臺北高等行政法院判決
93年度訴字第03103號原 告 甲○○
丙○○丁○○戊○○己○○兼 共 同訴訟代理人 乙○○被 告 勞工保險局代 表 人 庚○總經理）住同訴訟代理人 壬○○兼送達代收
辛○○上列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國93年7月15日院臺訴字第0930085151號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告之被繼承人林周金枝係由嘉義縣布袋鎮農會申報加入農民健康保險為被保險人。林周金枝以急性腎衰竭、皮肌症、敗血症等，檢具財團法人長庚紀念醫院嘉義分院（以下簡稱長庚醫院嘉義分院）民國（下同）92年2月18日出具之殘廢診斷書，於同日經由投保農會以掛號郵寄方式，向被告申請殘廢給付（被告受理日期92年2月19日）。經被告以92年3月3日保受給字第09260157980號函復林周金枝，不予給付。旋以92年4月21日保受給字第09210037640號函（下稱系爭處分）知原告乙○○，略以林周金枝已於92年2月19日死亡，被告上開92年3月3日保受給字第09260157980號函以林周金枝為正本收受者顯不適格，應予註銷。又所檢具之長庚醫院嘉義分院殘廢診斷書，「治療終止診斷殘廢日期」欄未經填寫，「殘廢部位」欄空白，且當時林周金枝尚在住院中，急性腎衰竭尚未接受長期血液透析治療。林周金枝未經醫療機構診斷為永久殘廢，未因急性腎衰竭遺存需長期血液透析而達永久性機能障礙之程度，依農民健康保險條例（下稱農保條例）第36條規定，所請殘廢給付應不予給付。原告乙○○不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，原告遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分不利部分均撤銷。
⒉被告應作成補發原告殘廢給付新臺幣（下同）255,000元
之行政處分，及自93年2月9日起至清償日止按年息5%計算之利息。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、「治療終止診斷殘廢日期」與「無好轉可能」與「被保險人不治死亡」的關係合而為一，雖未填寫卻已夠明確。
二、殘廢部位欄空白，觀之殘廢詳況：無意識狀態、需呼吸器輔助等，前被保險人林周金枝生命只剩一口氣存在，殘廢部位已甚清楚。
三、因被保險人林周金枝急性腎衰竭，已接受血液透析（洗腎）直至死亡為止，難道不符內政部87年2月25日台內社字第8785578號號函示之規定？林周金枝接受血液透析的事實，不用爭辯。
四、醫師開具的是農保殘廢診斷書，符合殘廢標準表第44項第1等級的標準，為何未診斷成殘，不符農保條例36條之規定？況且醫師漏未填寫的部分，充其量只是證明「證件不齊全，無法審核」，而非遽下不給付的處分。觀之農保殘廢診斷書右下角加註「右列兩欄勾填並加蓋醫師章」，而「未勾填未蓋醫師章」就表示「書表填寫未齊不能審核」。
五、綜上所述，被保險人符合殘廢標準表第44項第1等級的殘廢，被告依法應核付408,000元的殘廢給付，扣除原領喪葬津貼153,000元，應再補發255,000元之殘廢給付。
乙、被告主張之理由：
一、依據內政部87年2月25日台內社字第8785578號函示：「有關農保被保險人罹患尿毒洗腎並經審定殘廢者，同意比照勞保殘廢給付辦理乙案，同意比照勞保自86年12月21日起生效。
」又行政院勞工委員會86年12月19日台86勞保二字第053640號函示略謂被保險人罹患尿毒洗腎者，得否請領殘廢給付，同意依被告86年12月5日研商「被保險人罹患尿毒洗腎者，得否請領殘廢給付」會議紀錄辦理。按該項會議決議㈢內容略為：依勞工保險條例施行細則第80條規定新增慢性腎衰竭洗腎治療患者比照「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身袛能從事輕便工作者」第7等級發給給付。
