臺北高等行政法院判決
93年度訴更一字第00233號原 告 甲00000000訴訟代理人 林明正律師複代理人 朱容辰律師（兼送達代收人）被 告 中央健康保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 劉承斌律師上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國91年3月1日衛署訴字第0000000000訴願決定，提起行政訴訟，經本院裁定後，最高行政法院發回更審。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
第一審及發回前第二審訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：原告擔任負責醫師之代號0000000000之趙英進診所與被告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱兩造間合約），有效期間自民國（下同）86年9月6日起至89年8月31日止，89年9月1日起至91年8月31日止。被告所屬臺北分局於89年12月28日至90年1月8日派員訪查保險對象及原告，發現原告有自創健保卡號虛報醫療費用、超蓋健保卡虛報用藥日數及申報醫療費用之就醫健保卡號重複或與其他醫療院所申報醫療費用之就醫健保卡號重複等違規情事，被告乃以原告構成以虛偽之證明、陳述而領取保險給付及申報醫療費用，違反全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款、第36條及兩造間合約第28條第1項規定，以90年5月3日健保醫字第0900011435號函（下稱原處分）處以該醫療費用2倍罰鍰（載明：「其金額由本局臺北分局核算另案通知貴診所後，請繳入本局郵政劃撥…帳號」），並停止特約3個月（原自90年7月1日起至同年9月30日止，因原告申請暫緩執行，被告乃另訂自91年5月1日起至同年7月31日止停止特約3個月，並執行完畢），負責醫師趙英進於停止特約期間，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付。原告不服，向被告申請複核，經被告重行審核，以90年6月12日健保醫字第0900012893號函仍維持原處分；原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，經該會以90年10月15日（90）權字第11919號審定書駁回；原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟，經本院92年5月27日91年度訴字第1541號裁定駁回，原告猶未甘服，提起抗告，經最高行政法院93年9月30日93年度裁字第1249號裁定將原裁定廢棄，發回本院更為審理。嗣原告經臺灣板橋地方法院92年6月19日92年度簡字第554號判決，認其基於意圖為自己不法之概括犯意，自89年1月至12月間因自創健保卡號超蓋健保卡號，向被告詐領醫療費用，判決其意圖為自己不法之所有，以詐術使人將本人之物交付，處有期徒刑3月，如易科罰金，以3百元折算1日，緩刑2年確定在案，被告乃以92年8月22日健保北字第0920030029號函核定，罰鍰金額為新台幣（下同）883,130元，原告不服，申請爭議審定，經被告以92年10月27日健保北字第0922004019號函重新核計2倍罰鍰金額為128,430元（下稱系爭重新核計罰鍰函），關於原告之虛報醫療費用更正為共計64,217元（虛報醫療費用之情形及明細詳如附表所示），原告對於系爭重新核計罰鍰函未再依循法律救濟程序而告確定。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願決定、爭議審定及原處分關於罰鍰部分均撤銷。
⒉確認原處分關於停止特約部分違法。
⒊被告應給付原告105萬元及自91年8月1日起至清償日按年息5%計算之利息。
⒋訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明：如主文所示。
三、兩造之爭點：㈠原告主張之理由：
⒈原處分有逾越權限或濫用權力之違法：
⑴就處以原告醫療費用2倍罰鍰部分：按全民健康保險法
