臺北高等行政法院判決
93年度訴字第03144號原 告 甲00000000代 表 人 乙○○訴訟代理人 古清華律師複 代理 人 戊○○被 告 中央健康保險局代 表 人 丙○○（總經理）訴訟代理人 洪瑞燦律師
丁○○兼送達代收上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起給付訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告於民國（下同）92年3 月6 日由負責醫師何栴芳與被告簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（以下簡稱全民健保醫服機構合約），原告自92年1 月2日起至94年1 月1 日止為被告之特約醫事服務機構，承辦被告之全民健康保險（以下簡稱全民健保）醫療業務。原告自92年1 月2 日起聘任訴外人張錫安於原告診所執行醫療業務，而原告於93年6 月間，依前開合約向被告申請張錫安92年7月份在原告診所執行醫療業務之醫療費用，經被告所屬台北分局93年6 月29日健保北醫字第0930029956號函，以張錫安原為「張錫安婦產科診所」負責醫師，其於開業期間因違反全民健保法相關規定，被告以92年5 月19日健保醫字第0920024019號函處以自92年7 月1 日至92年7 月31日止停止特約
1 個月處分，處分期間張錫安雖於原告診所對保險對象提供醫療服務，依「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」（以下簡稱全民健保醫服機構特約及管理辦法）第36條規定，被告仍應不予支付。原告遂提起本件給付訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
被告應給付原告新臺幣（下同）1,532,171 元，及自93年6月7 日起至清償日止按年息5%計算之利息。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、原告之經營型態係為合夥，而以何栴芳為診所之負責醫師。於兩造簽訂全民健保醫服機構合約時，依被告所提定型化契約之要求而由負責醫師何栴芳代表原告與被告簽約，原告暨非公立醫療機構或財團法人之醫療機構，自不適用於以代表人身份與被告簽約之方式。既然兩造簽約之時，被告並未要求原告填寫或表明原告執行醫療業務之方式究為獨資或合夥，因此於前開合約上自無此一記載。然原告提起本件訴訟之程式及與被告簽約之間係屬二事，原告自需符合起訴時關於當事人能力與當事人適格之相關規定提起訴訟方符法制。因此，原告既以合夥方式經營，則依民事訴訟法第40條第3項之規定，甲00000000自有當事人能力無疑。是故本件訴訟以甲00000000原告，並以何栴芳為法定代理人，於法核無不合。
二、訴外人張錫安醫師原係「張錫安婦產科診所」之負責醫師，該診所並與被告簽訂全民健保醫服機構合約，合約期間自89年12月30日至91年12月26日。故「張錫安婦產科診所」與被告之特約期間至91年12月26日即終止。而原告與「張錫安婦產科診所」為不同之團體，「張錫安婦產科診所」負責人為張錫安，被告所給予特約醫事服務機構之代碼為：0000000000。本件原告之負責人為何栴芳，被告的所給予的特約醫事服務機構之代碼為：0000000000。前述不同機構代號之事實亦為被告所不爭執。故由二診所的在被告自己所編製的特約醫事服務機構之代碼完全不同，即可足證二診所為完全不同之契約主體。
三、原告請求被告給付醫療費用之請求權基礎：原告於92年1 月
2 日起至94年1 月1 日止此段期間與被告有全民健保醫服機構合約之契約關係，依據前開合約第12條第1 項規定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」復依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」（以下簡稱全民健保醫療服務審查辦法）第4 條規定：「保險醫事服務機構向保險人申報醫療服務點數應檢具下列文件：一、醫療服務點數申報總表。二、醫療服務點數清單。三、醫療服務醫令清單。」故原告依前開審查辦法檢具所需文件向被告申報醫療費用之後，被告應依前開審查辦法第7 條之規定辦理暫付事宜。而原告業已向被告申報張錫安醫師92年度7 月份之醫療費用，卻遭被告拒絕給付。原告方依據前開合約第12條第1 項、全民健保醫療服務審查辦法第4 條、第7 條之規定，提起本件訴訟請求被告給付醫療費用。為此請求被告給付張錫安醫師92年7 月份於原告診所執行醫療業務之醫療費用，看診個案門診醫療費用計1,931 件、金額741,824 元；另住院醫療費用計18件，金額344,307 元及18件金額446,040 元，總計1,532,171 元。
四、原告就與被告間之醫療費用給付爭議，依法提起本件給付訴訟並無任何違誤。
㈠按依最高行政法院93年裁字第1538號裁定指出：「本院按『
公法上之法律關係，得以契約設定、變更或消滅，但法規另有相反之規定者，不在此限。』行政程序法第135 條定有明文。此屬行政作用之方式，是以行政契約自得依此訴訟程序尋求解決。．．．兩造法律關係係因簽訂系爭全民健保醫服機構合約而生，其有關特約管理案件之爭議，自應循行政契約給付之訴訟程序尋求救濟，始克相當，．．．本件兩造於89年3 月22日簽訂全民健保醫服務機構合約，為兩造所不爭，則行為時全民健保醫服機構特約及管理辦法第34條第1 項第6 款、第7 款及第36條及系爭合約第28條第1 項各規定，乃行政契約所定中央健康保險局對抗告人履行醫療服務時違約之處罰約定，非屬行政處分，依前開說明，抗告人應依行政訴訟法第8 條規定提起給付訴訟，始符法制．．．。」是故，原告以兩造間申請醫療費用給付之爭議提起本件給付訴訟，依上開實務見解及行政訴訟法第8 條之規定並無不合。
㈡被告因全民健保事件而被特約醫事服務機構被訴請求給付醫
療費用之行政訴訟，本件並非唯一，然被告卻於同一類型之爭議事件中時而主張其對特約醫事服務機構所謂之停止特約為行政處分，又時而主張其為違約處罰，被告本身除顯已違反禁反言原則之外，被告所謂之罰鍰處分及停止特約之法律性質究竟為何，被告仍語焉反覆。及至目前實務上對於此類全民健保事件之訴訟性質就應為撤銷訴訟或給付訴訟亦存有爭議未有定論。
五、被告主張對於訴外人「張錫安婦產科診所」之停止特約時期為92年7 月1 日至7 月30日止，有被告92年5 月19日健保醫字第0920024019號函可證。而「張錫安婦產科診所」與被告間的合約關係早已在91年12月29日即已期間屆滿，故從91年12月30日之後，被告與其所主張應「停止特約」之契約關係主體或契約當事人「張錫安婦產科診所」間，業已無任何合約或契約關係。而被告主張依據與「張錫安婦產科診所」間之契約關係，並引據全民健保醫服機構特約及管理辦法之規定，進行本件拒絕給付費用之依據。惟查，全民健保醫服機構特約及管理辦法第36條規定：「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。但因第35條第2 項受特約終止者除外。」由此規定可知，被告援引該條之「停止特約」或「終止特約」之拒絕給付保險費之效果者，依該條文字觀之即可確定，停止特約對象應為「保險醫事服務機構」，且自法律原則觀之，需受處分之醫療機構與被告間尚有契約關係存在，方有所謂的「停止特約」之法律上可能。而該條之適用期間僅有二者：一為在停止特約期間中；或二為「終止特約」之日起1 年內。適用之主體為「該醫療機構負責人員或負有行為責任人員」。被告在前開條件滿足下，方得主張該醫療機構或醫師如對有健保之病患進行醫療服務，被告得主張不支付保險費。而原告之受僱人張錫安，雖係「張錫安婦產科診所」之負責人，並曾與被告間有契約關係。然而，二者之契約關係既已在91年12月29日期間屆滿，且此一期間屆滿絕非所謂的「終止特約」情事。故「張錫安婦產科診所」與被告之契約關係既然係因契約期間屆滿自動失效，故並非被告所主張之前開管理辦法第36條中所稱之「停止特約」或「特約終止」之情事至明。
