臺北高等行政法院判決
93年度訴字第00788號原 告 乙○○○
丁○○己○○丙○○戊○○兼 共 同訴訟代理人 甲○○原名：林秀被 告 勞工保險局代 表 人 庚○總經理）住同訴訟代理人 辛○○
壬○○上列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國93年1月6日院臺訴字第0920091761號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告連帶負擔。
事 實
一、事實概要：原告乙○○○之夫即原告甲○○（原名：林秀妮）、丁○○、己○○、丙○○、戊○○等5人之父林火元原以宜蘭縣礁溪鄉農會（下稱礁溪農會）為投保單位，參加農民健康保險為被保險人。林火元於民國（下同）91年9月10日（被告收文日期），以其因胰臟癌，經行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱臺北榮民總醫院）於91年9月5日診斷成殘，向被告申請殘廢給付，旋於91年9月29日死亡。
被告原以91年10月3日保受給字第09160378470號函復林火元，所請殘廢給付應不予給付。旋以91年12月10日保受給字第09110161420號函（下稱原處分）原告甲○○，略以被告91年10月3日保受給字第09160378470號函以已死亡之林火元為受文者，顯不適格，應予註銷；又依所檢附臺北榮民總醫院殘廢診斷書記載，林火元因胰臟癌於91年7月30日初診，經病理切片檢查證實為胰臟癌合併肝臟轉移，至91年9月5日經診斷殘廢時治療時間未滿1年，所送杏和醫院、蔡俊逸診所及行政院衛生署宜蘭醫院出具之診斷證明書亦無法證明上症治療已逾1年以上，依農民健康保險條例第36條規定及內政部91年1月22日台內社字第0910065166號函釋，所請殘廢給付，應不予給付。原告甲○○不服，申經農民健康保險監理委員會審議結果，以92年5月27日農監審字第9032號函審定書駁回。原告甲○○仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟。被保險人林火元之其餘繼承人即乙○○○、丁○○、己○○、丙○○及戊○○亦追加起訴為原告。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉命被告作成核付原告新臺幣（下同）340,000元之殘廢給
付，並自91年9月20日起至清償日止，按年息5%計付利息之行政處分。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：㈠原告主張之理由：
⒈被保險人林火元約89年於行政院衛生署宜蘭醫院、蔡俊逸
診所就診及羅東博愛醫院住院治療，因蘭陽地區無教學醫院、無精儀器治療器材無法測出正確病因，只有疑似胰臟癌，91年7月30日送往臺北榮民總醫院求診經病理切片檢查確定，為胰臟癌合併肝臟轉移。繼續治療中，發現多處腫瘤指數上升，無法治療，醫生於00年0月0日終止診斷治療。91年9月5日出具殘廢診斷書後轉回家鄉礁溪杏和醫院繼續維持性治療，91年9月7日提出殘廢給付申請，申請中不幸於91年9月29日死亡，被告不核給，而核為喪葬津貼。
⒉被保險人林火元89年7月加保，於91年9月7日提出被告指
定醫學中心臺北榮民總醫院殘廢診斷書胰臟癌合併肝臟轉移，申請殘廢給付和補送礁溪杏和醫院91年10月8日出具普通乙種診斷證明書，記載因慢性阻塞性肺疾併急性氣管炎、肝炎、陳舊性腦血管病變（肝功能失調，產生毒素，隨著血液循環達到腦部稱為肝性腦病變，被保險人農閒時喜喝酒為樂）。於90年2月19日至同年月21日住院治療，並無認殘，審定書誤解為認殘，只是補送治療紀錄，癌症癌化細胞俗稱惡性腫瘤，癌化細胞的發生，非1日即可促成，須漫長潛伏期、不斷分裂、增生，擴大腫瘤，變大須要直徑5片大的時候才會被發覺，必須10年以上的時間。
