臺北高等行政法院判決
94年度簡字第01045號原 告 甲○○原名：蕭靜訴訟代理人 董天龍被 告 勞工保險局代 表 人 乙○（總經理）訴訟代理人 丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國94年1月27日勞訴字第0930059973號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告係由美商美國安泰人壽保險股份有限公司台灣分公司申報參加勞工保險之被保險人，以其於民國（下同）92年2月6日因腰椎挫傷併第4、5腰椎不穩定入住行政院衛生署台北醫院診療，於92年9月1日檢據申請職業傷害醫療給付，嗣於92年10月29日檢據申請92年2月6日至92年5月31日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，以93年5月19日保給醫字第09360426100號函復原告，略以其所患係屬普通疾病，不得視為職業傷害，所請職業傷害醫療給付不予給付，另所請職業傷病給付應按普通傷病辦理，乃自住院之第4日即92年2月9日起核付至92年2月28日出院止，按其平均日投保薪資新台幣（下同）840元之50%發給20日計8,400元。原告不服，向勞工保險監理委員會（監理會）申請審議，經該會以93年11月2日（93）保監審字第2921號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、原告於92年1月8日20時，赴保戶夏政賢家洽談人壽保險投保事宜，而於簽訂要保書後擬返家，當天23時30分因趕搭捷運交通工具，途中不慎摔倒，導致腰背酸痛，惟原告當時不知受創嚴重，事後不久發生腹、背疼痛，猶以為消化系統病症，於92年1月9日赴馬偕紀念醫院（下稱馬偕醫院）淡水院區住院診療（於同年1月16日出院），並告知主治醫師有腰、背疼痛及腿部痛麻之情。當時主治醫師以該院所攝之Ｘ光片顯示，建議原告出院後，應尋骨科醫師追縱治療。原告遂依醫囑，於同年1月24日起多次到慶安中醫診所求診，惟腰痛及腿部痛麻病情持續加重，並未改善，醫生皆認為原告腰椎確有問題，並建議至骨科門診，乃於同年1月30日至行政院衛生署台北醫院骨科門診，主治醫師診斷為腰椎挫傷併第4、5腰椎間盤痛，需施行第4、5腰椎後方減壓術與前方固定融合術。適逢春節期間，乃於同年2月6日住院進行相關手術，並於同年2月28日出院，期間支付相關費用計100,406元。
從原告就醫過程來看，原告所患傷病，應與92年1月8日跌倒受傷之事故有因果關係，依法得向被告申請職業傷害之傷病給付，惟遭被告否准。
二、依原告於92年1月9日在馬偕醫院住院治療消化系統病症所攝之Ｘ光片，即能發現確有腰椎受創情事，原告亦曾告知主治醫師腰、背疼痛之情。而同年1月9日原告至馬偕醫院腸胃科住院治療，乃消化系統症狀之治療，病歷中當然無腰椎病變之記載，惟當時主治醫師既據Ｘ光片之情況，建議原告出院後至骨科門診追縱治療，足徵原告應有腰椎病情至明。被告、監理會及訴願決定機關以原告於馬偕醫院住院期間，並無腰椎病變之記載為由，認定原告應無職業傷害，未免率斷。此外，原告於92年1月24日前往慶安中醫診所就診，已確實表示係在92年1月8日跌倒受傷，該診所誤載原告受傷日期為92年1月3日，恐有配合被告行政作業之嫌。
三、腰椎有輕度退化性變化，有時固會發生腰椎不穩症狀，但非確論。原告主訴之職業傷害，其發生過程已見前述，而原告就診之慶安中醫診所及行政院衛生署台北醫院，其醫師看診，或於病歷資料記載原告有腰椎部略紅腫、腰第5椎突出有腫起現象等；或於主治醫師之書面報告陳稱，原告於92年1月30日至該院骨科門診就診，主訴因1月份跌倒後，發生嚴重下背痛，經門診理學檢查，發現有右第5腰椎神經根症狀，腰椎Ｘ光疑有第5腰椎椎弓根莖解離，住院後行腰椎造影檢查，其中MRI發現Ll/2至L5/S1腰椎間盤有退化現象與神經根管狹窄，脊髓造影與CT發現L4/5、L5/S1椎盤脫出與椎管狹窄，綜合研判外傷之病史，理學檢查與造影術之結果，為外傷性之第4、5腰椎間盤疼，於92年2月13日行第4、5腰椎後方減壓術及前方固定融合術，原告於92年2月28日出院，於92年3月13日第4次術後回診敘述下背痛比手術前有明顯改善等語，在在可證原告確為摔傷引起之職業傷害。況，主治醫師之看診包括觸診，所悉病情當較事後書面之審核詳確。被告、監理會及訴願決定機關所謂依常理腰椎不穩症通常是退化性病變所致者云云，所據僅係可能狀況之不確定論述，並非確論，以之作為否定職業傷害之準據，實有失妥適。