六、被告於90年2 月9 日健保醫字第90003861號函中認定張錫安之違規情事，其所執證據及理由顯然過於粗糙率斷。按被告對「張錫安婦產科診所」處以停止特約1 個月，乃因被告認定張錫安擔任「張錫安婦產科診所」負責醫師期間有自立名目向保險對象收費、虛報醫療費用等情，而於張錫安轉任於原告診所執業醫師時執行前開停止特約1 個月之處分。然被告所執以認定之事實及理由經全民健保爭議審議委員會2 度審議、以及行政院衛生署訴願委員會審理後，皆認定被告有查證不足之瑕疵：
㈠全民健保爭議審議委員會（90）權字第11885 號審定書：「
．．．健保局雖認為申請人有位周姓等5 位保險對象施行流產手術，除收取費用1 千元至4 千元不等外，又分別向健保局申報該等保險對象流產手術醫療費用，有自立名目向保險對象收取費用之情事，．．．為仍有下列疑點亟待釐清：㈠申請人一再主張依健保局86年11月25日健保醫字第86026234號函釋意旨，基於醫療需要，開立非健保給付藥品之處方，而向病人說明並收費，並不違反全民健保法規或合約，本件其如遇有病患要求自費使用非健保給付藥品，均予詳細說明，使病患了解非手術費用，並簽具自費點滴同意書，惟健保局於查證時，僅向保險對象詢及其診所是否另外向其收費，而未探究所付費用是否為健保不給付範圍，即一概認定其向保險對象所收取費用全部違法，均係自立名目收取費用，有違法濫權、證據缺乏之恣意處分之缺失等語，關於此部分，申請人之主張是否有理由，健保局90年7 月9 日健保醫字第0900024929號爭議審議意見書並未予論明，已有未洽。㈡依周姓等5 位保險對象接受健保局訪查訪問紀錄影本記載，渠等分別證稱．．．等語，足見申請人向渠等保險對象另外收取費用之金額固為1 千元至4 千元不等，惟付費項目為何？是否屬健保給付範圍？健保局並未論明，此攸關健保局認定該項費用為自立名目之妥適性？㈢綜上所述，健保局逕認申請人違反行為時全民健保法第58條之規定，而依同法第75條規定按申請人向保險對象所收取之費用處以5 倍之罰鍰（金額尚未計算），是否妥適，即不無斟酌之餘地。爰將原核定關於此部分撤銷，由原核定機關查明後另為適法之核定。」㈡全民健保爭議審議委員會（91）權字第12365 號審定書：「
．．．本件爭點在於申請人就前開周姓、劉姓及黃姓乙等3位保險對象，除分別向健保局申報89年6 月10日、23日及7月10日之流產手術費用外，各再向渠等保險對象另外收取1千元至4 千元不等之費用，該等費用之項目為何？是否屬於健保給付範圍？健保局於前開重核函及意見書中仍未見論明。．．．健保局逕行認定系爭1 千元至4 千元不等之費用為申請人另外自立名目向渠等保險對象收取費用，即有未洽。．．．健保局在未重行查明提出新事證之情況下，仍維持原申請人有自立名目向周姓、劉姓及黃姓乙等3 位保險對象收取費用之違規情事，並處以申請人5 倍罰鍰，即欠妥適。」㈢行政院衛生署衛署字第第0000000000號訴願決定，其理由略
以「健保局查訪之保險對象其記憶已明顯失真，因而有查證不足之瑕疵、或該申報究屬是否得以申報之認定問題，自難認訴願人上開之申報為虛報。因此有關2 倍罰鍰部分應予撤銷，由健保局重新查明後另為適法之處分。」
七、被告主張原告之執業醫師張錫安於負責「張錫安婦產科診所」時有虛報醫療費用等情事，則被告依法應負舉證責任。如被告仍無法證明，則被告拒絕給付原告醫療費用顯無理由，被告依法自應受敗訴之判決。被告答辯稱：「．．．張錫安婦產科診所．．．確有自立名目向保險對象收取費用、記載不實病歷、虛報醫療費用等情事，．．．停止特約1 個月．
．．」等語，被告既以上開事由拒絕給付原告系爭醫療費用，則被告應就下列事項具體說明並舉證證明之：
㈠被告究竟以何事由對「張錫安婦產科診所」處以停約1 個月
之處分？其法令依據為何？㈡張錫安婦產科診所之具體違規情事為何？亦即於何時自立何
種名目向何保險對象收取費用？費用各為若干？於何時虛報何保險對象之醫療費用？費用各為若干？歷如何不實記載？不實之具體內容為何？以上被告應逐一分別分次詳細說明並舉證證明。
㈢被告所核定2 倍罰鍰為1,500 元之金額從何計算而來？究係
何筆其所謂虛報之費用？
八、張錫安並無任何虛報醫療費用之情，前揭訴願決定所執以認定之依據以及被告主張張錫安虛報醫療費用之情，皆與事實完全不符。有關被告粗率採證部分，說明如下：
㈠關於周姓保險對象部分：
⒈查周姓保險對象（下稱周女）曾於89年4 月19日至張錫安所
負責之「張錫安婦產科診所」作抹片檢查，並要求取出避孕器，該診所本於服務病患之善意，故未向周女收取取出避孕器之費用，但因取出避孕器恐傷及子宮內膜引起發炎，因此該診所按照慣例亦給予周女3 天份的藥。惟可能因醫師看診繁忙以致於病歷上誤載為2 日份內服藥，此單純僅為筆誤所致，絕無故意虛報之意。否則何不收取取出避孕器費用400元，此將遠多於1 日30元之藥費。由此顯見該診所根本沒有虛報醫療費用之動機與實益。
⒉因89年6 月14日為周女實施人工流產手術術後最後一次複診
，將不需再回診，依該診所向來之慣例亦皆給予3 天藥。此外，該診所於當日還為周女作超音波檢查，確定無殘留血塊，此一超音波檢查部分該診所並未向被告申報費用，亦未向周女收取任何費用，由此更足證該診所並未蓄意造假，僅係病歷記載有所筆誤而未及時發現更正而已。
⒊然而，被告之調查人員於訪查周女時，屢屢以誘導詢問之方
式，而周女向被告之調查人員表示因時間久遠，可能為2日或3 日無法記憶時（此有周女親筆書立簽署之說明函可稽），被告之調查人員卻於公文上片面指稱病人肯定為2 日份內服藥，如此記載顯然有欠公允更與事實不符。
㈡關於張姓保險對象部分：
⒈查張姓保險對象（下稱張女）因有不孕症問題，於89年4 月
22日、26日、28日因卵泡刺激及陰道分泌物增多，至張錫安婦產科診所檢查，而張錫安婦產科診所每次均免費為張女施行超音波檢查，並分別給予2 至3 日份之內服藥，只因醫師因忙碌而一時疏漏不及記載，並無任何意圖更無必要為1 日份藥費而作假。
⒉於89年6 月28日，張女不幸因胎死腹中，必須施行人工流產
手術，張女當日原以自費掛號，因符合檢保條件，醫師本著良知主動告知並予以改掛健保身份。由此顯見該診所如有貪圖之意，何必如此大費周章又減少醫院之自費收入。且在被告隨時進行抽查並嚴密審查之情況下，冒險虛報區區小額之醫療費用實無任何益處。
⒊然被告調查人員於訪查張女時，只是含糊而簡單的詢問張錫
安醫師有沒有收錢等等，在張女得知被告調查人員之訪查記錄內容時，甚至嚴正抗議被告調查人員之記載與其接受訪查時自己之陳述內容完全不符，此有張女親筆書立簽署之說明函可稽。由此再次突顯被告採證之粗糙，因此被告根本毫無具體事證足以對原告為停約之處罰。
㈢有關劉姓保險對象部分：
⒈劉姓保險對象（下稱劉女）於89年5 月25日至張錫安婦產科
診所就診，經驗尿檢查證實懷孕後，於同年6 月2 日回診作超音波檢查後，由該診所開3 日安胎藥予其服用。同年6 月16日劉性保險對象再回診作超音波檢查，發現尚無胎兒心跳，故醫師叮囑劉女一週後複診，當日並未開藥。
