臺北高等行政法院判決
93年度訴字第02041號原 告 中央健康保險局臺北分局代 表 人 甲○○訴訟代理人 藺超群律師複代理人 李詩皓律師（兼送達代收人）被 告 乙00000000
丙○○上列當事人間因全民健康保險法事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣伍佰零陸萬零柒佰玖拾陸元，及自民國93年7月23日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔陸分之伍，餘由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣被告乙000000000（下逕稱楊成一）於民國（下同）87年間經申請為原告特約之醫事服務機構，被告楊成一自89年12月起至91年10月份止，因容留未具醫師資格人員即被告丙○○為保險對象進行診療，涉虛報醫療費用，業經臺灣士林地方法院92年度訴字第546號判決被告楊成一及丙○○各有期徒刑1年，均緩刑3年確定。原告即以被告2人違反全民健康保險法（下稱健保法）第72條及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱健保特約及管理辦法）第35條第1項第4款規定，於92年3月1日起終止雙方之合約，原告遂向本院提起一般給付行政訴訟，請求被告2人返還先前受領原告溢付之醫療費用自89年12月份起自91年9月份止共計6,180,593元（如附表所示）。
二、兩造聲明：（被告丙○○未於言詞辯論期日到場，聲明及陳述依其於準備程序之陳述。）㈠原告聲明求為判決：
⒈被告應給付原告6,180,593元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明求為判決：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、查被告乙000000000於87年間經申請為原告特約之醫事服務機構，依約被告楊成一應依照健保法、健保法施行細則、健保特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務，合先敘明。
二、依健保法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」復依行為時之健保特約及管理辦法第33條第2款之規定，保險醫事服務機構有未經醫師診斷逕行提供醫療服務者，保險人應扣減其2倍之醫療費用。又依雙方合約第20條之1第1項第3款及第2項之規定「涉有容留未具醫師資格人員為保險對象診療、處方，經甲方（指原告）訪查事證明確或檢調單位偵（調）查中者」、「前項甲方為處分時，該筆醫療費用已暫付或核付，甲方得於應不支付或扣罰之金額範圍內，逕由處分時尚未核付部份，處分時當期及後續各期之醫療費用中扣抵之」（91年7月以後合約無此條）、同合約第25條第5款「應可歸責於乙方（指被告東林牙醫診所）之事由」已核付之費用應予追扣（91年7月以後合約為第19條第5款），復依同合約第30條之規定「乙方因有健保特約及管理辦法第33條規定之情事，其應扣罰之醫療費用，甲方得於乙方應領之醫療費用中逕行扣除」（91年7月以後合約為22條）。
三、本件被告楊成一因容留未具醫師資格人員為保險對象診療，虛報醫療費用，業經臺灣士林地方法院92年度訴字第546號判決有罪，並認定其虛報期間為89年12月起至91年10月份止，依特約醫療院所涉密療看診及虛報、浮報醫療費用等違約案件時之暫付核付作業須知第4條第2項，以查獲違約事件之月份及同須知第3條之規定如合格醫師看診不能舉證，一律不予核付，是被告楊成一苟就其親自看診部分不能負擔舉證之責任，依前開規定全數不予核付，應予追還。
四、被告丙○○部分：依健保法第72條之規定，本條規定之處罰對象解釋上包括密醫，故一併予以請求之。
五、被告等因違反健保法第72條及健保特約及管理辦法第35條第1項第4款規定，原告於92年3月1日起終止雙方合約，則被告先前受領原告溢付之醫療費用合計6,483,237元（嗣縮減為6,180,593 元，詳細請求費用年月、金額均如附表所示），即屬無法律上之原因而受益，依法應返還於原告。
六、查被告丙○○於94年7月22日準備程序時陳稱：「．．．89年12月到91年10月大部分是我看診。」（參準備程序筆錄第2頁）；被告楊成一於同程序陳稱：「我從90年6月到康和堂中醫診所看病後還是有看診，但是比較少，如果有10個病患我大概看1、2個病患。91年8月6日到和平醫院住院治療，出院後到被查獲前我的眼睛幾乎看不到，就沒有看診。」；「問：89年12月到90年6月這段期間是你看診或是丙○○看診？答：很少看，如果10個病患也是看1、2個。」（同前筆錄第2、3頁），核諸被告等之前開陳述，被告丙○○自89年12月到91年10月期間大部分係由其看診，被告楊成一於前開期間之看診比例僅約1至2成；是縱鈞院認原告之請求非全部有理由，惟被告等業已自承由有醫師資格之被告楊成一所看診之比例僅約1、2成，其餘均由被告丙○○看診，則原告之請求於80%範圍內亦應屬有理由。