四、椎間盤受傷常會造成內部破裂，引起自體免疫反應，椎間盤內部破裂所產生物質，經血液刺激神經造成下背與神經痛，其症狀為嚴重下背痛、背部活動不便、下肢痛、活動力減低、體重減輕、沮喪等，其經脊椎Ｘ光、電腦斷層、脊椎造影、神經學、血液常規等之檢查，皆屬正常，僅椎間盤造影術異常，有Dr.h.V.Crock.Ao所著Internal Disc Discruption一書，即於西元1986年在墨爾本「國際腰椎研究學會」發表之研究論文可稽，足徵行政院衛生署台北醫院之主治醫師就原告病情所為報告之外傷引起，應屬正確。被告僅據Ｘ光片及病歷記載，稱原告係腰椎輕度退化性變化之病變，監理會並以原告無側面Ｘ光片（當時原告因消化系統住院，醫院並無照側面Ｘ光片），無法確定有無滑脫現象為由，輕率認定原告非職業傷害，訴願決定機關以同理由維持其處分與審定，誠有可議。
五、即或原告確有腰椎輕度退化性變化之症狀，會產生腰椎不穩現象，而原告確復有輕度腰椎不穩病變，惟如因不慎摔倒，導致腰椎挫傷併腰椎不穩加劇，依通常事理，亦應為受創所致，而應以職業傷害視之。訴願決定機關既稱原告係跌倒後使腰椎退化性之症狀突顯出來（病變之症狀僅有加劇之因素而無突顯之緣由），足為原告確有所訴職業傷害事實。原告提出有利證據作為請領職業傷害傷病給付之佐證，惟被告、監理會及訴願決定機關泛稱原告非職業傷害，對於原告所陳有利情節不加採酌，復不說明其不足採酌之理由，難令原告甘服。
六、請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並判命被告作成核付原告職業傷害醫療給付之處分，及作成核付原告自92年2月9日起至同年5月31日止職業傷害傷病給付之處分。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按「被保險人因遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」、「醫療給付分門診及住院診療。」、「被保險人合於左列規定之一，經保險人自設或特約醫療院、所診斷必須住院治療者，由其投保單位申請住院診療。但緊急傷病，須直接住院診療者，不在此限。一、因職業傷害者。二、因罹患職業病者。．．」、「住院診療給付範圍如左：一、診察（包括檢驗及會診）。二、藥劑或治療材料。三、處置、手術或治療。四、膳食費用30日內之半數。五、勞保病房之供應，以公保病房為準。前項第1款至第3款及第5款費用，由被保險人自行負擔5%。但以不超過中央主管機關規定之最高負擔金額為限。被保險人自願住較高等病房者，除依前項規定負擔外，其超過之勞保病房費用，由被保險人負擔。第2項及第41條第2項之實施日期及辦法應經立法院審議通過後實施之。」勞工保險條例第33條至第36條、第39條、第42條第1款、第2款及第43條分別定有明文。次按「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」、「被保險人因公差由日常居、住處所或就業場所出發，至公畢返回日常居、住處所或就業場所期間之職務活動及合理途徑發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3條第1項及第9條亦分別定有明文。
二、原告以其於92年2月6日因腰椎挫傷併第4、5腰椎不穩定入住行政院衛生署台北醫院診療，於92年9月1日檢據申請職業傷害醫療給付，嗣於92年10月29日檢據申請92年2月6日至92年5月31日期間職業傷害傷病給付。有關原告所請職業傷害傷病給付金額為840元（平均日投保薪資）×112日×70%＝65,856元，扣除被告原核付8,400元普通疾病傷病給付，金額計57,456元，而有關職業傷害醫療給付部分，參照原告所檢附4紙行政院衛生署台北醫院住院收據，其中負擔額部分有2筆，分別為8,241元及4,111元，再加上伙食費2,760元以50%計算金額為1,380元，合計應為13,732元（此部分金額仍應以中央健康保險局核算金額為準），故原告所請職業傷害傷病給付及職業傷害醫療給付金額合計並未逾200,000元。
