臺北高等行政法院判決
94年度簡字第00229號原 告 傅秀珍
傅琦琇劉傅秀梅兼 共 同訴訟代理人 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○總經理）住同訴訟代理人 丙○○
丁○○上列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國93年2月26日院臺訴字第0930081166號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告連帶負擔。
事實及理由
一、程序說明㈠本件原分案編號為本院民國（下同）93年度訴字第1100號，
依通常訴訟程序審理，惟查本件訴訟標的之價額在新臺幣（下同）20萬元以下，依行政訴訟法第229條第2項、第1項第2款規定及司法院92年9月17日院台廳行一字第23681號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
㈡本件起訴時，被告之代表人為廖碧英，嗣於訴訟中變更為乙
○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。又按「原告訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。」「有左列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：一、訴訟標的對於數人必須合一確定者，追加其原非當事人之人為當事人。」行政訴訟法第111條第1項、第3項第1款定有明文。本件於原告傅秀珍起訴後，追加同為繼承人之被保險人子女即傅秀珍、傅琦琇、劉傅秀梅為原告，本院認為適當，應予准許。
二、事實概要原告甲○○、傅秀珍、傅琦琇（原名傅秀福）、劉傅秀梅之母傅溫金妹原以苗栗縣銅鑼鄉農會為投保單位，參加農民健康保險為被保險人，其前因雙側髖關節置換術後，經被告審查符合農民健康保險殘廢給付標準表第140項第7等級，核付殘廢給付440日計149,600元。嗣傅溫金妹以多發性腦血管阻塞及兩側硬腦膜下水腫，於91年10月30日檢具大千綜合醫院91年10月24日出具之殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查，以傅溫金妹殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第2等級，應領殘廢給付1,000日計340,000元，惟應扣除原已領取雙側髖關節障害之殘廢給付440日計149,600元，乃以92年1月10日91年保受殘字第35578號核定通知書（下稱原處分）發給560日計190,400元，領取殘廢給付，不能繼續從事農作，自診斷成殘日91年10月24日起逕予退保。傅溫金妹不服，向農民健康保險監理委員會申請審議後，於92年2月27日死亡，由原告甲○○聲明承受申請審議，經該會於92年11月11日以農監審字第9474-1號審定書駁回。原告甲○○仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂提起行政訴訟，並被保險人傅溫金妹之其餘繼承人即其子女傅秀珍、傅琦琇、劉傅秀梅亦追加起訴為原告。
三、原告主張：⒈農民健康保險殘廢給付標準表第5項所定第1等級殘廢，依同表附註第1項第1款規定，須「日常生活『全須』他人扶助」，並有最高行政法院90年度判字第696號判決、本院91年度訴字第148號判決可參；⒉被保險人傅溫金妹之殘廢詳況，依據大千綜合醫院91年10月24日殘廢診斷書記載，其日常生活完全無法自理，全須他人扶助，已符上開農民健康保險殘廢給付標準表精神神經障害系列附註第1項第1款「為維持生命必要之之日常生活，全需他人扶助者」之要件，原處分有違上述法院判決意旨及經驗法則、論證法則。被告所稱認定基準顯係增加法律所無規定之限制；⒊原處分違背內政部曾為之89年4月6日台（89）內訴字第8903231號訴願決定、被告89年4月19日89保字第1002831號函及本院90年度訴字第5477號判決；⒋依內政部73年11月26日台內社字第267593號函、行政院勞工委員會90年2月8日台90勞保三字第0004088號函，勞工保險殘廢給付有關精神神經障害等級之認定，應按殘廢給付標準表「附註」欄對障害狀態之補充說明及以該類專科醫師開具之殘廢診斷書為核發之依據，再依農民健康保險條例第1條規定，被告當受解釋命令之拘束。據此，依行政訴訟法第5條第2項及農民健康保險條例第36條規定，求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分關於後開部分，並請求被告再作成核付殘廢給付68,000元之行政處分。被告則以：被保險人殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第2等級，應領殘廢給付1,000日計340,000元，惟應扣除原已領取雙側髖關節障害之殘廢給付440日計149,600元，原處分核定發給560日計190,400元，領取殘廢給付，並無違誤，求為判決駁回原告之訴等語。