乙、被告主張之理由：
一、被告楊成一部分㈠診所實際老闆是被告丙○○，事實上是被告丙○○向伊租執照，金錢全部都是被告丙○○拿的。
㈡伊於90年8月開始中風，中風當時以為是手扭到，去看中醫
，後來去永和路看內科醫院，內科醫師診斷為血壓高，之後去和平醫院看之後才知道是中風。於89年11月到91年9月期間，伊動作比較輕微的例如視診、觸診、問診都可以。伊在的時候，被告丙○○也有在那邊看，丙○○也有叫別的醫師看，是否合格醫師伊不知道。
㈢伊從90年6月到康和堂中醫診所看病後還是有看診，但是比
較少，如果有10個病患我大約看1、2個病患。91年8月6日到和平醫院住院治療，出院後到被查獲前伊的眼睛幾乎看不到，就沒有看診。
㈣伊自91年8月份以後都沒有看診，91年7月份以前看診10分之2。
二、被告丙○○部分：㈠伊是受僱於楊成一，伊沒有醫師資格，伊有執行醫療業務沒
有錯，但是伊沒有拿到錢，原告所為之給付是給被告楊成一，所以不應該找伊賠償，醫療費用是由被告楊成一領走，與伊無關。
㈡伊有從事洗牙、裝牙、拔牙、補牙、根管治療、牙套，可是沒有作牙齒矯正的醫療業務。
㈢自89年12月到91年10月大部分是伊看診。
理 由
壹、程序方面：
一、本件原告起訴後，原告之代表人於93年9月6日變更為林金龍，嗣於94年5月9日變更為甲○○，茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，先為敍明。
二、本件被告丙○○經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條、民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：被告楊成一於87年間經申請為原告特約之醫事服務機構，被告楊成一因容留未具醫師資格之被告丙○○為保險對象診療，經臺灣士林地方法院92年度訴字第546號判決有罪，並認定其虛報期間為89年12月起至91年10月份止，原告因被告楊成一違反健保法72條及健保特約及管理辦法第35條第1項第4款規定，於92年3月1日起終止雙方合約，則被告先前受領原告溢付醫療費用該診所自89年12月起至91年9月份止應領取之醫療費用6,180,593元，即屬無法律上原因而受益，依法應返還原告，又被告丙○○密醫行為亦屬詐欺行為，併依侵權行為請求，為此提起本件訴訟請求如聲明所示等語。
二、被告辯解略以：被告楊成一及丙○○均不諱言於上揭原告所指期間，大多由被告丙○○為病人看診，被告楊成一並自承其於89年12月起至91年7月前，大約每10位病人看診2位；91年8月中風以後其本人均未看診，而由被告丙○○看診等情，惟被告楊成一辯稱伊係受僱於被告丙○○，伊都沒有拿到錢等語；被告丙○○辯稱醫療費用均由被告楊成一領走，根本不關伊的事，該費用應向被告楊成一追討等語置辯。
三、本件被告楊成一於87年間經申請為原告特約之醫事服務機構，被告楊成一因容留未具醫師資格之被告丙○○為保險對象診療，經臺灣士林地方法院92年度訴字第546號判處被告楊成一、丙○○共同未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務，各處有期徒刑1年，緩刑3年確定，並認定其虛報期間為89年11月間起至91年10月間止，嗣原告於92年3月1日與楊成一終止特約，原告業已支付該期間之醫療費用如附表所示6,180,593元，惟被告楊成一自89年12月起至91年7月份止，每10位病人僅親自看診2位，自91年8月份中風住院起均未再看診一節，為兩造所不爭，並有全民健康保險特約醫事服務機構合約、臺灣士林地方法院92年度訴字第546號刑事判決、中央健康保險局92年1月17日健保醫字第0910015034 號函、申請總表、核定通知總表、醫療費用付款通知書、醫療費用轉帳清單等件附卷可稽，堪信為真實。
四、按一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，於保險給付之過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。職是之故，在健保制度設計上，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之嚴格監督，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，合先敘明。
五、又按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。查本件被告丙○○確有上開未取得合法醫師資格，擅自於上開時間，在楊成一為負責人之東林牙醫診所為病患執行醫療業務之情事，且自89年12月起至91年7月份止，為病患診療比例被告楊成一為10分之2，被告丙○○為10分之8；自91年8月份以後，因被告楊成一中風，無法為病患診療，故均由被告丙○○為病患診療一節，已如前述，此既為兩造所不爭，且經本院調閱被告楊成一、丙○○2人所涉臺灣士林地方法院92年度訴字第546號案卷查明屬實，則依此可知，本件原告主張自89年12月至91年9月份止，因被告楊成一容留未具醫師資格人員之被告丙○○為保險對象診療，虛報醫療費用，其中89年12月份起至91年7月份止，由被告丙○○執行醫療業務之比例為10分之8，於91年8、9月份，則均由被告丙○○執行醫療業務，故依特約醫療院所涉密療看診及虛報、浮報醫療費用等違約案件時之暫付核付作業須知第4條第2項，以查獲違約事件之月份及同須知第3條之規定如合格醫師看診不能舉證，一律不予核付，是被告楊成一就上開時間未能親自看診部分，依前開規定全數不予核付，應予追還原告即無不合。