第3條規定：「本保險之主管機關為中央衛生主管機關。」而依現制，我國中央衛生主管機關應為行政院衛生署，因此有關該法所規定之所有事項，依法均應由衛生署主管、主辦。惟因全民健康保險法所訂事項過於繁雜，故同法第6條規定：「本保險由主管機關設中央健康保險局為保險人，辦理保險業務。」準此，被告設立之目的，既僅限於「辦理保險業務」，因此職權亦應限於全民健康保險法所訂保險業務之範圍內。至於全民健康保險法所訂之其他事項，因非被告所得辦理之業務，被告依法對之即無辦理之權限，而應回歸由中央衛生主管機關（即行政院衛生署）辦理。因此全民健康保險法第72條固規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」惟此條規定，既非全民健康保險之保險業務，法規復無授權被告認定該條事實之明文，故依該條規定得認定保險醫事服務機構有無違反全民健康保險法所訂罰則之有權機構，應為行政院衛生署，而非被告，至為明確。尤其同法第77條規定：
「本法所訂之罰鍰，由保險人處罰之。」係以被動方式訂定，更可證明被告僅是全民健康保險法所訂罰則之執行機關，依法須俟主管機關認定特定保險醫事服務機構有違規之事實，並依法處分確定後，方得交由被告被動地做行政院衛生署確定之處分處罰之，被告仍無認定事實之權限，否則該條即應比照同法第6條規定：「本法所訂之罰鍰，由保險人辦理之。」或訂明：「由保險人認定後處罰之」。使被告合法取得認定事實、下達處分、執行處罰之權限。比較二者條文所用文字既不相同，即可得知被告根據該2條所獲得之授權自然不同。該條目前既然僅是訂明罰鍰由被告處罰，被告依法僅能取得執行處罰之權限，而無認定事實、下達處分之權限。被告未經行政院衛生署依法認定及處分，逕行認定原告有違反全民健康保險法第72條所定情事，自行做出罰鍰之處分，已有越俎代庖，違法濫權，依法應屬無可維持。
⑵就停止特約3個月部分：按全民健康保險法第55條第2項
規定：「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」而該條規定並未對保險醫事服務機構之特約及管理事項作進一步之授權，因此，保險醫事服務機構之特約及管理事項，依據同法第3條規定仍應屬於主管機關（行政院衛生署）之職權，故於行政院衛生署依全民健康保險法授權所訂之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法中，除第1條表明制定之依據外，第2條即明定：「中央健康保險局（以下稱保險人）為辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）業務，依本辦法『特約或指定下列保險醫事服務機構』，以提供保險對象適當之醫療保健服務。」不僅再次呼應前揭全民健康保險法第6條被告職權限於「辦理保險業務」，更明定被告依管理辦法只能辦理「特約或指定」保險醫事服務機構等事項。因此全民健康保險法第6條所訂「辦理主民健康保臉業務」或上開管理辦法第2條所訂「特約或指定保險醫事服務機構」以外之事頂，依法均應由衛生主管機關（即行政院衛生署）辦理，被告並無置喙之餘地。而上開管理辦法第34條第7款係規定如保險皆事服務機構於特約期間有「以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，且情節重大」之情形時，保險人（即被告）得予停止特約。但保險醫事服務機構有無該條所訂之情事，因不屬全民健康保險業務，又非特約或指定保險醫事服務機構事項，則該等事項之存否，依法自應由行政院衛生署加以認定，不得由被告自行認定。再按上開管理辦法第35條第1項第2款、第3款規定：「保險醫事服務機構，有下列情事之一者，應予終止特約：…二、依本法第72條規定，經移送司法機關判決確定有罪者。三、因違反醫療管理相關規定，經衛生主管機關停業或撤銷開業執照處分者。…」與上開管理辦法之其他條文，可知被告僅得在司法機關或衛生主管機關依法認定保險醫事服務機構有上開管理辦法所定之特定行為後，始得依該管理辦法規定執行對該保險醫事服務機構之停止特約或終止特約等處分。被告以原處分違法認定原告有違約情事，並依兩造間合約第28條第1項，對原告處以停止特約，顯然無法律依據。
⒉原處分認原告有「自創健保卡號及虛報醫療費用之情事，
