臺北高等行政法院判決
93年度訴字第02542號原 告 乙○○
丙○○丁○○兼 共 同訴訟代理人 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 戊○總經理）住同訴訟代理人 庚○○兼送達代收
辛○○己○○上列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國93年5月26日院臺訴字第0930084986號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告之被繼承人詹華鋼前係由南投縣國姓鄉農會申報加入農民健康保險之被保險人，其以肺癌向被告申請殘廢給付，經被告以民國（下同）92年2月27日保受給字第09260157960號函復詹華鋼，所請殘廢給付應不予給付。嗣以92年4月7日保受給字第09210032680號函復原告甲○○，以詹華鋼已於92年2月1日死亡，被告上開保受給字第09260157960號函以詹華鋼為受文者，顯不適格，應予註銷，又據澄清綜合醫院中港分院出具之殘廢診斷書及行政院衛生署新竹醫院（下簡稱署立新竹醫院）出具之診斷證明書記載，詹華鋼於91年5月1日因扁平上皮癌合併肝臟、肺臟、頸部淋巴轉移，至署立新竹醫院初次診療，至92年1月7日經澄清綜合醫院中港分院（下簡稱澄清醫院中港分院）診斷殘廢時，治療時間未滿1年，且病況持續惡化於加護病房使用呼吸器治療中，顯症狀尚未固定，持續惡化至死亡，依農民健康保險條例（下簡稱農保條例）第36條規定，所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分不利原告部分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告殘廢給付新台幣255,000元之行政處
分，及自92年1月9日起至清償日止按年利率5%計算之利息。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、農保條例第36條所規定，1次領取殘廢補助費，係指被保險人所罹患的傷害或疾病。因此被保險人詹華鋼自90年7月9日至91年7月10日期間，治療於新竹市惠民醫院的慢性肝炎、高血壓、糖尿病等慢性病，因病情加重形成癌症，至91年5月1日於署立新竹醫院初診、住院治療時，已惡化移轉為多部位癌，扁平上皮癌、肝臟、肺臟及頸部淋巴轉移等各部位癌，自惠民醫院、署立新竹醫院及至92年1月7日經由澄清醫院中港分院，開具農保殘廢診斷書，審定當日為治療終止審定殘廢日期，皆屬該條例所指「疾病」，治療期間共計1年多，當然符合農保條例36條及內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函所定治療1年以上之規定。另癌症的形成，根據醫學報導，必經過3、5年的時間才能產生，會產生上皮、肝臟、肺臟、及頸部淋巴等多部位轉移，必然是經由淋巴腺、流遍全身的血液，而使舊病惡化後移轉至身體其它各部位，這就是後來形成肺癌的主要原因。因此被保險人詹華鋼所患肺癌是經由惠民醫院證明的慢性肝炎等症所引起，治療時間已達1年以上，符合農保條例第36條之規定，前述之醫學證明，亦為被告所不爭，故被告依法應准予核付殘廢給付。
二、本件訴願決定提及殘廢給付與醫療給付不同，醫療給付旨在填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用支出，殘廢給付則著眼於被保險人因勞動能力降低導致收入減少之長期生活困境。參諸鈞院90年度訴字第3462號判決理由略以：「．．．除非是慢性病，其治療時間超過1年以上，勞動能力已因病呈現長期減少之趨勢，此時二者在給付上方有重複之處，而可依農民健康保險條例第36條第2項之規定來請領殘廢給付。．．．」查慢性肝炎、糖尿病、高血壓等都是大家熟知的慢性病，依據上開判決之意旨，本件被保險人的情況，可依農保條例第36條第2項的規定請領殘廢給付。
至於被告原處分以及訴願決定中所提開具證明書時，仍住院治療中，症狀應未固定，不得請領殘廢給付等理由，根據農保條例施行細則62條規定：「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」因此，症狀固定之意即是「無」好轉可能之意，在農保殘廢診斷書上已設計好「判別依據」，同時參照鈞院89訴字第939號判決意旨：「殘廢狀況固定在某種殘廢程度之下，治療效果終止謂之。」縱然勞、農保主管機關不同，但是兩者皆有：「本條例未規定者，適用其他有關法律」之規定。合宜的解釋，仍可互為比照引用，被告以不合理的解釋，作為不給付的依據，徒增民怨。
