臺北高等行政法院判決
94年度簡字第00211號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○（總經理）訴訟代理人 丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年1月12日勞訴字第0920060172號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告前於民國（下同）90年5月14日由威貫精密工業股份有限公司申報退保，而於91年11月28日由宜蘭縣成衣服飾整理加工業職業工會申報加保，因膀胱癌及右側輸尿管癌，於91年7月接受右側腎臟切除，乃於92年4月7日檢具行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台北榮總）同年月2日開具之勞工保險殘廢診斷書，另於同年5月25日補送財團法人羅許基金會羅東博愛醫院（下稱羅東博愛醫院）同年5月21日開具之診斷證明書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以原告所患係屬停保期間即已殘廢，且未於保險有效期間內因膀胱癌就診之紀錄，不符勞工保險條例第19條規定，亦無同條例第20條規定之適用，乃以92年6月26日保給殘字第09260209940號函否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以92年9月24日（92）保監審字第2788號審議駁回。原告仍未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、原告於69年11月加入勞保，至90年5月14日遭威貫精密工業股份有限公司依勞工保險條例第9條之1規定資遣（即非志願離職），領有資遣費及6個月失業給付。原告本意為自願繼續參加勞工保險，詎被告任由投保單位逕行強制退保，未加以輔導，有違勞工保險條例第1條：「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例；本條例未規定者，適用其他有關法律。」之立法宗旨，亦有民法第71條規定之適用。原告於91年7月間接受右側腎臟及輸尿管切除合併局部膀胱切除手術，實際上係因罹患癌症所引起，而癌症之發生，並非一朝一夕間開始，原告所患病症應在保險有效期間即已發生，因原告不懂相關法令規定，在90年5月14日遭前一投保單位威貫精密工業股份有限公司資遣退保後，該公司未依勞工保險條例第9條之1規定，為原告辦理參加普通事故保險，嗣原告於91 年11月28日方透過宜蘭縣成衣服飾整理加工業職業工會申報加保，被告仍應給付原告所請殘廢給付，始符公允。
二、就業保險法相同之立法目的乃在保障照顧勞工，方有6個月之失業給付，依就業保險法第5條：「年滿15歲以上，60歲以下，受僱之本國籍勞工，應以其雇主或所屬機構為投保單位，參加本保險為被保險人。」、第6條第1項：「本法施行後，依前條規定應參加本保險為被保險人之勞工，自投保單位申報參加勞工保險生效之日起，取得本保險被保險人身分．．」之規定，其依勞工保險條例及勞工保險失業給付實施辦法之規定，繳納失業給付保險費之有效年資，應合併計算就業保險之保險年資6個月，再領6個月失業給付。復依勞工保險條例第18條規定，被保險人發生保險事故，即依同條例第9條之1遭資遣，於喪失收入期間，得免繳部分負擔之保險費，亦有勞工保險條例施行細則第49條規定可參。該項免繳保險費期間之6個月年資應予承認，符合就業保險法第6條第2項規定，應自90年6月起算加6個月失業給付年資至90年12月31日止，符合勞工保險條例第19條保險期間內發生事故之規定，而後適用同條例第20條規定，是退保後1年內仍可享有該項保險給付之權利至91年12月31日止。原告於失效前之91年11月28日由宜蘭縣成衣服飾整理加工業職業工會申報參加勞工保險，至92年向被告申請殘廢給付，等同回復勞工保險條例第19條在保險效力期間內發生事故，符合同條例第53條及第54條規定。
三、原告遭退保前，參照羅東博愛醫院92年5月21日開具之診斷證明書，可知原告已於89年4月24日因腎結石行體外震波碎石手術及右輸尿管癌，該膀胱癌診斷書足以證明切除右側腎臟及輸尿管癌之因果關係（腎臟連接至輸尿管發生癌症會轉移，腎臟必須切除），該診斷證明書已補送被告，該項事實可加以查證，詎被告故意拖延不予給付。又癌症之癌化細胞俗稱惡性腫瘤，癌化細胞之發生非一日促成，需漫長潛伏期，經不斷分裂、增殖、擴大，須變大至直徑5m/m時方被發覺，且必須10年以上之時間，癌化細胞方侵入血管及淋巴管內，順著血液及淋巴液流動，在其他各器官上著根，並再度在部位上分裂、增生（謂之轉移），癌化細胞使各臟器之整個組織功能纖維化、硬化、壞死，機能完全喪失，謂之器質性障害。