六、再按依原告與被告楊成一所訂合約第20條之1第1項第3款及第2項之規定「涉有容留未具醫師資格人員為保險對象診療、處方，經甲方（指原告）訪查事證明確或檢調單位偵（調）查中者」、「前項甲方為處分時，該筆醫療費用已暫付或核付，甲方得於應不支付或扣罰之金額範圍內，逕由處分時尚未核付部份，處分時當期及後續各期之醫療費用中扣抵之」（91年7月以後合約無此條）、同合約第25條第5款「應可歸責於乙方（指被告東林牙醫診所）之事由」已核付之費用應予追扣（91年7月以後合約為第19條第5款），復依同合約第30 條之規定「乙方因有健保特約及管理辦法第33條規定之情事，其應扣罰之醫療費用，甲方得於乙方應領之醫療費用中逕行扣除」（91年7月以後合約為22條）。查本件被告楊成一已就如附表所示89年12月份至91年9月份之醫療費用完成申報，且原告亦完成核定且已給付該醫療費用之事實，為兩造所不爭執，並有申請總表、核定通知總表、醫療費用付款通知書、醫療費用轉帳清單等件附卷可稽，故依上揭規定可知，本件由未具醫師資格之被告丙○○為東林牙醫診所病患執行醫療業務部分，自屬可歸責於被告楊成一之事由，原告就此部分之醫療費用不負給付之責任，其已給付者應予追扣。故本件原告就被告楊成一申請如附表自89年12月起至91年7月份止之醫療費用於80%之範圍內（即5,598,986元x80%= 4,479,189元{元以下4捨5入}）；及附表91年8、9月份之醫療費用全部（即581,607元）均得主張予以追扣，故原告對被告楊成一部分之請求在5,060,796元之範圍內，應予准許，至逾此部分之請求，乃無所據應予駁回。另被告楊成一雖辯稱伊係受僱於被告丙○○，伊沒有拿到上揭醫療費用云云，惟此經被告丙○○否認，且被告楊成一係東林牙醫診所負責人，原告係與被告楊成一簽訂上揭健保合約，故原告依法向合約當事人之被告楊成一請求上揭不當得利給付乃無不合。至被告楊成一實際有無取得該款乃其與被告丙○○之內部關係，無從以此為拒絕給付之理由。
七、又按健保法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」本件原告併依健保法第72條請求被告丙○○依侵權行為法律關係，亦應共同給付詐領之醫療費用等語，查依健保法第72條規定之公法上金錢給付請求權，其法律性質乃具有侵權性質之公法上法定損害賠償責任，其爭訟應認屬公法事件，參酌行政罰共同違法均應受處罰及刑法與身分犯共犯之法理，本院就被告丙○○部分亦有審判權（最高行政法院94年度判字第1086號判決意旨參照）。本件被告丙○○確有與被告楊成一共同未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務犯行，遭判刑確定在案，故亦應負公法法定損害賠償責任，因之本件原告請求被告丙○○亦同應給付上揭應予追扣之醫療費用於5,060,796元之範圍內，亦屬有理由，應予准許，至逾此部分之請求，乃無所據應予駁回。至被告丙○○辯稱應僅向被告楊成一請求云云，並無可採。
八、末按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」行政程序法第149條定有明文。而依民法第199條第1項規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」同法第233條第1項前段規定：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」同法第203條規定：「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%。」綜上所述，原告依健保合約及公法上之不當得利、侵權行為法律關係，訴請被告2人給付溢付醫療費用6,180,593元，及自起訴狀繕本送達之翌日至清償日止，按年息5%計算之利息，於5,060,796元及自93年7月23日起至清償日止按年息5%計算之利息之範圍內，為有理由，應予准許，其餘部分之請求，尚無所據，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，爰依行政訴訟法第104條、第218條，民事訴訟法第385條第1項前段、第79條、第85條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 12 月 15 日
第一庭審判長法 官 姜素娥
法 官 陳國成法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 94 年 12 月 15 日
書記官 呂美玲