臺北高等行政法院判決
93年度訴字第03884號原 告 甲○○
乙○○ 1兼上列1人法定代理人 丙○○共 同訴訟代理人 林契名律師被 告 勞工保險局代 表 人 丁○（總經理）訴訟代理人 戊○○
己○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年10月5日勞訴字第0930035109號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣被保險人郭木春係於民國（下同）91年5月6日由強固保全股份有限公司退保，嗣於92年3月14日因肝腎症侯群、肝硬化併腹水死亡，其受益人（被保險人之配偶）即原告丙○○申請被保險人郭木春之死亡給付，前經被告以郭木春死亡係退保後發生之事故，依勞工保險條例第19條第1項規定不予給付，且查無郭木春於加保有效期間曾因死亡之同一疾病之就診紀錄，亦無同條例第20條規定之適用，乃以92年9月26日保給命字第09210260150號函復否准所請。原告丙○○不服，訴經勞工保險監理委員會（下稱監理會）92年12月16日（92）保監審字第4107號審議審定，以國軍基隆醫院附設民眾診療服務處92年10月5日開立之診斷證明書之記載是否屬實，宜再詳加查證，爰將原處分撤銷，責由被告查明後另為適法之處分。案經被告重新審查，以93年1月28日保給命字第09360038740號函復原告丙○○，略以郭木春係於退保後始至國軍基隆醫院診療，該院雖證明郭木春於91年3月11日至同年5月6日勞保加保有效期間應已罹患肝疾病，惟郭木春在保險有效期間並無肝疾病之門診或住院診療紀錄，所請郭木春死亡給付仍不予給付。原告丙○○不服，向監理會申請審議，經該會以93年6月2日（93）保監審字第1237號審議駁回。原告丙○○猶未甘服，提起訴願，遞遭決定駁回，原告等3人遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告作成核付原告等被保險人郭木春死亡給付之處分。
３、被告應給付原告等新台幣70萬3千5百元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
二、陳述：
１、依勞工保險條例第19條、第63條規定，並參照同條例第65條規定，被保險人之配偶及子女乃遺囑津貼之第1順位受領人。本件被保險人郭木春於92年3月14日因肝腎症候群、肝硬化併腹水死亡，其肝硬化病程已超過1年，此有國軍基隆醫院附設民眾診療服務處93年2月10日出具之診斷證明書可稽，郭木春罹患肝硬化時為勞工保險之被保險人，保險事故發生於保險期間，而原告等係郭木春之配偶及子女，為勞工保險第1順位受領給付權利人，故原告等得請求被告給付勞工保險金。
２、以現金發給之保險給付，係按被保險人發生保險事故之當月起前6個月平均投保薪資計算，勞工保險條例第19條第2項（原告等誤載為第19條第1項）規定可參，原告等得請求被告給付以被保險人郭木春最後退保當月即91年5月份起前6個月平均月投保薪資新台幣（下同）20,100元，5倍計算之喪葬津貼及30倍計算之遺囑津貼計35個月合計金額為703,500元。而原告丙○○向被告提出給付保險金之申請，經被告以93年1月28日保給命字第09360038740號函復否准，原告丙○○不服，循序提起救濟，遞遭審議審定及訴願決定駁回，遂由原告等提起本件訴訟。
３、被保險人郭木春在保險有效期間確實僅有皮膚病門診，並無因肝病之相關就診紀錄，原告等對此不爭執，至其所患肝病與皮膚病間有無直接關係，原告等亦無法證明。郭木春於92年3月14日死亡，其生前罹患肝硬化暨慢性肝炎長達數年，為避免家人擔憂，均自行就醫，有其自行至中藥行購買醫治肝病中藥服用之收據可稽，家人對其就診情況完全不知情，直至92年1月15日郭木春病發住進國軍基隆醫院，病情方曝光，由於原告等家境甚差，無法供郭木春長期住院治療，在斷斷續續進出醫院治療無效後，不幸死亡。行政院勞工委員會87年4月30日（87）台勞保二字第017789號函釋及勞工保險條例第20條第2項規定，無非係保障處於社會弱勢地位之勞工權利，始為放寬同條例第19條保險給付之規定，以貫徹憲法保障勞工之意旨。