫院逕行領藥後，再由景美申請醫療費用之行為。衡諸一般常情，原告對於上揭病患並未親自就診，而係由鄭愛宜持他人健保卡就診情形，豈有不知之理；復稽之原告並未指出其與鄭愛宜有何怨隙糾紛，苟未確有其事，鄭愛宜何需自承有拿他人健保卡給原告等醫師開立處方拿藥之犯罪行為，陷己及原告不利之理。至原告雖於被告訪談時辯稱「我都有對病人看診，．．．．至於是否為病歷上所記載的人來就診，我就不知道了．．．．我會對照病歷表上的年齡、性別，大致即可，身分證核對是掛號櫃檯在作的．．．．」等語，顯與常理不符，難認屬實。

⑷另據景美醫院於93年4 月19日亦以書面說明指出：醫師章係

⑸再參酌臺灣臺北地方法院檢察署檢察官90年度偵字第9658號

、第14774 號及第17695 號起訴書記載略以「．．．甲○○．．．係臺北市『景美綜合醫院』醫師．．．等人員，皆明知嬌生公司生產之適撲諾膠囊（SPORANOX Capsules ）藥品，係中央健康保險局限制給付之藥品，限定手指甲癬患者服用為6 週，每天2 粒，足趾甲癬患者12週，每天同為2 粒，並在各6 個月及12個月內不得重複使用上開藥品及同類藥品，如重複使用，不僅未能治療手指或足趾之甲癬，且會影響服藥者之肝、腎之功能及健康；又明知依全民健保法、醫師法、全民健保特約及管理辦法、健保合約、全民健保給付規定等法令，對於保險對象就醫時，應查核其保險資格，並於健保卡上加蓋戳記，且對限制給付之藥品，醫師一定要親自診斷患者。惟渠等竟與．．．嬌生公司業務代表，為要達成出售上開藥品之千萬元之業績，乃共同基於意圖為自己不法所有等概括犯意，連續自83年至88年間止，由．．．業務人員持．．．知情之．．．嬌生員工．．．等人之健保卡，再持不知情之親友．．．等人之健保卡，至．．．公私立醫院診所，由持卡之業務代表辦理連續掛號、書寫基本資料等手續，再由．．．業務員代表，以口述方式，轉述未到場之．．．患者病情，甚或直接請求醫師給藥．．．上開等醫師、護士遂於病歷表上偽造就診紀錄，並指定給付適撲諾膠囊藥品予．．．等業務員，使．．．業務員達到推廣適撲諾藥品業績之目的，上開醫院診所再據以向健保局詐領健保費，前後詐得約1 百萬元（其中包括．．．甲○○12,163元．．．

），皆足生損害於健保局對管理醫院診所、給付健保費之正確性。．．．」等語，有該起訴書影本1 份附卷可按，可見原告有接受藥商業務人員鄭愛宜所請，持未曾至該醫院就診之多位保險對象之健保卡至該醫院逕行領藥，並向被告申報上開保險對象徐陳春皮、徐國強、詹文義87年6 月24日門診診療醫療費用之違規行為。至原告雖以檢察官當庭減縮起訴犯罪事實，認已還其清白云云，惟查檢察官雖以「客觀證據上並無直接證據可以證明他們（即涉及本件領藥異常案件之相關醫師）與這些業務員共犯詐欺取財之意思．．．．所以．．．．縮減刑法339 條第1 項詐欺取財的部分罪名。」但原起訴之犯罪事實除詐欺取財外，尚有業務上文書登載不實罪，故不能認為有所謂之還其清白。況本件行政判決並不受刑事判斷之影響，尤其本件原告業務上文書登載不實之目的，即在協助藥商或其業務員銷售藥品，使其獲得不法利益，豈能謂無詐欺犯意。

⑹至於鄭愛宜在調查局筆錄稱向「景美醫院副院長」領藥等語

縱然屬實，惟據鄭愛宜於93年4 月13日3 度接受被告訪談時，即坦稱因跑業務之便，認識原告，故於87年6 月24日持其本人及配偶徐姓、婆婆徐陳姓、前嬌生公司同事詹姓、潘姓等人之健保卡至景美醫院填立初診卡，掛號後，至診間請原告開立處方箋至藥局領取SPORANOX藥品各30日份（60顆藥），純粹基於人情關係等語，故其在訪談紀錄中已稱有持他人健保卡向原告領藥甚明，縱其另稱向「景美醫院副院長」領藥等語屬實，亦不代表其未向原告領藥，此亦不足作為對原告有利之證據。

