臺北高等行政法院判決
93年度訴字第02583號原 告 乙○○
丙○○○丁○○○兼 共 同訴訟代理人 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 戊○總經理）住同訴訟代理人 庚○○兼送達代收
己○○上列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國93年6月2日院臺訴字第0930083736號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告之被繼承人陳清時係由屏東縣內埔地區農會申報加入農民健康保險之被保險人，其以慢性阻塞性肺疾併肺心症，向被告申請殘廢給付，經被告核定陳清時殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第45項第2等級，於民國（下同）92年5月14日核付殘廢給付新臺幣（下同）340,000元。嗣被告發現，陳清時於92年4月22日上午5時死亡，殘廢給付申請書件係於92年4月22日下午5時（郵戳時間）郵寄被告，乃以92年7月22日保受給字第09260319330號函（下稱系爭處分）原告甲○○，以陳清時不得於死亡後提出殘廢給付之申請，所請殘廢給付應不予給付，前由被告核付之殘廢給付340,000元應退回被告。原告甲○○不服，向農民健康保險監理委員會（下稱農保監理會）申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟，嗣並追加陳清時之其他繼承人乙○○、丙○○○、丁○○○為共同原告。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告殘廢給付408,000元之行政處分。㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、依農民健康保險條例（以下簡稱農保條例）第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」另參照同條例第22條、同條例施行細則第30條、第32條、第33條、第37條之規定，可知被保險人或受益人得依同條例第16條、第23條之規定於兩年期間內領取保險給付。故受益人亦能於被保險人死亡後請領殘廢給付。
二、參照內政部81年7月24日台內社字第811791號函釋，農保被保險人死亡後不得具名請領生育給付，應由其家屬提出。可認上開函釋所稱「家屬」即為農保條例第16條所指之受益人。由於農保條例未規定受益人之順序，應依照民法第1138條所定之法定繼承人及其順序。而本件被告駁回家屬對被保險人殘廢給付之申請，有違舉輕明重之法理、農保條例第1條之立法意旨及行政程序法第4條之規定。
三、本件被保險人陳清時於91年9月份已無工作能力，經診斷為永久殘廢，已有開立殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，經被告以陳清時治療未滿1年為由而不予給付。延至92年4月18日，再次另開立殘廢診斷書，然陳清時於91年9月份已具農保條例第36條第1項、同條例施行細則第62條所定治療終止之要件。
四、陳清時生前因慢性阻塞性肺疾併肺心症，於92年4月18日經屏東基督教醫院開立殘廢診斷書，符合農保條例第16條及第23條之規定。並參照內政部59年4月29日台內社字第355348號函、73年8月24日台內社字第25131號函，被告以農保殘廢給付不得由家屬請領，實已增加農保條例原無之規定而限制被保險人之權利，已違反憲法第15條、第23條規定，縱觀農保條例中，唯獨第20條以「法律」限制不予給付，而第22條僅對給付權利加以限制。顯然此兩條文均無明文規定限制被保險人生前所開立之殘廢診斷書不得於死亡後，由受益人家屬繼承提出請領，若以限制，顯不符法律保留原則。依司法院釋字第367號解釋，其主要意旨在於需法律明確性授權，始得限制人民之權利，不是以被告一再違反法律明確性授權原則，增加法律原無之規定，以限制人民之權利。
五、按人民固不得以不知法令為由作為免責之事由，惟行政法令繁多，非一般人民所能全盤瞭解，被告行政機關應善盡教示人民之責任，乃行政法學之潮流，然而被告未善盡教示之義務，致使原告損失原得請領之殘廢給付。今原告依民法繼承規定請領被保險人生前得請領之殘廢給付，且農保條例第22條中，並未列為不得請領之限制項目，依法律保留之法理，原告得依法提出請領殘廢給付。
六、依農保條例第1條規定，本條例未規定者，適用其他有關法律。是依保險法第54條第2項規定，保險契約之解釋，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。因農保屬社會保險，形式上保險人與被保險人之間並無書面之契約存在，但契約之目的，乃在明定雙方之權利與義務關係，是以農保實質上之保險契約乃指農保條例與施行細則之規定事項。如前所述，受益人應有於被保險人死亡後繼承其殘廢給付之請領權，又退萬步言之，縱使未有得請領之規定，但亦未明定不得領取，依保險法第54條第2項之規定，仍應作有利於被保險人之解釋為「得請領」，方為合法。