⒉根據劉女表示，89年6 月2 日當日確實有拿3 天藥，但因事
隔太久不復記憶，於被告之調查人員訪查時，一時忘記誤以為沒有拿藥，但實際上確實有拿3 天藥，此有劉女親筆書立簽署之說明函可稽。
㈣有關陳姓甲保險對象部分：
⒈陳姓甲保險對象（下稱陳女甲）因不正常陰道出血，於89年
7 月24日到張錫安婦產科診所就診，經檢查為子宮頸息肉出血，醫師遂施行息肉切除並做預防保健，當日除收取掛號費外完全未再收取任何費用，並給予1 日份的內服藥。翌日即
7 月25日回診換藥，當日陳女甲又要求取出避孕器，而該診所凡對於取出避孕器者皆會給予3 日份內服藥，以避免子宮內膜發炎。而取出避孕器部分醫生並未另外向陳女甲收取任何費用。若有意造假虛報，則何以7 月24日僅如實申報1 日份之內服藥？若有意貪圖金錢，則何以7 月25當日不比照其他院所收取取出避孕器之費用？⒉被告調查人員訪查陳女甲時，陳女甲僅表示89年7 月25日當
日取藥為2 或3 日份，但因時間久遠實在無法記憶。而該診所依照慣例，凡對於取出避孕器之病患皆一律給予3 日份內服藥，僅因醫師過於忙碌一時疏忽才於病歷上記載為2 日。
但被告調查人員未再詳查即逕行認定記載該診所有虛報1日藥費之情，實有失客觀公正之立場。
㈤有關陳姓乙保險對象和王姓保險對象部分：
⒈查病患如因月經過期又有腹痛症狀至醫療院所之婦產科就診
，醫師經診察後如無特殊致病原因，通常會懷疑是否為懷孕。因此，醫師必須先為病患做是否懷孕之檢驗，然後方能依檢驗結果做下一步正確之處置。否則如未經檢驗即做處置，不但易造成病情誤判，且如因此而胡亂處置恐因而傷及胎兒及母體健康，任何婦產科醫師均不會甘冒此種風險，此亦為一般婦產科醫師所應具備之基本概念與常識，合先敘明。
⒉復依目前檢驗是否懷孕有驗尿、抽血及做超音波檢查3 種方
式，其中又以抽血及超音波檢查較準確，然依目前健保規定，除非具有非常特殊之原因，否則初次檢驗是否懷孕，僅能申報驗尿費（每次給付100 元），而不能申報抽血或超音波檢查之費用（因此部分被告之健保給付費用為400 元，相較於驗尿之給付費用多了300 元，故被告不同意申報）。⒊而陳姓乙保險對象（下稱陳女乙）和王姓保險對象（下稱王
女）2 人，均是月經過期及腹痛至該診所求診，其中陳女乙月經過期1 個月又10天，王女月經過期27天，依前開說明，此種症狀，任何婦產科醫師均不可能不對渠等做懷孕檢測，然被告卻執陳女乙及王女表示未做或不記得是否有做驗尿之說詞，即斷然認定該診所虛報懷孕試驗費各100 元，合計20
0 元費用，被告此乃為未具備醫學常識之判斷，被告依此判斷及病患陳女乙和王女過去不甚確定之記憶作為主要證據而不依正規醫療程序再作判斷確認即遽為處分，不但證據薄弱不勘採認，由被告屢遭撤銷之處分及不列事證事項，更可凸顯被告指控之粗糙率斷。
⒋陳女乙至張錫安婦產科診所求診，因月經過期甚久，且又腹
痛甚劇，醫生即為其驗尿，經證實未懷孕之後，即再做超音波檢查，發現是子宮黏連致經血積滯，故立即予以施行診斷性子宮頸擴張手術，使經血順利排出，陳女乙之病痛遂迅速得到緩解。然因醫師急著為陳女乙施行手術，以期盡快解除其痛苦，且因仍有眾多患者等著求診，遂一時疏漏而未將診斷性子宮頸擴張手術及驗尿檢查兩項記載於病歷（而診斷性子宮頸擴張手術及驗尿檢查於病歷上疏漏未記載部分，經張錫安婦產科診所申復並經被告自己再為調查之後，已證實確實為疏漏不及記載，而並無虛報等情事）。且經該診所向陳女乙確認驗尿情事時，陳女乙亦表示當時因腹痛厲害，後又因手術麻醉，對其他細節亦因日久而印象模糊，不敢確定有無驗尿一事。而據陳女乙表示，被告調查人員不知何因卻遽以主觀之認定，扭曲陳女乙之原意，並且本例之全部爭議僅在有無驗尿一事，而此驗尿驗孕費用僅僅100 元而已，以張錫安婦產科診所業務繁忙之情況，醫師實無必要也不可能在此100 元上作假虛報，況且驗尿驗孕在該診所為月經過期之常規檢驗，對病情判斷極為重要，不可能亦無必要虛報。
⒌至於王女其主訴症狀亦為腹痛，且月經過期20多天，依判斷
及正常處置程序，亦當會做懷孕試驗，且病歷上亦載明做懷孕試驗，此有病歷可稽。而張錫安婦產科診所於王女檢驗結果未懷孕及檢視其症狀後，確認係一般腹痛，故開給藥物回家服用。此部分王女及其家人亦向張錫安婦產科診所一再確認表示確實王女有接受驗尿檢查。但被告調查人員何以在訪查記錄上記載為沒有接受驗尿檢查？㈥有關黃姓乙保險對象部分：
⒈查黃姓乙保險對象（下稱黃女乙）因病於89年6 月29日至該
診所就診，經驗尿檢查證實懷孕，不幸因不完全流產，於同年7 月10日出現大量陰道出血，必須緊急施行人工流產手術。7 月13日，黃女乙因持續出血，無法排除子宮外孕之可能性，因此醫師除免費給予驗孕外，又免費做超音波，並給予
3 日份內服藥，並囑其3 日後回診。而病歷不慎記載為2 日，實係因醫師一時匆忙筆誤所致。
⒉然黃女乙出血情況仍未改善，故3 日未到，隔日即7 月14日
及再回診。7 月14日當日醫師除給予黃女乙口服抗生素之外，又額外免費多處方3 日賀爾蒙以幫助止血。因此如有虛報作假之意圖，根本不需為黃女乙免費進行上開驗孕、超音波及處方賀爾蒙，此等費用都以遠遠超過被告所謂虛報之30元藥費。
㈦綜上，上開幾名保險對象因時間久遠，而於被告調查人員訪
查時表示可能為2 或3 日份內服藥無法記憶，然被告調查人員卻未加詳查即於公文上指稱病人肯定為2 日份內服藥；又或因張錫安醫師因一時疏漏而漏未記載於病歷，然事後向保險對象查證皆確實已領取內服藥等等。被告調查人員粗率採證之態度，顯然有失公允立場。故被告拒絕給付醫療費用顯無理由。
九、原告聘任之張錫安醫師，並無以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述申報醫療費用，故被告處以停約1 個月之處分顯然無據且失當：
㈠依88年8 月23日修正前之全民健保醫服機構特約及管理辦法
第34條第1 項第7 款規定：「保險醫事服務機構，於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1 至3 個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 至3個月：．．．七、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，且情節重大者。」由上開規定可知，立法者之立法原意在處罰保險機構情節嚴重之虛報醫療費用行為。而雖然立法者嗣後為避免認定「情節是否重大」產生困擾，遂於88年間將本款規定刪除條文中「且情節重大」等文字，然於適用法律時仍應具體考量個案情形而異其處理方式，方可避免法律淪於苛刻而違反人情義理與社會現況。
㈡本件原告所聘任之張錫安醫師，並無被告所言之自立名目向
保險對象收取費用與虛報醫療費用等情。按行政院衛生署訴願審議委員會向保險對象查證結果，證明「張錫安婦產科診所」並無自立名目向保險對象另收取費用之行為，故被告已於92年6 月19日健保北字第0922002140號函中自行撤銷其所為5 倍罰鍰之處分；且關於虛報醫療費用之認定，被告因有查證不足之瑕疵，經幾度重行核定之後認定「張錫安婦產科診所」虛報費用部分縮減至僅有750 元。
㈢被告在事實查證上之嚴重草率，而由被告最後所認定之區區
750 元之金額，在在顯示出「張錫安婦產科診所」實因對於健保制度初行之不熟悉，因而對於醫療費用究屬是否得以申報產生認定上之問題與差異，根本毫無以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述申報醫療費用，果如意圖虛報醫療費用，豈可能冒著被被告動輒停約之風險而僅虛報750 元？此依經驗法則及論理法則即可輕易推知「張錫安婦產科診所」絕無以不正當行為或虛偽證據虛報醫療費用之可能與必要。