四、參照行政院勞工委員會83年3月16日台82年勞工字第58號函釋：「有關被保險人如經查證於加保前已診斷確定罹患紅斑性狼瘡及癌症，歷經緩解期（Remission），審定標準要件分別訂定為3個月內無相關症狀為病情持續穩定無須治療達3個月以上加保後再發病者，視為加保生效後發生的事故，得依保險條例規定請領保險給付。」之意旨，原處分過於草率，有違勞工保險條例第1條之立法目的。況此事關被保險人權益，被告更應遵守依法行政原則，應依行政程序法第9條有利及不利情形一律注意、第36條依職權調查證據及第43條規定辦理，足見被告承辦人員專業法令素養仍待加強。
五、請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並判命被告作成核付原告所請勞工保險殘廢給付標準表第48障害項目第9等級殘廢給付之處分，及命被告給付原告新台幣（下同）179,200元，訴訟費用由被告負擔。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按「被保險人參加保險，年資合計滿15年，被裁減資遣而自願繼續參加勞工保險者，由原投保單位為其辦理參加普通事故保險，至符合請領老年給付之日止。」、「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療者，1年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第35條及第36條規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可以出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費．．。」勞工保險條例第9條之1、第19條第1項、第20條及第53條第1項分別定有明文。次按勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器」障害系列第48障害項目規定「喪失脾臟或一側腎臟者」為第9等級殘廢，給付標準280日。
二、原告因罹患膀胱癌及右側輸尿管惡性腫瘤，向被告申請殘廢給付，而原告平均日投保薪資為640元，所請第48障害項目第9殘廢等級之給付標準為280日，故本件原告所請殘廢給付金額為179,200元。案經被告審查，因原告係於90年5月14日自威貫精密工業股份有限公司退保，於91年11月28日始於宜蘭縣成衣服飾整理加工業職業工會再行加保，且據原告檢送之台北榮總92年4月2日開具之殘廢診斷書，略載原告於91年6月因右側腰疼痛及血尿接受系列檢查，結果為膀胱癌及右側下三分之一輸尿管惡性腫瘤，於91年7月接受右側腎臟及輸尿管切除合併局部膀胱切除。原告嗣後另行補送羅東博愛醫院92年5月21日開具之診斷證明書，內容載有原告於89年4月24日因腎結石行體外震波碎石手術。惟經被告將全案資料送請專科醫師審查，其意見略以：「膀胱癌及右側輸尿管癌為移行上皮細胞癌，通常與腎結石並無關係。」據此，原告因患膀胱癌及右側輸尿管惡性腫瘤，於91年7月接受右側腎臟切除，係停保期間即已殘廢，且其膀胱癌及右側輸尿管癌為移行上皮細胞癌，與腎結石並無關係，又原告於保險有效期間內並無因膀胱癌就診之記錄，不符勞工保險條例第19條及第20條規定，經被告以92年6月26日保給殘字第09260209940號函否准所請，並經審議審定及訴願決定維持在案。
三、換言之，原告並無於前次加保期間即因膀胱癌及右側輸尿管癌等疾病就醫之記錄，亦無法為相當之舉證，原告於91年6月因右腰疼痛及血尿接受系列檢查，發現為膀胱癌及右側下三分之一輸尿管惡性腫瘤，並於91年7月接受右側腎臟及輸尿管切除合併局部膀胱切除，係於停保期間即已成殘，不符勞工保險條例第19條規定，且其於加保期間並無因同一疾病就診之紀錄，亦無同條例第20條規定之適用。又勞工保險條例第9條之1目的係針對投保單位大批裁減資遣勞工之情形，其中不乏中、高年齡者，為顧及其遽然離職後轉業困難，不僅無法繼續參加勞保，且未達老年給付條件，致老年生活無從保障而予以增訂，使其得予繼續加保至請領老年給付止。惟該條規定仍屬勞工保險在職保險例外之規定，且該條明定須被裁減資遣勞工自願繼續參加勞工保險者。原告於90年5月14日自威貫精密工業股份有限公司申報退保，惟其既未申報被裁減資遣而自願繼續參加勞工保險，即未依勞工保險條例第9條之1規定，參加普通事故保險，則其勞工保險效力於90年5月14日退保即已停止。
四、按就業保險法係為提昇勞工就業技能，促進就業、保障勞工職業訓練及失業一定期間之基本生活所制定，該法所規定之給付項目包括失業給付、提早就業獎助津貼、職業訓練生活津貼及失業之被保險人的全民健康保險保險補助費，其與勞工保險條例雖同係基於保障弱勢勞工所制定，惟其法令依據、保險財務計算及給付項目並不相同。原告所請為勞工保險殘廢給付，原告以請領失業給付期間得併計勞工保險年資，主張符合勞工保險條例第19條第1項規定為在保險有效期間發生之事故，得依同法第53條請領殘廢給付云云，顯係誤解法令，故原告所提就業保險法相關規定，與本件並無關涉。
五、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理 由