乙、被告主張之理由：
一、查內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函示：「依本條例第36條規定，被保險人因遭受傷害或罹患疾病，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，得1次請領殘廢補助費之要件：為該條第1項所指『經治療終止後，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者』，即該條附表各障害系列中所指器官喪失、缺損或殘缺之器質障害（含機能完全喪失）者；或為第2項所指『經治療1年以上尚未痊癒，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者』即附表各障害系列所指之畸形、醜形、運動或機能障害者。．．．施行細則第62條：『本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言』，亦僅係對本條例第36條第1項之『治療終止』作解釋，不得擴張適用於本條例第36條第2項」。
二、本件被保險人陳清時因慢性阻塞性肺疾併肺心症申請農保殘廢給付，前經被告核定其殘廢程度符合農保殘廢給付標準表第45項第2等級，發給殘廢給付1,000日計340,000元在案，嗣原告甲○○不服被告之核定向農保監理會申請審議，經查陳清時已於92年4月22上午5時死亡，惟其於92年4月22日下午5時（投郵日期）始經投保農會向被告申請殘廢給付，依民法第6條規定，陳清時之權利能力於死亡後即已終止，是其生前既未提出申請，死亡後權利能力已不存在，自不得請領殘廢給付，其家屬亦不得於其死亡後代為提出殘廢給付申請，被告爰核定所請殘廢給付不予給付，所溢領農保殘廢給付340,000元，應退回被告銷帳。
三、按農保條例第36條業已明文規定，殘廢給付以「被保險人」為請領人，故殘廢給付受益對象應為「被保險人」本人，被保險人家屬不得請領。又查農保條例第20條規定係指合於農保相關法令規定之保險事故，如有本條例所列舉之事項者，則仍應不予保險給付，本件被保險人陳清時死亡後由其家屬代為提出申請，不符農保條例第36條及民法第6條規定至為明確，所請殘廢給付應不予給付，而非合於農保條例第20條之規定始不予保險給付，所稱顯誤解法令規定。另查農保殘廢給付之立法意旨係在保障被保險人因傷病致殘使其勞動能力減少或喪失後之生活，而予生活上之補助，並非保障被保險人遺屬之生活，故殘廢給付原則上以被保險人為受領人，被保險人如已死亡，即無成殘後之生活需保障，其遺屬如仍以其為受領人名義申請殘廢給付，除依民法第6條規定，其已無權利能力外，亦無發給殘廢給付之實益，其遺屬如以自己為受領人名義提出申請，則不具受領資格。故申請殘廢給付專屬被保險人一身，無其他保險受益人可言，僅被保險人合法提出殘廢給付之申請後死亡，其殘廢給付轉換成為遺產性質後，被保險人之繼承人始得以之為遺產而主張繼承權利，而非基於保險受益人之地位主張權利，自無所稱由受益人向保險人申領殘廢給付之情事。
四、按殘廢給付之立法意旨係保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，因強調對被保險人之持續長期照顧，與醫療給付著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，二者無論在給付功能與期間原則均有所不同，故殘廢給付應以被保險人傷病經治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經治療1年以上尚未痊癒診斷永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象。查陳清時初次因慢性阻塞性肺疾併肺心症申請殘廢給付時，因上症係屬機能性障害而非器質性障害，依上開規定，機能性障害需治療1年以上始得請領殘廢給付，然其因上症於90年12月18日初診，至91年8月9日經屏東基督教醫院初次診斷成殘時，治療時間未滿1年，且其亦未提供其他治療紀錄俾資證明其因上症已治療1年以上，難謂其勞動能力已呈現長期減少之趨勢，在法理上，當無給予「長期照顧為目的」之殘廢給付必要，是以，顯與農保條例第36條第2項規定不符，被告自無法核給。另依農保條例第36條第1項暨同條例施行細則第62條規定所稱「治療終止」需具備3項要件，即「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「不能期待其治療效果」即視為治療終止，而置症狀未固定於不論，況查出具殘廢診斷書時，其仍持續治療中（92年仍有住院記錄及門診記錄），難謂其治療已終止，且症狀已固定，而可逕以殘廢認定，故亦與農保條例第36條第1項規定不符，否則一旦患傷病即以「再行治療仍不能期待其治療效果」為由，申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」之立法意旨，被告自無法核給。至屏東基督教醫院雖再次於92年4月18日重新出具殘廢診斷書，惟其申請書件於92年4月22日下午5時經投保農會向被告申請殘廢給付時，其已於同日上午5時死亡，依民法第6條規定，其死亡後權利能力已不存在，自不得請領殘廢給付，其家屬亦不得於其死亡後代為提出殘廢給付申請，被告爰核定所請殘廢給付不予給付，所溢領農保殘廢給付340,000元，自應退回被告銷帳。