三、綜上所述，被告既從未否認惠民醫院的治療事實，卻又以被保險人「治療未達1年以上」之理由駁回，然而事實是治療1年以上。依被告原處分說明應給付之規定以及訴願決定所參照的上開鈞院90年度訴字第3462號判決意旨，被保險人之情況皆有符合，被告自應給付殘廢給付。
乙、被告主張之理由：
一、依據內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋：「依本條例第36條規定，被保險人因遭受傷害或罹患疾病，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，得1次請領殘廢補助費之要件：為該條第1項所指『經治療終止後，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者』，即該條附表各障害系列中所指器官喪失、缺損或殘缺之器質障害（含機能完全喪失）者；或為第2項所指『經治療1年以上尚未痊癒，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者』即附表各障害系列所指之畸形、醜形、運動或機能障害者。．．．施行細則第62條：『本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言』，亦僅係對本條例第36條第1項之『治療終止』作解釋，不得擴張適用於本條例第36條第2項」。
二、按殘廢給付之立法意旨係保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，因強調對被保險人之持續長期照顧，與醫療給付著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，二者無論在給付功能與期間原則均有所不同，故殘廢給付應以被保險人傷病經治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經治療1年以上尚未痊癒診斷永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象。故如被保險人於遭受傷害或罹患疾病後旋即死亡者（如於危險期、發病後尚未進行主要療程之觀察期，或於治療疾病之療程中死亡），其治療期間之所需，應屬醫療保障與社會救助之範疇，不在農保殘廢給付保障範疇之內。另依農保條例第36條規定，請領殘廢給付之相關要件，分述如下：
㈠按所謂治療，依一般社會通念，如以治療形態區分，可略分
為住院治療及門診治療（含追蹤治療）；如以治療方法區分，癌症治療可以分為手術治療、放射線治療、化學治療、荷爾蒙治療及免疫治療。至於治療效果方面，一般社會通念，大體可區分為⒈痊癒：即病患之傷病因治療後，已完全恢復如一般常人之狀態；⒉好轉：即病患之傷病經治療後逐漸恢復，但尚未達痊癒之狀態，通常在此狀態之下因病情尚可能發生變化，因此須持續接受追蹤治療之狀態；⒊控制（或緩解）：即病患之傷病經治療後雖未痊癒，但病情獲得有效控制或緩解，惟無法期待其是否好轉或惡化可能之狀態；⒋惡化：即病患之傷病經治療後，病情未見好轉亦未獲得有效控制且至逐漸或快速轉壞之狀態，或病情雖曾獲得有效控制而因其他因素（如癌細胞轉移或其他病變）致逐漸或快速轉壞之狀態。準此，農保條例第36條規定「治療終止」、「治療1年以上」等要件，應包括「治療之療程」要件（含手術、放射線、化學治療等主要療程及追蹤或復健之療程）與「治療療程結束後之效果」要件（即前述痊癒、好轉、控制（或緩解）及惡化等狀態）。故農保條例施行細則第62條規定：
