臺北高等行政法院判決
93年度訴字第03286號原 告 甲○○訴訟代理人 丁○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○（總經理）訴訟代理人 己○○
戊○○丙○○上列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國93年8月16日院臺訴字第0930087701號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告係由桃園縣大溪鎮農會申報參加農民健康保險（下稱農保）之被保險人，以其因雙耳感音性聽力障礙，於民國（下同）92年7月9日檢具國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處同年月7日出具之農民健康保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查結果，以原告聽力障礙，門診8次僅作聽力檢查，未作藥物或手術治療，不符農民健康保險條例第36條規定，乃以92年8月20日保受給字第09260294200號函否准所請。原告不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，經該會以93年4月27日農監審字第10080號審議駁回。原告仍未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告依農民健康保險殘廢給付標準表第31項第5等級作成核付原告640日農保殘廢給付之處分。
３、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：
１、原告自79年加入農保以來，為扶養一家大小12口，平日務農期間忙於工作，對於小病痛或小傷害均不予理會，嚴重時方有可能就醫，而近年來因聽力漸重，方前往國軍桃園總醫院求醫治療，直至目前為止，仍然聽不清楚，無法痊癒。治療期間醫生使用何種方式治療、用藥或手術，因非原告專業，惟此均屬醫生之醫療行為，而原告因雙耳感音性聽力障礙，左耳喪失聽力93分貝，右耳喪失聽力110分貝，於88年1月7日初診，至92年7月7日止共門診診療8次，其診療與治療同為醫生依其專業判斷，決定是否用藥或手術治療，不應拘泥於所用之文字。
２、依中央法規標準法第5條第2款規定，有關農民權利之法律，均應依農民健康保險條例第1條後段規定：「．．適用其他有關法律。」處理。原告並非為申請殘廢給付方前往就醫，亦非為符合殘廢給付之條件，而刻意要求醫生開藥，依農民健康保險條例第1條後段、保險法第54條第2項：「保險契約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」、民法第98條：「解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句。」之規定，醫師必定認為原告耳朵疾病之症狀已然固定，再治療仍不能期待其治療效果（農民健康保險例施行細則第62條「治療終止」之定義參照），方未用藥或手術，否則，以醫生專業能力與職業道德，不會故意不作藥物治療而任其繼續惡化。
３、原告自年輕進入礦坑工作，之後成為農民，其間數十年，無論參加之前勞保或之後農保，皆屬社會保險，未曾中斷投保，其聽力喪失之發生必定在保險有效期間，且單耳聽力喪失時，未必如一眼失明或一肢殘缺，可馬上知曉，是究係早期長年在礦坑工作時逐漸喪失聽力之職業病，或因平時生病未就醫而遺留之後遺症，或因老化、退化所致，連醫生皆無法證明確定，故上開症狀當然在保險有效期間發生，且在88年間發現後開始治療。農保屬社會保險，形式上保險人與被保險人間並無書面契約存在，然保險契約之目的乃在用以明定雙方之權利義務關係。原告經4年（88年至92年）之治療，左耳已喪失聽力93分貝，右耳喪失聽力110分貝，完全符合農民健康保險殘廢給付標準表第31障害項目第5殘廢等級，故被告應發給原告640日殘廢給付。
４、原告於88年初診時左耳聽力僅喪失60分貝，未符合農民健康保險條例第36條規定「1次請領」之條件，此時開始治療並無不當，一直治療至92年，方符合「1次請領」之條件，且醫生於00年0月0日開立診斷證明書，確認原告為永久殘廢者，再再顯示原告請領之合法性。原告並不否認被告所提1次請領係指1次發給，非按月、季、年發給，然亦須符合上開條例第36條規定之2項要件（治療終止、治療1年以上尚未痊癒）及同條例施行細則第62條規定治療終止之3項要件（經治療後、症狀固定、再行治療仍不能期待其治療效果）。