癌化細胞會侵入血管和淋巴管內，順著血液及淋巴液的流動，在其他各臟器上著根，並且再度在部位上分裂、增殖，謂之轉移，癌化細胞在各臟器使其整個組織功能，機能纖維化、硬化、壞死、機能功能完全喪失，無法活動而停止，同等器質性障害死亡。而本件爭執重點在於治療滿1年以上給付或未滿1年不給付。又依殘廢診斷書載明，本傷病曾就診之醫院蔡俊逸診所、行政院衛生署宜蘭醫院、傷病名稱胰臟癌，治療經過為「胰臟癌合併肝臟轉移」，殘廢部位「胰臟」，殘廢詳況為胸腹部臟器遺存障害之症狀「為厭食」，治療終止日91年9月5日無好轉可能，另依農民健康保險條例第36條第1項、農民健康保險條例施行細則第62條規定治療終止需具備3項條件「經治療」、「症狀固定」、「再行治療乃不能期待其冶療效果」，而審核人員不能以殘廢診斷書載，治療經過中內容為審核，每案件傷殘都有治療經過，經專科醫師診斷為遺存永久不能復原性障害，再行治療仍不能期待其治療效果同等症狀固定，無好轉可能，即可診斷為治療終止日。又具該病症於91年9月5日治療終止，91年9月29日死亡，其中只是維持性治療，不能期待治療其好轉效果，而認定為殘廢永久不能復原，否則專科醫師不肯開出殘廢診斷書。
⒊農民健康保險條例第36條第1項及第2項、農民健康保險條
例施行細則第61條、第62條、第63條規定，符合殘廢給付標準表規定身體障害系列⑴精神神精第2項，精神遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者（2級）。被保險人依農民健康保險條例第36條兩項要件都具備。請參詳鈞院91年度訴字第2106號判決，不得差別待遇（同為胰臟癌）。
㈡被告主張之理由：
⒈按殘廢給付係在填補被保險人成殘後因勞動能力損失致經
濟收入不足以維持其基本生活之用，亦即在維持其成殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需。因此，殘廢給付之給付目的，係照顧被保險人在成殘後尚能如一般人繼續生活為前提，既非提供其作為繼續治療原來所患傷病之用，亦非補助其不能工作之損失。故而如被保險人於遭受傷病後，尚未接受完整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定、惡化中的障害，即使適合殘廢給付標準表規定之項目，尚非殘廢補助制度所擬照顧之範圍（鈞院91年訴字第445號判決參照）。復查一般癌症常見之治療方式，除手術治療外，常輔以化學治療或放射治療，其中化學治療之基本療程大約2至3個月，而放射線治療之基本療程約需2個月，故癌症患者並非做完手術後，即可判斷其身體機能是否構成殘廢，而是必須癌症經治療療程（即手術、化學治療或放射治療或電療）結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農民健康保險條例第36條規定之殘廢。
⒉本件申請時所檢附之臺北榮民總醫院於91年9月5日所開具
之同日治療終止審定成殘之殘廢診斷書所載，「病人於91年7月30日至本院初診，經病理切片檢查，證實為胰臟癌合併肝臟轉移，現接受化學治療中，預後不良。住院診療期間自91年7月30日至91年8月7日。門診診療期間自91年7月30日至91年9月5日。其殘廢詳況：惡性腫瘤遠處轉移，其殘廢無好轉可能。」則本件被保險人林火元於91年7月30日至臺北榮民總醫院初診始行確認為胰臟癌合併肝臟轉移，於91年9月5日臺北榮民總醫院開具殘廢診斷書時，其間僅有月餘，且林火元尚在接受化學治療中，難謂是時已治療終止。復查林火元於91年9月29日旋即因胰臟癌轉移併發心肺衰竭而死亡，此有死亡證明書可稽，或縱林火元於91年7月16日經行政院衛生署宜蘭醫院診斷為轉移性肝腫瘤、疑似胰臟頭部腫瘤，而於該院住院治療，惟至林火元於91年9月29日死亡之日止，其期間亦未足3月，足見林火元非但未接受完整之癌症治療療程，並獲得有效控制或緩解，屬症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態；反之，其病情持續迅速惡化終至死亡，自與農民健康保險條例第36條所規定治療終止之要件不合。
⒊至於原告所舉鈞院91年度訴字第2106號判決，原卷所附之
高雄醫學大學附設中和紀念醫院所開具之殘廢診斷書係記載被保險人尚在住院治療中；而本件臺北榮民總醫院所開具之殘廢診斷書則明確記載被保險人林火元現接受化學治療中，非屬維持性治療，其情形並不相同，自不得援比引用，併予敘明。
理 由
一、原告起訴時，被告之代表人為廖碧英，嗣於訴訟中變更為庚○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。又按「原告訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。」「有左列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：一、訴訟標的對於數人必須合一確定者，追加其原非當事人之人為當事人。」行政訴訟法第111條第1項、第3項第1款定有明文。本件於原告甲○○起訴後，追加同為繼承人之被保險人之妻乙○○○，子女即丁○○、己○○、丙○○、戊○○為原告，本院認為適當，應予准許。
