臺北高等行政法院判決
93年度訴字第2033號原 告 甲○○
乙○○丙○○○丁○○戊○○己○○庚○○共 同訴訟代理人 子○○被 告 勞工保險局代 表 人 辛○總經理）住同訴訟代理人 癸○○
壬○○上列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國93年4月16日院臺訴字第0930083674號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告連帶負擔。
事 實
一、事實概要：原告之被繼承人許楊托原以雲林縣古坑鄉農會為投保單位，參加農民健康保險為被保險人，其以因老年痴呆症，於民國（下同）92年2月27日（被告收文日期）檢據向被告申請殘廢給付。經被告審查，以其殘廢程度不明，以92年3月10日保受給字第09260056840號函請其至財團法人嘉義基督教醫院（下稱嘉義基督教醫院）複檢，函內及所附複檢專用殘廢診斷書內均載明應填註殘廢詳況及有無好轉可能。嗣被告以據複檢殘廢診斷書「上項殘廢有無好轉可能」載為「病人92年3月12日頭部外傷，腦出血後意識不清，恢復狀況不詳」，據此以許楊托症狀未固定，尚未經醫療機構診斷永久殘廢或永不能復原，與農民健康保險條例第36條規定不符，乃以92年3月24日保受給字第09260106400號函復（下稱原處分）核定所請殘廢給付應不予給付。旋許楊托於92年4月16日死亡，原告甲○○不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，經該會以92年9月4日農監審字第9418號審定書審定申請審議駁回，原告甲○○仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。嗣並追加原告乙○○、丙○○○、丁○○、戊○○、己○○、庚○○為共同原告。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告殘廢給付新臺幣（下同）408,000元
，扣除死亡給付已領之153,000元，應再發給255,000元之行政處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：㈠原告主張之理由：
⒈被保險人許楊托因患老人痴呆症，經1年以上之治療仍無
法痊癒，由醫師審定為殘廢，且永久無好轉之可能，有原殘廢診斷書為憑，依農民健康保險條例第36條規定，得以請領殘廢給付。且其所患已達經常需專人周密照顧之程度，應已符合第1等級殘廢，應發給1,200日共48,000元。被告卻以複檢診斷書之內容不符為由，拒不給付，嚴重違反誠信之原則。
⒉被告於收受請領文件後，要求被保險人至嘉義基督教醫院
複檢，而複檢診斷書內容並未依照被告的要求及被保險人之殘廢情形來寫，原來殘廢情形為老人痴呆症，複檢卻寫頭部外傷及腦出血，係以認殘後再受傷之傷害為診斷，已與事實有違。許楊托意識已經不清楚，於92年2月21日已診斷為殘廢，複檢時又因92年3月12日跌倒而腦部出血，意識更不清楚，被告卻以複檢診斷書內容為核定之依據，已屬不當。且被告於接到複檢診斷書後，以其專業應知其中之嚴重不符對被保險人有非常不利之處，卻不要求重新複檢，直接核定不給付，已違反行政程序法第9條規定，並嚴重影響被保險人之權益。
⒊被告與複檢醫院私下協議，未經原告同意，將診斷書不交
由被保險人或其家屬審閱而逕自寄往被告，而被告於收受診斷書後明知內容有疏漏卻不依法要求補件，而即以其內容為由拒不給付，已違反醫療法、農民健康保險條例施行細則第63條第2項規定：「被保險人請求發給前項診斷之證明書者，保險人自設或特約醫療機構應於3日內發給之。」嚴重損害原告之權益，未能及早發現醫師之錯誤而及早更正，被保險人因此而受之損害，應由被告負全責。
㈡被告主張之理由：
⒈原告主張被保險人所患老年痴呆症已經1年以上之治療，
並由主治醫師審定為永久殘廢，已符合請領條件等語。惟據行政院衛生署雲林醫院（下稱雲林醫院）92年2月21日出具之殘廢診斷書載：「傷病名稱為老年痴呆症，病患因上述疾病於90年9月21日開始至本院就診，90年9月21日初診，至92年2月21日門診7次，殘廢部位為腦。」案經被告以其老年痴呆症殘廢程度不明，依據農民健康保險條例第38條規定，前於92年3月10日以保受給字第09260056840號書函請其至嘉義基督教醫院複檢，並請該院就其老年痴呆症之「殘廢詳況」及「有無好轉可能」填註於複檢專用殘廢診斷書內。據嘉義基督教醫院92年3月12日出具之複檢專用殘廢診斷書載：「傷病名稱為意識障礙，殘廢部位為意識障礙，其他障害項目殘廢狀況欄填寫病人92年3月12日頭部外傷，腦出血後意識不清，恢復情況不詳，『上項殘廢有無好轉可能』欄未勾填。」據此，其既未經醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原，與上開規定不符，被告爰核定所請殘廢給付不予給付。