因此被告處以停約1 個月之處分顯然無理無據。
㈣本件法律關係乃為行政契約關係，究其本質仍應有一般民事
契約關係基本法律原則與法律精神之適用。而於契約關係中，尤重當事人間之衡平平等。因此觀諸本件，姑不論「張錫安婦產科診所」根本毫無任何虛報醫療費用之行為，而單純就被告最後核定之金額750 元而言，此一數目實屬微小，被告卻處以停約1 個月之處分，由基本之法律衡平原則、比例原則觀之，在兩相權衡之下，被告所為停約1 個月之處分實有違公平正義，其結果對原告所造成之權益影響不可謂不鉅。因此，被告於適用全民健保醫服機構特約及管理辦法第34條第1 項第7 款之規定時，實仍應就個案具體衡量違規情節是否重大，而不應拘泥法條文字苛酷適用，方為法理之平、並符合契約關係中之平等精神。
十、依司法院釋字第533 號解釋指出：「憲法第16條規定，人民之訴訟權應予保障，旨在確保人民於其權利受侵害時，得依法定程序提起訴訟以求救濟。中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健保醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健保醫服機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2 條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第8 條第1 項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。保險醫事服務機構與中央健康保險局締結前述合約，如因而發生履約爭議，經該醫事服務機構依全民健保法第5條第1 項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，自得依法提起行政爭訟。」足見兩造間所簽訂之系爭特約具有行政契約之性質，則原告對於被告無理拒絕履行契約義務給付醫療費用之行為，當可依法提出行政爭訟以救濟權利。而今實務見解既肯認兩造間有公法上之契約關係存在，且被告係拒絕給付原告就張錫安醫師部分之系爭醫療費用，則原告本於行政契約關係提出本件訴訟核無不合，且本件訴訟目前仍由鈞院審理中，則被告對張錫安部分執行停約1 個月之處分當然並未確定。是故被告辯稱原核定已告確定實有違誤，顯不足採。
乙、被告主張之理由：
一、有關原告主張「甲00000000」為合夥組織部份：㈠原告錫安婦產內科診所（代號：0000000000）執業醫師張錫
安，為原「張錫安婦產科診所」（代號0000000000）負責醫師（合約起迄：86年12月30日至91年12月31日止），因有自立名目向保險對象收費、記載不實病歷、虛報醫療費用等情事，經被告90年2 月9 日健保醫字第90003861號函處以停止特約1 個月，該診所爰於91年12月31日終止合約。原告於92年1 月2 日與被告特約，負責醫師為何栴芳（張錫安之妻），張錫安旋於當日轉任原告診所之執業醫師。
㈡按被告與特約醫事服務機構所訂之合約，除公立醫療機構及
財團法人醫療機構以外，不論其係獨資、合夥或其他經營組織，簽約對象皆為負責醫師個人，而非醫事服務機構本身，此由兩造合約中立約人欄乙方雖列「甲00000000」，但何栴芳並未在代表人欄位簽名，而係於負責醫師欄位簽名、蓋章可知，至於立約人欄列「甲00000000」及其地址、代號，則是依據其向衛生主管機關申請之資料。
㈢依民法第671 條第1 、2 項之規定：「合夥之事務，除契約
另有訂定或另有決議外，由合夥人全體共同執行之。合夥之事務，如約定或決議由合夥人中數人執行者，由該數人共同執行之。」但原告於簽約時，係由何栴芳單獨與被告簽約，當時原告並未表明其係合夥組織及依約定或決議由其執行合夥事務；於起訴後，原告亦未提出任何證據證明其為合夥組織及何栴芳為代表人，故實難令人相信「甲00000000」為合夥組織，何栴芳為代表人。因此，被告主張本件原告所提之合約，簽約兩造為被告及何栴芳。
二、原告之執業醫師張錫安為原「張錫安婦產科診所」負責醫師（合約起迄：86年12月30日至91年12月31日止），因有自立名目向保險對象收費、記載不實病歷、虛報醫療費用等情事，經被告90年2 月9 日健保醫字第90003861號函處以停止特約1 個月，該診所爰於91年12月31日終止合約，92年1 月2日原告與被告特約，負責醫師為何栴芳（張錫安醫師之妻），張錫安醫師旋於當日轉任原告之執業醫師。前開「張錫安婦產科診所」之違規案，張錫安不服被告之核定申請複核及暫緩執行，被告於90年3 月22日健保北醫字00000000號函同意暫緩執行停約處分，嗣該診所申請爭議審議並提起訴願，均審定駁回在案，經被告於92年5 月19日以健保北醫字第0920024019號函，處以自92年7 月1 日起至92年7 月31日止停止特約1 個月處分，處分期間因張錫安為負行為責任醫師，故於停止特約期間其對保險對象所提供之醫療服務，依全民健保醫服機構特約及管理辦法第36條規定，核應不予支付。
被告前於90年2 月9 日即以健保醫字第90003861號函通知在案。經原告於92年8 月21日申報92年7 月份費用時，確依被告核定未申報張錫安看診個案之醫療費用，惟原告復於93年
6 月8 日經網路以補報方式申報張錫安醫師92年7 月份看診個案門診醫療費用計1,931 件、金額741,824 元，另住院醫療費用計18件，金額344,307 元（送核）及18件金額446,04
0 元（補報）合計790,347 元，被告所屬台北分局依前開規定核不予受理在案，並於93年6 月29日函復該診所於93年6月12日函詢張錫安醫師92年7 月份醫療費用申報事宜，告知依全民健保醫服機構特約及管理辦法第36條規定，處分期間張錫安雖於該診所對保險對象提供醫療服務，被告核不予支付。
三、有關「停止特約」之執行及效力問題：㈠原告與訴外人「張錫安婦產科診所」兩家診所之代號皆是診
所向衛生主管機關申請開業執照時，衛生主關機關發給之代號，非被告所給予，該二診所地址相同，名稱雷同，又張錫安與何栴芳為夫妻關係，張錫安自張錫安婦產科診所歇業後即轉為甲00000000執業醫師，原告稱該二診所無關係，顯與事實不符。「張錫安婦產科診所」負責醫師張錫安自86年12月30日起與本保險特約合約書簽訂至93年12月29日，該診所於91年12月31日向衛生主管機關註銷開業登記（92年1 月16日檢附張錫安醫師證書正反面影辦向被告所屬台北分局辦理終止合約），非原告所稱因合約到期自動解約。而依兩造間合約第27條規定，自註銷之日起終止合約；及依合約第33條第3 項規定：「本合約有效期間內，乙方如有違反健保法規及本合約規定者，甲方於合約期滿後，仍得依本合約及相關規定執行或處分。」㈡因此，在無合約關係期間，被告對於違反合約規定之訴外人