爰依全民健康保險法相關規定科以罰鍰並至停止特約3個月」。是本案首應探究者乃原告是否有「自創健保卡號及虛報醫療費用之情事」？按保險憑證（健保卡）之戳記，僅係醫事服務機構給予保險對象醫療服務之證明，並非醫事服務機構給予保險對象醫療服務之唯一依據，醫事服務機構究竟有無提供醫療服務，被告仍應依據實際事實認定之，而不能單憑健保卡上極易出錯之戳記認定。被告未能證明原告確有浮報醫療費用之事證，而僅以健保卡所蓋章戳發生重複，即倒果為因認定原告有浮報醫療費用。訪查人員訪問受訪者之時間都是在一般上班時間之內，受訪者都有公事需要處理，哪有時間如被告所辯詳細陳述就醫經過及憑證使用情形，再等訪查人員據實記載後，經受訪者親自檢閱或由訪查人員朗讀之方式以確認登載內容與其所述相符，再請受訪者簽名、蓋章或按納指印？被告之訪查記錄，顯有利用受訪者想要儘速完成訪查程序回到工作崗位之心理，任由訪查人員記載，其真實性及正確性令人懷疑。且健保卡卡號重複情形甚多，被告未經查證前如何能夠證明確為原告虛報？在有可能是因其他情事產生卡號重複而有虛報醫療費用的情況下，被告若欲作成不利於原告之處分，依法應負「積極的舉證責任」，不得消極的單以電腦勾稽查對，且未經實地查核的情況下，即自行作成不利於原告之推論。至與其他醫療院所申報重複之情形，被告根本未曾加以調查是否為其他醫療院所「重複申報」，擅自認定此等情事必為原告重複申報，此等推論，亦同屬處分不備理由，應予廢棄。至於原告是否有違法虛報醫療費用一事，雖曾經刑事庭判決確定在案，但此部分當時係原告考量到時間、成本…等因素後，為免延滯訴訟而造成自身更大之不利益下所為之「認罪協商」，非與事實相符。
⒊關於科處兩倍罰鍰部分，被告曾以92年8月22日健保北字
第0920030029號科處原告罰鍰883,130元，然經原告向全民健康保險爭議審議委員會提出爭審後，被告已主動更正處分，另作成系爭重新核計罰鍰函，其理由更明載：「…並將不應列罰鍰基礎－貴診所與其他醫療院所重複申報及自家重複申報門診醫療費用金額參拾柒萬柒仟參佰肆拾肆元併入計罰」，被告自身所認定之違規事實並經全民健康保險爭議審議委員會以93年1月12日健爭審字第9300331號函予以背書肯定，足見被告已認定本件2倍罰鍰基礎僅（即違規事實部分）有64,217元，而不含其他之377,344元，如此才會重新核算2倍罰鍰為128,434元。
⒋關於停約3個月部分，被告業已於91年5月至7月執行完畢
，因此等損害屬無法回復，僅得改為請求「因停約所造成之損害額」。在此原告係以91年度之全年平均申請健保給付款來加以計算損失（91年度因停業之故只有9個月），平均下來每月原告原得向被告申請給付約35萬元，停約3個月，以3倍計即得出105萬元之損害賠償額。且本件罰鍰金額既經行政機關自行予以調降（即更正為128,434元），則本於比例原則、平等原則，停約3個月部分自應一併予以調整。查被告就其先前所為之處分，應有拘束行政機關自身行為之效力，不容被告再為否認。依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條規定，一旦被告查獲違規事實後得命停止特約1至3個月。何以會有1到3個月不同，正是因為立法者考量到應針對個案違規情節輕重，給予不同之處分，方屬合理。本案被告違規事實依被告最早之認為違規44萬多元，所以停約3個月，其他診所違約達176萬元也同樣命停約3個月，兩相比較，被告顯有裁量濫用之嫌。
⒌於停約期間，原告改以接受民眾以自費就醫方式維持看診
（停約當時原告已依約將健保標誌取下，且未向民眾收取健保卡蓋卡、更未申請健保給付），然原告不願遭被告停止特約此等情事對外公佈，所以雖已遭停止特約，但仍接受民眾前來看診，且為避免客源流失、病患對診所喪失信心，是原告每次亦僅比照健保給付標準向就診民眾收取100元之診療費（當時健保就診應收「掛號費」50元與「部分負擔」50元），避免民眾產生懷疑。然此等措施，畢竟為權宜之計，一開始前來看診的民眾認為此乃診所的「促銷手法」，欣然接受，未曾質疑，但持續到第2個月、第3個月時仍維持如此，則不需向民眾收取健保卡看診一事，已造成民眾心生懷疑，而造成當時診所業績受有影響。原告停約期間前來就診的民眾，原告均以「自費」方式予以看診，然收費標準卻與原自費標準相去甚遠（原來收費350元），僅比照當時之健保卡看診水準予以收費（即100元）。
此二者間之差額自得認為係原告之損失。當時原告心中想法很簡單，認為可先行承受此等不利益，若將來訴訟結果確認被告有違法，自得向其請求此等損失。原停約處分係自91年5月1日起至同年7月31日止，然原告收受該處分之時為5月6日中午，是在此之前，前來就診之民眾，原告仍有在民眾健保卡上蓋印，但5月6日下午以後即未曾蓋印，且5月6日前已於健保卡上蓋印部分，原告亦未向被告提出申請給付。有關原告損失之計算基準，即以當時若原告得以健保收費看診所得請領之給付金額。僅容原告陳明，91年間，若非停約處分，每一患者，原告本得向被告申請230元之診察費與21元之藥服費與75元之藥費，合計326元。惟此部分應再扣除病患已繳之50元部分負擔費用，故實際上每一病患得請領之金額為276元。此金額即為原告計算損失之基準。