三、依原告所檢送職業傷病住院申請書所載，原告稱其係於92年1月8日至保戶家中討論保險事宜並簽立要保書，於回程趕搭捷運不慎摔傷，期間曾至馬偕醫院及慶安中醫診所診療，惟傷病持續加重，並未改善，而後至衛生署台北醫院骨科門診等情。案經被告向原告就診醫院調閱原告就診資料並詢問其病況，據馬偕醫院92年12月26日馬院醫內字第乙927575號函覆略以：「蕭靜穎女士曾於民國92年1月10日至16日因急性腸胃炎、十二指腸潰瘍、膽囊切除術後症後群住院治療，住院期間曾提及腰痛，因疑似有腎結石而做腎臟超音波，但檢查結果正常，因此並未再進一步追蹤治療，囑病患至骨科再進一步追蹤檢查治療。病患本身並未述及外傷，但例行性腹部Ｘ光攝影發現其腰椎有輕微滑脫現象。」，行政院衛生署台北醫院則以93年2月19日北醫歷字第9927號函覆略以：「病患蕭靜穎於92年1月30日來本院初診，症狀為嚴重下背痛、下背挫傷，主訴於92年1月8日下樓跌倒，曾前往馬偕醫院及中醫診所治療，所患成因為下背挫傷引起。」，案經被告將原告所送資料併同所調閱原告就診病歷送請被告專科醫師審查，其意見認：「依所附病歷資料，蕭君於馬偕醫院皆無腰椎病變之記載，因腹痛所拍之Ｘ片，有輕度退化性變化，依常理腰椎不穩症通常是退化性變化所致，係普通疾病。」據此，被告乃以原告所患應屬普通疾病，不得視為職業傷害，核定所請職業傷病自墊醫療費用，應不予給付，另因同一事故所請傷病給付應按普通傷病辦理，自住院之第4日即92年2月9日起核付至92年2月28日，揆諸上開規定，並無不合，並經審議審定及訴願決定維持在案。
四、原告所患究否和其所稱職業傷害有關，事涉醫學專業，非被告一般承辦人所得逕行判斷，是被告在審酌案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另行調閱有關資料、徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等。本案爭議點即在於原告所患是否確為其所稱於92年1月8日拜訪客戶後返家途中摔倒所致？查本案事實經被告調閱原告於馬偕醫院之病歷資料，經該院函復如上所載，原告於其所述受傷隔日係因急性腸胃炎、十二指腸潰瘍、膽囊切除術後症後群住院治療，住院期間雖曾提及腰痛，惟並未述及外傷，而於例行性腹部Ｘ光攝影，發現其腰椎有輕微滑脫現象。另原告申請審議時所檢送慶安中醫診所之病歷資料所載，原告主訴於1月3日跌傷腰柱痛腿麻，復就被告調閱原告就診資料送請專科醫師審查，其前後審查意見認依常理腰椎不穩通常係退化性病變所致，係屬普通疾病，且依所附資料並無任何證據可直接證明第4、5腰椎不穩症與92年1月8日受傷有關。又原告不服原處分及原審定，提起訴願，經被告將原告所送病歷資料及原有卷證，再行送請另位專科醫師審查，其意見略以：「（一）92年2月6日住院（台北醫院）診斷為『腰椎狹窄、腰椎第5節』、主訴『有跌倒後下背痛』，開刀後病理報告為『退化性病變』，故研判其乃已有退化性病變，而跌倒後使症狀突顯出來，並非其所主訴之跌倒事件造成上述疾病。（二）當時理學檢查無發現背部有其他部位有挫傷。（三）92年1月8日無就醫紀錄。（四）92年1月9日晚上23時41分因拉肚子而至馬偕醫院就診，並無腰椎病患症狀之主訴或所見，隨後92年1月10日之住院亦為腸胃疾病及焦慮症狀。綜上，無證據可認定所申請之內容屬於職業災害。」，是本案既經被告兩位專科醫師審查，皆認定原告所患係屬普通疾病，與原告所述於92年1月8日跌倒受傷無關，則被告否准所請職災醫療給付，並按普通傷病核付傷病給付，於法自屬有據。
五、參照原告起訴狀證四檢附馬偕醫院護理紀錄，其中92年1月10日之護理紀錄，僅提及病患主訴有十二指腸潰瘍病史，有解尿困難及腹瀉十幾次等症狀，並未提及其有腰椎痛症狀。而原告起訴狀所檢附行政院衛生署台北醫院93年11月19日出具之診斷證明書，係原告於訴願階段始提出，經被告再送請另位專科醫師審查後，其意見認為原告92年2月6日住院（台北醫院）診斷為「腰椎狹窄、腰椎第5節」、主訴「有跌倒後下背痛」，開刀後病理報告為「退化性病變」，故研判其乃已有退化性病變，而跌倒後使症狀突顯出來，並非其所主訴之跌倒事件造成上述疾病，且當時理學檢查亦無發現原告有其他部位有挫傷情事，而其92年1月9日及同年月10日前往馬偕醫院就診，均係腸胃疾病及焦慮症狀，並無腰椎病症之主訴或所見，難以認定係職業傷害。再者，行政院衛生署台北醫院檢附之原告病歷資料，僅有原告92年7月4日跌倒受傷之就診紀錄，並無其92年2月6日就診病歷，故被告再次調閱原告92年2月6日在台北醫院就診之病歷資料，送請專科醫師審查（即上開專科醫師審查意見）。至原告在慶安中醫診所之就醫紀錄，原告當初就診時係主訴其於1月3日跌傷腰柱痛腿麻，與原告主張之92年1月8日傷害事故不同，併予敘明。