張錫安，仍得執行停止特約之處分，為有法律依據。至於無合約關係期間為何仍須執行停止特約之處分，理由在於全民健保醫服機構特約及管理辦法第36條規定：「保險醫事服務機構受停止特約、停止指定或依第35條第1 項第1 款至第9款規定，受終止特約或終止指定者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約、停止指定期間或終止特約、終止指定之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」查其立法目的係為達到對保險醫事服務機構之管理，單就前者對保險醫事服務機構為停約，仍不足以達到管理目的，蓋保險醫事服務機構如以結束營業規避（例如訴外人「張錫安婦產科診所」，負責醫師張錫安），另由負責醫師本人或其關係人設立不同保險醫事服務機構（例如本件原告，負責醫師為張錫安之妻何栴芳），因此在立法上特別又有後者之設計，以規範負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，無論其在任何保險醫事服務機構對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，俾有效達到對保險醫事服務機構之管理。由該條文內容可知，受停止特約處分拘束之對象除了前開管理辦法第34條之「保險醫事服務機構」以外，還包括「負責醫事人員」及「負有行為責任之醫事人員」在內，其拘束內容則為「於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付」，其目的係為確保對違約之保險醫事服務機構之處罰能有效執行，否則單就對保險醫事服務機構為停約或終止特約，仍不足以達到管理之目的，因負責醫師可以向衛生主管機關註銷開業登記，另由其關係人重新申請設立醫事服務機構，或至其他醫事服務機構執業，因此，全民健保醫服機構特約及管理辦法為了防堵此種情形，除第34條、第35條之規定外，又特別在第36條作規範，俾有效達到對違反第34條及第35條第1 項各款之「負責醫事人員」及「負有行為責任之醫事人員」之處罰。故被告於無合約關係期間，對張錫安執行停止特約之處分，不但有合約作為依據，也有執行之實益。
㈢又前述之「負有行為責任之醫事人員」，如非負責醫師，通
常指受僱於醫事服務機構之執業醫師，其本身與被告並無合約關係，但仍受全民健保醫服機構特約及管理辦法第36條之規範，更可證明停止特約之處分與合約關係之有無或存在與否無關。
四、張錫安於停止特約期間，受僱於原告之健保醫療費用支付問題：
㈠本件原告雖與張錫安為不同之權利主體，張錫安也非於受僱
原告期間虛報醫療費用，但依全民健保醫服機構特約及管理辦法第36條之規定，張錫安在92年7 月1 日至同年月31日遭被告停止特約之期間，對保險對象所提供之醫療保健服務，無論其係負責醫師，亦或受僱醫師，被告皆不予支付費用。㈡而依原告與被告間之全民健保醫服機構合約第1 條第1 項規
定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健保醫服務機構特約及管理辦法、全民健保醫療辦法、全民健保醫療服務審查辦法其他法令及本合約規定辦理全民健保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」故全民健保醫服機構特約及管理辦法之規定為兩造合約之一部份；而全民健保醫服機構特約及管理辦法第36條已清楚規定「負責醫事人員」及「負有行為責任之醫事人員」（張錫安兩者兼具）於停止特約期間不支付健保醫療費用，此種情形即屬兩造合約中不予給付之特別規定，故原告雖非停約處分之對象，被告仍然有權拒絕支付相關健保醫療費用。
㈢而在前述情形時，如原告對張錫安遭停止特約乙事並不知情
，則原告應循其與張錫安之內部法律關係，向張錫安求償；如原告明知張錫安已遭停止特約，仍在停約期間僱用其執行醫療業務，則就被告拒絕支付之健保醫療費用應自負責任。
五、原告主張被告應就張錫安之具體違規情事詳細說明並舉證證明，被告認為並無理由，惟仍詳述張錫安7 件虛報醫療費用行為，並引用張錫安本人之訪查記錄，說明如下：
㈠據周姓保險對象表示，除89年6 月2 日就診時未取藥外，其
餘4 月19日及6 月14日均只拿2 日份內服藥，且張錫安之病歷亦記載6 月14日內服藥為2 天份，但張錫安卻向被告申報89年4 月19日及6 月14日均為3 日份內服藥之費用。
㈡據陳姓甲保險對象表示，89年7 月24日及7 月25日就診時，
分別拿1 天及2 天藥，而病歷記載則為7 月25日開立內服藥
2 天份，但張錫安卻向被告申報89年7 月25日為3 日份內服藥，不但保險對象所述與病歷記載不同，病歷記載與費用申報也不同，張錫安亦自承「依病歷記載給藥兩天份」，故此項申報內容不實，甚為明顯。
㈢據張姓甲保險對象表示，89年4 月17日因想懷孕，至「張錫
安婦產科診所」拿5 日份排卵藥，4 月22日又至該診所打排卵針，共打4 次，該4 次僅是打針，皆沒有拿內服藥，7 月
2 日回診檢查傷口有擦藥，有無再拿內服藥已忘了。而該診所病歷則記載張姓甲保險對象89年4 月22日、26日、28日為打排卵針及7 月2 日記載給藥2 日份。但張錫安卻向被告申報張姓甲保險對象89年4 月22日之3 日份內服藥費、26日之
2 日份內服藥費、28日之3 日份內服藥費及7 月2 日之1 日份內服藥費，其申報顯然不實。
㈣據劉姓保險對象表示，其於89年5 月份第1 次去該診所就診
（經查為5 月25五日），是驗孕，結果有懷孕，第2 次（經查為6 月2 日）及第3 次（經查為6 月16日）就診，係因醫師懷疑胚胎有萎縮，該兩次有照1 次超音波，沒有拿內服藥，又因胚胎萎縮而至該診所作流產手術，當天（經查為6 月23日）也有拿內服藥，手術後再至該診所回診2 次（經查為
6 月24日及6 月26日），檢查復原情況，該兩次均有拿內服藥兩天份。惟張錫安卻向被告申報89年6 月2 日之3 日份內服藥費。
㈤據陳姓乙保險對象表示，因其腹痛，月經未來，於89年7 月
20日至該診所就診，當天張錫安醫師看診，有照超音波檢查，方知輸卵管阻塞，由張醫師作疏通輸卵管治療，沒有驗孕、驗尿，有拿內服藥。但張錫安卻向被告同時申報89年7 月20日之超音波檢查費400 元及驗孕費100 元（其中驗孕費虛報），張錫安亦自承「病歷記載與前調不同」，只是主張「事後核對發現有漏寫，而給予補填上去，依本人做法，如月經有過期，應會給予驗尿」，惟此項陳述顯然不實，因病歷依法有詳實記載之義務，豈能漏寫，況張錫安每月門診約1千9 百多人次，如真有漏寫，豈能在事隔多日後尚能記憶。
㈥據王姓保險對象表示，89年3 月30日因肚子痛就診，當天未
驗孕，拿2 天份藥，沒有做其他檢查，但張錫安卻向被告申報驗孕及3 日份用藥。
㈦據黃姓乙保險對象表示，89年6 月29日就診驗孕，7 月10日
因流產施行流產手術，有另付費用1 千多元，且多次回診檢查術後恢復情形，均拿2 天份內服藥，但張錫安卻向被告申報89年7 月13日、14日3 日份藥費，張錫安亦自承「依病歷記載7 月13、14日給病人2 日份內服藥」，只是主張「可能電腦輸入錯誤，而以3 日份來申報」，因為申報藥費是以顆數而非日數申報，且豈有可能同一保險對象連續2 日都電腦輸入錯誤，故其虛報不實亦甚為明顯。查本件於訴願決定書中漏未斟酌，惟事證明確，故仍為被告92年6 月19日健保北字第0922002140號函所採計。
六、張錫安虛報醫療費用之行為業已確定，故被告所為之處罰適法有據：
㈠被告原核定張錫安即「張錫安婦產科診所」有虛報醫療費用
、自立名目向保險對象收取費用兩種違規情事，故分別依全民健保法第72條、第75條及全民健保醫服機構特約及管理辦法第34條之規定，以90年2 月9 日健保醫字第90003861號函就虛報醫療費用部份處2 倍罰鍰及停止特約1 個月，就自立名目向保險對象收取費用部份處5 倍罰鍰。
㈡惟被告對張錫安所為核定，有關自立名目向保險對象收取費
