臺北高等行政法院判決
93年度訴字第03155號原 告 乙○○民國76年
丙○○民國79年兼 共 同法定代理人 甲○○共 同訴訟代理人 郭清寶律師被 告 勞工保險局代 表 人 丁○總經理）住同訴訟代理人 己○○
戊○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年7月30日勞訴0000000000訴願決定（發文日期：93年8月6日），提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告連帶負擔。
事 實
一、事實概要：原告之被繼承人黃素真於民國（下同）84年4月14日由前一投保單位運動家體育器材社退保，91年3月15日以永晨營造有限公司（下稱永晨公司）為投保單位，參加勞工保險為被保險人。黃素真於91年10月28日因乳癌合併多發性腦轉移、肺炎合併敗血症、心肺衰竭死亡，其受益人之一即原告甲○○於91年11月11日（被告勞工保險局收文日期）檢據申請黃素真死亡給付。案經被告審查，以黃素真91年3月15日加保後顯無法從事工作，永晨公司申報其加保與勞工保險條例第8條第1項第3款規定不符，另黃素真死亡係退保後發生之事故，與同條例第19條第1項規定不符；又其前於84年4月14日由前一投保單位運動家體育器材社退保至其死亡已逾1年，亦無同條例第20條規定之適用，乃依同條例第24條規定，以92年3月3日保承工字第09260085330號函核定自91年3月15日起取消黃素真被保險人資格，所請本人死亡給付不予給付。原告甲○○不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以92年8月8日92保監審字第1753號審定書審定：「原核定撤銷，由勞工保險局查明後另為適法之處分。」嗣經被告於重為審查，認黃素真91年3月15日加保後既有實際從事工作，同意恢復其被保險人資格；另黃素真死亡係停保期間發生事故導致之結果，與勞工保險條例第19條第1項及行政院勞工委員會77年4月14日台77勞保二字第6530號函釋規定不符，乃以92年9月17日保承工字第09210334020號函（下稱原處分）恢復黃素真91年3月15日之加保資格，惟其91年10月28日死亡予以退保，所請黃素真本人死亡給付仍核定不予給付。原告甲○○不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以93年2月3日92保監審字第4615號審定書審定駁回，原告甲○○仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。被保險人黃素真之其餘繼承人即乙○○及丙○○亦追加起訴為原告。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分除退保外均撤銷。
⒉被告應作成核付原告甲○○喪葬津貼新臺幣（下同）21萬
元、遺屬津貼42萬元、給付原告乙○○遺屬津貼42萬元、給付原告丙○○遺屬津貼42萬元及均自92年9月17日起按年息5%計算利息之行政處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：㈠原告主張之理由：
⒈按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發
生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付」勞工保險條例第19條第1項定有明文。次按勞工保險條例對於死亡給付規定於第63條，然並未明文規定何種死亡原因為保險給付之除外責任，因此，除同條例第21條至第27條等有拒絕給付事由外，被告於保險事故發生時，均有依法給付勞工保險金之義務。本件原告依勞工保險條例第19條第1項、第63條請求喪葬津貼及遺屬津貼等保險給付，乃屬依法有據，依同條例第19條第1項規定反面解釋，如原告不得請領保險給付，亦應依本條例之規定。勞工保險條例關於被告拒絕為保險給付事由，僅規定於勞工保險條例第21條至第27條，且未對此等拒絕給付事由授權主管機關以命令定之。因勞工保險給付之拒絕事由，乃是對因保險所生權利之限制或剝奪，故應有法律保留原則之適用。
⒉所謂「不曾被控制」、「未達緩解」等用語，均係附麗於
舊勞工保險條例施行細則第56條規定。然詳查現行勞工保險條例施行細則，上開條文早已被刪除，亦即以前慣用之「緩解期」等類此概念，均已失其法源依據，而不得做為被告拒絕本件給付之法理上依據。被告根據行政院勞工委員會77年4月14日（77）台勞保二字第6530號函釋，該函釋可能之法源依據係舊勞工保險條例施行細則第56條規定，惟如前述，該規定已經修正不復存在，則上開行政函釋自無所附麗，亦不得再行引用。退步言，縱舊勞工保險條例施行細則第56條規定並未被修正，其規定亦屬對勞工保險條例第19條第1項之額外限制，此額外之限制，有違背母法之情形，而有違法律保留原則。
