臺北高等行政法院判決
93年度訴字第802號原 告 甲○○
乙○○被 告 行政院衛生署代 表 人 丙○○署長）住同訴訟代理人 丁○○上列當事人間因疫苗接種事件，原告不服行政院中華民國92年12月31日院臺訴字第0920093670號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告之子徐榮助於民國91年7月24日在南投縣竹山鎮衛生所社寮衛生室接種麻疹、腮腺炎、德國麻疹混合疫苗及日本腦炎疫苗第一劑，後發高燒，並於同年8月5日死亡。原告以徐榮助之死亡與預防接種有關等情，向被告申請預防接種受害救濟。案經被告以92年3月20日署授疾字第0920000080號函核定不予救濟。原告不服，提起訴願，遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定及原處分均撤銷。
⒉被告應准許徐榮助死亡之預防接種受害救濟。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：㈠原告主張之理由：
⒈徐榮助於上開時地接種疫苗後，同年月26日即發高燒，並
非被告所稱同年8月1日（第8日），並於同年8月5日死亡。原處分未就疫苗對死亡結果深入探究其原因，僅以向法務部法醫研究所借閱之解剖病理切片，即決議為疑似奶塊之物質塞滿大部分之微支氣管，並合併大量細菌之生長及出血現象。既然是「疑似」，如何逕自確認為「奶塊」？原處分顯然有違其公正性。
⒉被告稱徐榮助同時接種「日本腦炎」疫苗與「麻疹、腮腺
炎、德國麻疹三合一混合疫苗」，惟法醫研究所回函，又稱徐榮助只接種一種麻疹疫苗，顯然是衛生所護士陳環珠打錯疫苗（連續施打兩劑麻疹疫苗），造成麻疹疫苗過量注射導致徐榮助引發肺炎死亡。
⒊被告所轄預防接種受害救濟審議小組（下稱救濟審議小組
）決議內容所提「疑似奶塊之粉紅色物質」，並不符吸入性肺炎之死因，且與法醫研究所之鑑定結果亦不相符，乃將未在徐榮助身上發現之病理現象，強加於徐榮助身上，故原告認應以法醫研究所之鑑定結果為準。
⒋被告未針對肺部「濕重實質化」及「肺炎斑塊」作病因之
深入探討，並於訴願程序中將屬於肺炎症狀之「肺實質」改為「肺水腫」，變造相關文件，企圖為逕自認定的「吸入性肺炎」自圓其說。且未將原告所提之陳情書及法務部法醫研究所回函等附件陳報予訴願機關。
⒌被告未追究衛生所護士陳環珠在無醫師指示情形下執行預
防接種工作，又未登錄預防接種卡，有執行業務疏失之責任。
⒍原告於92年3月31日至被告機關陳情，被告相關人員要求
當場檢視法務部法醫研究所之疫苗鑑定，並且證實護士陳環珠打錯疫苗。
㈡被告主張之理由：
⒈被告所轄救濟審議小組認為徐榮助由法務部法醫研究所解
剖肺臟病理切片表現，得知肺臟有十分嚴重之吸入性肺炎，疑似奶塊之粉紅色物質塞滿大部分之微支氣管，甚至跑入肺泡中，並合併有大量細菌之生長及出血現象，吸入之異物周遭只有輕微之發炎現象，表示時間不長，應是1至2天內發生的事，可以斷定徐榮助死因為急性之吸入性肺炎所造成之呼吸衰竭。
⒉被告於92年7月17日依據原告92年6月9日之再陳情書，依
法檢卷答辯在案，並無原告所稱未將原告之陳情書及法務部法醫研究所回函等所附附件陳報行政院審議。另原告懷疑徐榮助被同時接種兩劑麻疹疫苗，而非日本腦炎疫苗及麻疹、德國麻疹、腮腺炎三合一混合疫苗，因而認為是過量麻疹疫苗注射導致肺炎與死亡的說法，並無事實根據。