六、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理 由
一、原告原名蕭靜穎，於93年8月6日改名為甲○○，有原告提出之戶籍謄本影本，及法務部戶役政資訊連結作業－個人姓名／原姓名更改資料查詢結果附本院卷足憑，其權利義務主體同一，合先敘明。
二、按「醫療給付分門診及住院診療。」、「被保險人合於左列規定之一，經保險人自設或特約醫療院、所診斷必須住院治療者，由其投保單位申請住院診療。但緊急傷病，須直接住院診療者，不在此限。一、因職業傷害者。二、因罹患職業病者。三、因普通傷害者。四、因罹患普通疾病，於申請住院診療前參加保險之年資合計滿45日者。」、「住院診療給付範圍如左：一、診察（包括檢驗及會診）。二、藥劑或治療材料。三、處置、手術或治療。四、膳食費用30日內之半數。五、勞保病房之供應，以公保病房為準。前項第1款至第3款及第5款費用，由被保險人自行負擔5%。但以不超過中央主管機關規定之最高負擔金額為限。被保險人自願住較高等病房者，除依前項規定負擔外，其超過之勞保病房費用，由被保險人負擔。第2項及第41條第2項之實施日期及辦法，應經立法院審議通過後實施之。」、「本條例．．第39條至第52條有關．．普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」、「保險人辦理職業災害保險醫療給付，得經中央主管機關核准，委託中央健康保險局辦理。．．保險人依前項規定委託中央健康保險局辦理職業災害保險醫療給付時，被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病應向全民健康保險醫事服務機構申請診療。除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費用，準用全民健康保險有關規定辦理。」勞工保險條例第39條、第42條、第43條、第76條之1，及同條例施行細則第66條分別定有明文。查全民健康保險係自84年3月1日起施行，是自84年3月1日起，勞工保險條例第39條至第52條有關普通事故保險醫療給付部分，停止適用。
三、次按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給．．」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給．．」勞工保險條例第33條至第36條復分別定有明文。
四、又按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷病者，為職業傷害。」、「被保險人因公差由日常居、住處所或就業場所出發，至公畢返回日常居、住處所或就業場所期間之職務活動及合理途徑發生事故而致之傷害，視為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條、第3條第1項及第9條亦分別定有明文。
五、本件原告係由美商美國安泰人壽保險股份有限公司台灣分公司申報參加勞工保險之被保險人，以其於92年2月6日因腰椎挫傷併第4、5腰椎不穩定入住行政院衛生署台北醫院診療，於92年9月1日檢據申請職業傷害醫療給付，嗣於92年10月29日檢據申請92年2月6日至92年5月31日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，以93年5月19日保給醫字第09360426100號函復原告，略以其所患係屬普通疾病，不得視為職業傷害，所請職業傷害醫療給付不予給付，另所請職業傷病給付應按普通傷病辦理，乃自住院之第4日即92年2月9日起核付至92年2月28日出院止，按其平均日投保薪資840元之50%發給20日計8,400元。原告不服，向監理會申請審議，經該會以93年11月2日（93）保監審字第2921號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：
１、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。
