臺北高等行政法院判決
93年度訴字第00714號原 告 乙○○
丙○○丁○○戊○○己○○庚○○兼 共 同訴訟代理人 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 辛○總經理）住同訴訟代理人 癸○○
壬○○上列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國93年2月11日院臺訴字第0930081036號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告連帶負擔。
事 實
一、事實概要：原告之被繼承人呂楊來富原以桃園縣大園鄉農會為投保單位，參加農民健康保險為被保險人。呂楊來富以其因膽管癌併腹膜轉移，於民國（下同）91年11月13日（被告收文日期）檢具敏盛綜合醫院（下稱敏盛醫院）農民健康保險殘廢診斷書、診斷證明書、梁仁英婦產科診所及壢新醫院診斷證明書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以91年11月21日保受給字第09160695340號函核定不予給付。原告甲○○不服，申請審議，經被告審查，以呂楊來富已於91年11月13日上午1時15分死亡，被告上開函對呂楊來富做核定顯不適格，應予註銷；又據殘廢診斷書及診斷證明書記載，呂楊來富於91年2月26日初診（90年3月7日因子宮頸細胞病變初診，非因膽管癌），同年11月11日診斷成殘時治療時間未滿1年，依農民健康保險條例第36條規定及內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋，以92年2月7日保受給字第09210008310號函（下稱原處分）核定所請農保殘廢給付應不予給付。原告甲○○不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，經該會以92年9月4日農監審字第9458號審定書審定申請審議駁回；原告甲○○仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。被保險人呂楊來富之其餘繼承人即乙○○、丙○○、丁○○、戊○○、己○○、庚○○亦追加起訴為原告。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成核付原告殘廢給付新臺幣（下同）34萬元之行政處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：㈠原告主張之理由：
⒈敏盛醫院於91年11月11日出具農民健康保險殘廢診斷書時
，被保險人呂楊來富雖仍住院治療中，然殘廢診斷書已載明此僅為「支持性治療」，雖呂楊來富旋於91年11月13日死亡，惟其所有器官於死亡前即均已呈現衰竭，並漸喪失功能之狀態，有敏盛醫院91年11月9日診斷證明書所載「下消化道出血、膽管癌、子宮頸癌」可稽，且敏盛醫院出具之殘廢診斷書殘廢詳況中，醫師並勾選第7項永久需人餵食、第8項整日臥床、第9項大小便完全無法自理、第10項沐浴更衣完全無法自理、第12項子宮性腫瘤遠處轉移，並認上項殘廢已無好轉可能，業經醫師斷定殘廢確定。關於被保險人初診日期，壢新醫院診斷證明書記明90年9月21日及90年10月12日、梁仁英婦產科診斷證明書記明90年3月27日及90年3月29日，均非被告所稱之91年2月26日。原告所提證物已足證呂楊來富符合農民健康保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害系列」第44項第1等級殘廢。⒉被告以呂楊來富所治療之病名非與所申請同一，而不予給
付云云。查農民非醫師，並不熟悉醫理，然癌症之發生到死亡非短時間所能形成，是若被告僅對醫師所診斷之病名為形式上認定，實有違最高行政法院91年度判字第1845號判決書：「…上開『治療終止』之規定，其意義當係指被保險人罹患之傷病經治療後，症狀固定，再行治療仍『不能期待』其治療效果之狀態，是以所謂『治療終止』當指醫療上實質之治療效果，而非僅以形式上有無追蹤診療為判斷…」之意旨。且每位醫師之技術及設備皆不同，若其診斷有誤或有異均須由農民承擔，亦違反農民健康保險條例第1條：「為維護農民健康，增進農民福利，促進農村安定」之立法目的，而侵害農民權利。
㈡被告主張之理由：
⒈按殘廢給付之立法意旨係保障被保險人因殘廢後減少或喪
失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，強調對被保險人之持續長期照顧，自與醫療給付著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用情形，在給付功能與期間原則均有所不同，故殘廢給付應以被保險人傷病經治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經治療1年以上尚未痊癒診斷永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象。經查，被保險人所患膽管癌併腹膜轉移係屬機能性障害而非器質性障害，依農民健康保險條例規定，需治療1年以上始得請領殘廢給付。