二、原告主張：被保險人約89年於行政院衛生署宜蘭醫院、蔡俊逸診所就診及羅東博愛醫院住院治療，因蘭陽地區無教學醫院、無精儀器治療器材無法測出正確病因，只有疑似胰臟癌，91年7月30日送往臺北榮民總醫院求診經病理切片檢查確定，為胰臟癌合併肝臟轉移。繼續治療中，發現多處腫瘤指數上升，無法治療，91年9月5日出具殘廢診斷書後轉回家鄉礁溪杏和醫院繼續維持性治療，91年9月7日提出殘廢給付申請，申請中於同年月29日死亡，依農民健康保險條例第36條第1項及第2項、農民健康保險條例施行細則第61條、第62條、第63條規定，適合殘廢給付標準表規定身體障害系列⑴精神神精第2項，精神遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者（2級），本件被保險人於上開條例第36條兩項都具備，據此，依行政訴訟法第5條第2條及勞工保險條例第36條規定，求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並命被告作成核付原告340,000元之殘廢給付，並自91年9月20日起至清償日止，按年息5%計付利息之行政處分云云。被告則以：依所檢附臺北榮民總醫院殘廢診斷書記載，被保險人因胰臟癌於91年7月30日初診，經病理切片檢查證實為胰臟癌合併肝臟轉移，至91年9月5日經診斷殘廢時治療時間未滿1年，所送杏和醫院、蔡俊逸診所及行政院衛生署宜蘭醫院出具之診斷證明書亦無法證明上症治療已逾1年以上，原處分否准殘廢給付，並無違誤，求為判決駁回原告之訴等語。
三、按農民健康保險條例第36條規定：「（第1項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。（第2項）被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」農民健康保險條例施行細則第62條規定：「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言。」係主管機關內政部基於農民健康保險條例第50條之授權，為執行農民健康保險條例第36條，就「治療終止」所為定義性之規定，經核並未違反母法。準此，「治療終止」需具備3項要件，即「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「不能期待其治療效果」即視為治療終止。蓋殘廢給付之立法意旨係保障被保險人因殘廢後減少或喪失勞動能力，導致收入減少之長期生活困境，因強調對被保險人之持續長期照顧，與醫療給付著重於填補被保險人因傷病接受治療所增加之一時性醫療費用，二者無論在給付功能與期間原則均有所不同，故殘廢給付應以被保險人傷病經治療終止症狀固定診斷永久殘廢、或慢性傷病經治療1年以上尚未痊癒診斷永不復原，其勞動能力已呈現長期減少之趨勢為對象。故而如被保險人於遭受傷病後，尚未接受完整之治療，即於短期內死亡者，其間被保險人身體所呈現之不穩定、惡化中的障害，即使適合殘廢給付標準表規定之項目，尚非殘廢補助制度所擬照顧之範圍。否則被保險人一旦患傷病即以「再行治療仍不能期待其治療效果」為由，申請殘廢給付，易形成「殘」、「病」不分，亦有違「殘廢給付」之立法意旨。
四、原告乙○○○之夫即原告甲○○、丁○○、己○○、丙○○、戊○○之父林火元為農民健康保險被保險人。林火元於91年9月10日以其因胰臟癌，經臺北榮民總醫院於91年9月5日診斷成殘，向被告申請殘廢給付，旋於91年9月29日因胰臟癌併轉移死亡等情，為兩造所不爭，並有農保殘廢給付申請書、臺北榮民總醫院農民健康保險殘廢診斷書、死亡證明書、戶籍謄本、繼承系統表附原處分卷可稽，堪認屬實。
五、本件之爭執，在於被保險人所罹疾病是否符合農民健康保險條例第36條第1項所稱之治療終止定義？及是否符合農民健康保險條例第36條第2項規定，經治療1年以上尚未痊癒之請領殘廢給付要件？經查：
㈠依被保險人所檢附臺北榮民總醫院91年9月5日掣給同日審定
