臺北高等行政法院判決
94年度簡字第00742號原 告 甲00000000被 告 中央健康保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 己○○兼送達代收
庚○○戊○○上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國94年6 月29日衛署訴字第0940012060號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文訴願決定、審議審定及原處分關於核定扣減逾新臺幣壹仟貳佰元及追扣逾新臺幣陸佰元，共計逾新臺幣壹仟捌佰元部分撤銷。
被告應給付原告新臺幣壹仟捌佰元及自民國94年9 月16日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔貳分之壹，餘由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告與被告間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（以下簡稱全民健保合約）。經被告所屬南區分局於民國（下同）92年7 月18日至12月11日派員訪查原告診所及葉姓等11位保險對象，發現該診所未對葉姓保險對象（丙○○）做牙位17之充填，卻記載該牙齒充填，申報醫療費用新臺幣（下同）600 元；未對黃姓及劉姓保險對象（丁○○）做全口洗牙，卻記載全口洗牙，並申報醫療費用各600 元等違規情事，被告乃以該診所違反行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（以下簡稱全民健保特約及管理辦法）第33條第1 項第1 款及全民健保合約（特約醫院、診所適用）第19條及第22條規定，以92年11月7 日健保南字第0922001225號函，處予原告扣減2 倍醫療費用3,600 元及追扣醫療費用1,800 元，合計5,400 元。原告不服，申請複核，經被告所屬南區分局重新訪查確認葉姓（丙○○）及劉姓（丁○○）保險對象部分，原核定並無不合；黃姓保險對象部分則同意撤銷原核定，被告乃以92年12月29日健保南字第0920041035號函（下稱原處分）核予原告診所扣減2 倍醫療費用2,400 元及追扣醫療費用1,200 元，合計3,600 元。原告仍不服，申請爭議審議，經全民健康保險爭議審議委員會93年5 月20日健爭審字第0930002889號審定書駁回。原告提起訴願，經遭駁回，原告遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱：㈠按全民健康保險醫療辦法第12條：「保險醫事服務機構對於
同一療程之診療，應於保險憑證就醫紀錄欄內註記1 次，如為同一醫師併行其他診治，不得另行註記。前項同一療程，係指下列診療項目，自首次治療日起至次月底前，施行之連續治療療程：．．．牙結石清除、牙體復形、拔牙治療、．．．。牙醫同部位之根管治療，其同一療程，係指自首次治療日起至次月底前，施行之連續6 次以內治療療程。」規範就醫程序，明確指出兩個月內之牙結石清除、牙體復形（蛀牙填補）為同一療程，不予另行給付。因此，除了醫學上理由外，基於醫療效率原則，基於總額預算限制之概念並節省申報1 次診察費（約270 元），原告進行處置牙結石清除、牙體復形（蛀牙填補）醫療，乃確實符合公共利益。按修復補綴前必須先去除相關之牙結石，乃因修復補綴物（蛀牙填補）不是牙周炎的初發因素，而是強力的局部性修飾因素。它不僅是Plaque增加因素，同時也是外傷性咬合因素，對於牙周炎的進行，影響很大。修復補綴物填補製作時，如果沒考慮到牙周組織的健康，修復補綴物的形態與構造，會變成牙周炎的局部性修飾因素，使牙周炎惡化。修復補綴治療事先確認牙周的健康狀態，是非常重要的。修復補綴治療前的牙齦，沒有發紅、腫脹的炎症性症狀，牙齦溝淺且保有生理的狀態，又上皮下結合組織有強韌的牙齦纖維，上皮外緣角化，上皮內緣在probing 時不會引起出血，在這種情形下，牙齦的邊緣和修復物的邊緣，二者之間的位置關係，可以長期的保持安定。