二、殘廢給付與醫療給付有其不同之功能，醫療給付旨在填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用支出，殘廢給付則係保障被保險人因傷害或疾病成殘後生活之所需；換言之，殘廢給付對於該等被保險人而言，係在填補其成殘後因勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用；亦即該項給付乃在維持其成殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需，故具有一身專屬權之性質。因此，殘廢給付目的，係以被保險人在成殘後尚能如一般人繼續生活為前提，而非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，故而如被保險人於遭遇傷害或罹患疾病後，不久旋即死亡者（如於危險期、發病後尚未進行主要療程之觀察期，或治療疾病之療程中死亡），其治療期間之所需，應屬醫療保障與社會救助之範疇，不在農保殘廢給付保障之內。
三、依農保條例第36條規定，請領殘廢給付之要件，可歸納為下列4項要件：
㈠事故原因要件：遭遇傷害或罹患疾病。
㈡治療之療程與治療效果要件：即該條第1項所謂之「治療終
止」要件與第2項之「治療1年以上尚未痊癒」等要件，惟均須以接受治療為前提。而所謂「治療」，依一般社會通念，如以治療形態區分，可粗分為住院治療及門診治療（含復健治療）。至於「治療效果」方面，依一般社會通念，大體可區分為：
⒈「痊癒」：即病患之傷病經治療後，已完全恢復如一般常人之狀態。
⒉「好轉」：即病患之傷病經治療後逐漸恢復，但尚未達「
痊癒」之狀態，通常在此狀態下因病情尚可能發生變化，因此須持續接受「追蹤治療」之狀態。
⒊「控制或癌症治療緩解」：即病患之傷病經治療後雖未痊
癒，但病情獲得有效控制或緩解，惟無法期待其是否好轉或惡化可能之狀態。
⒋「惡化」：即病患之傷病經治療後，病情未見好轉亦未獲
得有效控制且逐漸或快速轉壞之狀態，或病情雖曾獲得有效控制而因其他因素（如癌細胞轉移或其他病變）致逐漸或快速轉壞之狀態。
⒌準此，前述「治療終止」、「治療1年以上」等要件，應
包括「治療之療程」要件（含手術、放射線、化學治療等主要療程及追蹤《包括藥物控制》或復健之療程《通常為門診治療》）與「治療療程結束後之效果」要件（即前述「痊癒」、「好轉」、「控制（或緩解）」及「惡化」等狀態）。故農保條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，病狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。
」其定義所指之狀態，應屬前述「治療療程結束後之效果」要件中之「控制（或緩解）」者而言；蓋「痊癒」者，已無再行治療之必要，更無所謂能不能期待治療效果之問題，當然其身體亦不可能遺存障害，易言之，即無「症狀」存在，自不得申請殘廢給付。「好轉」者，因尚須再行治療，且其治療效果亦是可期待痊癒者，故亦不符合上開農保條例施行細則所規定之定義，當然自應認為尚未治療終止，自不得請領殘廢給付。至於「惡化」者，因病患之傷病經治療後，病情未見好轉亦未獲得有效控制且逐漸或快速轉壞之狀態，或病情雖曾獲得有效控制而因其他因素（如癌細胞轉移或其他病變）致逐漸或快速轉壞之狀態，
通常對於處於該狀態之病患，其病情症狀變動劇烈無法穩定，根本不符合上開規定中之「症狀固定」之定義，自不得請領殘廢給付。所以，病情之「痊癒」、「好轉」或「惡化」均不屬於所謂「症狀固定」之定義範圍。而且也只有「病情」才有「痊癒」、「好轉」、「控制（或緩解）」及「惡化」之可能，至於「殘廢」之「成殘」事實，乃病情獲得「控制（或緩解）」之確定狀態，僅有殘廢程度「加重」或「減輕」之問題，並非所謂「好轉」之問題，此觀乎農保條例第37條第8款及第9款規定之用語自明。
⒍至於「治療1年以上尚未痊癒」者，乃係因部分傷病之1次