５、相關單位應本於農民健康保險條例第1條前段規定：「為維護農民健康，增進農民福利，促進農民安定，制定本條例；．．」立法之最高宗旨，妥善照顧從年輕即靠勞力一直到老之農民。按權利是否有其保護之必要，素為公法事件探討之主要課題，若有必要自當予以保護，雖千萬人反對亦當赴之，若無必要自當反之，請鈞院依憲法第153條、農民健康保險條例第1條、第36條、同條例施行細則第62條，農民健康保險殘廢給付標準表第31障害項目，保險法第54條第2項，民法第98條，行政程序法第4條、第7條、第9條、第36條、第43條及行政訴訟法之規定處理。
６、原告並無農民健康保險條例第20條：「被保險人有左列情形之1者，不予保險給付：一、因戰爭變亂或因被保險人故意犯罪行為，以致發生保險事故者。二、被保險人無正當理由，不接受保險人自設或特約醫療機構之檢查，或補具應繳之證件，或受益人不補具應繳之證件者。三、法定傳染病、痳瘋病、麻醉藥品嗜好症、美容外科、義齒、義眼、眼鏡或其他附屬品之裝置、病人運輸、特別護士看護、非緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血、掛號費、證件費及醫療機構所無設備之診療費。」所定不給付之情形。至被告所稱不得適用保險法與民法云云，惟司法院釋字第398號解釋及行政法院（現改制為最高行政法院，下同）83年度判字第999號判決意旨，對引用民法並無異議，足見僅須法律之解釋未逾憲法範圍，即可適用。
７、農民健康保險條例第16條僅規定發生保險事故，即予給付，不問發生保險事故之原因起於何時；同條例第5條規定，農會會員應參加農保為被保險人；同條例第6條規定，農民除已參加軍、公、勞保等社會保險外，均應一律參加農保，此均屬強制規定。是倘因非加保期間所產生之保險事故而拒絕理賠，無異強收保費。參照內政部79年11月2日台內社字第870385號函釋：「農民健康保險被保險人於勞保有效期間內罹患之傷病，於退保後3個月內加入農保者，以同一事故請領殘廢給付，準予核發醫療及現金給付，惟同時享有申請各該保險給付之權利者，以擇一領取為限，不得重複請領。」之意旨，基於社會保險之連貫性，本應給付。又依中央法規標準法第5條第2款規定，上開3個月方得以給付之規定，明顯限縮人民權利，亦有行政法院86年度判字第2379號判決可參。
８、依農民健康保險條例施行細則第64條規定：「本條例第37條第8款、第9款所稱同一部位，係指與身體障害系列部位同一者而言。」，而依農民健康保險殘廢給付標準表，身體障害系列部位共分為10個系列，耳朵係屬第3障害系列，原告左、右耳當屬同一系列部位之障害項目，雖然原告初診時右耳已喪失部分聽力，惟左耳仍在治療，當屬治療未終止，而勞（農）保之殘廢給付得請領日，依內政部59年4月29日台內社字第355348號函釋：「殘廢給付應依照勞工保險條例施行細則第142條及第143條（現修正為第89條及第90條）規定，以傷病治療終止，經審定為症狀固定日，或治療1年以上，經審定為症狀固定永不能復原之日為發生保險事故日期。」之規定，應以「認殘日」為「得請領日」。
９、參照行政院勞工委員會92年4月8日勞訴字第0920002896號訴願決定，就該案訴願人全友電腦股份有限公司有關勞工保險爭議事件1案，清楚得知社會保險係屬強制加保之意旨，而社會保險本身即係行政程序法之行政契約，依行政程序法第149條規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」，故本件原告引用民法第98條規定並無不妥，被告不應違背行政程序法之精神。被告若仍不給付，顯與農民健康保險條例第5條、第6條、第16條、第20條、第36條、第37條第1項、第8項、同條例施行細則第62條、第64條及民法第98條規定之法旨相違。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。．．．被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」農民健康保險條例第16條及第36條分別定有明文。本件原告平均日投保薪資為新台幣（下同）340元，所請第31項第5等級640日殘廢給付金額為217,600元，合先敘明。
２、農民健康保險條例第16條業已明定農保被保險人於參加農保有效期間罹患之傷病，始得請領殘廢給付，另依同條例第36條規定，無論係該條第1項所謂「治療終止」之要件，抑或第2項「治療1年以上尚未痊癒」之要件，均須以接受治療為前提。本案經被告函詢國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處，據該院92年8月5日醫準字第0920002765號函復，略以：「
