臺北高等行政法院判決
93年度訴字第01903號原 告 中央健康保險局北區分局代 表 人 毛燕明（局長）住同上訴訟代理人 景玉鳳律師複 代理 人 李詩皓律師（兼送達代收人）訴訟代理人 丙○○被 告 甲0000000送達代收人 乙○○上列當事人間因全民健康保險法事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣柒拾肆萬陸仟叁佰貳拾陸元及自民國九十二年四月十二日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
一、事實概要：緣被告於民國（下同）89年3 月28日，在桃園縣○○鄉○○路○ 段○○○ 號開設「大春診所」領有桃園縣衛生局核發桃衛醫診字第3532121451號醫療機構開業執照，嗣於
89 年4月間申請加入全民健康保險特約診所，並於89年5 月
8 日與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（以下簡稱全民健保合約），有效期間自89年3 月28日起至91年3月27日止，嗣因被告申請自於90年4 月27日歇業，經桃園縣衛生局准予備查在案，原告於90年5 月24日函知被告上開合約應自被告歇業之翌日作廢。經原告於91年12月17日發函被告，請被告繳回先前受領原告溢付之醫療費用合計新臺幣（下同）746,326 元，並於文到15日內繳回，若逾期未繳回者，原告得就未償還部分加計遲延利息。而被告於92年3 月27日收受上開催繳通知函，迄未繳回上開醫療費用，原告遂向本院提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：（被告未於言詞辯論期日到場，聲明及陳述依其答辯狀記載及準備程序之陳述。）㈠原告聲明求為判決：被告應給付原告746,326 元暨自92年4月12日起至清償日止依周年利率5%計算之利息。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、兩造間簽有全民健保合約，依合約第1 條第1 款明定雙方應依健保法暨其施行細則、醫事服務機構特約及管理辦法等相關法令及合約規定辦理全民健保業務，然被告於承辦全民健保醫療業務期間，因涉有虛報醫療費用及原告溢付醫療費用，共計746,326 元。
二、被告虛報醫療費用部分（計249,610 元）：㈠按「以不正當行為或以虛偽之證明報告陳述而領取保險給付
或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍之罰鍰，其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」全民健康保險法第72條定有明文。次按兩造簽立全民健保合約第25條第5 款約定：「乙方（指被告）申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣，若甲方發現乙方有短報者，應主動通知乙方：．．．其他應可歸責於乙方之事由」。
㈡本件原告於89年9 月13日至12月5 日進行訪查，發現被告有
多蓋健保卡格、虛報醫療費用、虛報臉部創傷處理費用、記載不實病歷、開具不實之交付調劑處方箋之情形。並有聯合育祥藥局向原告虛報有關處方交付調劑之相關費用等情事：⒈虛報醫療處置費用計金額部分為43,085元：由原告訪查報告
可證明，依據被訪查人李春成8,484 元、鄒鎮鴻13,569元、楊秋福1,654 元、黃首勳2,450 元、黃素英1,959 元、陳榮源8,243 元、黃金生3,508 元、呂水源1,704 元、余王繡珍1,704 元、李許鈞3,399 元、梁建祿554 元、黃文風28,294元，加總金額如同刑事判決7 萬餘元，但原告只請求43,085元。
⒉虛報處方調劑費用部分為206,525 元，此為被告實係未開處
方或自行調劑（應給付230 元），惟其謊報係交付特約藥局調劑（應給付255 元），即被告沒有交付處方箋，卻以交付處方箋之名義申報，則原告因而每筆醫療費溢付25元，89年
4 月（1,924 筆）、5 月（1,824 筆）、6 月（1,474 筆）、7 月（1,566 筆）、8 月（1,473 筆），共8,261 筆，合計206,525 元（其計算式：8,261 ×25元＝206,525 元）。
㈢按「藥師對於醫師所開處方，祗許調劑1 次，其處方箋應於
調劑後簽名蓋章，添記調劑年、月、日，保存3 年，含有麻醉或毒劇藥品者保存5 年。如有依第16條、第17條規定詢問或請醫師更換之情事，並應予註明。」、「醫療機構之病歷，應指定適當場所及人員保管，並至少保存7 年。但未成年者之病歷，至少應保存至其成年後7 年；人體試驗之病歷，應永久保存」「乙方申請支付醫療費用應檢具左列書具：．．．診療相關證明文件。」為藥師法第18條、醫療法第70條、兩造全民健保合約第16條所明定。今被告及其所稱交付處方簽調劑之育祥藥局均未能提出任何處方簽，以證明確有開立或交付情事，是原告爰依法請求前開金額。
四、溢付醫療費用部分（計496,716元）：㈠按「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價標準
