臺北高等行政法院判決
93年度訴更一字第00152號原 告 甲○○
乙○○丙○○丁○○戊○○己○○被 告 勞工保險局代 表 人 庚○總經理）住同訴訟代理人 癸○○
辛○○壬○○上列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國90年7月17日院臺訴字第027239號訴願決定，提起行政訴訟。經本院判決後，最高行政法院發回更審。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
第一審及更審前第二審訴訟費用由原告連帶負擔。
事 實
一、事實概要：原告甲○○之配偶余金德原以臺南縣新營市農會為投保單位，參加農民健康保險為被保險人。原告以余金德於民國（下同）89年9月26日經診斷患有膀胱、左輸尿管惡性腫瘤，而於89年10月2日向被告申請殘廢給付，旋余金德於89年10月3日死亡。被告以89年12月15日89保受字第607770號函（下稱原處分）復原告，略以余金德所送殘廢診斷書未記載治療終止診斷殘廢日期，其症狀尚未經醫療機構診斷為永久殘廢，不符農民健康保險條例第36條規定，所請殘廢給付應不予給付等語。原告不服，申請審議、提起訴願，遞遭駁回，遂向本院提起行政訴訟，訴訟進行中，另依行政訴訟法第110條第3項第1款規定，追加余金德其餘繼承人余國湮、丙○○、丁○○、戊○○、己○○等5人為原告。經本院91年12月12日以90年度訴字第5618號判決駁回，原告等猶未甘服，提起上訴，經最高行政法院93年5月21日以93年度判字第647號判決將原判決廢棄，發回本院更為審理。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：（原告未於言詞辯論期日到場，茲據其書狀所載
及其於準備程序期日到場所為聲明及陳述，記載如下）⒈訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應給付原告等殘廢給付34萬元，暨自89年12月15日起至給付之日止，按週年利率5%計算之利息。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：㈠原告主張之理由：
⒈被保險人余金德於88年9月13日因血尿求診於財團法人臺
灣基督長老教會新樓醫院麻豆分院（以下簡稱麻豆分院），經檢查確定為「膀胱惡性腫瘤」歷經1年多的治療，主治醫師陳明陽確定治療無效，症狀雖未固定，但卻「永不能復原」，遂依法於89年9月26日填寫農保殘廢診斷書：
「四肢肌力：4分（上、下肢）。攝食狀態：需人餵食。臥床狀態：常需臥床。勞動能力：無法從事任何工作。大小便情形：需人扶助。沐浴更衣：需人扶助。語言狀態：
言語不清。行動能力：需他人操控輪椅代步。惡性腫瘤：遠處轉移。」；惟因主治醫師不懂法定之填寫格式及法律與醫學名詞認知之差距，致未填寫「治療終止診斷殘廢日期」，然卻因此遭被告拒絕給付，故主治醫師遂於90年3月23日於乙種診斷書中補訴：「本病人為一膀胱癌術後，復發併輸尿管癌，雖經全身性化學治療，依然復發病情惡化，無復原之可能，所以永久不能復原，此醫療效果早於89年9月26日開具診斷書時，即行確定此病永久不能復原。」故依農保殘廢診斷書開立之當時殘廢詳況，余金德應已符合農民健康保險條例之殘廢標準表第45項第2等級：
「胸腹部臟器遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」之標準。
⒉復麻豆分院主治醫師陳明陽既願開立農民健康保險殘廢診
斷書，即表示余金德確符合殘廢給付申請之事實，其中「治療終止診斷殘廢日期」欄未勾填問題，保險人即被告應去函主治醫師請其提出說明或要求（教）被保險人如何補正，豈可斷章取義而不顧事實存在，此舉似已違背農民健康保險條例第1條之立法精神。又醫師解釋，絕無治療終止診斷殘廢日期之說，蓋倘若如此，與宣判病人死亡無異，不符醫師立場，故被告應以事實審查，怎可拘泥於此。⒊另按保險法第54條第2項：「保險契約之解釋，應探求契