四、按農民健康保險條例第36條第1項前段規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。」農民健康保險殘廢給付標準表精神、神經障害系列附註1規定：「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。」該表「精神神經」障害系列第5障害項目：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第1等級殘廢；第6障害項目「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第2等級殘廢；第7障害項目「中樞神經系統遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」為第3等級殘廢。上述三者在醫學上之一般通念，其認定基準經歸納如下：⑴身體遺存障害之要件：依傳統醫學在對於中樞神經障害患者（如腦中風病患）之身體遺存障害程度，係以人體四肢肌力呈現程度，作為遺存障害與否之認定基準。其認定方式係將人體四肢肌力程度以5分計，故亦稱為五分法。一般正常人之四肢肌力均為5分，而勞工保險殘廢給付標準表「精神神經」障害系列第5障害項目：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」其四肢肌力為介於0至1分之間（如植物人或全癱）者。第6障害項目「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」其身體之一側肢體（上肢及下肢）之肌力在2分以下。第7障害項目「中樞神經系統遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」其四肢肌力為介於2分至3分之間。⑵日常生活之活動要件：農民健康殘廢給付標準表「精神神經」障害系列第5障害項目：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」其日常生活之食、衣、住、行均無法自理，需終日臥床且需借助醫療器具（如呼吸器）或需專人24小時照顧（如以鼻胃管餵食或需人拍痰、抽痰及翻身）以維持生命。第6障害項目「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」其日常生活之食、衣、住、行大部分無法自理，需人扶助，且需經常臥床，無法以助行器（如柺杖）自行行走（如需坐輪椅）。第7障害項目「中樞神經系統遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」其日常生活之食、衣、住、行部分尚可自理，因肢體之肌力尚可支撐身體，所以可以以助行器行走。⑶工作能力之減損要件：前述三者之工作能力減損須達到「終身不能從事工作」之程度。準此，欲申請農民健康保險殘廢給付標準表第5、第6或第7障害項目之殘廢給付者，其身體遺存之障害要件、日常生活之活動要件及工作能力之減損要件，均須符合各該項目中各項要件之認定基準。
五、原告之母傅溫金妹為被保險人，其前因雙側髖關節置換術後，經被告審查符合農民健康保險殘廢給付標準表第140項第7等級，核付殘廢給付440日計149,600元，此次傅溫金妹於91年10月30日以多發性腦血管阻塞及兩側硬腦膜下水腫，檢據向被告申請殘廢給付，嗣傅溫金妹於92年2月27日死亡，原告為其繼承人等情，為兩造所不爭，有農保殘廢給付申請書、農民健康保險殘廢診斷書、死亡證明書、繼承系統表、戶籍謄本附原處分卷可稽。
六、本件之爭執，在於被保險人是否符合勞保殘廢給付標準表第5障害項目第1等級之殘廢程度？經查：
㈠依大千綜合醫院91年10月24日掣給同日審定成殘之農民健康
保險殘廢診斷書記載：「傷病名稱：多發性腦血管阻塞及兩側硬腦膜下水腫。其意識不清或遲鈍、四肢肌力均為3分、常需臥床、需人餵食、大小便及沐浴更衣完全無法自理、言語不清、需他人操控輪椅代步、呼吸正常、無法從事任何工作。」足見被保險人呼吸正常，意識不清或遲鈍，並非無意識狀態，四肢肌力尚有3分（正常為5分），需人餵食非鼻胃管灌食，常需臥床非整日臥床，言語不清非喪失語言能力，依精神、神經障害等級審定基本原則，綜合其病灶症狀，殘廢程度僅符合終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助之第2等級程度，尚未達終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護之第1等級程度。經被告及農民健康保險監理委員會分別送請專科醫師審查，均同此見解，有審查意見表見附原處分卷及審定卷足參。
㈡至原告主張原處分有違本院91年度訴字第148號、90年度訴
字第5477號判決云云。查本院91年度訴字第148號判決，個案所患左大腦出血性腦中風，意識不清，終日臥床，以鼻胃進食，大小便及一切日常生活完全仰賴他人料理，無工作能力，四肢肌力零，左側因失用而萎縮無力，感覺無法偵測，其殘廢程度重於傅溫金妹，適用第1等級，自有所不同，無法比附援引。又本院90年度訴字第5477號判決，係說明課以義務之訴判決之給付點，應以事實審行政法院言詞辯論時之法律及事實狀態為基準時，故與本件案情無關。原告此部分主張，並不足採。
七、綜上所述，原處分以被保險人殘廢程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第2等級，應領殘廢給付1,000日計340,000元，惟應扣除原已領取雙側髖關節障害之殘廢給付440日計149,600元，乃核定發給560日計190,400元之殘廢給付，認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合。原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第104條、第233條第1項、民事訴訟法第85條第2項，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 6 月 10 日
第三庭法 官 胡方新上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 94 年 6 月 10 日
書記官 陳幸潔