㈡被告主張之理由：
⒈被告確有為系爭行政處分之權限：
⑴處以2倍罰鍰部分：
按「本保險由主管機關設中央健康保險局為保險人辦理保險業務」、「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰」、「本法所定之罰鍰，由保險人處罰之」、全民健康保險法第6條第1項、第72條、第77條定有明文，查被告係依全民健康保險法之規定合法成立之主體，除辦理全民健康保險業務外，依據上開法律之明確授權，並有對保險醫事服務機構處以罰鍰之權，職是，被告確有為系爭2倍罰鍰處分之權限。
⑵停止特約3個月部分：
另按「前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之」、「本辦法依全民健康保險法第55條第2項規定訂定之」、「保險醫事服務機構，於特約期間有以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述，申報醫療費用，且情節重大者，保險人應予停止特約1至3個月」全民健康保險法第55條第2項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第1條、第34條第1項第7款定有明文，查被告與原告間之特約及管理，係由主管機關行政院衛生署依據全民健康保險法第55條第2項規定而發布全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法，依該辦法第34條之規定，被告於發現原告有「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述，申報醫療費用，且情節重大者」，被告（保險人）「應」予停止特約1至3個月，此不僅為主管機關對被告之「授權」，甚可謂係主管機關對被告機關之「要求」，設被告「應」為處分而不為，反有悖於職務之違法。
⒉原告確有虛報醫療費用之情事，其虛報醫療費用之情形及
明細詳如附表所示。上開訪查均有書面紀錄且經保險對象簽章確認，並有原告申報醫療費用明細等資料可稽。被告訪查人員與原告素無仇隙，故被告人員之訪查從未使用強暴、脅迫、藥劑、催眠術、詐欺等方法妨礙受訪者之意識，被告之訪查員係為訪查病患至醫療院所之就診情形，自然須提示健保卡並詢問「就診情形」，此在受訪者之就診次數多且時日久遠之際更屬必要，而受訪者依其意識自由回憶而為陳述、回答，自無任何違誤，且若受訪者認實際情形與健保卡記載不同，自會印象深刻而立即反應，受訪者依健保卡上之紀錄回憶而回答，益證健保卡上之紀錄無誤，而係原告自創健保卡序號虛報醫療費用。且自88年5月起，原告即採行媒體申報方式，自行將醫療資料傳輸予被告，被告接收來自各醫療院所之醫療資訊，以保險對象之身分證字號輸入核對後，發現「同一身分證字號」及「同一健保卡序號之保險對象」竟有二家醫療院所申報費用，而原告（院所代號為0000000000）與他家醫療院所重複申報之情形竟高達九百次之多，其次數之高顯非偶然。至於原告指摘報表中同一欄位人員之姓名前後不同，此不僅非被告所為，而係由申報之醫療院所自行製作，被告僅係單純以身分證字號轉列資料，對資料內容從未予以修改或重製。被告之訪查人員2人1組，分工各別訪談有何違法，且簽約之醫療院所眾多，被告以2人1組訪查已付出相當之行政資源，莫非全被告所屬上千員工均須參與一一求證訪查再交叉比對嗎？被告以隨機抽樣之方式查訪十餘人，而發現原告有上開不法行徑，自已符應盡之責。況原告於臺灣板橋地方法院刑事庭調查審理時已坦承犯行不諱，現卻又主張其無任何犯行，實不足憑採。循此，被告按原告所虛偽申報憑以領取附表所示劉姓等14位保險對象之醫療費用合計共64,217元，作為本事件計罰標準，自屬有據，要無庸疑。況原告就被告系爭重新核計罰鍰函，有關罰鍰數額為64,217元之2倍即128,434元之行政處分未聲明不服，而告確定，從而，原告自不得再就已確定之數額異議，以維法律之安定性。
⒊按刑事訴訟係國家對於特定人之特定事實為確定刑罰權之