用部份，經全民健保爭議審議委員會2 次審議決定及行政院衛生署訴願決定全數撤銷，而虛報醫療費用部份亦僅餘衛生署訴願決定所認之周姓保險對象等6 人及訴願決定書中未斟酌之黃姓乙保險對象未遭撤銷；因依法審議決定及訴願決定有拘束被告之效力，故被告現依審議決定及訴願決定之內容，僅認張錫安有虛報周姓保險對象等6 人及訴願決定書中未斟酌之黃姓乙保險對象共7 人醫療費用之行為。
㈢因此被告僅就虛報醫療費用部份處張錫安2 倍罰鍰1,500 元
，但停止特約1 個月之核定，原本即是對張錫安虛報醫療費用之處罰（自立名目向保險對象收取費用並無停止特約之規定），且自始未遭審議決定及訴願決定質疑，故仍維持原核定。
㈣有關被告對張錫安之1,500 元罰鍰業已確定，且已繳清，為
原告94年6 月24日及7 月13日審理時所承認。則可認定張錫安已承認有虛報醫療費用之行為，才未對被告之核定提出爭議審議，且自行繳清罰鍰；故無論原告亦或張錫安，皆無再爭執張錫安有無虛報醫療費用行為之餘地，尤其是原告對張錫安已承認之事實，根本無權利作不同之主張。
七、被告對張錫安所為停止特約1 個月之核定，是針對其虛報醫療費用之處罰，此由被告所依據之全民健保醫服機構特約及管理辦法第34條第1 項第7 款明文規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者。」而張錫安既已繳清罰鍰，可認其對虛報醫療費用之行為已不爭執，則對因虛報醫療費用遭被告停止特約1 個月之處罰，當無繼續爭執之必要，更無容許原告代為爭執，且原告所爭執之「情節重大」、「健保制度初行之不熟悉」及「法律衡平原則」等語，雖然與本件無關，但因其所述不但無理由，也與法不合，說明如下：
㈠查全民健保醫服機構特約及管理辦法第34條第1 項第7 款於
88年8 月23日修改時，刪除條文中「且情節重大者」之文字，並非如原告所述，係為避免「情節是否重大」產生困擾，否則為何同條第8 、9 款並未刪除條文中「且情節重大者」之文字，且當次修改時，還在第35條第1 項第2 款增列「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，其情節重大者。」可見原告所述理由與事實不符。事實上，虛報醫療費用之行為已涉嫌觸犯刑法詐欺及偽造業務上文書等罪，故一有此種行為即屬重大違約情形，應即予以停約處罰，只是依情節輕重可斟酌情形停止特約1 至3 個月，如情節重大者可予以終止特約，此方為特約及管理辦法之規範目的；而拒絕對保險對象提供適當醫療服務或未配合提升醫療服務品質，只是醫事服務機構對履行合約之配合度有問題，當然須情節重大，才能予以停約處罰。又第34條第1 項第5、6 款規定：「收治非保險對象，而以保險對象之名義，申報醫療費用者。簽註保險對象保險憑證，換給非對症之藥品、營養品或其他物品者。」此二種情形與第7 款之規定相同，皆屬虛報醫療費用，但並無須情節重大之規定，可見醫事服務機構於申報醫療費用有不誠信之行為時，即須處予停止特約，情節重大者予以終止特約，確為特約及管理辦法之規範目的。
㈡我國全民健保制度早在84年3 月份實行，至張錫安虛報醫療
費用時，約已實行5 年，所以根本無所謂之「因對於健保制度初行之不熟悉，而對於醫療費用究屬是否得以申報產生認定上之問題與差異」，況且張錫安所涉虛報醫療費用之行為，皆是醫療行為有無進行發生問題，並非醫療費用得否申報發生問題（例如開藥是2 日份抑或3 日份、有無驗孕），而且多數案件是病歷記載與申報不同，而張錫安早在75年就擔任醫師，因已熟悉病歷如何記載，不可能因不熟悉而發生錯誤。
㈢被告對於醫事服務機構所申報之醫療費用，原則上皆信任其
為真實，故僅就醫療行為之妥當性與否進行審查，而未對醫療行為之有無進行查驗，而且每一醫師每月看診人數高達1、2 千人，受限於成本，被告事實上無法全面查驗，甚至連抽驗都有困難，因此只能就有人檢舉或申報異常之個案被動進行抽查。故在制度設計上，原則上信任醫事服務機構之申報，但若有虛報時，即採重罰，以避免健保財務制度因醫事服務機構之虛報而崩潰；故一有虛報醫療費用之行為，其處罰至少停約1 個月。況且原告稱「被告上開所最後核定之金額750 元而言，此一數目實屬微小，被告卻處以停約1 個月之處分，由基本之法律衡平原則、比例原則觀之，在兩相權衡之下，被告所為停約1 個月之處分實有違公平正義」等語實有謬誤，因被告並非全面清查張錫安所申報之全部醫療費用，當時被告承辦人員僅訪查到9 位保險對象，即查出有7名保險對象之申報有不實之現象（原認9 位保險對象皆有不實），顯見張錫安違規比例甚大，如以此比例計算張錫安每月看診之人數及申報之醫療費用，其人數、金額相當驚人，決非原告所稱之區區之數，故並無原告所述張錫安不可能冒遭被告停約之風險而僅虛報750 元及違反衡平原則、比例原則之情形存在。
八、縱原告得提起給付之訴，亦只能請求被告對其申報之醫療費用進行審查，而非直接請求金錢給付：
㈠如被告對張錫安所為停止特約1個月之核定屬行政處分，則
在張錫安撤回行政起訴（按鈞院92年度訴字第2553號）時業已確定，依法無許原告再行爭執之理；若被告所為核定為契約行為，原告雖可提起給付之訴，由鈞院審酌停止特約1 個月之核定是否適當，惟被告認為張錫安已承認有虛報醫療費用之行為，對此事實部份，原告不能代為否認。
㈡況依兩造全民健保醫服機構合約第12條第1 項規定：「甲乙
雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依全民健保醫療服務審查辦法相關規定辦理。」可知有關醫療費用之申請須全依前開審查辦法之規定辦理，此合約條款亦為原告起訴時所主張之依據之一；惟依前開審查辦法第2 條第1 項規定：「保險人為審查保險醫事服務機構提供全民健保（以下簡稱本保險）醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用。」故原告申請給付醫療費用縱然合法，被告仍須對其醫療服務之項目、數量、適當性及品質作審查，才能據以核付費用；因此，被告拒絕辦理審查，原告只能請求被告依法辦理審查，並據以核付費用，不能直接請求金錢給付。
㈢另原告起訴時尚主張依據前開審查辦法第4 條及第7 條之規定，但全無理由：
⒈按該第4 條係規範原告提出申請時應提出之文件，並未課以
被告任何義務，顯非原告可據以請求之依據甚明，況原告起訴時亦未依該條第1 項第3 款提出「醫療服務醫令清單」供審查，其要件亦有所欠缺。
⒉而該條為有關暫付之規定，惟條文已明白規定須「如期申報
之醫療服務點數」，被告才有辦理暫付之義務，而依第5 條規定：「保險醫事服務機構當月份醫療服務案件，應於次月20日以前檢附前條第1 項所列文件，向保險人申報醫療服務點數。」故原告所申請之92年7 月份醫療費用，應於92年8月20日前申報，惟依原告遲至93年6 月7 日才提出申請，顯非如期申報甚明；且依兩造合約第12條第3 項規定：「甲方對乙方第1 項醫療費用補報申請案件，應不予暫付。」，而原告所提92年7 月「門診醫療服務點數申報總表」已載明申報類別為「補報」，故無論原告申請是否合法，被告皆無暫付之義務。
㈣原告請求被告給付自93年6 月7 日起至清償日止，按年息5%
計算之利息，亦無依據。因依兩造全民健保醫服機構合約第12條第4 項前段規定：「乙方依前項規定如期申報之保險醫療費用，手續齊全，而甲方未能於所定60日期限內完成暫付或核付手續時，應依民法規定之利率支付遲延利息。」而原告未如期申報已如前述，故被告不但無暫付之義務，亦無支付遲延利息之義務；又縱有支付遲延利息之義務，亦應自申報60日以後起算，原告請求自補報之日起算之遲延利息，亦有悖於兩造間合約之規定。
理 由