本件郭木春確實於保險期間罹患肝病，並因肝硬化而死亡，與上開規定所欲保障勞工權利之情形並無不同，豈可因郭木春無保險期間之肝疾病就診紀錄或住院醫療，逕否定原告等保險金給付請求之權利，故被告所為處分有違憲法上「相同事務應為相同處理」之平等原則。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「被保險人死亡時，按其平均月投保薪資，給與喪葬津貼5個月。遺有配偶、子女及父母、祖父母或專受其扶養之孫子女及兄弟、姊妹者，並給與遺屬津貼．．三、參加保險年資合計已滿2年者，按被保險人平均月投保薪資，1次發給30個月遺屬津貼。」勞工保險條例第19條第1項、第20條第2項及第63條分別定有明文。次按「有關勞保被保險人於加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日起1年內因同一傷病致殘廢或死亡，得依勞工保險條例第20條規定核發殘廢或死亡給付，並自函示之日起適用。」行政院勞工委員會87年4月30日（87）台勞保二字第017789號函釋在案。
２、本案強固保全股份有限公司前被保險人郭木春於92年3月14日因肝腎症侯群、肝硬化併腹水死亡，其受益人即原告丙○○向被告申請被保險人郭木春之死亡給付，前經被告審查，以郭木春於91年5月6日由強固保全股份有限公司申報退保，其於92年3月14日因肝腎症侯群、肝硬化併腹水死亡，係退保後發生之事故，與勞工保險條例第19條第1項規定不符，又郭木春於保險有效期間並無因肝疾病就診之紀錄，亦無同條例第20條第2項規定之適用，而以92年9月26日保給命字第09210260150號函復否准在案。原告丙○○不服，訴經監理會92年12月16日（92）保監審字第4107號審議，以據原告丙○○申請審議檢附之國軍基隆醫院附設民眾診療服務處92年10月5日開立之診斷證明書載，依臨床病況研判，郭木春之肝硬化病程應超過1年，郭木春於91年5月6日退保後8個月餘因肝硬化併腹水等症死亡，則依上開診斷證明書內容推論，其所患疾病即應於加保有效期間罹患，究上開診斷證明書是否屬實？允宜再詳加查證為由，爰將原處分撤銷，由被告查明後另為適法之處分。
３、案經被告函詢國軍基隆醫院，經該院以93年1月7日醫謹字第0930000044號函復，略以：「郭先生曾因肝疾病在本院診療，住院日分別為91年12月6日至91年12月30日，92年1月5日至92年1月23日及92年2月18日至92年3月14日。．．肝硬化病程應超過1年確為屬實，依據郭先生肝疾病之病程進展，於91年3月11日至91年5月6日勞保加保有效期間應已罹患肝疾病。」，嗣經被告重行審查，以郭木春係於退保後始至國軍基隆醫院就醫，該院雖開具證明推論郭木春於91年3月11日至91年5月6日勞保加保有效期間應已罹患肝疾病，惟其於保險有效期間並無因肝疾病門診或住院診療之紀錄，乃以93年1月28日保給命字第09360038740號函復原告丙○○所請郭木春之死亡給付仍不予給付，揆諸上開規定，尚無不合，並經審議審定及訴願決定維持在案。
４、按請領勞工保險死亡給付所稱之保險事故係指死亡事故，而本案被保險人郭木春於91年5月6日退保後死亡，係屬退保後事故，不符勞工保險條例第19條第1項規定。同條例第20條第2項規定，係放寬同條例第19條規定，針對被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後，於1年內仍可享有連續請領傷病給付或住院診療給付之權利。又倘被保險人於該連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。至於行政院勞工委員會87年4月30日（87）台勞保二字第017789號函釋規定，則為勞工保險條例第20條再度放寬規定，惟其要件仍須被保險人於加保有效期間有因同一傷病門診診療者。本案經被告重新審查，郭木春係於退保後始至國軍基隆醫院就醫，該院雖開具證明推論郭木春於91年3月11日至91年5月6日勞保加保有效期間應已罹患肝疾病，惟其於保險有效期間並無因肝疾病門診或住院診療之紀錄，要難符合上開放寬後函釋之規定，故被告所為處分於法並無不合。
５、此外，勞工保險條例第20條係規定「在保險有效期間所發生之傷病事故」，參照同條例第33條請領傷病給付之規定，係以被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者為其要件，因此所稱傷病事故，應以經住院診療者為限，原告等提出之免用發票收據，雖能證明被保險人或有前往購買中藥肝藥，惟並非診斷證明，仍無從資為被保險人確有經住院診療罹患肝病之證明。