五、查被保險人參加農民健康保險，自應瞭解農民健康保險之相關規定，其權利之行使自不得以不知為由而主張可不受拘束。況被告每年均辦理農保法令之宣導會議，且於各大報章雜誌及平面媒體均予以加強宣導，故原告所稱顯不足採信。次查農民健康保險業務在農民健康保險條例已明文規定，且保險法第174條規定：「社會保險另以法律定之」，農民健康保險既為社會保險之一，其相關規定自應依據農民健康保險條例相關規定辦理，而非依保險法之規定辦理。
理 由
甲、程序方面：按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。」行政訴訟法第111條第1項及第2項分別定有明文。
本件原告甲○○主張以系爭殘廢給付係繼承之標的，對於各繼承人即原告一造有合一確定之必要，為固有必要共同訴訟，具狀追加如當事人欄所載之其餘原告，被告於訴之追加無異議，而為本案之言詞辯論，依上開之規定，視為同意追加。又本件雖僅有原告甲○○一人踐行審議及訴願之前置程序，惟本件既有合一確定之必要，應認其他原告亦已踐行之，本件原告之訴均屬合法，合先敘明。
乙、實體方面：
一、按被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適用殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理，為農保條例第36條所規定。又依民法第6條規定，人之權利能力，始於出生，終於死亡。
二、次按「繼承，因被繼承人死亡而開始。」「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利義務。但權利義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。」民法第1147條及第1148條分別定有明文，查關於請領殘廢給付之權利是否專屬於被繼承人本身，而得否為繼承之標的之問題，農保條例固未有直接之明文。然按憲法第153條第1項明文規定：「國家為改良勞工及農民之生活，增進其生產技能，應制定保護勞工及農民之法律，實施保護勞工及農民之政策。」立法者依據此一憲法委託制定了農保條例以「維護農民健康，增進農民福利，促進農村安定」（同條例第1條）。然而立法者所制定之農保條例，究應如何維護農民健康及增進農民福利？農民健康保險給付應有多少種態樣？此屬立法者立法裁量之範圍（只要不違反社會正義），立法者須衡量各種因素而為決定，其中包括保險費如何負擔、保險費率之多寡等諸多事項。再按農保條例第2條規定：「農民健康保險（以下簡稱本保險）之保險事故，分為生育、傷害、疾病、殘廢及死亡五種；並分別給與生育給付、醫療給付、殘廢給付及喪葬津貼。」承前說明，立法者經其裁量後，決定於農民健康保險制度為上開種類之給付。復按全民健康保險法第2條規定：「本保險於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」第8條規定：「被保險人分為下列六類：．．．三第三類：(一)農會及水利會會員，或年滿15歲以上實際從事農業工作者。．．．」是自全民健康保險制度實施後，立法者對於農民之遭遇普通傷病為以下之照顧：傷病之醫療給付部分由全民健康保險制度為之。至被保險人如因此死亡，發給喪葬津貼（農保條例第40條），以補助殯葬費之支出。另有關殘廢給付，則係在保障被保險人因傷病而成殘後生活之所需；換言之，對於該等被保險人而言，係在填補其成殘後因農業勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用，亦即在維持其成殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需。因此，殘廢給付之給付目的，係照顧被保險人在成殘後尚能如一般人繼續生活為前提，既非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其不能工作之損失，不具財產上之性質，故應認為農民健康保險之被保險人關於殘廢給付之請求權專屬於被保險人即被繼承人本身，且被保險人於未向主管機關提出申請前，尚未變為金錢債權，不得為繼承之標的。而此係因殘廢給付請求權之性質使然，難認有違憲法保障人民財產權之規定，亦與基本人權不得以法律限制之規定無涉。
三、本件被保險人陳清時以其患慢性阻塞性肺疾併肺心症，向被告申請殘廢給付，經被告核定陳清時殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第45項第2等級，於92年5月14日核付殘廢給付340,000元。嗣被告發現，陳清時於92年4月22日上午5時死亡，殘廢給付申請書件係於92年4月22日下午5時（郵戳時間）郵寄被告，乃以系爭處分函原告甲○○，以陳清時不得於死亡後提出殘廢給付之申請，所請殘廢給付應不予給付，前由被告核付之殘廢給付340,000元應退回被告。原告甲○○不服，向農保監理會申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回之事實，有農保殘廢給付申請書、農民健康保險殘廢診斷書、死亡證明書、處分書、審定書及訴願決定書等附卷可稽，自堪信為真實。