，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。」、「保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」、「門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構；其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時，其超出部份之一定比例應自當季之門診醫療費用給付費用總額中扣除，並於下年度調整藥價基準。」、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會，其審查辦法，由主管機關定之。」全民健康保險法第50條第1項、第2項、第3項及第52條分別定有明文。
㈡「本辦法依全民健康保險法第52條規定訂定之。」全民健康
保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第1 條定有明文。該辦法第3 條規定：「保險醫事服務機構醫療服務之審查，分為行政審查與專業審查。」另除於第4 條及第6 條分別規定行政審查及專案審查之事項外，且於第8 條規定「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，得採抽樣審查。」第9 條規定：「健保局對保險醫事服務機構申報資料，分級分類進行檔案分析，對於就診人次、平均費用、住院日數，及各類案件之件數佔其總件數之百分比等有異常之保險醫事服務機構及個案，移供專業審查之參考，或作為加重抽樣審查之依據。」且於兩造上開合約第21條第1 項重申其旨。此外，上開審查辦法第10條第1 項規定：「保險醫事服務機構當月份醫療服務案件，應於次月20日以前檢附應備書據，向健保局申報醫療費用。」第2 項規定：「前項依規定期限申報醫療費用者，健保局應辦理暫付事宜，其醫療費用暫付作業要點由健保局另定之。」另兩造所簽訂上開合約第20條第1 項約定：
「乙方申請之醫療費用（含補報），甲方應於收到申請文件之日起60日內完成申請費用暨教學醫院之醫事人員訓練成本費用之核付。」第2 項約定：「前項申報案件，須補件或更正資料者，其核付日期自補件或更正資料送達之日起算。乙方如採電子資料申報者，甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣。」㈢經原告進行專業審查及抽樣審查，發現溢付醫療費用情事，
此有每月申報醫療費用完成核定暫付之簡便行文表、費用簽付單、申請總表及門診醫療費用審查參考清單可稽，並有付款明細、轉帳資料及付款通知書，可資參酌。
㈣此部分請求業經被告於94年6 月30日鈞院行準備程序中自認
確有溢付情事，僅嗣由原告予以扣減，則是否有扣減情事及扣減之金額多寡，應由被告負舉證之責。
乙、被告主張之理由：
一、就溢付醫療費用金額沒有意見，但是已經有6 個月沒有暫付，已經扣抵完畢。又該溢付醫療費用，因為原告當時沒有詳細資料，只有1 個數字，被告沒有辦法表示意見。
二、被告否認虛報醫療費用，原告所稱的金額被告都否認，被告並沒有看診這些病患。大春診所在被告擔任負責醫師之前有
1 位密醫，該密醫就是育祥藥局邱春育，與大春診所同門牌號碼的藥局負責人，在被告到大春診所之前已經在那裡7、8年。被告以前是以書面申報，沒有使用過電腦，這些費用應該是邱春育輸入電腦的，被告並不知情，他已經被判刑1 年
8 月。被告是被邱春育所僱用的，當時被告不懂電腦，被告雖然有在診所看病患，但是被告皆無看診過原告所稱被訪查之病患，這些申報的情形被告不知道，都是邱春育處理的。案子發生前，被告就向健保局的人員報備，說有異常狀況，因為有時候被告不在診所裡面，邱春育就利用中午休息的時候，打電腦將資料輸入，被告發現後向健保局報備。
三、虛報處方調劑費用部分，因為被告不知情，不是被告做的，所以被告無法表示意見。
理 由
壹、程序方面：本件原告起訴後，其代表人已由林金龍變更為毛燕明，茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，先為敍明。
二、本件被告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218 條、民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：被告於89年4 月起申請加入全民健康保險特約診所，並與原告簽訂全民健保合約，嗣因被告申請自於90年4 月27日歇業，經桃園縣衛生局准予備查在案，原告於90年5 月24日函知被告上開合約應自被告歇業之翌日作廢。經原告於91年12月17日發函被告，請被告繳回先前受領原告溢付之醫療費用合計746,326 元，並於文到15日內繳回，若逾期未繳回者，原告得就未償還部分加計遲延利息。而被告於92年3 月27日收受上開催繳通知函，迄未繳回上開醫療費用，原告遂向本院提起本件行政訴訟等語。
二、被告辯解略以：就溢付醫療費用金額沒有意見，但原告已6個月沒有暫付，已扣抵完畢；至醫療費用虛報部分非被告所為，係由邱春育處理，被告亦係受害者；虛報處方調劑費部分，因被告都不知情，非被告所為，所以無法表示意見等語置辯。
三、本件被告於89年3 月28日，在桃園縣○○鄉○○路○ 段○○○號開設「大春診所」，嗣於89年4 月間申請加入全民健康保險特約診所，並於89年5 月8 日與原告簽訂全民健保合約，有效期間自89年3 月28日起至91年3 月27日止，有醫療機構開業執照及全民健保合約影本各1 份附卷可憑。依兩造合約第1 條明定：「甲（即指原告）乙（指被告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。甲乙雙方依法得主張實體與程序之權利，不因前項規定而受影響。」，故兩造間之法律關係應依全民健康保險法及兩造合約之相關規定予以辦理之。