⒊奇美醫院病歷摘要表記載，黃素真於91年3月15日健康情
況尚可，應可從事輕便工作。辜公亮基金會和信治癌中心醫院（下稱和信醫院）92年1月15日函載，黃素真91年3月15日未回診，但91年3月25日在該院門診狀況良好。惟被告對上述醫院函載情形，未曾斟酌，即擅自認為「不曾被控制，亦未達緩解」，然而，被告對於病情如何「不曾被控制，亦未達緩解」？其具體之理由及證據為何？3個月的緩解期如何起算？均未有詳實之論述。
⒋本件保險事故係乳癌併心肺衰竭，則其事故之發生，應自
何時罹患乳癌而定，依目前醫學就乳癌之分期係自第零期之原位癌起，第零期之前為未罹患乳癌。換言之，黃素真乳癌保險事故之發生，應視何時罹患第零期之原位癌而定。故被告拒絕給付原告保險金，謂黃素真係於停保期間發生保險事故導致死亡，自應就黃素真於84年4月14日退保後，至91年3月15日加保前，罹患乳癌，即自無乳癌狀態至有第零期原位癌之乳癌狀態時間點，係界於84年4月14日與91年3月15日間，負舉證之責任。
⒌趙有誠醫師之意見：「依成大醫院之回函90年4月4日黃女
士（被保險人）被診斷為第3期或第4期之乳癌。其後黃女士於和信醫院接受手術及化學治療。90年7月及90年12月黃女士兩度因白血球不足及發燒住入奇美醫院，91年7月電腦斷層發現多處腦轉移，91年10月28日死亡。由上述病程可知91年3月15日黃女士為明顯帶病投保，其乳癌不曾被控制，亦未達緩解。91年3月15日加保時不能勝任勞作。完全不符合給付規定。」僅認黃素貞於91年3月15日係帶病投保不能勝任勞作，然趙有誠醫師未曾診治過黃素貞，竟依91年11月2日奇美醫院病歷摘要表（91）奇醫字第4864號函覆、92年1月15日和信醫院（92）和院內字第596號函覆，而主張不同之見解，又未敘明理由，且就黃素貞是否於停保期間罹患乳癌第零期原位癌之保險事故，未表示任何意見，可見此審查意見之簡漏，不足為憑。吳醫師審查意見謂：「本病人陸續加退保，90年4月4日確定乳癌第3期，91年3月15日再加保，91年10月28日因乳癌過逝申請死亡給付。本病人82年2月至84年4月加保，90年4月4日診斷乳癌第3期，應為停保期間所發生之疾病。其再加保為91年3月，而在90年在和信醫院手術及治療並在90年7月、90年12月分別因白血球不足停止化療，91年3月15日再加保，91年4月7日已發現腦多處轉移而於91年10月28日過世，可見本病人90年4月4日後病情持續進行，甚至惡化，其91年3月15日應為帶病投保，勞保局不予核付其死亡給付為合理。」其中所謂「停保期間所發生之疾病」語焉不詳，究為診察確定罹患乳癌或發生乳癌第零期原位癌，且建議不予核付，已逾專業審查範圍。
⒍黃素真係於90年4月4日被診斷出有乳癌，然早在73年間，
黃素真就已經第1次加入勞工保險。因此，黃素真之死亡是否係「加保前」發生事故導致之死亡？縱將「加保前發生事故導致之死亡」擴張解釋為包括「停保期間發生事故導致之死亡」，則在癌症之「開始發生」與「被發現（或被診斷出）」係不同之二概念下。黃素真於加保後已能實際從事勞動，既為被告所確認，被告自應為本件給付。
㈡被告主張之理由：
⒈原告主張，被保險人於加保後已能實際從事勞作，既為被
告所確認，則被告以「不曾被控制」、「未達緩解」、「停保期間發生事故導致之結果」為拒絕給付之理由，實難令人贊同，法理上亦多所疑義云云。惟據成大醫院病患診療資料摘錄表載明：黃君於90年4月4日檢查確定罹患第3期乳癌等語，及奇美醫院病歷摘要表載明黃君於90年6月26日在和信醫院接受外科手術切除右側乳癌及化學藥物治療，90年7月26日至本院外科初診，90年7月29日至7月31日及90年12月16日至12月20日因白血球數過低及發燒住院治療兩次，91年9月18日在門診手術裝置注射化學藥物之導管，91年10月28日因乳癌併腦轉移而死亡等語。復據和信醫院函覆：黃君於90年4月11日至本院初診，主訴曾於90年3月在成大醫院經切片診斷證實罹患乳癌。病人於90年4月開始於本院接受化學治療、90年6月接受乳房手術治療、90年7月開始接受術後化學治療、90年12月13日完成化學治療、91年1月8日至同年2月16日接受放射線治療等語，並據被告特約專業醫師審查意見略以：「依成大醫院之回函，90年4月4日黃君被診斷為第3期或第4期之乳癌，其後黃君於和信醫院接受手術及化學治療。90年7月及90年12月黃君兩度因白血球不足及發燒住入奇美醫院，91年7月電腦斷層發現多處腦轉移，91年10月28日死亡。