⒉至原告主張複檢診斷之傷病名稱與原殘廢診斷書之病名完
全不相干，且記載之內容皆為診斷成殘後所發生之事故乙節。惟查許楊托所患老年痴呆症既經被告指定醫院複檢結果，其恢復情況不詳，且「上項殘廢有無好轉可能」欄未勾填，顯其因上症並未經醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原，仍與上開規定不符，被告自無法核給。
⒊另原告主張被告與複檢醫院私下協議將診斷書不交由被保
險人或其家屬審閱而逕自寄往被告，已違反醫療法，並違法侵害被保險人之權益乙節，按診斷書內容係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，本案所送複檢專用殘廢診斷書「上項殘廢有無好轉可能」既空白未勾填又「其他障害項目殘廢狀況」載「病人92年3月12日頭部外傷腦出血後意識不清，恢復狀況不詳」，顯許楊托所患症狀尚未固定且未經診斷成殘，非醫生漏填所致，自無補正必要；其未經醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原之事實已甚明確，與農民健康保險條例第36條規定不符。
理 由
一、按「原告訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。」「有左列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：一、訴訟標的對於數人必須合一確定者，追加其原非當事人之人為當事人。」行政訴訟法第111條第1項、第3項第1款定有明文。本件於原告甲○○起訴後，追加同被保險人繼承人之乙○○、丙○○○、丁○○、戊○○、己○○、庚○○為原告，本院認為適當，應予准許。
二、原告主張：⒈被保險人許楊托因患老人痴呆症，經1年以上之治療仍無法痊癒，由醫師審定為殘廢，永久無好轉之可能，且其所患已達經常需專人周密照顧之程度，有原殘廢診斷書為憑，應已符合第1等級殘廢，依農民健康保險條例第36條規定，得以請領殘廢給付；被告以複檢診斷書之內容不符為由，拒不給付，嚴重違反誠實信用之原則；⒉複檢診斷書內容並未依照被告的要求及被保險人之殘廢情形來寫，且以認殘後再受傷之傷害為診斷，已與原認殘廢情形有違；被告於接到複檢診斷書後，未要求重新複檢，被告逕以複檢診斷書內容為核定之依據，已違反行政程序法第9條規定，並嚴重影響被保險人之權益；⒊又被告與複檢醫院未經原告同意，將診斷書不交由被保險人或其家屬審閱而逕自寄往被告，而被告於收受診斷書後明知內容有疏漏卻不依法要求補件，而即以其內容為由拒不給付，已違反醫療法、農民健康保險條例施行細則第63條第2項規定，嚴重損害原告之審閱權，，並違法侵害被保險人之權益，據此，依行政訴訟法第5條第2項及農民健康保險條例第36條規定，求為判決如聲明所示云云。
三、被告則以：被保險人以罹患老年痴呆症，於92年2月27日檢具向被告申請殘廢給付，惟經被告審查認其殘廢程度不明，以92年3月10日保受給字第09260056840號函請其至嘉義基督教醫院複檢，據複檢殘廢診斷書「上項殘廢有無好轉可能」載為「病人92年3月12日頭部外傷，腦出血後意識不清，恢復狀況不詳」，被告認被保險人症狀未固定，尚未經醫療機構診斷永久殘廢或永不能復原，與農民健康保險條例第36條規定不符，乃以原處分否准所請殘廢給付，並無違誤，求為判決駁回原告之訴等語。
四、按農民健康保險條例第36條規定：「（第1項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。（第2項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」同條例第38條規定：「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」農民健康保險條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」