若是自然感染麻疹病毒，未妥予診治，可能有肺炎之併發症產生，惟麻疹、德國麻疹、腮腺炎三合一混合疫苗是一種減毒疫苗，接種後可能發生之反應：在接種後5至12天，偶有疹子、咳嗽、鼻炎或發燒等症狀。且徐榮助已於91年2月1日注射過麻疹疫苗，通常體內已有一些抗體存在，又根據解剖報告顯示，徐榮助死後之肺部病理變化也與麻疹病毒所引起之肺炎病理不符。
⒊原告稱被告未疫苗對肺部「濕重實質化」及「肺炎斑塊」
作病因之深入探討，查救濟審議小組認為解剖報告所提「肺部濕重實質化」代表肺水腫及充血，在吸入性肺炎有這現象是很合理的，肉眼所見之「肺炎斑塊」，也一樣符合吸入性肺炎的診斷。
⒋依據被告72年1月4日衛署醫字第405771號函釋：「學校保
健員或衛生所之護士，依據衛生機關工作計畫或公函執行公共衛生預防接種工作，如白喉、破傷風、日本腦炎、口服小兒麻痺疫苗等，可視同在醫師指導下或依醫師處方執行醫療行為」，衛生所護理人員在無醫師情形下執行預防接種工作，為合法行為。本件衛生所護士未登錄預防接種卡之行為固然有疏失，但與徐榮助死亡無因果關係，不能據以作為行政疏失導致死亡之訴求，與按傳染病防治法第18條第3項授權制定之預防接種受害救濟基金收支保管及運用辦法第5條第2項第1款不合。故本件被告並無原告所稱未追究衛生所護士執行業務疏失之責任，及未對疫苗注射之副作用審慎鑑定，捏造不實死因等情事。
⒌有關原告於92年3月31日至被告機關陳情徐榮助疑因預防
接種受害案之會談結果，被告已於92年4月3日以署授疾字第0920000146號函知在案。當日原告稱持有徐榮助疑因預防接種受害案之新事證，被告機關接見人員當場告知，原告可依訴願法相關規定提起訴願，並無原告所稱當場證實打錯疫苗等情事。
理 由
甲、程序部分：
一、被告代表人原為陳建仁，94年2月1日變更為丙○○，茲由其具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴」。「有左列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：一、訴訟標的對於數人必須合一確定者，追加其原非當事人之人為當事人」，行政訴訟法第111條第1項前段、第3項第1款定有明文。本件原告起訴之初僅以徐榮助之父甲○○為原告，惟依行為時有效之預防接種受害救濟作業要點第6點規定：「預防接種受害救濟之請求權人如下：（一）死亡給付：受害人之法定繼承人…」，是以本件應以徐榮助之父母併為請求權人，且本件訴訟標的對於其父母必須合一確定，則原告於辯論期日追加徐榮助之母乙○○為原告，即屬合法，應予准許，合先敘明。
乙、實體部分：
一、按「因預防接種而受害者，得請求當地主管機關陳轉中央主管機關予以救濟」，為行為時有效之傳染病防治法第18條第1項所明定。是以，依此規定請求救濟，以因預防接種而受害為限。
二、本件原告之子徐榮助於91年7月24日在南投縣竹山鎮衛生所社寮衛生室接種疫苗後發高燒，並於同年8月5日死亡。原告於91年10月14日以徐榮助之死亡與預防接種有關等情，向被告申請預防接種受害救濟，經被告以92年3月20日署授疾字第0920000080號函核定不予救濟等事實，有原告甲○○陳情書及其警訊筆錄、施打疫苗之護士陳環珠警訊筆錄、被告預防接種受害鑑定書等附於原處分卷可稽，堪予認定。原告不服，循序提起行政訴訟，無非以其子係遭陳環珠施打二劑痲疹疫苗，致施打過量而感染死亡為據。
三、惟查：⒈關於徐榮助之死因經台灣南投地方法院檢察署檢察官相驗並
會同法醫解剖後，送請法務部法醫研究所鑑定認定死亡原因為「㈠死者因為吸入性肺炎及凝乳塊吸入，造成呼吸衰竭死亡；㈡未發現預防接種造成之相關病變」；鑑定結果為「徐榮助解剖結果發現因吸入性肺炎，及凝乳塊吸入造成呼吸道阻塞引起呼吸衰竭死亡，死亡方式為意外」，此有該所91年
