臺北高等行政法院判決
93年度訴字第02273號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 癸○總經理）住同訴訟代理人 丑○○兼送達代收
寅○○子○○上列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國93年3月24日院臺訴字第0930081478號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原處分、審議審定及訴願決定均撤銷。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告之被繼承人陳鄭蘭係由嘉義縣水上鄉農會申報加入農民健康保險（下稱農保）為被保險人。陳鄭蘭前以其腦中風、退化性第1腰椎壓迫性骨折，檢據仁友醫院和睦分院出具之殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。經被告以民國（下同）91年11月6日保受給字第09160468890號函復陳鄭蘭，不予給付。嗣被告以陳鄭蘭已於91年11月6日死亡，乃以92年3月17日保受給字第09260056600號函（下稱原處分）復原告甲○○，註銷被告前揭保受給字第09160468890號函，以陳鄭蘭因腦中風、右側比較無力、退化性第1腰椎壓迫性骨折於91年7月2日初診，至91年10月18日診斷殘廢時治療時間未滿1年，依農民健康保險條例（下稱農保條例）第36條規定及內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋，所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向農民健康保險監理委員會（下稱農保監理會）申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：（原告未於準備程序及言詞辯論期日到場，聲明及陳述依其起訴狀記載。）㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告殘廢給付1200日之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、陳鄭蘭於86年9月26日因摔倒而雙腳無法行走，當日至醫院就診而住院手術，診斷為第3至第5腰椎狹窄症，此可參財團法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院）所開立之診斷證明書。至89年7月間，陳鄭蘭仍無法行走，嘉義縣政府即發給中度殘廢手冊。
二、陳鄭蘭再於91年7月2日因腦中風同時摔倒，而住院手術治療，診斷為腦中風右側比較無力、退化性、第1腰椎壓迫性骨折；殘廢部位為右側肢體、雙腳，此可參仁友醫院91年10月18日農保殘廢診斷書。另仁友醫院統合陳鄭蘭於86年9月26日與91年7月2日之病症，於91年11月4日開立農保殘廢診斷書。
三、原告甲○○於91年10月23日檢據仁友醫院91年10月18日開立之農保殘廢診斷書，向被告申請陳鄭蘭之殘廢給付。而於91年10月30日經被告之承辦人電話聯繫後，原告甲○○於91年11月4日要求仁友醫院開立統合陳鄭蘭殘廢症狀之農保殘廢診斷書，復於91年11月5日第2次向被告申請殘廢給付，而陳鄭蘭於91年11月6日即辭世。
四、被告91年11月6日保受給字第09160468890號函中第4點載有：若因上症於91年10月18日診斷殘廢前已治療逾1年以上，請另行補具就醫證明紀錄送局後再憑改辦。針對此點，原告甲○○前已於91年11月5日第2次向被告申請。又被告得知陳鄭蘭於91年11月6日辭世，被告承辦人告知原告甲○○放棄第2次之申請，而可早領喪葬津貼。針對此點，原告爭執被告告知原告甲○○放棄第2次之申請，是不合理的，蓋因被告應依照原告之申請而憑辦，不應以陳鄭蘭已辭世，而告知原告甲○○須放棄第2次之申請。
五、被告核定原告申請之殘廢給付不符農保條例第36條第2項之規定，然而依陳鄭蘭於86年9月26日因摔倒而導致之病症，已符合該條例第36條第2項之規定；且被告忽略陳鄭蘭於91年7月2日因腦中風等病症亦符合同條第1項之規定。陳鄭蘭因脊椎傷病至無法行走及腦中風，可說是最嚴重的殘廢，被告應給付1,200日的殘廢給付。
乙、被告主張之理由：