⒉據敏盛醫院91年11月11日出具之殘廢診斷書載：「傷病名
稱為膽管癌併腹膜移轉，91年2月26日初診，91年5月23日至91年8月29日門診診療，殘廢部位為肝膽，治療經過欄載目前支持性治療，診斷殘廢日期為91年11月11日。」另據所附壢新醫院91年10月1日及梁仁英婦產科91年10月2日出具之診斷證明書分別記載：「病名為子宮頸抹片異常，於90年9月21日及90年10月12日至門診檢查」、「病名為子宮頸細胞病變，於90年3月27日門診並做抹片檢查及治療，於90年3月29日再次接受口服藥治療，於90年4月6日抹片報告細胞病變」，均無膽管癌併腹膜移轉治療逾1年之記錄。是因被保險人所患膽管癌併腹膜移轉治療自91年2月26日初診，迄同年11月11日診斷成殘時，治療時間未滿1年，且其亦未提供其他治療紀錄俾資證明其因上症已治療1年以上，難謂其勞動能力已呈現長期減少之趨勢，在法理上，當無給予「長期照顧為目的」之殘廢給付必要，且顯與農民健康保險條例第36條第2項規定不符，被告自無法核給。
⒊依上開敏盛醫院91年11月11日出具殘廢診斷書時，呂楊來
富仍治療中，且旋於同年月13日死亡，顯見其症狀至死亡前尚持續變化中而未固定，自與農民健康保險條例第36條第1項規定不符，否則一旦患傷病即以「再行治療仍不能期待其治療效果」為由，申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，致殘廢給付之規定將形成虛設，亦有違殘廢給付之立法意旨。
⒋至呂楊來富所患子宮頸障害部分，因無經醫師診斷成殘之
紀錄，不符合農民健康保險條例第36條之規定，故被告自不得據以核給。
理 由
壹、程序方面
一、原告起訴時，被告之代表人為廖碧英，嗣於訴訟中變更為辛○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按「原告訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。」「有左列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：一、訴訟標的對於數人必須合一確定者，追加其原非當事人之人為當事人。」行政訴訟法第111條第1項、第3項第1款定有明文。本件於原告甲○○起訴後，追加同為繼承人之乙○○、丙○○、丁○○、戊○○、己○○及庚○○為原告，本院認為適當，應予准許。
貳、實體方面
一、原告主張：敏盛醫院於91年11月11日出具農民健康保險殘廢診斷書時，被保險人雖仍住院治療中，然殘廢診斷書已載明此僅為「支持性治療」，是呂楊來富於91年11月13日死亡前其所有器官即均已呈現衰竭，並漸喪失功能之狀態，且依敏盛醫院出具之殘廢診斷書中殘廢詳況欄已勾選項目之記載，醫師並認上項殘廢已無好轉可能，殘廢確定；又呂楊來富之初診日期，壢新醫院診斷證明書記明90年9月21日及同年10月12日、梁仁英婦產科診斷證明書記明90年3月27日及同年月29日，均非被告所稱之91年2月26日，原告所提證物已足證被保險人符合農民健康保險殘廢給付之規定，據此，依行政訴訟法第5條第2項、農民健康保險條例第36條及農民健康保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害系列」第44項規定，求為判決如聲明所示云云。
二、被告則以：被保險人所患膽管癌併腹膜移轉治療自91年2月26日初診，迄同年11月11日診斷成殘時，治療時間未滿1年，旋於同年月13日死亡，顯見其症狀至死亡前尚持續變化中而未固定，自與農民健康保險條例第36條規定不符，原處分否准殘廢給付，並無違誤，求為判決駁回原告之訴等語。
三、按農民健康保險條例第36條規定：「（第1項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。（第2項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」農民健康保險條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」係主管機關內政部基於農民健康保險條例第50條之授權，為執行農民健康保險條例第36條，就「治療終止」所為定義性之規定，經核並未違反母法。準此，「治療終止」需具備3項要件，即「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「不能期待其治療效果」即視為治療終止。蓋殘廢給付之立法意旨係保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，因強調對被保險人之持續長期照顧，與醫療給付著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，二者無論在給付功能與期間原則均有所不同，故殘廢給付應以被保險人傷病經治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經治療1年以上尚未痊癒診斷永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象。故而如被保險人於遭受傷病後，尚未接受完整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定、惡化中的障害，即使適合殘廢給付標準表規定之項目，尚非殘廢補助制度所擬照顧之範圍。否則被保險人一旦患傷病即以「再行治療仍不能期待其治療效果」為由，申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。
