臺北高等行政法院判決
94年度簡字第00711號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○總經理）住同訴訟代理人 丙○○上列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國93年9月29日院臺訴字第0930088758號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告係由彰化縣竹塘鄉農會申報加入農民健康保險為被保險人。原告以其左前額瘢痕6公分、不規則線狀痕，檢具全民醫院民國（下同）91年12月16日出具之殘廢診斷書及彩色照片4張，於91年12月20日向被告申請殘廢給付，經被告審查後，以原告之請求權已罹2年之消滅時效，乃以92年3月20日保受給字第09260185220號函核定所請殘廢給付應不予給付。嗣原告復檢具全民醫院病歷及92年1月27日出具之診斷證明書載其因左額頭挫裂傷0.8公分於91年10月19日門診治療，經被告再次函詢全民醫院，據該院於92年9月10日函復，略以：「其91年10月19日又因同一部位左前額挫裂傷至門診接受治療，並注射破傷風，以防感染。」據此，被告本案未逾2年請求權時效，爰依特約醫師審查結果，於92年10月9日以保受給字第09260518400號函（下稱系爭處分）核定其顏面存留之疤痕規則平整，亦無組織凹陷，不符合殘廢給付標準之規定，所請殘廢給付應不予給付。原告不服，向農民健康保險監理委員會（下稱農保監理會）申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱，原告就診之全民醫院醫師真正實際參與整個療程，絕對比被告更清楚原告的狀況，而原告顏面明顯是不規則現狀痕，醫師也寫的很清楚，且原告於91年10月19日再次受傷，經門診治療後，還是無法復原。又被告應實地查訪瞭解實情，或請求法院命令鑑定，以明本件爭議，並請求被告應核付殘廢給付云云。
三、被告答辯意旨略稱：㈠據全民醫院91年12月16日出具之殘廢診斷書載：「傷病名稱
為左前額瘢痕6公分、不規則線狀痕，81年8月27日初診，治療經過載其因左前額挫裂傷6公分、頭部外傷於81年8月27日至本院急診行縫合術19針，並住院治療至81年8月31日出院。91年12月13日複診瘢痕併開立殘廢診斷書，81年8月27日至91年12月13日門診治療，殘廢部位為臉部。」經被告調閱病歷，以92年3月20日保受給字第09260185220號號函核定原告於81年8月31日以後皆無就診治療，惟遲至91年12月20日始提出殘廢給付申請，已逾2年請求權時效，所請殘廢給付應不予給付。嗣原告檢具全民醫院病歷及92年1月27日出具之診斷證明書載其因左額頭挫裂傷0.8公分於91年10月19日門診治療，經被告再次函詢全民醫院，據該院92年9月10日全院松字第380號簡便行文表載略以：「其91年10月19日又因同一部位左前額挫裂傷至門診接受治療，並注射破傷風，以防感染。」據此，本件請求未逾2年請求權時效，被告爰依特約醫師審查結果，以系爭處分函核定原告顏面存留之疤痕規則平整，亦無組織凹陷，不符合殘廢給付標準之規定，所請殘廢給付應不予給付。
㈡依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函示，
略以「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」又據農民健康保險條例（下稱農保條例）相關規定，被告於審核農保給付案件時，除以被保險人所檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，亦得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具殘廢診斷書之醫療機構檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷，即雖以專門醫師診斷證明為依據，惟仍應由被告審查作成核定，而非全依殘廢診斷書所載內容判定，被告就被保險人之殘廢程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束。本案經專業醫師依原告治療終止所攝之照片、殘廢診斷書、病歷審查結果：「病患顏面存留之疤痕規則平整、無組織凹陷，與給付標準不符。」按農民健康保險殘廢給付標準表之規定，顏面醜形係在同一部位遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷。據此，原告顏面殘廢程度既未達給付標準，被告爰核定不予殘廢給付。另原告主張派員訪查乙節，按本案審查結果已甚明確，被告自毋需再行派員訪查。
四、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費。」為農保條例第36條第1項前段所規定。另依據農民健康保險殘廢給付標準表「頭、臉、頸部醜形」第57項規定：