⑺原告復主張景美醫院87年度就系爭藥品不僅申報總量高達1

萬5 千多顆，且依卷證資料本案未就診病患人數及人次多達數10人次，均由景美醫院領取所有這些健保給付，何人違法非常明顯，原告絕非本案違法行為人云云，惟查景美醫院87年度SPORANOX藥品係向嬌生公司採購，進貨量為12,750顆，當年度健保申報量為5,956 天，11,912顆，就該院給藥統計分析，全年申報健保給藥391 筆，5,956 天（每天2 顆），以7 日份及14日份居多，有323 筆，給藥30日份僅有41筆，共23人，嬌生公司員工及親屬即占11人，18筆，因該藥有使用安全上之限制，設若原告不是與前嬌生公司鄭愛宜熟識，豈有初診即開給30日份SPORANOX藥品之理。況有關景美醫院違規部分，業經被告予以領取醫療費用2 倍罰鍰及停止內科門診醫療業務2 個月處分在案。另查與本案相關之領藥異常案件，牽涉之醫療院所有18家、相關人員數10人，而鄭愛宜非僅於原告原服務之景美醫院領藥，尚且持本案相關之保險對象健保卡至其他醫療院所領藥，其中或有保險對象初診時有到場，惟本件亦經鄭愛宜接受被告3 次訪談，均坦稱持未曾至該醫院就診之徐姓等保險對象之健保卡，至該醫院逕行領藥，已如前述，該訪問紀錄應屬可信，原告所訴鄭愛宜為了不禍及親友而想獨自承擔罪責云云，亦不足採。

⑻由上揭景美醫院所述病患掛號看病領藥之詳細經過，參酌上

揭鄭愛宜不利原告之陳述，堪信被告上揭主張原告違規事項確屬實在，原告主張其均有親自看診病患，並未違規云云，核不足採。

⑼至原告主張被告依據全民健保特約及管理辦法第34條第1 項

第7 款規定處罰原告，惟查87年6 月有效施行之全民健保特約及管理辦法第34條無項別，且第7 款「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，且情節重大。」以「且情節重大」為構成要件，姑不論系爭處方是否原告所開立、情節是否重大，本案牽涉原告職章印文之部分僅1萬2千餘元，完全不構成情節重大，被告顯然以88年8 月23日修正之法律處分原告，違背「法律不溯既往原則」應屬無效云云。然依本件原告行為時即87年6 月24日之全民健保特約及管理辦法第34條第7 款之規定全文為「以不當之行為或以虛偽之證明、報告、陳述，申報醫療費用，且情節重大者。」，但被告在原核定中雖引用全民健保特約及管理辦法第34條第7 款之規定第7 款之規定，惟並未列出全文，惟嗣原告申請爭議審議時，全民健保爭審會（92）權字第12957 號審定書理由欄已引用全文，並未缺漏，雖訴願時，訴願決定書理由欄脫漏「，且情節重大者」等字句，但此難認被告之誤，亦難因此即認被告原處分有適用修正後法律之情形，況情節重大與否，並非以所得金額為準，而應視其手段及影響而定。茲查本件原告身為醫師，竟未經實際看診而製作不實之病歷資料，除觸犯刑法偽造文書、詐欺等罪外，亦違反醫療法第11條規定醫師非親自診療，不得施以治療、開給處方之義務，況適樸諾膠囊會影響服藥者之肝、腎功能及健康，原告身為醫師，在臨床使用上本有注意義務，竟然因與藥商業務員之私誼，開立不實之病歷，使其得以領取非治療所需之適樸諾膠囊，故其情節不能謂不重大，被告據以處分，並無不合。至原告主張該行政處分具有重大明顯之瑕疵者而無效，復主張所謂「情節重大」與否，依修正後之全民健保特約及管理辦法第35條之1 之規定，係指「違約總虛報金額超過

10 萬元」云云，乃屬誤解上揭法令規定，均不足採信。⑽再查依原核定及原處分作成時之全民健保醫療辦法第11條規

定：「保險醫事服務機構於提供診療服務或補驗保險憑證時，應於保險憑證註記就醫紀錄1 次後發還；未註記者，其醫療費用保險人不予支付。」可知醫事服務機構接受保險對象就醫時，應查核保險憑證上加蓋戳記，如有不符時應拒絕其以保險對象身分就醫。本件上開未親自給原告看診之保險對象有多位，且有男有女、年齡亦相距頗大，故從外觀上極易判斷，且就診時間及領藥項目亦相同，原告顯無可能不知冒名就診情事。堪認景美醫院確有接受藥商業務人員持健保卡逕行領藥，保險對象實際並未就診，景美醫院卻向被告申報醫療費用之情事，違反全民健保法第72條、原核定及原處分作成時全民健保特約及管理辦法第34條第1 項第7 款規定，而原告為景美醫院當時之內科醫師，為負有行為責任之醫事人員甚明。被告依前揭法條規定予景美醫院領取醫療費用2倍罰鍰，並停止內科門診醫療業務2 個月，原告因係該負有行為責任之醫師，其於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付之處分，並無不合，原告訴請確認被告上揭處分違法云云，並無理由，應予駁回。

四、綜上所述，被告對原告所為原核定、原處分既無違誤，原告訴請確認原核定、原處分、審議審定及訴願決定違法即無所據，應予駁回。又被告所為原核定、原處分既無違誤，至於原告先位聲明於法不合，已如上述，其備位聲明有關撤銷訴訟部分，亦於法不合，均應予以駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與前開論斷結果無礙，爰不逐一論究，併此敘明。

據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。

中華民國 96 年 8 月 28 日

第四庭審判長法官侯東昇

法官陳忠行法官陳秀媖上為正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。

中華民國 96 年 8 月 28 日

書記官楊子鋒