約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」故以商業營利為目的的商業保險遇有保險給付疑義時，尚須以作有利於被保險人之解釋為原則，則以照顧（保障）農民生活為立法精神的農民健康保險，當然應為相同之解釋，否則似有違法律武器公平原則。
㈡被告主張之理由：
⒈本件據麻豆分院89年9月26日出具之殘廢診斷書載，余金
德於88年9月13日因膀胱惡性腫瘤、左側輸尿管腫瘤等症至該院初診，期間曾住院及門診治療，惟所送殘廢診斷書中「治療終止診斷殘廢日期」欄空白並未填寫，據此，其雖因上症經治療1年以上，惟其病症既尚未經醫療機構診斷為永久不能復原，仍不符合上開農民健康保險條例第36條第2項請領規定，否則病重即認定為殘廢，造成「殘」、「病」不分，殘廢給付之規定將形同虛設，故被告爰核定所請殘廢給付應不予給付並無不合。
⒉另原告主張殘廢診斷書未填寫治療終止日期問題，被告應
去函主治醫師請其提出說明或要求被保險人如何補正乙節，按農民健康保險條例施行細則第37條規定，保險人為核定保險給付，認為必要時，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫療機構或領有執業執照之醫師、助產士要求提出報告，係指保險人於審核保險給付時，如所送殘廢診斷書內所載殘廢程度不明確或互有矛盾，致無法審核時，「得」向被保險人要求提出報告。惟本案據原告前所送殘廢診斷書中「治療終止診斷殘廢日期」欄空白並未填寫之狀況已甚為明確，被告自無去函主治醫師請其提出說明或要求被保險人補正之必要。又原告主張所送90年3月23日乙種診斷書中已補訴余金德因上症無復原可能，故所患病症已永久不能復原乙節，惟查余金德已於89年10月3日死亡，故該診斷書顯係醫療機構應要求於被保險人死亡後事後補具，亦即被保險人於生前未經診斷成殘或未經診斷為永久不能復原之事實甚明，按民法第6條規定：「人之權利能力，始於出生，終於死亡」，故余金德之權利能力既於89年10月3日死亡後即已終止，自不應核給殘廢給付。
至於原告主張依保險法第54條第2項規定，遇有保險給付疑議時，須以作有利於被保險人之解釋為原則乙節，按農民健康保險業務在農民健康保險條例已明文規定，且同條例第1條後段規定：「…本條例未規定者，適用其他有關法律。」係指其他非屬保險事務外相關規定之適用，故有關保險事務規定之適用仍應以農民健康保險條例為主，復按保險法第174條規定：「社會保險另以法律定之」，而農民健康保險性質既為社會保險之一，其相關規定自應依據農民健康保險條例相關規定辦理，併予敘明。
理 由
壹、程序方面
一、原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第385條第1項前段，由被告聲請而為一造辯論判決。
二、本件被告之代表人於訴訟中變更為庚○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
貳、實體方面
一、原告主張：被保險人因血尿行膀胱鏡發現膀胱惡性腫瘤並行腫瘤切除手術，後因血尿、解尿困難發現已有遠處轉移，其最後診斷為膀胱惡性腫瘤併遠處轉移、左側輸尿管腫瘤，於89年9月26日已經主治醫師確定治療無效，症狀雖未固定，但卻永久不能復原，已符合殘廢標準表第45項第2等級，求為判決如聲請所示云云。被告則以：據麻豆分院89年9月26日出具之殘廢診斷書記載，被保險人於88年9月13日因膀胱惡性腫瘤至該院初診，期間曾住院及門診治療，惟「治療終止診斷殘廢日期」欄空白並未填寫，是其雖因膀胱惡性腫瘤經治療1年以上，惟其病症尚未經醫療機構診斷為永久不能復原，不符請領規定，原告雖補提90年3月23日乙種診斷書補訴被保險人因上症無復原可能，惟查被保險人已於89年10月3日死亡，故該診斷書顯係醫療機構應要求於被保險人死亡後事後補具，亦即被保險人於生前未經診斷成殘或未經診斷為永久不能復原之事實甚明，不符請領規定，求為判決駁回原告之訴等語。