有無及其範圍所進行之程序，而行政處分係行政機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律上效果之單方行政行為。刑罰權之有無及範圍固有賴普通法院刑事庭調查證據以認定事實及適用法律，然刑事法院所認定之犯罪事實，行政法院及行政機關並不當然受到拘束，就本事件而言，刑事法院首應審究者為趙英進（原告）是否有如起訴書所記載之犯罪事實，而並非以中央健康保險局（被告）論處罰鍰所依據之事實有無錯誤為審理對象，且行政處分之相對人不服行政機關之行政處分時，其救濟途徑為訴願及行政訴訟，並應以行政機關為此行政爭訟程序之相對人，此程序保障為當事人受判決效力拘束之正當化基礎，而本件刑事訴訟中，被告機關並非為訴訟之當事人，無從主張權利，自不得拘束被告。
⒋原告另指摘被告有裁量濫用之嫌云云，顯非的論，洵不足
採。按以虛偽之證明申報醫療費用者，不論是否業已領取虛偽申報之醫療費用，被告即得依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款規定：「保險人應停止該特約1至3個月」為停止特約1至3個月之處分，因此原處分臚列原告就附表所示劉姓等14位保險對象之違規具體事證後作出：「三、綜上違約情事，本局依規定處理如下：㈠依全民健康保險法第72條規定，貴診所負責醫師（本事件之原告）應處以該醫療費用2倍之罰鍰，其金額由本局臺北分局核算另案通知貴診所後，請繳入…之帳號內。㈡依前開辦法及合約之規定，予以停止特約貴診所全民健康保險醫療業務參個月」之處分。顯見停止特約之期限與領取虛偽申報醫療費用之金額多寡並非唯一參考之因素，仍應考量虛偽申報之情節輕重。且被告實地訪問之保險對象共14人，其中劉賢蘭、盧正梅、吳政治、吳莉玲、吳國琳等人部分，原告分別以自創卡號之方式，虛偽申報醫療費用；另陳雅惠、林開維、程中銘及程顯庭4人部分，原告以虛、浮報用藥日分，虛偽申報醫療費用；吳仲棋及李鴻祥兩人部分，原告係以多蓋健保卡方式，虛報診察費；至於許美菁、程顯庭、陳海坤、黃柏瑜及游清心等人，原告則以重複申報健保卡號之方式，虛報醫療費用，此有各該保險對象（或家屬）簽名確認之訪查紀錄、健保卡、兒童健康手冊、電腦列印之保險對象門診就醫紀錄明細表等相關資料附卷可資佐證，揆諸原告之行為態樣，可謂其為達詐領醫療費用之目的而無所不用其極，涉案之情節及程度確非輕微，況依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第35條之規定，尚有永久終止特約及停止特約1年之更重處分。職是，被告予以停約3個月，並無裁量濫用之情，原告之主張洵屬無據，不足為憑。
⒌按「行政處分之內容應明確，苟其內容有欠明確，於法自
有未合。次按『以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰。』全民健康保險法第72條前段定有明文。則主管機關於發現有以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，依前開規定對該行為人科處罰鍰時，應先就其所領取保險給付或申報醫療費用之金額為明確之認定，再對行為人按該金額科處2倍之罰鍰。苟行為人所領取保險給付或申報醫療費用之金額未經明確認定，於科處罰鍰之處分時，僅概括以『領取保險給付或申報醫療費用2倍』作為罰鍰之數額，尚難認該罰鍰處分之內容業已明確。」最高行政法院92年度判字第1291號著有判決，從而，撤銷訴訟之提起於程序上除應具備行政訴訟法第107條各款之要件外，其程序標的之行政處分須為客觀明確之處分始為適法。原告主張被告90年5月3日健保醫字第0900011435號函（即原處分）命科處原告2倍醫療費用罰鍰之行政處分應予撤銷，核此訴訟類型應屬撤銷訴訟。然原告所不服之「處分」並不符合行政處分客觀明確可執行性之要件，此觀諸該函明載：「其金額由本局臺北分局核算另案通知貴診所後，請繳入本局郵政劃撥…帳號」即明，從而，原告主張撤銷本案罰鍰處分部分並不合法。況原告就被告系爭重新核計罰鍰函有關罰鍰12萬餘元之處分並未再依循法定爭訟程序救濟而告確定，原告再持以主張其金額不正確，自非適法。⒍原告所得請求「因停約所造成之損害額」之計算依據暨方
式均不甚合理。所謂因停約所造成之損害應係指於違法停約期間全民健康保險之保險對象向特約醫事服務機構請求提供醫療服務時，該特約醫事服務機構原得向保險人即中央健康保險局請領之給付金額。申言之原告所提出停約期間實際看診之所有病患資料中，病患自費看診部分以及病患非保險對象者均非原告因停約所造成之損害。經查原告所提供之就診記錄登記簿係其自行所製作，其內容之真實性自有可疑，而應由原告提出相關病歷以確認其內容，且細觀該紀錄絕大多數均為民眾自費就診，縱使確如原告所云：「『自』字並非指民眾全部改以原自費標準看診。此乃原告不願病患得悉診所遭停約處分所為之變通之道…」然就診民眾是否為全民健康保險之保險對象亦不甚明瞭；復且「於停約期間，原告等『自費標準』」是否仍比照健保給付水準僅收取100元？