治療療程，須分階段進行，其時間往往需長達1年以上（如中樞神經、胸腹部臟器之機能障害，除手術治療，有些尚需經放射線、化學治療及藥物控制等多階段治療），在此漫長之治療過程中，如因而導致身體某些部位之器官機能之減退或喪失時，倘在該次整個治療療程結束，並經追蹤觀察一定期間後，在醫學上可經醫師診斷屬於遺存障害（即殘廢）者，始符合該項要件。因此，所謂「1年以上」，並非僅指傷病「治療滿1年尚未痊癒」者而已。
㈢事故之結果要件：係指符合前述傷病治療之療程與治療效果
要件之被保險人，其身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目者而言。依農保殘廢給付標準表項目規定共分精神神經、眼、耳、鼻、口、胸腹部臟器（含外生殖器）、軀幹、頭臉頸、上肢及下肢等10大障害系列，計160項。其中依障害類型可區分為器質性障害（如眼球摘除、眼瞼缺損、耳廓缺損、牙齒缺損、喪失脾臟或1側腎臟、兩側卵巢或子宮切除、喪失兩側睪丸、頭、臉或頸部遺存顯著醜形、上肢《含肘、腕關節以上與手指》殘缺、下肢《含膝、跗蹠、足關節以上與腳指》殘缺等。）及機能性障害（如中樞神經、胸腹部臟器之機能障害．．．）。其中「器質性障害」部分，通常於肢體切除或臟器摘除之手術傷口癒合後，醫師即可診斷其身體是否有遺存障害及認定其殘廢程度。至於「機能性障害」部分，除眼、耳、鼻、口、骨骼、頭臉頸、上肢及下肢等部份，於治療療程完成，病情獲得穩定控制後，可以透過儀器或其他檢查，醫師即可診斷其身體是否有遺存障害及認定其殘廢程度。但有些漸進性疾病（如腦中風或癌症）所導致之機能性障害，除須經手術治療（如一般腦中風患者血塊清除手術或必要之積極療程、癌症患者癌細胞患部或周圍淋巴切除手術．．．），尚須接受其他漫長之治療方式（如復健、或癌症患者做癌細胞切除術者，有些尚須經放射治療或化學治療及追蹤治療），以求患者之病情能獲得有效控制，當患者病情獲得有效控制後，醫師方可能由病患當時身體之機能狀況，進行診斷病患身體是否有遺存障害。換言之，前述情形之病患，當病患剛做完手術治療2、3個月，有的尚在做追蹤治療；有的尚在做化學治療或放射治療及追蹤治療；有的尚在做復健治療及追蹤治療，甚至有些病患因為體質關係，體力無法承受進行後階段之治療而尚未進行者，此時因病患之治療療程尚未完全結束、病情未獲得有效控制，其身體之機能不如以往或身體出現不舒服症狀等，都只是暫時性的必然現象，並非整個療程（含復健治療）結束後之最終狀態，由於病患之病情尚會有所變化，因此，醫師不應以此時病患之身體狀態，進行診斷其是否有遺存障害，如醫師因為病患、家屬之請求或不瞭解農保殘廢給付相關法令規定，即診斷病患之身體是否遺存障害，往往會造成殘廢程度之誤判，更經常導致日後因殘廢程度加重或減輕所衍生之爭議不斷。所以，病患之身體是否有遺存障害，須以病患做完整個療程（含復健治療）結束後之最終狀態，為醫師認定診斷之基準時點。
㈣醫師診斷為永久殘廢或永不能復原（審定成殘）之狀態要件
：即醫師依據病患做完整個療程（含追蹤治療）結束後之最終狀態，進行診斷病患之身體是否有遺存障害，如確有遺存障害者，則再認定其身體所遺存之障害是否屬於永久殘廢或永不能復原之狀態。如是，則依該狀態開立農保殘廢診斷書；反之，若病患之狀態僅是暫時現象，則並不符合永久殘廢或永不能復原之狀態之要件，自不得請領殘廢給付。如其後不論是否因同一傷病致身體之殘廢程度有加重時，自可依農保條例相關規定辦理。
四、本案據長庚醫院嘉義分院出具之殘廢診斷書及診斷證明書載，林周金枝所患急性腎衰竭、皮肌症、敗血症於92年1月28日因急診入院，於92年2月5日出加護病房，於2月6日再入加護病房，並於2月18日因病危辦理出院，且殘廢診斷書之殘廢部位欄及治療終止診斷殘廢日期均空白無填寫，顯未經醫療機構診斷為永久殘廢。況依農保條例第36條第1項暨同條例施行細則第62條規定所稱「治療終止」需具備3項要件，即「經治療後」，「症狀固定」，「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「無好轉可能」即視為治療終止，而置症狀未固定於不論。查本案出具殘廢診斷書時，林周金枝病況持續惡化，仍住院治療中，且旋即於92年2月19日死亡，顯其症狀至死亡前尚未固定，並持續變化中，難謂其治療已終止，且症狀已固定，而可逕以殘廢認定，否則一旦病重即以「再行治療仍不能期待其治療效果」為由，申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。