「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者，適用殘廢等級第10等級。」依該表「頭、臉、頸部醜形」附註第1項規定：「頭部、顏面部及頸部之醜形係指眼瞼、鼻及耳廓缺損以外，遺存於頭部、臉部及頸部日常露出有礙外觀之醜形者」、第2項第2款規定：「在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。」另「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」業經行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋有案。核與農保條例規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。
五、經查：㈠本件原告之請求，按其平均日投保薪資為新臺幣（下同）
340元，若符合農保殘廢給付標準表第57項第10等級，得請領220日計74,800元，是本件訴訟金額在20萬元以下，應適用簡易訴訟程序。
㈡本件原告不服被告不予殘廢給付之核定，以其左前額瘢痕6
公分、不規則線狀痕，至91年12月13日經治療終止，近2年內之91年10月19日確曾因左前額頭同一部位再次受傷，前往全民醫院治療，並非81年8月31日以後皆無就診治療云云，向農保監理會申請審議。該會以原告檢具全民醫院病歷及92年1月27日出具之診斷證明書，固記載原告因左額頭挫裂傷
0.8公分於91年10月19日門診治療，被告詢據全民醫院92年9月10日全院松字第380號簡便行文表，略以原告91年10月19日又因同一部位左前額挫裂傷至門診接受治療，並注射破傷風以防感染等語。惟依原告所附照片顯示顏面存留之疤痕規則平整，並無組織凹陷，不符合醜形殘廢給付標準，被告核定所請殘廢給付不予給付，該會審閱病歷及彩色照片等資料後，以91年10月19日之挫裂傷僅0.8公分，不致於產生6公分瘢痕，同意被告意見，乃駁回其申請審議，經核並無不妥。㈢又按行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機
關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係農民健康保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。再依農保條例第21條、第38條及同條例施行細則第37條等規定，被告於審核保險給付時，除以被保險人檢附之保險資料、殘廢診斷書等書面資料予以審核外，得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明，必要時得徵詢專科醫師意見或實地訪查瞭解實情，即以專門醫師之診斷證明為依據，由被告依權責核定，並非全由出具診斷書之醫師判定。如若被告僅能依被保險人所檢附之診斷書審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。且按「診斷書所載之病情，是否符合殘廢給付標準，係由殘廢給付主管機關逕依權責認定」行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋在案。是即雖以專門醫師診斷證明為依據，然審查核定權仍在被告，如其審查無任何違法之處，自應予以尊重。本件經被告審閱原告所提之病歷、診斷證明書及臉部照片，並參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，並未置原告主治醫師之專業判斷不顧且依卷內所附原告臉部之彩色照片觀之，就其臉部特寫甚為清晰，因此被告專科醫師因卷內所附原告照片已甚為清晰，足為判斷依據，故未進一步派員實際觀察原告，亦無不可，原告以此遽認被告特約專科醫師有違客觀立場，其逕自核定與給付標準不符云云，亦有誤會。再依農保條例第38條所規定，若保險人於審核殘廢給付，認為有複檢之必要時，固得另行指定醫院或醫師複檢。惟本件原告所遺留之疤痕如上所述，依其所提出之照片乃甚為清晰，故由其所提出之殘廢診斷書、病歷及照片等資料，應足為認定本件究有無達顯著醜形之殘廢給付標準，又本件經被告特約醫師依法判定後認原告左前額疤痕規則平整，並無組織凹陷，未符顯著醜形殘廢給付之請領標準，有被告卷附之審查醫師審查意見附處分卷可稽；至農保監理會特約審查醫師依法判定後，認原告91年10月19日之挫裂傷僅0.8公分，不致於產生6公分之瘢痕，亦有農保監理會審查醫師審查意見附該審議卷可稽。則本件已歷經兩位專業醫師依法判定後，一致認原告未符顯著醜形殘廢給付之請領標準，並非僅醫師個人主觀看法為斷，立場應屬客觀公正。再本院參酌卷內所附原告患部彩色照片觀之，亦認原告確未達顯著醜形之障害狀態，故本院認並無再予另行指定醫師複檢或再請其他醫院評斷之必要。
六、綜上所述，被告以原告顏面存留之疤痕則規平整，亦無組織凹陷，不符醜形之給付標準而否准所請，自屬有據。原告之主張，並無可採。系爭處分否准原告殘廢給付之申請，認事用法，均無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合，原告仍執前詞及個人主觀之見解，請求被告應核付原告殘廢給付，為無理由，應予駁回。又本件依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 9 月 30 日
第一庭 法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 94 年 9 月 30 日
書記官 呂美玲