五、原告之被繼承人許楊托原為農民健康保險之被保險人，其以因老年痴呆症，於92年2月27日（被告收文日期）檢據向被告申請殘廢給付，經被告審查，以其殘廢程度不明，以92年3月10日保受給字第09260056840號函請其至嘉義基督教醫院複檢，函內及所附複檢專用殘廢診斷書內均載明應填註殘廢詳況及有無好轉可能，嗣被保險人於92年4月18日死亡等情，為兩造所不爭，並有農保殘廢給付申請書、農民健康保險殘廢診斷書、住院診斷證明書、複檢專用殘廢診斷書、被告92年3月10日保受給字第09260056840號函、死亡證明書、繼承系統表、戶籍謄本附原處分卷、本院卷可稽，堪認屬實。
六、本件之爭執，在於被保險人是否符合經醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原？經查：
㈠按農民健康保險條例第21條、第38條、農民健康保險條例施
行細則第61條第3項規定，被告於審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，故專門醫師診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋略以：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」核與上開規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。本件被保險人檢據雲林醫院92年2月21日掣給同日審定成殘之殘廢診斷書載：「傷病名稱為老年痴呆症，病患因上述疾病於90年9月21日開始至本院就診，90年9月21日初診，至92年2月21日門診7次，殘廢部位為腦。」經被告以其老年痴呆症殘廢程度不明，有複檢之必要，依據農民健康保險條例第38條規定，以92年3月10日保受給字第09260056840號函請其至嘉義基督教醫院複檢，並請該院就其老年痴呆症之「殘廢詳況」及「有無好轉可能」填註於複檢專用殘廢診斷書內。然依嘉義基督教醫院92年3月12日出具之複檢專用殘廢診斷書記載：「傷病名稱為意識障礙，殘廢部位為意識障礙，其他障害項目殘廢狀況欄填寫病人
92 年3月12日頭部外傷，腦出血後意識不清，恢復情況不詳，『上項殘廢有無好轉可能』欄未勾填。」職是，被保險人既未經醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原，難謂治療終止，症狀固定，而與農民健康保險條例第36條之請領殘廢給付規定不符。原告主張被保險人已經雲林醫院審定成殘，即符合請領殘廢給付之規定云云，有所誤解，無足採取。
㈡關於原告主張：複檢診斷之傷病名稱與原殘廢診斷書之病名
完全不相干，且記載之內容皆為診斷成殘後所發生之事故云云。查被保險人所患老年痴呆症既經被告指定醫院複檢結果，其恢復情況不詳，且「上項殘廢有無好轉可能」欄未勾填，顯其因上症並未經醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原，仍與上開規定不符。
㈢關於原告另主張：被告與複檢醫院私下協議將診斷書不交由
被保險人或其家屬審閱而逕自寄往被告，已違反醫療法，並違法侵害被保險人之權益云云。按診斷書內容係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，本件所送複檢專用殘廢診斷書「上項殘廢有無好轉可能」既空白未勾填又「其他障害項目殘廢狀況」載「病人92年3月12日頭部外傷腦出血後意識不清，恢復狀況不詳」，顯見被保險人所患症狀尚未固定且未經診斷成殘，非醫生漏填所致，自無補正必要；其未經醫療機構診斷為永久殘廢或永不能復原之事實已甚明確，而與上開規定不符。
七、綜上所述，原處分以被保險人症狀未固定，尚未經醫療機構診斷永久殘廢或永不能復原，與農民健康保險條例第36條規定不符，否准所請殘廢給付，認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第104條，民事訴訟法第85條第2項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 6 月 29 日
第三庭審判長法 官 王立杰
法 官 王碧芳法 官 胡方新上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 94 年 6 月 29 日
書記官 陳幸潔