五、另原告稱林周金枝因急性腎衰竭，已接受血液透析直到死亡乙節，依據內政部87年2月25日台內社字第8785578號函示，農保被保險人罹患「慢性腎衰竭」致洗腎治療者，得依「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身袛能從事輕便工作者」第7等級予以給付。查林周金枝所患傷病係「急性」腎衰竭，並未達到因慢性腎衰竭遺存需長期血液透析而達永久性機能障礙之程度，被告自無法核給。至原告等稱應給付第1等級，並加計5%之法定遲延利息乙節，查林周金枝既不符合請領農保殘廢給付之規定，自無原告所稱應支付法定利息。另林周金枝女士既已死亡，其於農保之權益為喪葬津貼，被告業於93年2月17日核付農保喪葬津貼153,000元在案，併予敘明。
理 由
壹、程序方面：本件原告甲○○、丙○○、丁○○、戊○○、己○○，前雖未就系爭處分申請審議及提起訴願，惟被保險人林周金枝於死亡前業已就系爭殘廢給付向被告提出行使，已成為財產上之權利，為金錢債權，屬被保險人之遺產，應由全體繼承人承受之。其等既與另一原告乙○○為被保險人林周金枝之繼承人，依法對系爭勞保殘廢給付，為利害關係人，於原告乙○○提起訴願後，不服訴願決定，自得共同提起行政訴訟。
貳、實體方面：
一、按被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理，為農保條例第36條所規定。所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言，復為同條例施行細則第62條所規定。又殘廢給付與醫療給付不同，醫療給付旨在填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用支出，殘廢給付則著眼於被保險人因勞動能力降低導致收入減少之長期生活困境，強調對被保險人之持續長期照顧，二者之給付功能與期間原則上應各自分開，不應重複，亦不得混為一談。除非是慢性病，其治療期間超過1年以上，勞動能力已因病呈現長期性減少之趨勢，此時二者在給付上方有重覆之處，而可依農保條例第36條第2項規定來請殘廢給付。再依據內政部87年2月25日台內社字第8785578號函示：「有關農保被保險人罹患尿毒洗腎並經審定殘廢者，同意比照勞保殘廢給付辦理乙案，同意比照勞保自86年12月21日起生效。
」又行政院勞工委員會86年12月19日台86勞保二字第053640號函示略謂被保險人罹患尿毒洗腎者，得否請領殘廢給付，同意依被告86年12月5日研商「被保險人罹患尿毒洗腎者，得否請領殘廢給付」會議紀錄辦理。按該項會議決議㈢內容略為：依勞工保險條例施行細則第80條規定新增慢性腎衰竭洗腎治療患者比照「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身袛能從事輕便工作者」第7等級發給給付。核上開函釋與農保條例規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。
二、本件依長庚醫院嘉義分院農民健康保險殘廢診斷書記載，被保險人林周金枝之傷病名稱為「急性腎衰竭、皮肌症、敗血症」，其治療經過為「病人於92年1月28日住院，因病危急，目前正在住院治療中」殘廢部位欄、治療終止診斷殘廢日期空白未記載，於92年2月18日開具殘廢診斷書；又依長庚醫院林口醫學中心於91年12月14日出具林周金枝之診斷證明書記載，診斷為多發性肌炎、硬皮症及糖尿病，91年11月11日住院，接受檢查治療，於91年12月14日出院，出院後宜續門診追蹤；再依長庚醫院嘉義分院92年2月20日出具之診斷證明書記載，診斷為急性肺窘迫症候群、急性腎衰竭、上消化道出血、糖尿病、皮肌炎及硬皮症，林周金枝因上述病症於92年1月28日入急診，並轉入加護病房接受治療，於92年2月5日出加護病房，並於92年2月18日因病危辦理自動出院，共計住院22日。嗣林周金枝旋因上症於92年2月19日死亡一節，為兩造所不爭，且有上揭殘廢診斷書1份、診斷證明書2份、死亡證明書1紙在卷可參，顯見被保險人林周金枝其治療期間並未滿1年，因此被保險人林周金枝並不符合農保條例第36條第2項之規定，本院僅需以其是否符合農保條例第36條第1項規定予以審酌。