如果在修復補綴治療之前，沒有去除牙結石，沒有做好牙周治療，仍留有牙周囊袋或牙齦的發炎腫脹時，則在修復補綴物填補裝上之後，或許導使牙周惡化而必須做牙周外科手術。此時可能會引起牙齦的大量退縮，使前齒部的美容性，受到很大的影響。原告為了提供全方位的服務，作最有效的醫療計劃，及配合診斷與醫療需要，遇有殘留異物、牙結石等，均會執行清除、清潔處置，併登載於醫療紀錄備忘錄及病歷上，若有不符合牙結石清除、蛀牙填補申報之規定，則處置後未予以申報，原告乃提供醫療服務後才製作醫療紀錄備忘錄、處方箋及病歷記載。
㈡原告處置病患時，病人掛號後，依其主訴，經檢查後擬定診
斷及治療計畫之建議，於病人同意後施行處置，再將過程書寫於醫療紀錄備忘錄與病歷，並依法申報。原告對患者丙○○與丁○○之處置過程如下：
⒈丙○○於91年3 月5 日因上顎牙齒酸痛就診，經檢查為全口
牙周炎與蛀牙，在其同意後，進行全口牙結石清除暨牙齒清潔後，先行去除右側上方牙齒齲蝕及軟化之牙本質，窩洞修形，酸蝕、上黏合劑，複合樹脂充填、塑形，聚合，調整後，符合「後牙複合樹脂充填」之規定，才敢申報，此亦由被告之訪問紀錄上審查醫師所載可證。原告於牙齒存在時才執行「全口牙結石清除」、「後牙複合樹脂充填」，此可由被告之審查醫師訪視紀錄與中日牙醫診所的紀錄佐證。
⒉丁○○於91年12月12日因牙齒缺損，食物容易積留，不易清
潔而就診，經檢查有齲齒，口臭，全口瀰漫著牙齦充血腫脹、牙結石及部分牙齦萎縮，告知需予以全部清潔消毒後方能幫其填補蛀牙，在其同意後，進行全口牙結石清除暨清潔後，並依醫療方法實施蛀牙填補，且將結果記載於醫療紀錄備忘錄及病歷。
⒊按「蛀牙填補」、「全口牙結石清除」申報必須符合之規定
有全民健康保險法暨其施行細則、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、全民健康保險醫療院所門診審查依據及一般原則、全民健保牙醫門診總額臨床治療指引、全民健康保險牙科特約醫療院所支付標準表、全民健康保險牙科特約醫療院所門診審查注意事項、全民健保合約，及無符合全民健康保險牙科專業審查不予支付理由代碼之情事。原告明確依法執行醫療業務並依法申報醫療費用，自無不實。
⒋原告一向據實申報，診療項目「全口牙結石清除」，就全民
健康保險牙科特約醫療院所支付標準表而言，編號91004C，註：⑴限有治療需要之患者每半年最多申報1 次。⑵半年內全口分次執行之局部結石清除，均視為同一療程，其診察費僅給付1 次。以全民健保牙醫門診總額臨床治療指引而言，91004C「全口牙結石清除」之適應症：齒齦炎、牙周炎；診斷、病史、理學檢查：Ｘ光檢查（選），牙周檢查；全口牙結石清除之處置：去除牙菌斑，沉積物、去除齒齦上牙結石、於無痛下儘可能去除齒齦下牙菌斑、牙結石；完成狀態牙菌斑、牙結石清除，此亦即原告為患者牙結石清除後之情形。原告執行「全口牙結石清除」不僅如健保局陳述符合學理，且遵守上開一切相關規定。丁○○口腔衛生不佳，全口瀰漫著牙結石，原告清除阻礙丁○○所主訴的蛀牙填補處置之全口牙結石，乃為必然處置。
⒌被告在績效壓力的不當聯結下，其所屬訪查人員誤導「洗牙
」之區別與定義，加上丁○○之勒索，原告檢附錄音帶，訴願機關未予調查勘驗所檢附錄音帶，亦未說明不予調查之理由，顯有裁量怠惰與不備理由之違法。
㈢原告依全民健康保險法相關法規，辦理全民健康保險醫療業
務，並依醫療紀錄備忘錄、處方箋及病歷記載提供醫療服務。被告審查時，除依上述規定外，並依全民健康保險特約醫療院所門診審查依據及一般原則審查，遇有核減或不予支付時，必須註明核減理由或其代碼，以昭公信。全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法規定被告執行醫療服務審查之編組及分工，並對執行醫療服務審查得採取之方式加以列舉，已非單純之組織法，實兼有行為法之性質。