二、江員並無主訴在何處治療及何時喪失聽力，在本院僅作純音聽力檢查及聽性腦幹反應檢查，並無作治療。三、對聽力改善無直接影響。四、並無法判斷是否有傷病或純粹是老化現象。」據此，原告僅接受聽力檢查，未針對聽力改善接受治療，又無法提供治療紀錄俾資證明係農保加保生效期間因傷病致雙耳殘障，故被告所為處分並無違誤。
３、農保業務在農民健康保險條例已明文規定，且依同條例第1條後段規定：「．．本條例未規定者，適用其他有關法律。」，其係指其他非屬農保保險事務外相關規定之適用。又依保險法第174條規定：「社會保險另以法律定之。」是農民健康保險條例係政府為辦理農保而制定之特別法，有關農保業務自應依農保之相關法令規定辦理，而非依保險法或民法之規定辦理。況依原告所舉農民健康保險條例施行細則第62條規定所稱「治療終止」，須具備3項要件，即「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，原告既未針對聽力改善作治療，自不得視為治療終止。
４、有關原告對農民健康保險條例第36條規定關於「1次請領」之見解，依該條規定，如身體遺存適合殘廢給付標準表規定之項目，即得依規定1次請領殘廢補助費，是以，所謂1次請領殘廢補助費，係指1次發給被保險人殘廢給付，而非按月、按季或按年發給，此由同條例第39條第8款即規範同一傷病請領2次以上殘廢給付之相關規定可證。復依農民健康保險殘廢給付標準表之規定，僅須有一耳聽力達於殘廢等級，即可向被告請領殘廢給付，無須雙耳合併1次請領，故原告所稱顯係誤解法令。又原告不服被告所為處分，循序申請審議及提起訴願，遞遭駁回在案，足見原處分合法且無不當。理 由
一、原告於93年10月5日提起行政訴訟時，雖列載「內政部」為被告，惟嗣於同年月26日補正被告為「勞工保險局」，則依最高行政法院93年5月份及89年9月份第2次庭長法官聯席會議決議，原告以「勞工保險局」為被告機關，其被告當事人自屬適格。再者，有關農民健康保險事項所為之行政處分，其訴願管轄機關原應為內政部，但既經行政院為訴願決定，而行政院為內政部之上級機關，本有監督下級機關之權力，其自為訴願決定，與由內政部訴願決定效力應相同，基於程序經濟原則，勿庸再由內政部重為訴願決定（最高行政法院93年度判字第647號判決意旨參照），合先敘明。
二、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之狀態而言。」農民健康保險條例第16條、第36條及同條例施行細則第62條分別定有明文。
三、本件原告係由桃園縣大溪鎮農會申報參加農保之被保險人，以其因雙耳感音性聽力障礙，於92年7月9日檢具國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處同年月7日出具之農民健康保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查結果，以原告聽力障礙，門診8次僅作聽力檢查，未作藥物或手術治療，不符農民健康保險條例第36條規定，乃以92年8月20日保受給字第09260294200號函否准所請。原告不服，申請審議及提起訴願遞遭駁回之事實，為兩造所不爭執，並有農保殘廢給付申請書（兼給付收據）、核定通知書、國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處92年7月7日出具之農民健康保險殘廢診斷書、處分書、審定書及訴願決定書等附卷可稽，自堪信為真實。
四、原告主張依保險法第54條第2項及民法第98條規定，保險契約之解釋，應探求當事人之真意，為有利於被保險人之解釋，不得拘泥於所用文字，其雙耳感音性聽力障礙，於88年1月7日初診至92年7月7日共門診診療8次，由醫生依其專業判斷是否用藥或手術治療，經過4年治療，目前左耳喪失聽力93分貝，右耳喪失聽力110分貝，已符合農民健康保險殘廢給付標準表第31項第5等級，應發給640日殘廢給付；又其於88年初診時只有左耳喪失60分貝，一直治療至92年，雙耳聽障，符合1次請領條件（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處92年7月7日出具之農民健康保險殘廢診斷書載以：「傷病名稱：雙耳感音性聽力障礙」「治療經過：患者曾於本院接受門診保守治療，主觀性之純音聽力檢查及客觀性之聽性腦幹反應，證實為雙耳感音性聽力障礙，惟以目前全世界之醫療科技水準，除助聽器外，對此疾病尚無有效之治療方法可藉以改善（有些患者或可藉由人工電子耳改善聽力，但醫療費用太高，每單耳約須自費50至60萬元），所以與其他疾病不同，應無須接受治療1年以上尚未痊癒之限制，尚請卓參」「初診日期：88年1月7日」「門診診療期間：自88年1月7日至92年7月7日門診8次」「本傷病曾就診之醫院（診所）名稱：不詳」「本傷病前已有殘廢者，其部位與程度：不詳」「其他既往症：不詳」「殘廢部位：聽力」「初診時左耳聽力喪失60分貝、右耳聽力喪失103分貝，診斷殘廢時左耳聽力喪失93分貝、右耳聽力喪失110分貝」等語。