8 月30日（91）法醫所醫鑑字第1125號鑑定書附於原處分卷可憑。
⒉另原告對上開鑑定報告多所質疑，而陳情於法務部，經法務部轉請法醫研究所再為說明，該所函復略以：「…說明…．
㈡、鑑定過程中發現死者肺臟有外來物質吸入造成之吸入性肺炎，因外來物質係自支氣管引入，故肺炎斑塊分布與支氣管分布一致，乃死者肺泡及支氣管內尚可見到大量凝乳塊填塞，此發現與陳情書第三頁最後一行所載『死者因爆發性大量吐奶又鼻孔流出褐色腥臭液體而回天乏術』相符合，蓋吐奶吸入即支氣管內凝乳塊之來源，而褐色腥臭液體即支氣管發炎過程中所形成之膿性分泌物。所以死者死因至為明確，即因反覆嘔吐吸入造成吸入性肺炎，和死亡當日所發生的一次大量吐奶吸入呼吸道，造成呼吸衰竭及呼吸道阻塞致死。
㈢、鑑定結果並未發現死者有顱內出血及預防接種相關病變，故死亡原因與頭部外傷及預防接種無直接因果關係。」，此有該所91年11月27日法醫理字第0910003994號函附於本院卷第80頁以下可憑。
⒊惟原告仍有疑義，再經該所予以答復，略以：「．．．㈢台
端原於筆錄中未曾述明死者曾有吐奶情事，法醫於鑑定時並無可供參考之筆錄記載，卻明確指出死者因吸入性肺炎，及吐奶吸入阻塞呼吸道，致呼吸衰竭死亡，迄至台瑞第一次陳情書中始自承死者死亡當日曾爆發大量吐奶及自鼻孔流出腥臭液體等，與法醫鑑定不謀而合…。又死者解剖當時氣管內確實只可見到少量凝乳塊，但是死者死亡前曾於竹山秀傳醫院急救，且經插入氣管內管，秀傳醫院急診拍存拍立得相片可資佐證，所以死者原存於氣管內之凝乳塊，早在急救過程中因為插管需要，抽吸清理氣管時遭清除殆盡，當然肉眼下無法見到大量凝乳塊，然而深部小支氣管及肺泡內之凝乳塊，卻因抽吸導管無法伸入，得以留存於顯微鏡下檢查時發現。惟肉眼下只有少許懷疑，卻在仔細之顯微觀察下得以確認原因，此豈非又證明法醫鑑定時兢兢業業，有始有終，沒有疏失職務……㈤……鑑定報告中並未否定死者曾接受疫苗接種，疫苗接種之主要作用：產生抗體，可由血清中抗體力價上升得知，副作用之局部紅斑、皮疹、科氏斑點與亞急性腦炎在死者解剖當時皆未發現，無法與死因發生因果關係。台端所稱死者有發燒情形，是唯一與死因相關又可能和疫苗副作用有關聯的症狀。但是一般單純疫苗副作用所引起的發燒，發生及持續時日有一定，且在給予退燒藥物即可以有效退燒，由筆錄記載及台端陳情敘述可知，死者在7月26日（接種疫苗後2日）即出現發燒現象，並曾以直腸塞劑處置，後又赴診所就診治療，皆無效果，可見死者發燒的原因應為吸入性肺炎而非疫苗接種之反應。吸入性肺炎之感染菌種常為厭氧細菌，與一般社區感染性肺炎細菌種類不同，適用抗生素種類也不相同，診所限於設備規模，在無明確吸入性肺炎證據，又無細菌培養及抗生素敏感試驗結果下，通常依經驗及流行病學狀況給予社區性肺炎適用抗生素，因此死者病情未獲改善。㈥台端對於所謂肺炎斑塊形成之原因論述中，對
二、感染及，三、外來物質，似有混淆，既稱施打疫苗即為外來物質，又說施打疫苗造成身體之感染，導致肺病變，混用原因二及三，所以無法釐清死者致病之因果。病理學上所謂外來物質所引起之肺炎即是指吸入性肺炎，蓋其機轉是因外來物質直接由呼吸道吸入造成局部呼吸道之刺激與感染，所以分布狀態和支氣管分布一致，這正是死者解剖鑑定所發現的變化。台端所謂由感染而來之肺炎，應是指由表皮粘膜感染（在一般狀態下；或是如台端所謂死者接受疫苗注射打入體內），而後經血管血行散佈所形成之肺炎，經此機轉所形成之肺炎其肺炎斑塊分布，或為大葉性分布，或為間質性分布，各有不同，但是與死者解剖鑑定所發現之隨支氣管分布情形可以明顯區別，不致混淆。