一、依據農保條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久不能復原者，得比照前項規定辦理。」同條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」又依內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋：「依本條例第36條規定，被保險人因遭受傷害或罹患疾病，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，得1次請領殘廢補助費之要件：為該條第1項所指『經治療終止後，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者』，即該條附表各障害系列中所指器官喪失、缺損或殘缺之器質障害（含機能完全喪失）者；或為第2項所指『經治療1年以上尚未痊癒，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者』即附表各障害系列所指之畸形、醜形、運動或機能障害者。．．．施行細則第62條：『本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言』，亦僅對本條例第36條第1項之『治療終止』作解釋，不得擴張適用於本條例第36條第2項。」
二、本案據仁友醫院和睦分院91年10月18日出具之殘廢診斷書載：「傷病名稱為腦中風、右側比較無力、退化性、第1腰椎壓迫性骨折，91年7月2日初診，住院2次，91年7月9日至91年10月14日門診12次，診斷殘廢日期為91年10月18日。」據此，陳鄭蘭所患腦中風、第1腰椎壓迫性骨折等症治療尚未滿1年以上，與前開規定不符，被告爰於91年11月6日以保受給字第09160468890號函核定所請殘廢給付不予給付，惟查陳鄭蘭已於91年11月6日死亡，上函以陳鄭蘭為正本收受者顯不適格，被告乃於92年3月17日以保受給字第09260056600號函註銷前函，重新核定其因上症治療尚未滿1年以上，所請殘廢給付應不予給付。
三、原告主張陳鄭蘭於86年9月26日因摔倒而兩腳無法行走，至聖馬爾定醫院手術．．．再於91年因腦中風摔倒住院治療．
．．，請被告核准殘廢給付最高額等語，惟按殘廢給付與醫療給付有其不同之功能，醫療給付旨在填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用支出，殘廢給付則著眼於被保險人因勞動能力降低導致收入減少之長期生活困境，因此強調對被保險人之持續長期照顧，二者之給付功能與期間原則上應各自分開，不應重複，亦不得混為一談。故殘廢給付應以被保險人傷病經治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經治療1年以上尚未痊癒診斷永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象。本案經被告調閱相關病歷及Ｘ光片並簽請特約醫師審查，陳鄭蘭所患第3至5腰椎狹窄症，於86年接受第3、4、5腰椎融合手術後療程平順，術後融合第3、4、5腰椎兩個腰椎，無其他椎節粘連或固定，不至於明顯影響其活動範圍，不符合殘廢給付標準表之規定，被告自無法核給。
四、至於陳鄭蘭所患腦中風、第1腰椎壓迫性骨折等症非屬殘廢給付標準表明定之器質性障害項目，當以該器官導致之機能障害為審核依據，依前開規定，需經「治療1年以上」尚未痊癒，身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，始符合請領規定。然陳鄭蘭因腦中風、第1腰椎壓迫性骨折等症於91年7月2日至仁友醫院和睦分院初診，至同年10月18日診斷成殘時，治療時間未滿1年，在法理上，當無給予「長期照顧為目的」之殘廢給付必要，是以，顯與農保條例第36條第2項規定不符，被告自無法核給。另依農保條例第36條第1項暨同條例施行細則第62條規定所稱「治療終止」需具備3項要件，即「經治療後」，「症狀固定」，「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，本案據仁友醫院和睦分院91年11月月4日出具之殘廢診斷書載，陳鄭蘭於91年10月18日診斷殘廢仍治療中，且其症狀至死亡前仍持續變化中，並旋即於91年11月6日死亡，顯難謂其治療已終止，且症狀已固定，而可逕以殘廢認定，故亦與農保條例第36條第1項規定不符，否則病危即認為殘廢，易形成「殘」、「病」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」之立法意旨，被告自無法核給。另陳鄭蘭既已死亡，其於農保之權益為喪葬津貼，被告業於91年12月9日核付農保喪葬津貼153,000元在案，併予敘明。
理 由
壹、程序方面：
一、本件原告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條、民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、本件原告起訴後，被告之代表人已由廖碧英變更為蔡吉安再變更為癸○，茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，先為敍明。