二、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為農民健康保險條例第36條所規定。又「本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之狀態而言。」復為同條例施行細則第62條所規定。揆諸上開第36條第1項及第2項條文規定，得請領殘廢補助費者，一為「永久殘廢者」，一為「永不能復原者」；所謂「永久殘廢」，係指器官喪失、缺損或殘缺之器質障害而言」，而器官之畸形、醜形、運動或機能障害即應屬第2項所指之「永不能復原」。另內政部於91年1月22日以台內社字第0910065166號函示：「一、依本條例第36條規定，被保險人因遭受傷害或罹患疾病，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，得1次請領殘廢補助費之要件：為該條第1項所指『經治療終止後，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者』，即該條附表各障害系列中所指器官喪失、缺損或殘缺之器質障害（含機能完全喪失）者；或為第2項所指『經治療1年以上尚未痊癒，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者』即附表各障害系列所指之畸形、醜形、運動或機能障害者。二、本條例第36條第項及第2項對於1次請領殘廢補助費之要件已有明定，施行細則第62條：『本條例第36條第1項所稱治療終止，係指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態而言』，亦僅係對本條例第36條第1項之『治療終止』作解釋，不得擴張適用於本條例第36條第2項。是以，屬於畸形、醜形、運動或機能障害者，應適用本條例第36條第2項規定，即需符合經治療1年以上尚未痊癒，並經診斷為永不能復原者之規定，始得1次請領殘廢補助費。」
三、原告原為農民健康保險被保險人，以其罹患膀胱、左輸尿管惡性腫瘤，於89年10月2日向被告申請殘廢給付，旋於89年10月3日因膀胱癌死亡，原處分以被保險人所送農民保險殘廢診斷書未記載治療終止診斷殘廢日期，其症狀尚未經醫療機構診斷為永久殘廢，否准殘廢給付之申請等情，為兩造所不爭，並有農保殘廢給付申請書、死亡證明書、農民健康保險殘廢診斷書、戶籍謄本、原處分附原處分卷可稽，堪認屬實。
四、本件之爭執，在於被保險人是否治療終止而症狀固定，符合殘廢給付？經查，依據麻豆分院89年9月26日出具之農民保險殘廢診斷書固記載，被保險人於88年9月13日因膀胱惡性腫瘤至該院初診，發現膀胱惡性腫瘤，並行腫瘤切除手術，期間曾住院及門診治療，殘廢部位「膀胱、左輸尿管惡性腫瘤」；惟未記載治療終止診斷殘廢日期，且載明89年9月14日行膀胱鏡檢查發現已有轉移，89 年9月16日辦理轉院至臺南新樓醫院行放射線治療。原告並補提麻豆分院90年3月23日於乙種診斷書中補訴：「本病人為一膀胱癌術後，復發併輸尿管癌，雖經全身性化學治療，依然復發病情惡化，無復原之可能，所以永久不能復原，此醫療效果早於89年9月26日開具診斷書時，即行確定此病永久不能復原。」等語。查被保險人於89年10月3日因膀胱癌死亡，自其88年9月13日經診斷為罹患膀胱惡性腫瘤，固已歷經1年，惟期間持續治療，89年9月14日發現轉移並進行放射線治療，足見被保險人於「89年9月26日」之時點，非但完整之癌症治療療程尚未終止，並獲得有效控制或緩解，反之，其病情係持續迅速惡化，自非屬症狀固定，與治療終止之要件不合。原告主張：
被保險人於89年9月26日已經主治醫師確定治療無效，症狀雖未固定，但卻永久不能復原，已符合殘廢標準表第45項第2等級云云，並不可採。
五、綜上所述，原處分以被保險人症狀不符農民健康保險條例第36條規定，否准所請殘廢給付，認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第218條、第104條，民事訴訟法第385條第1項前段、第85條第2項，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 3 月 23 日
第三庭審判長法 官 王立杰
法 官 王碧芳法 官 胡方新上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 94 年 3 月 23 日
書記官 陳幸潔