四、按「以不正當行為或以虛偽之證明報告陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍之罰鍰，其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」全民健康保險法第72條定有明文，又依兩造簽立全民健保合約第25條第5 款約定：「乙方（指被告）申請之醫療費用，有左列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣，若甲方發現乙方有短報者，應主動通知乙方：．．．其他應可歸責於乙方之事由」。次按「藥師對於醫師所開處方，祗許調劑1 次，其處方箋應於調劑後簽名蓋章，添記調劑年、月、日，保存3 年，含有麻醉或毒劇藥品者保存5 年。如有依第16條、第17條規定詢問或請醫師更換之情事，並應予註明。」、「醫療機構之病歷，應指定適當場所及人員保管，並至少保存7 年。但未成年者之病歷，至少應保存至其成年後7 年；人體試驗之病歷，應永久保存」、「乙方申請支付醫療費用應檢具左列書具：．．．診療相關證明文件。」藥師法第18條、醫療法第70條、全民健保合約第16條亦定有明文。再按「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價標準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用（第1 項）。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用（第2 項）。門診藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構；其支付之費用，超出前條預先設定之藥品費用總額時，其超出部分之一定比例應自當季之門診醫療費用給付費用總額中扣除，並於下年度調整藥價基準（第3項）。」、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會，其審查辦法，由主管機關定之。」全民健康保險法第50條第1 、2 、3 項及第52條分別定有明文。又「本辦法依全民健康保險法第52條規定訂定之。」、「保險醫事服務機構醫療服務之審查，分為行政審查與專業審查。」全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第1 條、第3 條分別定有明文。另除於同辦法第4條及第6 條分別規定行政審查及專案審查之事項外，且於同辦法第8 條規定「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，得採抽樣審查。」第9 條規定：「健保局對保險醫事服務機構申報資料，分級分類進行檔案分析，對於就診人次、平均費用、住院日數，及各類案件之件數佔其總件數之百分比等有異常之保險醫事服務機構及個案，移供專業審查之參考，或作為加重抽樣審查之依據。」，復依兩造全民健保合約第
21 條 第1 項規定「乙方申請之醫療費用，甲方得採抽樣方式審查，其審查作業依全民健康保險醫療費用審查作業要點規定辦理，該作業要點應每年檢討。」。又同辦法第10條規定：「保險醫事服務機構當月份醫療服務案件，應於次月20日以前檢附應備書據，向健保局申報醫療費用（第1 項）前項依規定期限申報醫療費用者，健保局應辦理暫付事宜，其醫療費用暫付作業要點由健保局另定之（第2 項）。」另兩造簽訂全民健保合約第20條約定：「乙方申請之醫療費用（含補報），甲方應於收到申請文件之日起60日內完成申請費用暨教學醫院之醫事人員訓練成本費用之核付（第1 項）。
前項申報案件，須補件或更正資料者，其核付日期自補件或更正資料送達之日起算。乙方如採電子資料申報者，甲方未能如其於上述期限核付時，應全額暫付。俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣（第2 項）。
」
五、按一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，於保險給付之過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。職是之故，在健保制度設計上，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之嚴格監督，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，合先敘明。又按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277 條前段定有明文，依行政訴訟法第13
6 條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。
六、本件被告於89年間經申請為全民健康保險特約診所，並與原告簽訂全民健保合約，嗣被告申請歇業，原告函知被告上揭合約應自被告歇業翌日作廢，因被告虛報醫療費用249,610元（包括虛報醫療費用43,085元及虛報處方交付調劑費用206,525 元）及原告溢付被告醫療費用（496,716 元）合計746,326 元，原告發函請求被告返還，被告拒不返還之事實，經原告提出全民健保合約、全民健康保險特約診所申請書、原告90年5 月24日健保桃醫字第0900048137號函、原告醫療費用支付彙總表、中央健康保險局90年1 月5 日、2 月22日健保醫字第89006623號函、00000000號函、訪查報告、訪問紀錄、臺灣桃園地方法院91年度易字第1296號刑事判決、原告91年12月17日健保桃醫字第0910077080號函、診療費用表、明細表、核定資料、醫療費用付款明細表、轉帳資料、醫療費用付款通知書等件為證，核與原告主張相符，被告就原告溢付醫療費用金額（496,716 元）無意見，惟辯稱已扣抵完畢云云，然就此已扣抵完畢之有利事實，於本院多次開庭期間並未表示意見，復未舉證以實其說，尚不足採信。