「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」其定義所指之狀態，應屬前述「治療療程結束後之效果」要件中之「控制（或緩解）」者而言；蓋「痊癒」者，已無再行治療之必要，更無所謂能不能期待治療效果之問題，當然其身體亦不可能遺存障害，易言之，其無「症狀」存在，自不得申請殘廢給付。「好轉」者，因尚須再行治療，且其治療效果亦是可期待痊癒者，故亦不符合上開農保條例施行細則所規定之定義，當然自應認為尚未治療終止，自不得請領殘廢給付。至於「惡化」者，因病患之傷病經治療後，病情未見好轉亦未獲得有效控制致逐漸或快速轉壞之狀態，或病情雖曾獲得有效控制而因其他因素（如癌細胞轉移或其他病變）致逐漸或快速轉壞之狀態，通常對於處於該狀態之病患，其病情症狀變動劇烈無法穩定，根本不符合上開規定中之「症狀固定」之定義，自不得請領殘廢給付。所以，病情之「痊癒」、「好轉」或「惡化」均不屬於所謂「症狀固定」之定義範圍。而且也只有「病情」才有「痊癒」、「好轉」、「控制（或緩解）」及「惡化」之可能，至於「殘廢」之「成殘」事實，乃病情獲得「控制（或緩解）」之確定狀態，僅有殘廢程度「加重」或「減輕」之問題，並非所謂「好轉」之問題，此觀乎農保條例第37條第8款及第9款規定之用語自明。至於「治療1年以上尚未痊癒」者，乃係因部份傷病之1次治療療程，須分階段進行，其時間往往需長達1年以上（如癌症病患，除手術治療，有些尚須經放射線、化學治療及藥物控制等多階段治療），在此漫長之治療過程中，如因而導致身體某些部位之器官機能之減退或喪失時，倘在該次整個治療療程結束，並經追蹤觀察一定期間後，在醫學上可經醫師診斷屬於遺存障害（即殘廢）者，始符合該項要件。因此，所謂「1年以上」，並非僅指傷病「治療滿1年尚未痊癒」者而已。
㈡又查農保殘廢給付標準表項目共分精神神經、眼、耳、鼻、
口、胸腹部臟器（含外生殖器）、軀幹、頭臉頸、上肢及下肢等10大障害系列，計160項。其中依障害類型可區分為器質性障害（如眼球摘除、眼瞼缺損、耳廓缺損、牙齒缺損、喪失脾臟或一側腎臟、胰臟切除、兩側卵巢或子宮切除、喪失兩側睪丸、頭、臉或頸部遺存顯著醜形、上肢[含肘、腕關節以上與手指]殘缺、下肢[含膝、跗蹠、足關節以上與腳指]殘缺等。）機能性障害（如中樞神經、胸腹部臟器之機能障害．．．）。其中「器質性障害」部分，通常於肢體切除或臟器摘除之手術傷口癒合後，醫師即可診斷其身體是否有遺存障害及認定其殘廢程度。至於「機能性障害」部分，除眼、耳、鼻、口、骨骼、頭臉頸、上肢及下肢等部分，於治療療程完成，病情獲得穩定控制後，醫師透過儀器或其他檢查，即可診斷其身體是否有遺存障害及認定其殘廢程度。但有些漸進性疾病（如癌症）所導致之機能性障害，除須經手術治療（如癌症患者癌細胞患部或周圍淋巴切除手術．．．），尚須施行其他漫長之治療（如做癌細胞切除術者，有些尚須經放射治療或化學治療及追蹤治療），以求患者之病情能獲得有效控制，當患者病情獲得有效控制後，醫師方可能由病患當時身體器官之機能狀況，進行診斷病患身體是否有遺存障害。換言之，前述情形之病患，當病患剛做完手術治療2、3個月，有的尚在做追蹤治療；有的尚在做化學治療或放射治療及追蹤治療；有的尚在做復健治療及追蹤治療，甚至有些病患因為體質關係，體力無法承受進行後階段之治療而尚未進行者，此時因病患之治療療程尚未完全結束，病情未獲得有效控制，其身體器官之機能不如以往或身體出現不舒服症狀等，都只是暫時性的必然現象，並非整個療程（含追蹤治療）結束後之最終狀態，由於病患之病情尚會有所變化，因此，不應以此時病患之身體狀態，進行診斷其是否有遺存障害，如醫師因為病患、家屬之請求或不瞭解農保殘廢給付相關法令規定，進行診斷病患之身體是否遺存障害者，往往會造成殘廢程度之誤判，更經常導致日後因殘廢程度加重或減輕所衍生之爭議不斷。所以，病患之身體是否有遺存障害，須以病患做完整個療程（含追蹤治療）後之最終狀態，為醫師認定診斷之基準時點。
㈢至醫師診斷之認定為永久殘廢或永不能復原（審定成殘）之
狀態要件，即醫師依據病患整個療程（含追蹤治療）結束後之最終狀態，進行診斷病患之身體是否有遺存障害，如確有遺存障害者，則再認定其身體所遺存之障害是否屬於永久殘廢或永不能復原之狀態，如是，則依該狀態開立農保殘廢診斷書；反之，若病患之狀態僅是暫時現象，則並不符合永久殘廢或永不能復原之狀態之要件，自不得請領殘廢給付。如其後不論是否因同一傷病致身體之殘廢程度有加重時，自可依農保條例相關規定辦理。
㈣再按癌症是一種疾病，並非罹患癌症即是構成殘廢，必須癌