類此疑問均非僅憑原告所提供之就診記錄登記薄即謂已盡舉證之責，而仍有待原告之確實舉證，自不能以原告所單方出具之就診記錄登記薄，認定其損害額。再依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款規定，保險醫事服務機構，於特約期間有以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者，保險人至少得予以停止特約1個月。因此原告最多僅受有2個月之停約損失。職是，原告主張共計3個月之停約損失，顯屬無稽，要無可取。
理 由
一、原告起訴時，被告之代表人為張鴻仁，嗣於訴訟中變更為乙○○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按行政訴訟法第111條規定：「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。有左列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：一、訴訟標的對於數人必須合一確定者，追加其原非當事人之人為當事人。二、訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變者。三、因情事變更而以他項聲明代最初之聲明。四、應提起確認訴訟，誤為提起撤銷訴訟者。五、依第197條或其他法律之規定，應許為訴之變更或追加者。前3項規定，於變更或追加之新訴為撤銷訴訟而未經訴願程序者不適用之。對於行政法院以訴為非變更追加，或許訴之變更追加之裁判，不得聲明不服。但撤銷訴訟，主張其未經訴願程序者，得隨同終局判決聲明不服。」本件於94年9月7日言詞辯論終結，原告於言詞辯論終結後之同年9月12日以書狀變更訴之聲明為：「一、被告於90年5月3日所發健保醫字第0900011435號函命處原告2倍醫療費用罰鍰部分之行政處分應予撤銷。二、確認被告於90年5月3日所發健保醫字第0900011435號函中停約處分中超過1個之部分違法。三、被告應給付原告70萬元暨自91年8月1日起至清償日按年息5%計算之利息。」，核與上揭第3項規定不符，未經被告同意，且本院亦認若准許之，將影響已終結之訴訟程序，並非適當，爰不准許之。
三、最高行政法院93年度裁字第1249號裁定將本院前審裁定廢棄發回更審，理由略以：「按『以不正當行為或虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；…』、『前項保險醫事服務機構之特約，及管理辦法由主管機關定之。』『保險醫事服務機構，於特約期間有下列情事之一者、保險人應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月：一、…七、以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述，申報醫療費用，且情節重大者。…』『受停止特約或依前條第1項第1款至第5款規定，受終止特約之保險醫事服務機構，其負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1年內，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付。』分別為行為時全民健康保險法第72條、第55條第2項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第7款及第36條所明定。此項公法上應罰之強制規定，非得以行政契約排除其適用。本件抗告人若果有原處分所指自創健保卡號虛報醫療費用、超蓋健保卡虛報用藥日數及申報醫療費用之就醫健保卡號重複或與其他醫療所申報醫療費用之就醫健保卡號重複等違法情事。相對人依前揭法條規定對之為科處罰鍰及停止特約之處分，即非無據。至兩造間合約第28條，僅係重申抗告人有上述違法情事時，相對人即應依前揭規定予以處罰及停約之旨而已，並無有使上開應罰之公法上強制規定作為兩造契約部分內容之效力。原裁定認依兩造合約相對人前揭規定所為之罰鍰及停約處分為兩造行政契約所定之違約罰，非屬行政處分云云，尚非有據。」準此，被告依行為時全民健康保險法第72條、第55條第2項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第7款及第36條罰鍰及停約處分，均屬行政處分性質，本院自應以上開最高行政法院所為廢棄發回之法律上判斷為本件判決基礎，合先敘明。