四、本件原告甲○○不服被告之核定，以殘廢診斷日為認殘日，亦為申請日，屏東基督教醫院殘廢診斷書係被保險人死亡前所開具，而非死亡後開具，家屬有權申請殘廢給付云云。惟查農會係屬投保單位而非保險人，亦非被告之分支機構，並無受理保險給付申請業務之權限，農保條例第4條業有明文，農民健康保險業務由被告辦理，故有關殘廢給付之請求依法應檢具相關書件經由投保單位向被告提出申請始生效力。被保險人陳清時雖於死亡前即於92年4月18日，經醫院診斷成殘並開具殘廢診斷書，惟殘廢給付申請書係於92年4月22日下午5時始經由農會郵寄被告，被告於92年4月23日收文，此為兩造所不爭，並有農會傳真之掛號函件執據、收文資料、農保殘廢給付申請書各1份在卷可按，堪認為真正。則本件被告收受被保險人陳清時之殘廢給付申請時，已為92年4月23日，縱從寬按投保單位寄送之日期起算（即92年4月22日下午5時），因陳清時已於92年4月22日上午5時死亡，其權利主體已不存在，自不得於死亡後提出殘廢給付之申請。
五、次查依上揭說明可知，得請領殘廢給付者乃係被保險人本人，茲以農民健康保險殘廢給付之立法意旨，係在保障被保險人因殘廢致勞動能力減少或喪失後之生活，並非保障被保險人遺屬之生活，被保險人既已死亡，即無成殘後之生活需保障，亦不符合發給殘廢給付之規定，被告核定所請殘廢給付應不予給付，前已核給之殘廢給付340,000元應退還被告，並無不當。此係因該殘廢給付乃係專屬被保險人一身所得享之給付，無其他保險受益人可言，被保險人陳清時於生前既未合法向被告提出申請，尚難認已成為被繼承人之遺產，而得由原告繼承。僅被保險人合法提起殘廢給付之申請後死亡，始有殘廢給付轉換成遺產性質，而得由被保險人之繼承人主張繼承權利，而此係基於繼承所得主張之權利，並非基於保險受益人之地位主張權利，故原告所稱其係受益人，得於被保險人死亡後提出申請一節顯有誤解。至農保條例第20條規定，係指合於農保相關法令規定之保險事故，如有該條款所規定之情形者，仍應不予保險給付之規定，此與原告係因被保險人死亡後，始向被告提出殘廢給付之申請，其申請不符合農保條例第36條及民法第6條之規定不同，原告誤以為須合於農保條例第20條規定始不予保險給付云云，亦屬誤解法令。又原告訴稱請領陳清時殘廢給付，未逾2年請求權時效云云，以農保殘廢給付係以被保險人為請領人，其他人並無請領權利，該殘廢給付請求權，於被保險人陳清時死亡後當然消滅，並不生2年請求權時效問題，所訴亦不足採。
六、又查被保險人參加農民健康保險，自應就相關規定予以遵循，其權利之行使亦不得以不知為由而主張可不受拘束。再參以農民健康保險乃為社會保險之一種，又保險法第174條規定：「社會保險另以法律定之」，而農民健康保險既已制定農保條例予以規範，故相關規定自應依據農保條例規定辦理之，而非依保險法之規定辦理。原告主張本件應依保險法第54條第2項規定，保險契約之解釋，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則云云，乃亦有誤。至原告所指內政部函釋，均核與本件原告殘廢給付之申請情形有異，不足為原告有利之認定。
七、至原告主張被保險人陳清時於91年9月已因同病症申請殘廢給付，當時已治療終止，被告卻違法不核給云云。參酌陳清時固曾於91年8月30日（被告受理日期）向被告提出殘廢給付之申請，然該申請業經被告以91年9月9日保受給字第09160472410號函否准在案，有農保殘廢給付申請書及上揭被告函各1份附卷可參，可見上揭申請業經被告予以駁回，被保險人陳清時當時若有不服，自應於收受該處分時即依法予以辦理。然本件既係就醫院於92年4月18日對被保險人陳清時出具之殘廢診斷證明書後，重新提出申請，顯然本次申請與前次申請為不同之申請至明，故原告於此再主張被告前揭處分違法云云，無從為本件有利之認定，附此敘明。
八、綜上所述，本件系爭處分洵無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，俱無不合。原告猶執前詞及主觀之見解，聲明撤銷訴願決定、審議審定及原處分，及請求被告作成核給原告殘廢給付408,000元之行政處分，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第104條，民事訴訟法第85條第1項前段規定，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 8 月 4 日
第一庭審判長法 官 姜素娥
法 官 陳國成法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 94 年 8 月 4 日
書記官 呂美玲