症經治療療程結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農保條例第36條規定之殘廢。又癌症為一種細胞不正常成長之病變，其雖非一朝一夕所可導致，然其發病後有可能數十天內旋即死亡，亦有可能拖過1年半載、5年甚至10年者才死亡。對於發病不久連前述主要治療療程都未完成即死亡者，因病灶（即症狀）尚未穩定，根本不符合「症狀固定」之要件，亦不符合「治療終止」之要件，即無法認定為「殘廢」，其當然更不可能如一般常人再過成殘後之社會生活活動之可能，故亦不符合殘廢給付之目的，此於農保條例第36條及內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋即規定甚明。
三、查本案據澄清醫院中港分院92年1月7日出具之殘廢診斷書載：「傷病名稱為肺癌，91年10月13日至92年1月7日住院，治療經過欄載患者91年10月13日診斷為肺癌合併腦部轉移與上腔靜脈症候群，經治療無效病況持續惡化，目前於加護病房使用呼吸器中，殘廢部位為肺部，診斷殘廢日期為92年1月7日。」另據惠民醫院、署立新竹醫院出具之診斷證明書分別載：「病名為慢性肝炎、高血壓、糖尿病，於90年7月9日至91年7月10日門診治療伍次」、「病名為扁平上皮癌合併肝臟、肺臟及頸部淋巴轉移，於91年5月1日至5月8日、8月14日至8月20日住院，於91年8月26日、9月2日及9月4日共門診3次」，據此，因詹華鋼所患肺癌非屬殘廢給付標準表明定之器質障害項目，當以該器官導致之機能障害為審核依據，依上開規定，需經「治療1年以上」尚未痊癒，身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，始符合請領規定。然其因肺癌於91年5月1日至署立新竹醫院初診，至92年1月7日經澄清醫院中港分院診斷成殘時，治療時間未滿1年，且未提供其他治療紀錄俾資證明其癌症係慢性肝炎所致之直接結果，在法理上，當無給予「長期照顧為目的」之殘廢給付必要，是以，顯與農保條例第36條第2項規定不符，被告自無法核給。另依農保條例第36條第1項暨同條例施行細則第62條規定所稱「治療終止」需具備3項要件，即「經治療後」，「症狀固定」，「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「無好轉可能」即視為治療終止，而置症狀未固定於不論，況查本案出具殘廢診斷書時，詹華鋼病況持續惡化，仍住院治療中，且其旋即於92年2月1日死亡，顯其症狀至死亡前尚未固定，並持續變化中，難謂其治療已終止，且症狀已固定，而可逕以殘廢認定，故亦與農保條例第36條第1項規定不符，否則一旦罹患傷病即以「再行治療仍不能期待其治療效果」為由，申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。
四、原告稱被告92年1月20日保受承字第09260023460號函未提及其他不給付之因素乙節，查上函係請詹華鋼補具加保資格證明文件，俾憑認定其農保資格暨辦理現金給付，如逾期未能補正，被告將依農保條例第20條規定，核定不予殘廢給付。本案嗣補正國有耕地租賃契約書後，縱無農保條例第20條規定所列舉之情形，惟被告仍應依各項保險給付成立要件加以審核，本案既不符農保條例第36條規定，被告自無法核給。至原告所提應參照鈞院89年度訴字第393號判決乙節，姑不論上述判決係就勞保案件所為之認定，係屬個案判決，僅對個案發生拘束力，自不宜互相援引比照，且農保條例係屬農保事務之特別規定，關於殘廢給付既已有明確規定，即無依同條例第1條後段規定適用其他有關法律規定之餘地，另查原告已向被告申請農保喪葬津貼，並由被告於92年3月27日核付在案，併予敘明。
理 由
一、按被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理，為農保條例第36條所規定。同條例施行細則第62條復規定，本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。又殘廢給付與醫療給付不同，醫療給付旨在填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用支出，殘廢給付則著眼於被保險人因勞動能力降低導致收入減少之長期生活困境，強調對被保險人之持續長期照顧，二者之給付功能與期間原則上應各自分開，不應重複，亦不得混為一談。除非是慢性病，其治療期間超過1年以上，勞動能力已因病呈現長期性減少之趨勢，此時二者在給付上方有重覆之處，而可依農保條例第36條第2項規定來請殘廢給付。