四、原告擔任負責醫師之代號0000000000之趙英進診所與被告訂有兩造間合約，有效期間自89年9月1日至91年8月31日止。
被告所屬臺北分局於89年12月28日至90年1月8日派員訪查保險對象及原告，發現原告有自創健保卡號虛報醫療費用、超蓋健保卡虛報用藥日數及申報醫療費用之就醫健保卡號重複或與其他醫療院所申報醫療費用之就醫健保卡號重複等違規情事，被告乃以原告構成以虛偽之證明、陳述而領取保險給付及申報醫療費用，違反全民健康保險法第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第7款、第36條及兩造間合約第28條第1項規定，以原處分處以該醫療費用2倍罰鍰（載明：「其金額由本局臺北分局核算另案通知」）之處分，並停止特約3個月（原自90年7月1日起至同年9月30日止，因原告申請暫緩執行，被告乃另訂自91年5月1日起至同年7月31日止停止特約3個月，並執行完畢），負責醫師趙英進於停止特約期間，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付，嗣原告經臺灣板橋地方法院92年6月19日92年度簡字第554號判決，認其基於意圖為自己不法之概括犯意，自89年1月至12月間因自創健保卡號超蓋健保卡號，向被告詐領醫療費用，判決其意圖為自己不法之所有，以詐術使人將本人之物交付，處有期徒刑3月，如易科罰金，以3百元折算1日，緩刑2年確定在案，被告乃以92年8月22日健保北字第0920030029號函核定，罰鍰金額為883,130元，原告不服，申請爭議審定，經被告以92年10月27日健保北字第0922004019號函重新核計2倍罰鍰金額為128,430元（下稱系爭重新核計罰鍰函），關於原告之虛報醫療費用更正為共計64,217元（虛報醫療費用之情形及明細詳如附表所示），原告對於系爭重新核計罰鍰函未再依循法律救濟程序而告確定等情，為兩造所不爭，並有兩造間合約、原處分、刑事判決、系爭重新核計罰鍰函附卷可稽，為可確認之事實。
五、關於訴之聲明第1項：「訴願決定、爭議審定及原處分關於罰鍰部分均撤銷。」部分：
㈠全民健康保險法第6條第1項規定：「本保險由主管機關設中
央健康保險局為保險人，辦理保險業務。」同法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」同法第77條規定：「本法所定之罰鍰，由保險人處罰之。」㈡按「行政處分之內容應明確，苟其內容有欠明確，於法自有
未合。次按『以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰。』全民健康保險法第72條前段定有明文。則主管機關於發現有以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，依前開規定對該行為人科處罰鍰時，應先就其所領取保險給付或申報醫療費用之金額為明確之認定，再對行為人按該金額科處2倍之罰鍰。苟行為人所領取保險給付或申報醫療費用之金額未經明確認定，於科處罰鍰之處分時，僅概括以『領取保險給付或申報醫療費用2倍』作為罰鍰之數額，尚難認該罰鍰處分之內容業已明確。」最高行政法院92年度判字第1291號著有判決可資參照。是撤銷訴訟之提起於程序上除應具備行政訴訟法第107條各款之要件外，為撤銷標的之行政處分須為客觀明確始為適法。觀諸原處分明載：「其金額由本局臺北分局核算另案通知貴診所後，請繳入本局郵政劃撥…帳號」等語，嗣被告以系爭重新核計罰鍰函，關於原告之虛報醫療費用更正為總額共計64,217元，重新核計2倍罰鍰金額為128,430元，相互對照，原處分之罰鍰內容（罰鍰金額）因被告作成系爭重新核計罰鍰函而得以明確。
㈢惟原告就被告所作之系爭重新核計罰鍰函，並未再依循法律
救濟程序而告確定，此為原告所自承在卷（見本院94年6月16日準備程序筆錄），系爭重新核計罰鍰函依法具有存續力（行政程序法第128條規定參照）。職是，原告再於本件爭執原處分之罰鍰內容（罰鍰金額）及主張虛報醫療費用總額不正確，請求撤銷原處分云云，無足採取。從而，原處分罰鍰部分並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持亦無不合，均應予維持，原告提起撤銷訴訟，為無理由，應予駁回。
六、關於訴之聲明第2項：「確認原處分關於停止特約部分違法」部分：
㈠全民健康保險法第55條第2項規定：「前項保險醫事服務機