四、原告之被繼承呂楊來富為農民健康保險之被保險人，呂楊來富以其因膽管癌併腹膜轉移，於91年11月13日檢具敏盛醫院農民健康保險殘廢診斷書、診斷證明書、梁仁英婦產科診所及壢新醫院診斷證明書，向被告申請殘廢給付，嗣呂楊來富於91年11月13日膽管癌轉移、子宮頸癌死亡，上揭事實為兩造所不爭，並有敏盛醫院農民健康保險殘廢診斷書、診斷證明書、梁仁英婦產科診所、壢新醫院診斷證明書、死亡證明書、繼承系統表及戶籍謄本附原處分卷及本院卷可稽，為可確認之事實。
五、本件之爭執，在於被保險人所罹疾病是否符合農民健康保險條例第36條第1項所稱之治療終止定義？及是否符合農民健康保險條例第36條第2項規定，經治療1年以上尚未痊癒之請領殘廢給付要件？經查：
㈠依被保險人所檢附敏盛醫院91年11月11日掣給同日審定成殘
之農民保險殘廢診斷書載：「傷病名稱：膽管癌併腹膜移轉，91年2月26日初診，91年5月23日至91年8月29日門診診療，殘廢部位：肝膽，治療經過：病人因上述疾病，目前支持性治療。」可知被保險人於91年2月26日初診經診斷為膽管癌併腹膜移轉，接受治療中，至91年11月11日診斷成殘時，治療期間未滿1年，旋於91年11月13日因膽管癌轉移、子宮頸癌死亡。顯見被保險人於「91年11月11日」之時點，其所罹上症尚未獲得有效控制或緩解，且其病情持續惡化，旋於2日後死亡，自非屬已治療終止或症狀固定。而農民健康保險條例第36條第1項規定之「治療終止」定義，依農民健康保險條例施行細則第62條規定係指「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，尚不得單以「不能期待其治療效果」即視為治療終止。是被保險人之病況於「91年11月11日」之時點，與農民健康保險條例第36條第1項規定及農民健康保險條例施行細則第62條規定尚有未合。
㈡雖原告又提出壢新醫院91年10月1日診斷證明書記載被保險
人「子宮頸抹片異常，於90年9月21日及90年10月12日至門診檢查」等語，及梁仁英婦產科診所91年10月2日診斷證明書記載被保險人「子宮頸細胞病變，於90年3月27日至本院門診，因分泌物多而檢查，於90年3月27日做抹片檢查及治療發炎，於90年3月29日再次接受口服藥治療，於90年4月6日抹片檢查報告細胞病變，建議做切片進一步檢查」，有診斷證明書附原處分卷可稽，均無膽管癌併腹膜轉移治療逾1年之記錄。是被保險人於91年2月26日初診經診斷為膽管癌併腹膜移轉，至91年11月11日診斷成殘時，治療未滿1年，難謂其勞動能力已呈現長期減少之趨勢，在法理上，當無給予以「長期照顧為目的」殘廢給付之必要，亦顯與農民健康保險條例第36條第2項規定，需治療1年以上始得請領殘廢給付之要件不符。而被保險人所患子宮頸細胞病變部分，因無經醫師診斷成殘之紀錄，亦不符合農民健康保險條例第36條之規定。
㈢至於原告主張：被保險人於91年11月11日審定成殘時之治療
屬支持性治療云云。查農民健康保險條例第36條所規定之「治療」，雖無針對療效性或維持性之治療予以區分，惟主管機關內政部已就「治療終止」於農民健康保險條例施行細則第62條明定定義，且本件被保險人於「91年11月11日」之時點，非屬已治療終止或症狀固定，均業如前述。是原告以被保險人於91年11月11日審定成殘後之治療為「支持性治療」，誤解法令，自不足採取。
㈣按農民健康保險條例第21條、第38條、農民健康保險條例施
行細則第61條第3項規定，被告於審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，故專門醫師診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋略以：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」核與上開規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。本件既經被告就殘廢診斷書所載被保險人之病況綜合判斷而為審核，其審核程序並無違法。原告主張被保險人已經敏盛醫院醫師審定成殘，被告即應予殘廢給付云云，並不足採。
六、綜上所述，原處分否准所請殘廢給付，認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第104條，民事訴訟法第85條第2項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 8 月 17 日
第三庭審判長法 官 王立杰
法 官 王碧芳法 官 胡方新上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 94 年 8 月 17 日
書記官 陳幸潔