一、本件原告主張其係合夥組織一節，據其提出扣繳單位設立（變更）登記申請書載明其92年1 月15日申請變更機構名稱及負責人，執行業務係「合夥」為證，核與原告主張相符，此部分自堪信為真正，因此原告雖於與被告訂立全民健保醫服機構合約時係由原告以負責醫師乙○○名義與被告簽訂上揭合約，惟其實際上既係屬合夥組織，故其以原告係合夥組織，提起本訴，自有當事人能力，應屬合法，合先敘明。
二、本件原告起訴主張其於92年3 月6 日由負責醫師何栴芳與被告簽訂全民健保醫服機構合約，原告自92年1 月2 日起至94年1 月1 日止為被告之特約醫事服務機構，此段期間原告與被告有契約關係，原告自92年1 月2 日起聘任訴外人張錫安於原告診所執行醫療業務，而原告於93年6 月間，依前開合約向被告申請張錫安92年7 月份在原告診所執行醫療業務之醫療費用，卻經被告所屬台北分局93年6 月29日健保北醫字第0930029956號函，以張錫安原為「張錫安婦產科診所」負責醫師，其於開業期間因違反全民健康保險法相關規定，被告以92年5 月19 日 健保醫字第0920024019號函處以自92年
7 月1 日至92年7 月31日止停止特約1 個月處分，處分期間張錫安雖於原告診所對保險對象提供醫療服務，依全民健保醫服機構特約及管理辦法第36條規定，被告仍應不予支付。
原告依據前開合約第12條第1 項、全民健保醫療服務審查辦法第4 條、第7 條之規定，提起本件訴訟請求被告給付張錫安醫師92年7 月份於原告診所執行醫療業務之醫療費用總計1,532,171 元，及自93年6 月7 日起至清償日止按年息5%計算之利息云云。
三、被告則以原告之執業醫師張錫安為原「張錫安婦產科診所」負責醫師，因有自立名目向保險對象收費、記載不實病歷、虛報醫療費用等情事，經被告90年2 月9 日健保醫字第90003861號函處以停止特約1 個月，該診所爰於91年12月31日終止合約，92年1 月2 日原告與被告特約，負責醫師為何栴芳為張錫安醫師之妻，張錫安醫師旋於當日轉任原告之執業醫師。前開「張錫安婦產科診所」之違規案，張錫安不服被告之核定申請複核及暫緩執行，被告於90年3 月22日健保北醫字00000000號函同意暫緩執行停約處分，嗣該診所申請爭議審議並提起訴願，均審定駁回在案，經被告於92年5 月19日以健保北醫字第09 20024019 號函，處以自92年7 月1 日起至92年7 月31日止停止特約1 個月處分，處分期間因張錫安為負行為責任醫師，故於停止特約期間其對保險對象所提供之醫療服務，依全民健保醫服機構特約及管理辦法第36條規定，核應不予支付等語資為抗辯。
四、本件原告主張其與被告簽訂全民健保醫服機構合約，在合約期間，其所聘僱之訴外人張錫安醫師於原告診所執行醫療業務，原告向被告申請張錫安醫師於92年7 月份在原告執行醫療業務之醫療費用，卻遭被告拒絕等情，據原告提出其與被告訂定之全民健保醫服機構合約、被告台北分局93年6 月29日健保北醫字第0930029956號函為證，並為被告所不爭，自堪信為真正。查被告拒絕原告請求給付之原因乃因張錫安醫師負責之張錫安婦產科診所前曾因虛報醫療費用等情事，經被告以90年2 月9 日健保醫字第90003861號函處以停止特約
1 個月，並經被告於92年5 月19日以健保北醫字第0920024019號函，處以自92年7 月1 日起至92年7 月31日止停止特約
1 個月處分，處分期間因張錫安為負行為責任醫師，故於停止特約期間其對保險對象所提供之醫療服務，依全民健保醫服機構特約及管理辦法第36條規定，核應不予支付，則本院應審究者乃被告於90年2 月9 日以健保醫字第9003861 號函就張錫安婦產科診所為停止特約1 個月暨就該診所負責醫師張錫安於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，被告不予支付處分之性質為何，原告是否有權向被告請求張錫安醫師於該停止特約期間執行醫療業務之費用等問題。
五、按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；．．．」、「前項保險醫事服務機構之特約，及管理辦法，由主管機關定之。」、「保險醫事服務機構，於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1 至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約
1 至3 個月：一、．．．以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。．．．」、「受停止特約或依前條第1 項第1 款至第5 款規定，受終止特約之保險醫事服務機構，其負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付。」分別為訴外人張錫安婦產科診所為被告裁罰行為時之全民健保法第72條、第55條第2 項、全民健保醫服機構特約及管理辦法第34條第7 款及第36條所明定。此項公法上應處罰之強制規定，非得以行政契約排除其適用。又查全民健保醫服機構特約及管理辦法第第36條之立法目的係為達到對保險醫事服務機構之管理，單就前者對保險醫事服務機構為停約，仍不足以達到管理目的，蓋保險醫事服務機構如以結束營業規避，因此在立法上特別又有後者之設計，以規範負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，無論其在任何保險醫事服務機構對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，俾有效達到對保險醫事服務機構之管理。由該條文內容可知，受停止特約處分拘束之對象除了前開管理辦法第34條之「保險醫事服務機構」以外，還包括「負責醫事人員」及「負有行為責任之醫事人員」在內，其拘束內容則為「於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付」，其目的係為確保對違約之保險醫事服務機構之處罰能有效執行，否則單就對保險醫事服務機構為停約或終止特約，仍不足以達到管理之目的，因負責醫師可以向衛生主管機關註銷開業登記，另由其關係人重新申請設立醫事服務機構，或至其他醫事服務機構執業，因此，全民健保醫服機構特約及管理辦法為了防堵此種情形，除第34條、第35條之規定外，又特別在第36條作規範，俾有效達到對違反第34條及第35條第1 項各款之「負責醫事人員」及「負有行為責任之醫事人員」之處罰。本件原告所聘訴外人張錫安醫師原係張錫安婦產科診所負責醫師，因張錫安婦產科診所承辦全民健保醫療業務，經查有虛報醫療費用等違規情事，經被告依前揭法條規定，對該診所負責醫師即張錫安處以罰鍰處分，並對該診所停止承辦全民健保醫療業務1 個月；復對該診所負責醫師即張錫安於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務不予支付之處分，即非無據。被告依全民健保醫服機構特約及管理辦法第36條規定，以90年2 月9 日健保醫字第90003861號函認張錫安婦產科診所之負責醫師，於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，核係就公法上具體事件所為之決定而對外直接發生法律效果之單方行政行為，而屬行政處分甚明。