七、至被告抗辯其並未有虛報醫療費用（43,085元）云云。惟查，被告與訴外人邱春育2 人合作成立「大春診所」，並由被告與原告簽訂全民健保合約，被告以虛偽記載病歷表、開立不實處方箋等方式，施用詐術向原告詐領健保醫療給付，經臺灣桃園地方法院91年度易字第1296號判決判處被告共同連續意圖為自己不法之所有，以詐術使人將本人之物交付，處有期徒刑1 年6 年，緩刑5 年確定，並認定其以詐術，連續於89年6 月、7 月、8 月月底後數日，逐月向原告申領健保醫療給付，足以生損害於原告對於醫療給付核發作業及審查之正確性及投保大眾之權益，並使原告之承辦公務員陷於錯誤，乃分別核發予「大春診所」診療費共計66,646元一節，經本院調閱上揭被告所涉刑事案卷全宗查明屬實，復有該判決書1 份附卷可參，被告不否認有虛報醫療費用之事實，惟辯稱該虛報醫療費用是伊與原告簽約前即已存在，只是伊沒有發覺，伊也是被害人，大春診所在伊去擔任負責醫師之前有1 個密醫，該密醫就是育祥藥局邱春育，伊到大春診所後，密醫繼續看診，但伊不知道他（指邱春育）是密醫，以前伊都是用書面申報，沒有使用過電腦，這些費用都是他輸入電腦的，伊不知情，他已經被判刑1 年8 個月，伊是被邱春育僱用的，當時電腦伊都不懂，伊雖然有在診所看病患，但是上述被訪查的那些病患伊沒有看過，這些的申報情形伊不知道，都是邱春育處理的云云。然被告既未否認大春診所有虛報醫療費用之事實，雖辯稱由邱春育所虛報，伊均不知情云云，惟此經原告否認，自應由被告就此有利事實負舉證責任，被告就此並未舉證以實其說，且參以被告既係大春診所之負責醫師，自對其醫療機構業務負督導之責，此由醫療法第15條第1 項規定「醫療機構應置負責醫師1 人，對其機構醫療業務負督導責任」及同法第41條規定「醫療機構之負責醫師，應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規規定，執行業務。」可知，被告竟諉稱該申報情形其不知情云云，顯不足採信。復參以各該病歷，均係被告親自登打電腦，且列印一式三聯，一聯貼於病歷表上，一聯為收據，另一聯則交由病人至藥房拿藥等情，據被告於原告訪談時陳述甚明，核與邱春育於上揭刑事案件偵查時及臺灣桃園地方法院審理時所述相符，復經該案證人即該診所護士劉玟佩證述在案，而被告辯解何以不可採之理由，亦經臺灣桃園地方法院審理被告所涉上揭詐領醫療費用一案詳加認定在案，該案被告雖曾提上訴，但嗣已撤回而告確定，被告所辯核與上揭其所涉刑事確定判決認定事實不符，難予採信。則依上揭刑事案件認定被告詐領診療費共計66,646元，原告僅請求其中43,085元虛報醫療費用，自屬有據。
八、至有關虛報處方交付調劑費用206,525 元部分，此經原告陳明為被告實係未開處方或自行調劑（應給付230 元），惟其謊報係交付特約藥局調劑（應給付255 元），即被告沒有交付處方箋，卻以交付處方箋之名義申報，則原告因而每筆醫療費溢付25元，自89年4 月（1,924 筆）、5 月（1,824 筆）、6 月（1,474 筆）、7 月（1,566 筆）、8 月（1,473筆），共8,261 筆，其計算式：8,261 ×25元＝206,525 元等情，被告就上揭虛報事實並未予以否認，僅辯稱非其所為，其不知情云云，然就此被告並未提出確有交付處分箋之證明舉證以實其說，亦難採信，故此部分原告之主張亦堪信為真正。
九、末按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」行政程序法第149條定有明文。而依民法第199條第1項規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」同法第233條第1項前段規定：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」同法第203條規定：「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%。」綜上所述，原告依全民健保合約及公法上之不當得利、侵權行為法律關係，訴請被告給付虛報醫療費用暨溢付醫療費用合計746,326 元，及自原告91年12月17日健保桃醫字第0910077080號催告函送達後（被告係於92年3 月27日收收該催告函）15日之翌日即92年4 月12日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許。
十、本件事證已臻明確，兩造其餘之主張、陳述，於判決結果不生影響者，不予一一審酌論究，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第218 條、第98條第3 項前段、民事訴訟法第385 條第1 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 11 月 9 日
第三庭審判長法 官 姜素娥
法 官 吳東都法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 95 年 11 月 9 日
書記官 楊子鋒