正確解釋肺炎形成的機轉，可以釐清死者死因，故誠如台端所言外來物質引起之肺炎確實是造成死者死亡之原因，但是此外來物質是吐奶吸入之凝乳塊，而非台端所指陳之由疫苗注射入體內經血行散佈的機轉。追查死者臨床病程，死者吸入性肺炎可能在7月26日或更早前便已發生，…㈦麻疹疫苗為一種減毒疫苗，其副作用已如上揭第㈤項所敘述，依據各種文獻記載，其副作用並不包含引起肺炎。退一步來說即便是野生型麻疹病毒感染可能引起肺炎，但是其病變型態如前項說明之機轉，在肉眼下應呈廣泛性間質分布，和死者解剖鑑定發現之結果並不符合，進一步顯微鏡檢查麻疹性肺炎應出現多核巨細胞，及細胞內病毒包涵體和間質性分布亦未在死者肺中發現。所以死者死因實為反覆嘔吐吸入造成吸入性肺炎，和死亡當日所發生的一次大量吐奶吸入呼吸道，造成呼吸衰竭及呼吸道阻塞致死，因果關係極為明確，而與疫苗接種無直接因果關係，．．．」，此亦有該所92年3月12日法醫理字第0920000468號函復於本院卷第112頁以下可憑。此回函已詳述該所判斷死亡原因之理由，並再次確定徐榮助之死亡與施打疫苗無關。⒋另承辦檢察官再囑託國立臺灣大學醫學院，就徐榮助是否因
施打日本腦炎疫苗及德國麻疹三合一疫苗之副作用造成死亡或因打日本腦炎疫苗及麻疹疫苗之副作用造成？經該院法醫學科提出鑑定結果為：「一般疫苗副作用為急性過敏與因疫苗成分所引起之身體反應，除了麻疹在5至12天會出現發燒、皮疹外，其他副作用絕大多數都在48小時內出現。本案發病時間距疫苗接種超過48小時，是疫苗所導致的機會不大，發燒持續10天也與疫苗所導致者不同。綜觀整個病程，病童似係罹患某種感染，肺炎是感染的表現之一，因而可能導致死亡。解剖時亦發現病人有吸入性肺炎，但肺炎是否在接種時已發生，因該衛生所未按規定配置醫師，導致無法在接種時適當檢視兒童健康狀況，故為衛生機關之責任」，此有該院93年12月16日（93）醫祕字第3282號函檢附之法醫鑑字第
（93）－12013號法醫鑑定報告書1份附於本院卷第167頁背面。經核台灣大學醫學院之鑑定結果，陳稱「本案發病時間距疫苗接種超過48小時，是疫苗所導致的機會不大，發燒持續10天也與疫苗所導致者不同」，與前開法醫研究所鑑定認為徐童死因與疫苗接種無關之結果相同。又此鑑定結果稱「病童似係罹患某種感染，但肺炎是否在接種時已發生，因該衛生所未按規定配置醫師，導致無法在接種時適當檢視兒童健康狀況」，也與前開法醫研究所92年3月12日法醫理字第0920000468號函復「追查死者臨床病程，死者吸入性肺炎可能在7月26日或更早前便已發生」所述互相符合。是以徵諸前開各鑑定意見及函復說明，可以確定本件徐童之死亡與疫苗接種無關。
四、原告一再主張其子係因護士施打麻疹疫苗造成死亡，惟其並未能舉證以實其說。其另主張護士陳環珠在無醫師指示下施打疫苗涉有過失一節，事涉竹山鎮衛生所社療里衛生室有無國家賠償責任之問題，與本件疫苗接種救助之爭議無涉，自非本院所得審究，併予敘明。
五、綜上所述，被告經所轄救濟審議小組第42次會議決議，審認本件死亡原因與預防接種無關，而否准原告之請求，即無不妥。訴願決定予以維持，亦無不當。原告仍執前詞及個人主觀之見解，訴請判如其聲明，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 11 月 17 日
第七庭審判長法 官 劉 介 中
法 官 黃 秋 鴻法 官 李 玉 卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 94 年 11 月 17 日
書記官 林 苑 珍