一、被告代表人原為廖碧英，93年5月20日變更為蔡吉安，嗣於同年6月16日變更為乙○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按「被保險人參加保險，年資合計滿15年，被裁減資遣而自願繼續參加勞工保險者，由原投保單位為其辦理參加普通事故保險，至符合請領老年給付之日止。」、「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，1年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第35條及第36條規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費．．。」勞工保險條例第9條之1第1項、第19條第1項、第20條及第53條第1項分別定有明文。次按勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器」障害系列第48障害項目規定「喪失脾臟或一側腎臟者」為第9等級殘廢，給付標準280日。
三、本件原告前於90年5月14日由威貫精密工業股份有限公司申報退保，而於91年11月28日由宜蘭縣成衣服飾整理加工業職業工會申報加保，因膀胱癌及右側輸尿管癌，於91年7月接受右側腎臟切除，乃於92年4月7日檢具台北榮總同年月2日開具之勞工保險殘廢診斷書，另於同年5月25日補送羅東博愛醫院同年5月21日開具之診斷證明書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以原告所患係屬停保期間即已殘廢，且未於保險有效期間內因膀胱癌就診之紀錄，不符勞工保險條例第19條規定，亦無同條例第20條規定之適用，乃以92年6月26日保給殘字第09260209940號函否准所請，原告不服，申請審議及提起訴願遞遭駁回之事實，有勞工保險給付申請書、承保異動參考資料表、原處分書、審定書及訴願決定書等附卷可稽，自堪信為真實。
四、原告循序起訴主張其自69年11月加保至90年5月14日遭威貫精密工業股份有限公司裁減資遣，非志願離職，領有資遣費及6個月失業給付，本意為自願繼續參加勞工保險，詎被告任由投保單位逕行強制退保，未加以輔導，而其於91年7月接受右側腎臟及輸尿管切除合併局部膀胱切除手術，實際上係因罹患癌症所引起，而癌症之發生，非一朝一夕間開始，所患病症應在保險有效期間即已發生，被告應給付所請殘廢給付，始符公允，另依就業保險法第5條及第6條、勞工保險條例第18條及同條例施行細則第49條規定，其年資應自90年6月起算加6個月失業給付年資至90年12月31日止，是退保後1年內仍可享有該項保險給付之權利至91年12月31日止，又羅東博愛醫院92年5月21日開具之診斷證明書記載其於89年4月24日因腎結石行體外震波碎石手術及右輸尿管癌、膀胱癌，足證切除右側腎臟及輸尿管癌之因果關係（因腎臟連接至輸尿管發生癌症轉移，致腎臟必須切除），被告應依行政程序法第9條、第36條及第43條規定辦理（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、原告以其於91年7月間切除右側腎臟，主張其符合勞工保險殘廢給付標準表第48障害項目「喪失脾臟或一側腎臟者」之第9殘廢等級，乃向被告申請普通疾病殘廢給付。第查原告係自69年11月加保至90年5月14日遭威貫精密工業股份有限公司裁減資遣，原告雖主張其被裁減資遣當時自願繼續參加勞工保險，但原告亦自承原投保單位威貫精密工業股份有限公司並未依勞工保險條例第9條之1規定，為其辦理參加普通事故保險，其係於91年11月28日始透過宜蘭縣成衣服飾整理加工業職業工會申報加保（見本院94年3月16日準備程序筆錄第3頁所載）。從而，本件原告91年7月間切除右側腎臟之保險事故，並未發生在保險有效期間內，自不符勞工保險條例第19條第1項之規定而得請領殘廢給付。
２、按勞工保險條例第9條之1規定及該法條授權訂定之「被裁減資遣被保險人繼續參加勞工保險及保險給付辦法」，其立法目的係在使參加勞保年資合計滿15年之被保險人，因被裁減資遣致無法繼續參加勞保，且未達老年給付條件，為保障其勞保老年給付權益，准其依據上開規定，繼續參加勞保普通事故保險至符合請領老年給付之日止。如前所述，本件原告於90年5月14日被裁減資遣當日或離職之當日起90日內，並未辦理續保手續，依行為時「被裁減資遣被保險人繼續參加勞工保險及保險給付辦法」第3條規定：「被裁減資遣之被保險人自願續保者，應於離職之當日由原投保單位辦理續保手續。但投保單位因故未及於離職當日為其辦理續保或依前條規定由有關團體代辦者，應於被保險人離職之當日起90日內辦理續保手續。前項保險效力之開始，自續保申請書送達保險人或郵寄之翌日起算。」，自難謂原告於90年5月14日被裁減資遣後仍有繼續參加勞工保險之普通事故保險，是其勞工保險效力於90年5月14日退保時即已停止。至於原投保單位未於勞工離職當日辦理續保，造成保險效力停止，影響勞工權益之賠償問題，屬民法侵權行為，應依民事救濟途徑謀求解決。