由上述病程可知91年3月15日黃君為明顯帶病投保，其乳癌不曾被控制，亦未達緩解，不符合給付規定。」，另據勞工保險監理委員會特約專科醫師審查意見略以：「本病人82年2月至84年4月加保，90年4月4日診斷乳癌第3期，應為停保期間所發生之疾病，其再加保為91年3月15日，又其90年於和信醫院手術及治療，並分別在90年7月及12月兩度因白血球不足停止化療，91年3月15日再加保，同年4月7日已發現腦多處轉移，而於91年10月28日過逝，可見其90年4月4日後病情持續進行甚至惡化，其91年3月15日應為帶病投保，勞保局不予核付其死亡給付為合理。」，是被告勞工保險條例第19條及行政院勞工委員會77年4月14日台77勞保二字第06530號函釋規定，核定其本人死亡給付不予給付，依法並無不合。
⒉行政院勞工委員會上開函釋之內容，係其針對勞工保險條
例第19條第1項規定原意所為之闡述，並未與法律規定不符，又查最高行政法院（89年7月1日改制前為行政法院）88年度判字第3330號判決亦認為「…又勞工保險條例第2條規定之勞工保險種類，僅分為普通事故保險、及職業災害保險兩項，並未專就死亡保險為規定，勞工亦不得僅就死亡事故為投保，而由保險人就被保險人發生傷病、死亡等事故時，分別情形而為給付，其中之死亡給付，包括因傷或因病所致之死亡，勞工保險條例第19條第1項所謂之保險事故，就死亡而言，自應包括足以致死亡之傷病等死亡原因之發生…。」另同法院著判決先例（78年度判字第2636號判決、80年度判字第1771號判決、88年度判字第4084號判決、90年度判字712號判決及92年度判字第1690號判決，均請參照），亦均肯定該條規定與上開函釋之意旨。本件被保險人為永晨公司之負責人，於84年4月14日即由前一投保單位退保，於90年4月4日經確定罹患乳癌第3期，始於91年3月15日由其負責之永晨公司申報加保，併予敘明。
理 由
一、按「原告訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。」「有左列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：一、訴訟標的對於數人必須合一確定者，追加其原非當事人之人為當事人。」行政訴訟法第111條第1項、第3項第1款定有明文。本件於原告甲○○起訴後，追加同為繼承人之乙○○及丙○○為原告，本院認為適當，應予准許。
二、原告主張：本件保險事故係乳癌併心肺衰竭，依目前醫學就乳癌之分期係自第零期之原位癌起，第零期之前為未罹患乳癌，故被保險人乳癌保險事故之發生，應視何時罹患第零期之原位癌而定，成大醫院病患診療資料摘錄表僅確認被保險人於90年4月4日已罹患乳癌，奇美醫院病歷摘要表僅就91年3月15日黃素真再加保時之健康情形，表示尚可，應可從事輕便工作；和信醫院函亦僅就黃素真91年3月15日再加保後之健康情形，表示狀況良好，並無任何惡化之表示，被告就黃素真於84年4月14日退保後，至91年3月15日加保前，罹患第零期原位乳癌（非診斷出乳癌），未盡舉證責任，自不得拒絕本件給付，且被保險人加保後已能實際從事勞動，既為被告所確認，自應為本件給付，據此，依行政訴訟法第5條第2項、勞工保險條例第63條規定，求為判決如聲明所示云云。
三、被告則以：被保險人於84年4月14日由前一投保單位退保，於90年4月4日經確定罹患乳癌第3期，其至91年3月15日始由永晨公司申報加保，惟其於91年3月15日加保時乳癌不曾被控制，亦未達緩解，是其於91年10月28日因乳癌合併腦轉移、肺炎合併敗血症、心肺衰竭死亡，係停保期間發生事故導致之結果，原處分乃依勞工保險條例第19條規定，否准所請死亡給付，並無違誤，求為判決駁回原告之訴等語。
四、按勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」蓋設立保險制度之目的，在於集合社會大多數人之力量，以分擔少數社會成員之危險，舉如保險契約亦有所謂「最大的善意契約」之稱。職是，無論是商業保險之被保險人與保險人締結保險契約或是社會保險之被保險人透過投保單位依法與保險人所成立之保險關係，均應本諸「誠實信用原則」，以杜絕「道德危險」，避免「危險集中」進而影響保險所欲達成社會功能。又保險制度之設計，係在保障被保險人於「加保後」未來所不可預知之危險，對於被保險人在「加保前」已經發生或存在之危險，並不在保險人承保之範圍，當然亦不得享有保險給付之權利，此乃保險之基本原則，勞工保險為社會保險之一種，應有上述原則之適用。行政院勞工委員會77年4月14日台77勞保二字第06530號函釋謂：「勞工保險條例第19條規定，被保險人或其受益人請領保險給付，以於保險效力開始後、停止前發生保險事故者為限。故有關勞工於加保前發生事故導致之殘廢或死亡，應不予核發任何保險給付。」上開函釋係主管機關基於法定權限，對於勞工保險條例第19條之規定，依上述原則所為解釋性之說明，經核與上開規範意旨及目的尚無違背。