三、本件原告不服被告不予給付林周金枝殘廢給付之核定，以醫師已於殘廢診斷書之「上項殘廢有無好轉可能」欄勾選無，林周金枝所患症狀已無好轉可能，並診斷為永久殘廢，治療效果已終止，符合農保條例第36條第1項規定，應核付第1等級殘廢給付云云。茲以依上揭被保險人林周金枝之殘廢診斷書及診斷證明書之記載可知，其於就診醫院92年2月18日出具殘廢診斷證明書時，仍在住院治療中，並沒有完全恢復，可見其症狀尚未固定且持續變化中，又參酌本件殘廢診斷書之治療終止診斷殘廢日期欄未填寫，殘廢部位欄空白，且依上揭診斷證明書內容無從認林周金枝已接受長期血液透析治療，因此依上可知，本件被保險人林周金枝未經醫療機構診斷為永久殘廢，未達永久性機能障礙之程度，核與農保條例第36條規定不符。況由林周金枝於醫師出具殘廢診斷書次日92年2月19日即死亡，益見其病情尚持續惡化中，亦難謂治療已終止，且症狀已固定，而可逕以殘廢認定。審諸殘廢給付係在保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，且對治療中而病情已不可逆轉者，並無必要給予長期照顧之殘廢給付之法理，並非無見，否則一旦病重即認定為殘廢，易形成殘、病不分，殘廢給付之規定將形同虛設。再以任何人如因傷病而死亡，在其死亡前通常會有一段時間處於病情不可逆轉之狀態，所差別者僅時間之長短而已，但其時間通常數日至1、2月左右，極其短暫，在此情形下，有無針對此種情形給予「以照顧長期生活為目標」之殘廢給付，實值懷疑。惟本件被保險人殘廢給付之請領既不符合農保條例第36條規定之要件，被告以系爭處分否准被保險人之殘廢給付請求，乃無不合。原告認被保險人林周金枝已符合殘廢給付之請領標準云云，乃有誤會。
四、至原告訴稱殘廢診斷書記載林周金枝急性腎衰竭，按急性腎衰竭即已接受血液透析（洗腎），應符合內政部87年2月25日台內社字第8785578號函示云云，然被保險人是否殘廢係由醫師依據被保險人病歷或親自到診之實際身體狀況，按其專業醫理見解判斷出具殘廢診斷書，並非原告得自行依其觀點認定之，本件據原告提出之殘廢診斷書上並未記載被保險人林周金枝急性腎衰竭已接受血液透析（洗腎），且查林周金枝所患傷病係「急性」腎衰竭，並未達到因慢性腎衰竭遺存需長期血液透析而達永久性機能障礙之程度，原告所訴核不足採，難認被保險人林周金枝已符合上揭慢性腎衰竭洗腎治療患者比照「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身袛能從事輕便工作者」第7等級發給給付之請領標準。
五、綜上所述，原告之主張，並無可採。本件被保險人林周金枝既未符合請領殘廢給付之標準，則系爭處分核定不予給付，徵諸前揭規定，並無違誤。審議審定及訴願決定予以維持，俱無不合。原告徒執前詞訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
六、兩造其餘主張及陳述，與本件判決結果不生影響，自毋庸一一審酌論究，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第104條，民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 8 月 25 日
第一庭審判長法 官 姜素娥
法 官 陳國成法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 94 年 8 月 25 日
書記官呂美玲