理 由
一、按原告以外之利害關係人，認為訴願決定，損害其權利或法律上之利益者，得向高等行政法院提起撤銷訴訟，行政訴訟法第4條第3項定有明文。本件原告甲○○、乙○○，前雖未就系爭勞保死亡給付申請審議及提起訴願，惟渠等既為勞工保險條例第65條第1款之遺屬津貼受領者，依法對系爭勞保死亡給付，為利害關係人，於另一原告丙○○申請審議及提起訴願後，不服訴願決定，自得提起行政訴訟，合先敘明。
二、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，1年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第35條及第36條規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「被保險人死亡時，按其平均月投保薪資，給與喪葬津貼5個月。遺有配偶、子女及父母、祖父母或專受其扶養之孫子女及兄弟、姊妹者，並給予遺屬津貼；．．」勞工保險條例第19條第1項、第20條及第63條分別定有明文。
三、本件被保險人郭木春係於91年5月6日由強固保全股份有限公司退保，嗣於92年3月14日因肝腎症侯群、肝硬化併腹水死亡，其受益人（被保險人之配偶）即原告丙○○申請被保險人郭木春之死亡給付，前經被告以郭木春死亡係退保後發生之事故，依勞工保險條例第19條第1項規定不予給付，且查無郭木春於加保有效期間曾因死亡之同一疾病之就診紀錄，亦無同條例第20條規定之適用，乃以92年9月26日保給命字第09210260150號函復否准所請。原告丙○○不服，訴經監理會92年12月16日（92）保監審字第4107號審議審定，以國軍基隆醫院附設民眾診療服務處92年10月5日開立之診斷證明書之記載是否屬實，宜再詳加查證，爰將原處分撤銷，責由被告查明後另為適法之處分。案經被告重新審查，以93年1月28日保給命字第09360038740號函復原告丙○○，略以郭木春係於退保後始至國軍基隆醫院診療，該院雖證明郭木春於91年3月11日至同年5月6日勞保加保有效期間應已罹患肝疾病，惟郭木春在保險有效期間並無肝疾病之門診或住院診療紀錄，所請郭木春死亡給付仍不予給付。上開事實，有勞工保險給付申請書、死亡證明書、勞保本人死亡受理編審清單、被告前次處分書、原處分、審定書及訴願決定書等附卷可稽，自堪信為真實。
四、原告等主張被保險人郭木春之肝硬化病程已超過1年，有國軍基隆醫院附設民眾診療服務處93年2月10日診斷證明書、郭木春自行至中藥行購買醫治肝病中藥服用之收據為憑，其保險事故發生於保險期間，與行政院勞工委員會87年4月30日（87）台勞保二字第017789號函釋及勞工保險條例第20條第2項規定之情形並無不同，原告等自得請求勞工保險金，被告所為處分有違憲法之平等原則（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、按勞工保險條例第19條之原則性規定，乃因勞工保險係在職保險，必須於保險效力開始後、停止前發生保險事故者，始得請領保險給付；但為顧及被保險人於保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付，或因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，乃於勞工保險條例第20條第1項、第2項再次放寬給付條件；是勞工保險條例第20條第1項、第2項之規定，既係同條例第19條之例外規定，即應採從嚴之解釋，方符勞工保險乃在職保險之原則性。
２、依勞工保險條例第20條第1項、第2項規定可知，被保險人於保險效力停止後始發生死亡事故而得請領死亡給付者，必須同時符合：⑴被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故；⑵於保險效力停止後，連續請領傷病給付或住院診療給付之1年期間內；⑶因同一傷病及其引起之疾病致死亡者，方得請領死亡給付。所謂因同一傷病及其引起之疾病致死亡者，乃指該死亡之結果，係因同一傷病及其引起之疾病所導致者而言，亦即須具有相當因果關係者。所謂有相當因果關係者，則指其條件須依據經驗法則作客觀判斷，而可認定在通常情況下，行為與結果有因果關係；反之，倘在一般情況下，雖有此條件存在，但並不一定發生此一結果者，則該條件與結果不相當，即不具因果關係。