二、本件依卷附澄清醫院中港分院92年1月7日出具農民健康保險殘廢診斷書記載，被保險人詹華鋼之傷病名稱為「肺癌」，於91年10月13日初診，住院診療期間為91年10月13日至92年1月7日，其治療經過為「患者因91年10月13日至本院求診經診斷為肺癌合併腦部轉移與上腔靜脈症候群，經治療無效病況持續惡化，目前於加護病房使用呼吸器中」，殘廢部位為「肺部」，治療終止診斷殘廢日期為「92年1月7日」。另據惠民醫院、署立新竹醫院出具之診斷證明書分別載：「病名為慢性肝炎、高血壓、糖尿病，於90年7月9日至91年7月10日門診治療伍次」、「病名為扁平上皮癌合併肝臟、肺臟及住院，於91年8月26日、9月2日及9月4日共門診3次」，頸部淋巴轉移，於91年5月1日至5月8日、8月14日至8月20日。嗣詹華鋼旋因肺癌於92年2月1日死亡一節，為兩造所不爭，且有上揭殘廢診斷書、診斷證明書、死亡證明書等件在卷可參。據此，因詹華鋼所患肺癌於91年5月1日至署立新竹醫院初診，至92年1月7日經澄清醫院中港分院診斷成殘時，治療時間未滿1年，且未提供其他治療紀錄俾資證明其癌症係慢性肝炎所致之直接結果，原告僅以上揭惠民醫院之診斷證明書所載，並無從得出詹華鋼之肺癌係因慢性肝炎所致結果之結論，故此尚不足為其有利之認定。因此，難認被保險人詹華鋼因本件請求之殘廢治療期間確已達1年以上，因此其並不符合農保條例第36條第2項之規定，本院僅需以其是否符合農保條例第36條第1項規定予以審酌。
三、茲依上揭被保險人詹華鋼之殘廢診斷書記載，其於92年1月7日審定成殘時，仍沒有完全恢復，可見其症狀尚未固定且持續變化中，旋至92年2月1日即死亡，該審定成殘日期至死亡日期不到1個月之時間，其病情既尚持續惡化中，難謂治療已終止，症狀已固定，而得以殘廢認定，因之不符合農保條例第36條第1項之規定，不得請領殘廢給付。審諸殘廢給付係在保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，且對治療中而病情已不可逆轉者，並無必要給予長期照顧之殘廢給付之法理，並非無見，否則一旦病重即認定為殘廢，易形成殘、病不分，殘廢給付之規定將形同虛設。再以任何人如因傷病而死亡，在其死亡前通常會有一段時間處於病情不可逆轉之狀態，所差別者僅時間之長短而已，但其時間通常數日至1、2月左右，極其短暫，在此情形下，有無針對此種情形給予「以照顧長期生活為目標」之殘廢給付，實值懷疑。惟本件被保險人殘廢給付之請領既不符合農保條例第36條規定之要件，被告以系爭處分否准被保險人之殘廢給付請求，乃無不合。原告認被保險人已符合農保條例第36條規定之請領標準，乃有誤會。
四、至被告上揭處分及農民健康保險監理委員會審定以詹華鋼所患肺癌屬機能性障害，而非器質性障害，依農保條例第36條規定及內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋，需治療1年以上，始得請領殘廢給付，固待研酌，惟不影響前述詹華鋼因肺癌，於澄清綜合醫院中港分院92年1月7日開具殘廢診斷書時仍住院治療中，症狀尚未固定，不得請領殘廢給付之認定。
五、另原告所舉本院89年度訴字第939號判決，係就勞工保險事件所為認定，屬個案判決，僅對個案發生拘束力，自不宜互相援引比照；且按農民健康保險與勞工保險雖均屬社會保險，惟農民健康保險與勞工保險之適用對象及法令依據不同，又業務主管機關各異，原告所提之勞保被保險人案例，自不得適用於農民健康保險，農民健康保險給付是否符合該給付標準，仍應依農民健康保險之法令規定辦理。原告所訴核不足採。
六、綜上所述，原告之主張，並無可採。本件被保險人詹華鋼既未符合請領殘廢給付之標準，則原處分核定不予給付，徵諸前揭規定，並無違誤。審議審定及訴願決定予以維持，俱無不合。原告徒執前詞訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
七、兩造其餘主張及陳述，與本件判決結果不生影響，自毋庸一一審酌論究，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第104條，民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 7 月 28 日
第一庭審判長法 官 姜素娥
法 官 陳國成法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 94 年 7 月 28 日
書記官 呂美玲