２、本件原告以其於92年1月8日赴保戶家洽談人壽保險投保事宜而於返家途中不慎摔倒，嗣於92年2月6日入住行政院衛生署台北醫院診療腰椎挫傷併第4、5腰椎不穩定，向被告申請職業傷害醫療給付，以及92年2月6日至92年5月31日期間職業傷害傷病給付，則原告就此「職業傷害」之原因事實，暨其「不能工作」「致未能取得原有薪資」及「正在治療中」之法定構成要件，應負其舉證責任。本件姑不論原告未能提出其未能取得原有薪資之相關證明，且查，原告於本院94年12月14日準備程序期日表示，其於92年1月8日係與其尚未辦理結婚登記之配偶董天龍【即原告訴訟代理人，亦即原告92年8月11日所提「勞工保險被保險人上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書」之見證人】一起與客戶洽談保險事宜後返家，則其保險客戶夏政賢既未與原告同行，自不可能親眼目睹原告是否受傷之經過情形，則原告所提保戶夏政賢92年8月6日證明書，充其量僅能證明原告於92年1月8日赴其家中洽談人壽保險投保事宜，至該證明書所載「．．於當晚23時30分離開本人家中，為趕搭捷運工具途中，不慎摔倒．．」等語，尚不具證據證明力。又原告訴訟代理人董天龍主張其親眼目睹原告受傷之過程，則本件爭點厥為原告所稱其92年1月8日摔倒受傷，與其申請職業傷害醫療給付及職業傷害傷病給付之原因事實，是否具有相當因果關係？
３、本件依據原告所檢送勞工保險職業傷病住院申請書，及勞工保險（傷病給付）申請書「保險事故」欄所載，原告稱其係於92年1月8日至保戶家中討論保險事宜並簽立要保書，而於回程趕搭捷運不慎摔傷，期間曾至馬偕醫院及慶安中醫診所診療，惟傷病持續加重，並未改善，而後至衛生署台北醫院骨科門診等情。案經被告向原告就診醫院調閱原告就診病歷資料並詢問其病況，據馬偕醫院檢送原告病歷資料影本，並以92年12月26日馬院醫內字第乙927575號函復略以：「病患蕭靜穎女士曾於民國92年1月10日至16日因急性腸胃炎、十二指腸潰瘍、膽囊切除術後症後群住院治療，住院期間曾提及腰痛，因疑似有腎結石而做腎臟超音波，但檢查結果正常，因此並未再進一步追蹤治療，囑咐病患至骨科進一步追蹤檢查治療。病患本身並未述及外傷，但例行性腹部Ｘ光攝影有發現其腰椎有輕微滑脫的現象。」等語；另行政院衛生署台北醫院除檢送原告病歷資料影本，並以93年2月19日北醫歷字第9927號函復略以：「據本院病歷記載，病患蕭靜穎於92年1月30日來本院初診，症狀為嚴重下背痛、下背挫傷，主訴於92年1月8日下樓跌倒，曾前往馬偕醫院及中醫診所治療，所患成因為下背挫傷引起。」等語；又慶安中醫診所之原告病歷記載：「掛號日期：92/1/24」「主訴：1月3日跌傷腰柱痛腿麻（其言有照Ｘ光片脊柱有移位現象）；其訴1月10日馬偕紀念醫院住院6天；經觀察其腰脊第5椎有凸出腫起現象」等語。經查，本件據原告於馬偕醫院之病歷資料及護理紀錄，其中92年1月10日之護理紀錄，僅提及原告主訴有十二指腸潰瘍病史，有解尿困難及腹瀉十幾次等症狀，並未提及其有腰椎痛症狀，且原告於92年1月10日至16日住院治療之原因，乃急性腸胃炎、十二指腸潰瘍、膽囊切除術後症後群，而非原告向被告申請職業傷害醫療給付及職業傷害傷病給付之「腰椎挫傷併第4、5腰椎不穩定」，雖馬偕醫院92年1月13日及同年月14日之護理紀錄中記載原告「雙側腰痛」「腰部pain」，但依上開馬偕醫院92年12月26日馬院醫內字第乙927575號函復內容，原告並未提及其有何外傷病史，且馬偕醫院亦未確診原告為「腰椎挫傷併第4、5腰椎不穩定」並因而接受治療，自難認原告於馬偕醫院之治療為職業傷病之治療。另依原告在慶安中醫診所之就醫紀錄，原告於92年1月24日就診時，係主訴其於1月3日跌傷腰柱痛腿麻，與其所主張92年1月8日傷害事故不同，亦難據此認定原告確於92年1月8日發生職業傷害事故。嗣經被告將上開原告申請書件、原告就診醫院之復函、原告病歷資料及Ｘ光片等，先後送請2位特約專科醫師為3次審查，其審查意見明載：「依所附病歷資料，蕭女士於馬偕醫院皆無腰椎病變之記載，因腹痛所拍之Ｘ光片，有輕度退化性變化，無側面Ｘ光片，無法確定是否有滑脫現象，依常理腰椎不穩症通常是退化性變化所致，係普通疾病。」