３、被保險人郭木春係於91年5月6日由強固保全股份有限公司退保，嗣於92年3月14日因肝腎症侯群、肝硬化併腹水死亡，其死亡之保險事故，既未發生在保險有效期間內，自不符合勞工保險條例第19條第1項之規定而得請領死亡給付。本案經被告向國軍基隆醫院附設民眾診療服務處調取被保險人郭木春之病歷資料，國軍基隆醫院雖以93年1月7日醫謹字第0930000044號函復被告略以：「郭木春先生於本院就醫情形如下：（一）郭先生曾因肝疾病在本院診療，住院之日分別為91年12月6日至91年12月30日，92年1月5日至92年1月23日及92年2月18日至92年3月14日住院。（二）肝硬化病程應超過1年確為屬實，依據郭先生肝疾病之病程進展，於91年3月11日至91年5月6日勞保加保有效期間應已罹患肝疾病。」等語，惟被保險人郭木春於保險有效期間，在上開醫院查無曾因死亡之同一疾病門診或住院診療之紀錄，經被告向中央健康保險局查詢結果，依中央健康保險局92年9月8日健保醫字第0920032842號函及所屬台北分局92年9月22日健保北門字第0920043537號函送郭木春自89年7月1日至92年3月14日之門診就醫紀錄暨89年1月1日至92年3月14日之住院就醫紀錄，亦均查無被保險人郭木春於保險有效期間曾因死亡之同一疾病門診或住院診療之紀錄，且原告等未能舉證證明被保險人郭木春曾因死亡之同一疾病向被告連續請領傷病給付或住院診療給付，自不符勞工保險條例第20條或行政院勞工委員會87年4月30日（87）台勞保二字第017789號函釋之規定而得請領死亡給付。從而，被告否准原告等所請死亡給付，於法洵無違誤。
４、雖原告稱被保險人郭木春之肝硬化病程已超過1年云云，並提出國軍基隆醫院附設民眾診療服務處93年2月10日診斷證明書、郭木春自行至中藥行購買醫治肝病中藥服用之收據等為證。查國軍基隆醫院附設民眾診療服務處93年2月10日診斷證明書載以：「⒈依臨床病況研判，其肝硬化病程應超過1年。⒉乾癬和肝硬化之關係不明。⒊患者於92.3.14死。」等語，惟勞工保險條例第20條，係規定「在保險有效期間所發生之傷病事故」，而依同條例第33條請領傷病給付之規定，係以被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者為其要件，因此所稱傷病事故，應以經住院診療者為限，行政院勞工委員會87年4月30日（87）台勞保二字第017789號函釋雖放寬勞保被保險人於加保有效期間因傷病「門診」診療，於保險效力停止之日起1年內因同一傷病致死亡，亦得核發死亡給付，惟被保險人郭木春於保險有效期間，均查無曾因死亡之同一疾病門診或住院診療之紀錄，已如前述，則被告否准原告等所請死亡給付，於法自屬無違。至於原告等提出之免用發票收據，或能證明被保險人郭木春曾前往購買中藥肝藥，然此並非診斷證明，無從資為被保險人郭木春確有因死亡之同一疾病門診或住院診療，因此，本件並無勞工保險條例第20條或行政院勞工委員會87年4月30日（87）台勞保二字第017789號函之適用餘地，核亦無原告等所訴原處分違反憲法平等原則之可言。
五、綜上所述，原告等起訴論旨，均無可採。被告核定不予給付原告等被保險人郭木春之死亡給付，徵諸前揭規定及說明，並無違誤。審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告等徒執前詞聲明撤銷，並訴請被告作成核付原告等被保險人郭木春死亡給付之處分，暨給付原告等新台幣70萬3千5百元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第104條，民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 9 月 2 日
第六庭審判長法 官 林樹埔
法 官 陳鴻斌法 官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 94 年 9 月 2 日
書記官 方偉皓