經被告依農民健康保險條例第21條規定，以92年7月22日保受給字第09260293430號書函，調閱原告於國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處之就診病歷、護理紀錄及檢驗報告，並請該醫院就被告詢問事項：「其有無主訴曾在何處治療過耳疾及何時喪失聽力？其在貴院係僅作聽力檢查？或作何種治療？此種治療係針對何症狀？又對其聽力改善有無直接影響？其雙耳聽障係因傷病所致？抑老化之自然現象？」提出說明；據該醫院92年8月5日醫準字第0920002765號函送原告就診病歷、護理紀錄及檢驗報告，並且復以：「．．二、江員並無主訴在何處治療過及何時喪失聽力，在本院僅作純音聽力檢查及聽性腦幹反應檢查，並無作治療。三、對聽力改善無直接影響。四、並無法判斷是否有傷病或純粹是老化現象。」等語，足知原告僅接受聽力檢查，未針對聽力改善接受過治療，且原告亦無法提供治療紀錄俾資證明其係農保加保生效期間因傷病致雙耳殘障，自不符農民健康保險條例第36條第1項或第2項所定「治療終止」或「治療1年以上尚未痊癒」之要件（亦即均須以接受治療為前提），亦不符同條例第16條所定農保被保險人於參加農保有效期間罹患之傷病始得請領殘廢給付之規定，被告否准其所請殘廢給付，於法洵無不合。
２、農民健康保險條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」此所謂請領農民健康保險給付者，係人民對於國家請求為自己之權利或利益作成授益之處分，則人民就請求權利產生之構成要件存在之事實，應負舉證責任，亦即農民健康保險之被保險人對於「於保險效力開始後、停止前，發生保險事故」此一有利於己之事實，應盡其客觀舉證之責，否則依行政訴訟法第136條準用民事訴訟法第277條規定，自難為被保險人有利之判斷。本件原告主張其雙耳感音性聽力障礙符合農民健康保險條例請領殘廢給付之要件，自應就此一事實負舉證之責任，惟本件依原告提出之殘廢診斷書、被告調閱原告於國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處之就診病歷、護理紀錄及檢驗報告，以及國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處答復被告詢問事項之說明函等證據，均無原告於加保生效期間因傷病致雙耳聽障之「治療」紀錄，已如前述，此外，亦查無其他證據以實其說，是原告請領保險給付之請求即屬不能證明，原告之主張已不可採。
３、被告已依法調閱原告在國軍桃園總醫院附設民眾診療服務處之就診病歷、護理紀錄及檢驗報告，並針對該醫院出具殘廢診斷書所記載之治療經過，請該醫院函復釋疑，經綜合所有證據資料加以審核，符合行政程序法調查事實及證據之規定，且原告亦無法提出其雙耳聽障係加保有效期間因傷病所致之治療證明，所稱原處分不符合憲法、農民健康保險條例、保險法、民法及行政程序法等規定乙節，並無可採。而所指司法院釋字第398號解釋、行政法院83年度判字第999號判決、內政部79年11月2日台內社字第870385號函釋、行政法院86年度判字第2379號判決、內政部59年4月29日台內社字第355348號函釋（係就勞保而非農保所為之函釋），均與原告之情形有別，尚難比附援引執為有利於原告之論據。至原告所引行政院勞工委員會92年4月8日勞訴字第0920002896號訴願決定，除原告未提出該訴願決定全文供審酌外，且該訴願決定並非判例，自無法拘束本院依法所為之判斷。
４、農民健康保險條例第20條，係明文規定不給予被保險人保險給付之事由，非謂不符合農民健康保險條例第20條規定，即符合同條例其他規定（含農民健康保險條例第16條、第36條及同條例施行細則第62條）而須一律給予保險給付，是原告稱其無農民健康保險條例第20條所定不給付之情形被告即應予以保險給付乙節，尚屬誤會。
五、綜上所述，原處分並無違誤。審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告猶執前詞聲明撤銷，及請求判命被告依農民健康保險殘廢給付標準表第31項第5等級作成核付原告640日農保殘廢給付之處分，均為無理由，應予駁回。
六、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 9 月 30 日
第六庭審判長法 官 林樹埔
法 官 陳鴻斌法 官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 94 年 9 月 30 日
書記官 方偉皓