「無任何證據可直接證明第4、5腰椎不穩症與92年1月8日受傷有關」「（一）92.2.6住院（台北醫院）診斷為『腰椎狹窄、腰椎第5節』，主訴有『跌倒後下背痛』，開刀後病理報告為『退化性病變』，故研判其乃已有退化性病變，而跌倒後使症狀突顯出來，並非其所主訴之跌倒事件造成上述疾病。（二）當時理學檢查無發現背部有其他部位有挫傷。（三）92.1.8無就醫紀錄。（四）92.1.9晚上23時41分因拉肚子而到馬偕醫院就診，並無腰椎疾患症狀之主訴或所見，隨後92.1.10之住院亦為腸胃疾病及焦慮症狀。綜上，無證據可認定所申請之內容屬於職業災害。」等語，有該3份審查意見表影本附原處分卷可稽。是以，本件綜合上述醫理見解，堪認原告所患並非其所述92年1月8日工作完畢返回住所途中受傷所致，自不得視為職業傷害。本案既經被告兩位專科醫師前後3次審查結果，皆認定原告所患係屬普通疾病，與原告所述於92年1月8日跌倒受傷無關，則被告依據原告就診醫院之復函、原告相關病歷資料以及專科醫師醫理見解，認定原告所患「腰椎挫傷併第4、5腰椎不穩定」係屬普通疾病，不得視為職業傷害，所請職業傷害醫療給付不予給付，另所請職業傷病給付應按普通傷病辦理，乃自住院之第4日即92年2月9日起核付至92年2月28日出院止，按其平均日投保薪資840元之50%發給20日計8,400元，其處分洵非無據。
４、原告雖另提出馬偕醫院93年11月12日開具之乙種診斷證明書、慶安中醫診所之病歷表及92年12月5日開具之診斷證明書、行政院衛生署台北醫院93年11月19日開具之診斷證明書及該醫院脊椎骨科林君甫醫師93年11月25日出具之說明書，資為其所患確為所述92年1月8日之跌倒受傷所致云云。惟原告所患是否係工作受傷所導致，醫學上有職業性致病因之判定標準（參郭育良等所著「職業病概論」第79頁至第80頁，1998年版，華杏出版股份有限公司出版），並非患者主觀認為自己所患為職業傷害所致，即屬職害傷害，必須有客觀醫學證據顯示，方得認定為職業傷害。查原告所提上開診斷證明書、病歷表及醫師出具之說明書，均未提及原告係因92年1月8日跌倒受傷導致「腰椎挫傷併第4、5腰椎不穩定」，況且，果如原告所述其確於92年1月8日跌倒受傷導致「腰椎挫傷併第4、5腰椎不穩定」而須施行第4、5腰椎後方減壓術與前方固定融合術，則原告之受傷情形已然十分嚴重，豈有未及時前往醫院針對該病症進行診治，而先行於92年1月10日至同年月16日因急性腸胃炎、十二指腸潰瘍、膽囊切除術後症後群入住馬偕醫院治療，遲至92年2月6日始因「腰椎挫傷併第4、5腰椎不穩定」入住行政院衛生署台北醫院而施行第
4、5腰椎後方減壓術與前方固定融合術之可能？是本件既經被告送請兩位專科醫師前後3次審查結果，皆認定原告所患係屬普通疾病，且原告亦未能提出其所患確係因92年1月8日跌倒受傷所致，則被告專科醫師之醫理見解，本院自應予以尊重。
５、按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為勞工保險條例第28條及第56條所規定。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，且得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷書，僅係申領保險給付之必備要件；惟被告審核保險給付時，要非僅以該診斷書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況被告係依原告所提書件、原告就診醫院之復函、原告病歷資料及Ｘ光片等，且參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，其所為處分洵屬有據，並無不洽。
六、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告訴請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並請求判命被告作成核付原告職業傷害醫療給付之處分，及作成核付原告自92年2月9日起至同年5月31日止職業傷害傷病給付之處分，均為無理由，應予駁回。
七、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 7 月 7 日
第六庭法官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 95 年 7 月 7 日
書記官 方偉皓