五、原告之被繼承人黃素真於84年4月14日由前一投保單位運動家體育器材社退保，91年3月15日以其擔任負責人之永晨公司為投保單位，參加勞工保險為被保險人，且黃素真91年3月15日加保後有實際從事工作，其於90年4月4日經確定罹患乳癌第3期，於91年10月28日因乳癌合併多發性腦轉移、肺炎合併敗血症、心肺衰竭死亡，受益人即原告甲○○於91年11月11日檢據申請本人死亡給付等情，為兩造所不爭，並有勞工保險死亡給付申請書、死亡證明書、戶籍謄本、勞保異動資料查詢、繼承系統表附原處分卷及本院卷可稽，為可確認之事實。
六、本件之爭執，在於被保險人之死亡是否停保期間發生事故導致之結果？是否仍符合勞工保險條例第19條請領保險給付之規定？經查：
㈠依成大醫院病患診療資料摘錄表載明：黃素真於90年4月4日
於該院就診檢查確定罹患第3期乳癌等語，及奇美醫院病歷摘要表載明：黃素真於90年6月26日在和信醫院接受外科手術切除右側乳癌及化學藥物治療，90年7月26日至該院外科初診，90年7月29日至7月31日及90年12月16日至12月20日因白血球數過低及發燒住院治療2次，91年9月18日在門診手術裝置注射化學藥物之導管，91年10月28日因乳癌併腦轉移而死亡等語。有上開二醫院診療資料摘錄表、病歷摘要表附原處分卷可稽。經被告向和信醫院函查，據和信醫院函覆被告：黃素真於90年4月11日至本院初診，主訴曾於90年3月在成大醫院經切片診斷證實罹患乳癌。病人於90年4月開始於本院接受化學治療、90年6月接受乳房手術治療、90年7月開始接受術後化學治療、90年12月13日完成化學治療、91年1月8日至同年2月16日接受放射線治療，91年10月17日最後一次接受化學治療等語，有和信醫院函附原處分卷可憑。可知被保險人於90年4月4日被確定診斷為第3期乳癌，90年6月於和信醫院接受手術及化學治療，90年7月及90年12月兩度因白血球數過低及發燒住入奇美醫院，91年7月發現多處腦轉移。足見被保險人90年4月4日診斷乳癌第3期，應為停保期間所發生之疾病；其「91年3月15日」之時點，以永晨公司為投保單位，參加勞工保險為被保險人，顯為帶病投保，其所罹上症未曾獲得有效控制或緩解，且病情持續惡化，旋於7個多月後死亡，自非屬已治療終止或症狀固定。被保險人於91年10月28日因乳癌合併多發性腦轉移、肺炎合併敗血症、心肺衰竭死亡，係停保期間發生事故導致之結果，不合勞工保險條例第19條請領保險給付之規定。
㈡被告特約專業醫師審查意見略以：「依成大醫院之回函，90
年4月4日黃君被診斷為第3期或第4期之乳癌，其後黃君於和信醫院接受手術及化學治療。90年7月及90年12月黃君兩度因白血球不足及發燒住入奇美醫院，91年7月電腦斷層發現多處腦轉移，91年10月28日死亡。由上述病程可知91年3月15日黃君為明顯帶病投保，其乳癌不曾被控制，亦未達緩解，不符合給付規定。」並據勞工保險監理委員會特約專科醫師審查意見略以：「本病人82年2月至84年4月加保，90年4月4日診斷乳癌第3期，應為停保期間所發生之疾病，其再加保為91年3月15日，又其90年於和信醫院手術及治療，並分別在90年7月及12月兩度因白血球不足停止化療，91年3月15日再加保，同年4月7日已發現腦多處轉移，而於91年10月28日過逝，可見其90年4月4日後病情持續進行甚至惡化，其91年3月15日應為帶病投保，勞保局不予核付其死亡給付為合理。」有審查意見附原處分卷、審定卷可憑，亦同上見解。職是，被告以黃素真死亡係停保期間發生事故導致之結果，否准死亡給付，依法洵屬有據。
七、綜上所述，原處分核定否准原告所請死亡給付，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
八、兩造其餘陳述於判決結果不生影響，無庸一一論列，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第104條、民事訴訟法第85條第2項，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 8 月 17 日
第三庭審判長法 官 王立杰
法 官 王碧芳法 官 胡方新上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 94 年 8 月 17 日
書記官 陳幸潔