３、又就業保險法係為提昇勞工就業技能，促進就業，保障勞工職業訓練及失業一定期間之基本生活所制定（就業保險法第1條規定參照），該保險之給付項目，包括失業給付、提早就業獎助津貼、職業訓練生活津貼、失業之被保險人其全民健康保險保險費補助（就業保險法第10條規定參照），其與勞工保險條例雖同係基於保障弱勢勞工所制定，惟兩者法令依據、保險財務計算及給付項目，均不相同。本件原告所請為勞工保險殘廢給付，原告以請領失業給付期間得併計勞工保險年資，主張符合勞工保險條例第19條第1項在保險有效期間發生之事故，並符合同條例第20條規定，而得依同條例第53條規定請領殘廢給付云云，顯係對法令之誤解，所訴要無足採。
４、按勞工保險條例第19條之原則性規定，乃因勞工保險係在職保險，必須於保險效力開始後、停止前發生保險事故者，始得請領保險給付；但為顧及被保險人於保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付，或因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，乃於勞工保險條例第20條第1項、第2項再次放寬給付條件；是勞工保險條例第20條第1項、第2項之規定，既係同條例第19條之例外規定，即應採從嚴之解釋，方符勞工保險乃在職保險之原則性。依勞工保險條例第20條第1項、第2項規定可知，被保險人於保險效力停止後始發生殘廢事故而得請領殘廢給付者，必須同時符合：⑴被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故；⑵於保險效力停止後，連續請領傷病給付或住院診療給付之1年期間內；⑶因同一傷病及其引起之疾病致殘廢者，方得請領殘廢給付。所謂因同一傷病及其引起之疾病致殘廢者，乃指該殘廢之結果，係因同一傷病及其引起之疾病所導致者而言，亦即須具有相當因果關係者。所謂有相當因果關係者，則指其條件須依據經驗法則作客觀判斷，而可認定在通常情況下，行為與結果有因果關係；反之，倘在一般情況下，雖有此條件存在，但並不一定發生此一結果者，則該條件與結果不相當，即不具因果關係。
５、雖原告稱其癌症之發生並非短期所能形成云云，並提出羅東博愛醫院92年5月21日開具之診斷證明書，載以「應診日：
89年4月24日」「診斷：腎結石，右輸尿管癌，膀胱癌」「處理意見：病患於89年4月24日因腎結石求診，並於當日接受體外震波碎石手術，91年6月21日，8月16日，11月25日，92年4月11日前往門診追蹤腫瘤術後情況」等語，惟經被告將全案資料送請專科醫師審查，審查意見明載：「①其膀胱癌及右輸尿管癌為移行上皮細胞癌，通常與腎結石較無關係。②李先生於00年0月接受手術治療，而91年8月至92年1月接受輔助化療，因此不符合癌症緩解期。③其右側腎臟及輸尿管切除，符合第48項第9等級。」等語，有該審查意見表影本附卷可稽。嗣原告不服原處分，申請審議，亦經監理會將全案資料送請專科醫師審查，其審查意見明載：「據台北榮民總醫院92-4-2出具之殘廢診斷書及該院病歷，本件甲○○先生罹患膀胱癌及右側輸尿管惡性腫瘤術後申請殘廢給付。李君所患與腎結石應無關係，確定診斷及治療發生於停保後近1年期間，且在保險有效期間無資料證實有膀胱癌就診之紀錄，礙於規定，應不適用第20條。」等語，亦有該審查意見表在卷足憑。從而，被告認定原告於91年7月接受右側腎臟切除，係停保期間即已殘廢，且其膀胱癌及右側輸尿管癌為移行上皮細胞癌，與腎結石並無關係，再者原告自前一投保單位－威貫精密工業股份有限公司退保之日期為90年5月14日，迄至其右側腎臟切除之日（91年7月間）已逾1年，不符勞工保險條例第19條及第20條之規定，乃否准原告所請殘廢給付，於法洵無違誤。
６、按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為勞工保險條例第28條及第56條所規定。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況被告係依被保險人所提殘廢診斷書、診斷證明書，並調取被保險人就診病歷資料，且參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，則原告主張原處分違反行政程序法第9條、第36條及第43條規定云云，不無誤會。
五、綜上所述，原告起訴論旨，均無可採。被告核定不給付原告殘廢給付，徵諸前揭規定，並無違誤。審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，並訴請被告作成核付原告所請勞工保險殘廢給付標準表第48障害項目第9等級殘廢給付之處分，及命被告給付原告新台幣179,200元，均為無理由，應予駁回。
六、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 5 月 31 日
第六庭法官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 94 年 5 月 31 日
書記官 方偉皓