貳、實體方面：
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」農保條例第16條定有明文。又按「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務。但權利、義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。」、「繼承人有數人時，在分割遺產前，各繼承人對於遺產全部為公同共有。」、「公同共有人之權利義務，依其公同關係所由規定之法律或契約定之。除前項之法律或契約另有規定外，公同共有物之處分，及其他之權利行使，應得公同共有人全體之同意。」民法第1148條及第1151條、第828條亦分別定有明文。是被保險人於死亡前請領殘廢給付者，其請領殘廢給付之權利，既經其於死亡前行使，即已成為財產上之權利，依上開規定，屬被保險人之遺產，得由全體繼承人承受，且在分割遺產前，為各繼承人公同共有。
二、查本件被保險人陳鄭蘭於91年10月23日向被告申請殘廢給付，嗣該被保險人於同年11月6日死亡，被告以91年11月6日保受字第09160468890號函被保險人陳鄭蘭所請殘廢給付應不予給付。嗣被告以原處分函知原告，略以陳鄭蘭已於91年11月6日死亡，被告91年11月6日保受字第09160468890號函以陳鄭蘭為受文者顯不適格，應予註銷。並以陳鄭蘭因腦中風、右側比較無力、退化性第1腰椎壓迫性骨折檢具仁友醫院和睦分院出具之殘廢診斷書申請殘廢給付，惟據上開殘廢診斷書載，其於91年7月2日初診，至91年10月18日診斷殘廢時治療時間未滿1年，依農保條例第36條規定及內政部91年1月
22 日台內社字第0910065166號函釋，所請殘廢給付應不予給付。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭駁回等情，為兩造所不爭，且有農保殘廢給付申請書、死亡證明書、被告上揭函件、農保監理會審議農保爭議事項審定書、行政院訴願決定書等在卷可參，自堪信為真正。然查被保險人陳鄭蘭於被告作成原處分之前即已死亡，則其保險給付請求權自屬被保險人之遺產，在分割遺產前，為各繼承人公同共有，應由全體繼承人承受之。而本件依原告提出之繼承系統表觀之，被保險人陳鄭蘭之繼承人除原告外，尚有陳金窓、陳綸（已歿，其長子為乙○○、長女為丙○○）、丁○○、戊○、辛○○、己○○、庚○○、壬○○等人，有原告提出之繼承系統表在卷可稽，則被告原處分既就被保險人陳鄭蘭之殘廢給付請求為准否之決定，該權利即屬全體繼承人得繼承之遺產，應屬全體繼承人公同共有，因此處分程序應由全體繼承人承受且對全體繼承人為之始為適法，然被告未經陳鄭蘭之全體繼承人承受該申請程序，即為原處分且僅對原告甲○○1人為之，此有原處分足憑，亦為被告所不爭執，則被告原處分之行政程序自屬違法，應予撤銷。
三、本件原告雖未指摘及此，惟原處分既有上揭可議之處，審議審定及訴願決定未予糾正，即有未合，均屬無可維持，應予撤銷。又本案原告訴請命被告應作成核付原告殘廢給付1,200日之行政處分部分，因原處分違法程序業經撤銷，本案尚待被告加以實體審查，程序未行，結論未定，則原告訴請被告核付上揭殘廢給付部分，本院無法逕為准許，原告此部分之請求，為無理由，應予駁回。
四、另原告雖於94年6月21日提出繼承系統表全部為原告之行政訴訟起訴狀，並於狀內自列代表人，另載配偶陳金窓、長女陳綸（已歿，其配偶已歿，其長子為乙○○長居美國20多年了）、長子丁○○、次子陳樹根（未婚）823炮戰已歿、叁子戊○、次女己○○、叁女庚○○、肆子辛○○、肆女壬○○、五子甲○○等情，惟查該狀內僅原告甲○○1人具狀簽名蓋章，其餘陳金窓等人，均未於該狀內表明追加為原告之意，且未提出任何文書表明選定原告為代表人，又依原告上揭記載可知，其所列上揭繼承人中陳綸、陳樹根均已死亡，亦顯難認其等有表明為本件原告之意。故本件除原告甲○○外，難認其餘陳金窓等人已合法追加為原告，故本件仍應僅就原告甲○○部分為審理，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，爰依行政訴訟法第218條、第104條，民事訴訟法第385條第1項前段、第79條，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 12 月 8 日
第一庭審判長法 官 姜素娥
法 官 陳國成法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 94 年 12 月 8 日
書記官 呂美玲