至被告與張錫安婦產科診所簽訂之全民健保醫服機構合約第1 條第1 項、第28條第1項分別規定：「甲（即被告）乙（即張錫安婦產科診所）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健保醫服機構特約及管理辦法、全民健保醫療辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健保（以下簡稱本保險）醫療業務。」、「乙方有全民健保醫服機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條規定情事之一者，甲方應分別予以扣罰2 倍違規部分之醫療費用、停止特約1 至3 個月或終止特約。」乃在重申特約醫事服務機構張錫安婦產科診所有上述違法情事時，被告即應依前揭規定予以處罰及停止特約之旨而已，並無有使上開應罰之公法上強制規定作為張錫安婦產科診所與被告契約部分內容之效力，且全民健保醫服機構特約及管理辦法第36條亦非前開合約第28條規定之範疇。準此，被告依全民健保醫服機構特約及管理辦法第36條規定，對於張錫安婦產科診負責醫師張錫安，就其於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付之處分，屬行政處分性質甚明（最高行政法院94年度裁字第1722號裁定意旨可資參照）。
六、查本件被告所為90年2 月9 日健保醫字第90003861號函，對張錫安婦產科診所停止特約1 個月處分、罰鍰處分暨對該診所負責醫師張錫安於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，被告不予支付之處分，雖曾經張錫安婦產科診所（負責醫師張錫安）向被告申請複核、向全民健保爭議審議委員會提出爭議審定、暨向行政院衛生署提起訴願，其中有關停止特約1 個月部分，業經駁回在案；嗣經張錫安婦產科診所向本院提起行政訴訟，亦經撤回在案，此經本院調閱本院92年度訴字第2553號案卷查明屬實，又張錫安婦產科診所與被告間就上揭停止特約暨罰鍰處分之爭議過程，復有被告
90 年3月22日健保醫字第90007144號函（該函主旨為：貴診所不服本局90年2 月9 日健保醫字第90003861號函處以虛報費用2 倍罰鍰、自立名目向保險對象收取費用之5 位罰鍰暨停止特約醫療業務1 個月之核定，申請複核暨暫緩乙案，經本局重行審核除黃姓甲保險對象自付費用部分不列入事證外，餘仍維持原核定，惟同意暫緩執行，俟全民健保爭議審議委員會審定結果再憑辦理，請查照）、全民健保爭議審議委員會（90）權字第11885 號審定書（該審定書主文為：原核定關於申請人自立名目向保險對象收取費用之5 倍罰鍰部分撤銷，由原核定機關查明後另為適法之核定。其餘審議駁回）、被告90年12月27日健保醫字第0900016225號函（該函主旨為：貴診所不服本局90年2 月9 日健保醫字第90003861號函暨90年3 月22日健保醫字第90007144號函所為之核定申請爭議審議乙案，有關原處貴診所停約部分，業經全民健保爭議審議委員會審定「申請審議駁回」，茲通知貴診所自91年
3 月1 日起至91年3 月31日停止特約1 個月，另有關罰鍰部分，經審定「由原核定機關查明後另為適法之核定」，將由本局台北分局另為適法之核定，請查照）、被告91年3 月6日健保北字第0912000734號函（該函主旨為：有關全民健保爭議審議委員會審定本局原核定貴診所5 倍罰鍰部分，再查明後另為適法之處分乙案，本局仍維持原5 倍罰鍰之核定，請查照）、全民健保爭議審議委員會（91）權字第12365 號審定書（該審定書主文為：原核定撤銷，由原核定機關查明後另為適法之核定）、被告罰鍰處分書（主旨：貴診所因違反健保法第72條規定，處以2 倍罰鍰，暨同法第75條規定自立名目向保險對象收取之費用5 倍罰鍰，上開罰鍰金額合計10,410元整）、行政院衛生署92年5 月6 日衛署訴字第0920024362號訴願決定書（該決定書主文為：原核定及原審定關於2 倍罰鍰部分撤銷，由原處分機關查明後另為適法之處分。其餘訴願駁回）、被告92年5 月19日健保醫字第0920024019號函（該函主旨為：貴診所不服本局90年2 月9 日健保醫字第900038 61 號函及90年3 月22日健保醫字第90007144號函所為核定，申請訴願乙案，因該案業經行政院衛生署訴願決定駁回貴診所停止特約部分之申請，茲通知貴診所自92年
7 月1 日起至92年7 月31日止停止特約1 個月，至有關罰鍰部分，將由本局台北分局查明後另為適法之核定，請查照）、被告92年6 月19日健保北字第0922002140號函（該函主旨為：貴診所因違反健保特約及全民健保事件，不服本局核定申請訴願，經行政院衛生署訴願審議委員會審定關於2 倍罰鍰部分撤銷，由原處分機關查明後另為適法之處分，爰本局重新核算2 倍罰鍰金額為1,500 元整，至5 倍罰鍰7, 500元予以撤銷，請查照）附該案卷可參，且嗣張錫安婦產科診所對於罰鍰1,500 元部分未再爭執，該罰鍰業已繳納一節，為原告所不爭（參見本院卷第53頁），自堪信為真正。可見，被告對於張錫安婦產科診所予以停止特約承辦全民健保醫療業務1 個月暨負責醫師張錫安於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，被告不予支付之停止特約1 個月之行政處分應已確定在案；又被告對於張錫安婦產科診所核定罰鍰處分，因未再提出爭議審議，且已自行繳清罰鍰，故該處分亦已確定甚明。
七、上揭對張錫安婦產科診所暨負責醫師張錫安所為之停止特約之行政處分既經確定，對張錫安婦產科診所負責醫師張錫安即有拘束之效力。依當時全民健保醫服機構特約及管理辦法第36條規定，被告就張錫安於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付，即有法律依據，應為適法。另參以依原告與被告間之全民健保醫服機構合約第1 條第1項規定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健保醫服務機構特約及管理辦法、全民健保醫療辦法、全民健保醫療服務審查辦法其他法令及本合約規定辦理全民健保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」故全民健保醫服機構特約及管理辦法之規定為原告與被告合約之一部份；而全民健保醫服機構特約及管理辦法第36條已清楚規定「負責醫事人員」及「負有行為責任之醫事人員」（張錫安兩者兼具）於停止特約期間不支付健保醫療費用，此種情形即屬兩造合約中不予給付之特別規定，故原告縱非停止特約處分之對象，被告仍然有權拒絕支付相關健保醫療費用。因此張錫安醫師嗣雖受聘於原告診所執行醫療業務，然張錫安醫師於92年7月1 日至同年月31日既為遭被告停止特約之期間，被告不予支付該期間之醫療費用，並無不合，被告拒絕原告申請有關張錫安醫師於92年7 月份之執行醫療業務之醫療費用，即屬有據。從而，原告申請張錫安醫師於92年7 月份於原告處執行醫療業務之醫療費用及自93年6 月7 日起至清償日止按年息5%計算之利息，為無理由，應予駁回。
八、本件法律關係及事實已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與前開論斷結果無礙，爰不逐一論究，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 7 月 27 日
第三庭審判長法 官 姜素娥
法 官 吳東都法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 95 年 7 月 27 日
書記官 楊子鋒