成殘之農民保險殘廢診斷書記載：「傷病名稱：胰臟癌。治療經過：病患於91年7月30日至本院求診，經病理切片檢查，證實為胰臟癌合併肝臟轉移，現接受化學治療中，預後不良。住院診療期間自91年7月30日至91年8月7日。門診診療期間自91年7月30日至91年9月5日。殘廢部位：胰臟。殘廢詳況：惡性腫瘤遠處轉移，其殘廢無好轉可能。」可知被保險人於91年7月30日經診斷為胰臟癌，接受化學治療中，至91年9月5日診斷成殘時，治療期間僅1個月餘，旋於91年9月29日因胰臟癌併轉移死亡。關於一般癌症常見之治療方式，除手術治療外，常輔以化學治療或放射治療，其中化學治療之基本療程大約2至3個月，而放射線治療之基本療程約需2個月，故癌症患者並非做完手術後，即可判斷其身體機能是否構成殘廢，而是必須癌症經治療療程（即手術、化學治療或放射治療或電療）結束，其病灶穩定（即症狀固定）並獲得有效控制或緩解（即再行治療仍不能期待其治療效果之狀態），且經醫師診斷身體具有永久殘廢或永不能復原之障害，始可認定為農民健康保險條例第36條規定之殘廢。本件顯見被保險人因上症於「91年9月5日」之時點，完整之療程尚未終止，並獲得有效控制或緩解，且其病情持續惡化，旋於20餘日後死亡，自非屬已治療終止或症狀固定。而農民健康保險條例第36條第1項規定之「治療終止」定義，依農民健康保險條例施行細則第62條規定係指「經治療後」、「症狀固定」、「再行治療仍不能期待其治療效果」而言，自不得單以「不能期待其治療效果」即視為治療終止。是被保險人之病況於「91年9月5日」之時點，與農民健康保險條例第36條第1項規定及農民健康保險條例施行細則第62條規定尚有未合。
㈡再者，被保險人胰臟癌合併肝臟轉移，於臺北榮民總醫院91
年7月30日初診至91年9月5日診斷成殘時，治療期間僅2個月餘，雖原告又提出被保險人於91年7月16日經行政院衛生署宜蘭醫院診斷為轉移性肝腫瘤、疑似胰臟頭部腫瘤，而於該院住院治療，惟至林火元於91年9月29日死亡之日止，其期間亦未足3個月，是被保險人治療未滿1年，難謂其勞動能力已呈現長期減少之趨勢，在法理上，當無給予以「長期照顧為目的」殘廢給付之必要，亦顯與農民健康保險條例第36條第2項規定，需治療1年以上始得請領殘廢給付之要件不符。
㈢關於原告主張：被保險人於91年9月5日審定成殘後之治療屬
維持性治療云云。查農民健康保險條例第36條所規定之「治療」，雖無針對療效性或維持性之治療予以區分，惟主管機關內政部已就「治療終止」於農民健康保險條例施行細則第62條明定定義，且本件被保險人於「91年9月5日」之時點，非屬已治療終止或症狀固定，均業如前述。是原告以被保險人於91年9月5日審定成殘後之治療為「維持性治療」，誤解法令，自不足採取。
㈣按農民健康保險條例第21條、第38條、農民健康保險條例施
行細則第61條第3項規定，被告於審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，故專門醫師診斷證明僅為參考依據，被告仍應依職權審查被保險人之殘廢程度，並認定事實後以為核定。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋略以：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」核與上開規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。本件既經被告就殘廢診斷書所載被保險人之病況綜合判斷而為審核，其審核程序並無違法。原告主張被保險人已經臺北榮民總醫院主治醫師認殘，即得以認定治療終止云云，並不足採。
六、綜上所述，原處分否准所請殘廢給付，認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述，於判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第104條，民事訴訟法第85條第2項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 6 月 22 日
第三庭審判長法 官 王立杰
法 官 黃本仁法 官 胡方新上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 94 年 6 月 22 日
書記官 陳幸潔