構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第1條規定：「本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法）第55條第2項規定訂定之。」同辦法第34條第1項第7款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月：…七、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者。」行為時同辦法第35條第1項第2款規定：「保險醫事服務機構，有下列情事之一者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1年：
…二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，其情節符合保險人擬訂並報請主管機關核定之情節重大情形者。」（現行該條文修正為：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，應予終止特約，或就特約醫院違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1年…二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，其情節重大者。」實質內容不變）同辦法第36條規定：「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。…」㈡原告就系爭重新核計罰鍰函，並未再依循法律救濟程序而告
確定，已如前述。因此，系爭重新核計罰鍰函審認原告有虛報醫療費用總額64,217元（虛報醫療費用之情形及明細如附表所示）違規情事亦已確定。職是，被告認原告以虛偽之證明、陳述申報醫療費用，依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款規定，予以停止特約處分，依法自無不合。
㈢至於原告主張：原處分關於停止特約3個月，就違規金額僅6
4,217元而言，處罰過重，裁量濫用云云。按「行政機關依裁量權所為之行政處分，以其作為逾越權限或濫用權力者為限，行政法院得予撤銷。」行政訴訟法第201條定有明文，本件被告認原告以虛偽之證明、陳述申報醫療費用，據以裁處原告停止特約之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條第1項第7款規定「停止特約1至3個月」，惟認未達情節重大之程度，故未適用行為時同辦法第35條第1項第2款規定「終止特約」或「停止特約1年」。被告為保險人，經中央衛生主管機關行政院衛生署授權處分停止特約時，自得考量為增進全體國民健康，提供保險對象適當之醫療保健服務，有效管理及監督保險醫事服務機構關於特約之履行及違規情事，而為決定。本件被告既經衡酌原告以虛偽之證明、陳述而領取保險給付及申報醫療費用，其態樣包括：自創健保卡號虛、浮報用藥日分、超蓋健保卡及重複申報健保卡號，其惡性及情節非輕，決定停止特約之期限3個月，而虛偽申報醫療費用之金額多寡並非唯一考量之因素，經核被告於法定範圍內，無裁量逾越之情事，其作成裁量尚無與法律授權之目的相違或係出於不相關之動機之裁量濫用，亦尚無因故意或過失而消極不行使裁量權之裁量怠惰情事，依上開條文之意旨，行政法院不得任意加以撤銷。
㈣從而，原處分關於停止特約部分並無違法，爭議審定及訴願
決定遞予維持亦無不合，均應予維持。原告以停止特約已執行完畢，提起確認其違法之訴訟，為無理由，應予駁回。
七、關於訴之聲明第3項：「被告應給付原告105萬元及自91年8月1日起至清償日按年息5%計算之利息。」部分：
關於原告此部分合併請求損害賠償，為給付訴訟，係以上述確認訴訟有理由為據，惟上述確認訴訟既經認無理由予以駁回，其損害賠償之請求失所附麗，亦無理由，應併予駁回。
八、綜上所述，原告之訴為無理由，應予駁回。
九、兩造其餘攻擊防禦方法，核與前開論斷結果無礙，爰不逐一論究，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 9 月 21 日
第三庭審判長法 官 王立杰
法 官 黃本仁法 官 胡方新上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 94 年 9 月 21 日
書記官 陳幸潔