實施醫療服務審查之手段：醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查、事前審查、實地審查及檔案分析等不問其名稱為何，均屬對醫事服務機構之查驗、干預，影響人民財產權及隱私權等甚鉅，應恪遵法治國家依法行政之原則。實施實地審查之要件、程序及對違法實地審查行為之救濟，均應有法律之明確規範，方符憲法保障人民自由權利之意旨。全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法有關實地審查之規定，並無授權被告得不顧時間、地點及對象任意訪查、稽核或隨機檢查、稽查之立法本意。若被告有實地訪查患者之需要，依法律優位原則，必須遵守全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第25條至第28條規定，此亦由牙醫師公會全國聯合會答覆佐知。被告並應遵守比例原則，不得逾越必要程度。實地訪查進行前應對在場者告以實施之事由，且依該審查辦法第28條規定「保險醫事服務機構經實地審查發現有提供醫療服務不當或違規者，保險人應輔導其改善，並依本法相關規定加強審查、核減費用及移送稽核。又全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法乃依全民健康保險法第52條規定訂定，按全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。．．．」牙保會南區分會之專業醫師審查必須遵守上述規定，否則被告應不予採納，始符合依法行政。
㈣牙科醫療行為後必會留下痕跡，具有科學性，有其脈絡可循
，是以主管機關對於牙科醫療糾紛鑑定是很少有異議。在原告申請復審時，被告所屬南區分局王課長口頭表示丙○○患者牙位17並未存在，如何填補？原告為丙○○作全口牙結石清除暨蛀牙頰側填補後卻不見牙位17填補物，一般而言，其原因不外是「填補物易脫落」，「部位登載錯誤」，但丙○○全口牙結石清除暨蛀牙填補後之出血情形相當可議，「滿口是血」之情形，若無外力介入牙齒與牙齦，如牙籤、指甲、手指摳動等，是不會於全口牙結石清除暨蛀牙填補後發生，且其當日又至他家診所就診，難保滿口是血的處置過程中填補物不會脫落？何況「填補物易脫落」乃就醫療專業上，頰側面之填補物較後牙其他牙面（咬合面、舌側面、近心面、遠心面）易脫落而言，但不應據以認定原告未作填補。退一萬步言，「部位登載錯誤」也僅如公會所言不予支付，怎能扣減2 倍醫療費用？而且，被告應於行政罰範圍內，斟酌原告診所醫療業務上可能過失之於醫療安全、國民健康及全民健康保險對象暨財務制度之危害程度、訴訟成本，而為如何懲處之決定。
㈤被告所屬人員訪談時，應全程錄音、錄影存證，並有受訪者
口內直接證據，口內照片，牙齒模型，審查醫師或審查委員陪同勘驗醫療行為所作成之訪視紀錄表與訪視紀錄對照表，是以，被告應提出訪查錄音帶、錄影帶，口內直接證據，口內照片，牙齒模型，訪視紀錄表與訪視紀錄對照表，供作審理本案之依據。而且原處分、爭議審議審定及訴願決定認定原告具「浮報或虛報嫌疑」，其依據無非係以被告派員就丁○○與丙○○之訪查紀錄，惟該紀錄顯為訪查員問話不當及受訪者誤認及隱藏勒索動機所致，不能作為證據，訴願機關不體認此事實，亦未予說明何以不採原告檢附醫療紀錄備忘錄及病歷之理由，有訴願決定不備理由之違誤。又訪談可能因與距離看診間隔時間長，而淡忘錯認，進而造成與事實不符情況，況且患者一時是否能完整記憶並陳述，亦有可疑。㈥除了將牙齒的根管治療稱為「洗牙」外，一般洗牙之方式有
3 ，分別為使用超音波洗牙機清除、手持刮刀刮除及使用噴砂機清除，患者會因為不清楚此種區別與定義而誤答，被告於訪查時，均未事先告知患者實際訪談目的，衡情一般病患，並無專業訓練，不熟悉此差異，當躺在診療椅上接受治療，無法清楚分辨為何項。仔細辨認丁○○「於他家牙醫診所洗牙」之「洗牙」為上述何種情形？且被告之訪談人員問是否有無洗牙，不是問有無做「全口牙結石清除」，顯有誤導之情事。又本案無法了解丁○○之實際經驗為何，被告又未敘明其法律依據為何，顯有不適用法律之違誤，並且欠缺丁○○之口內直接證據，例如口內照片、牙齒模型，被告原處分有不備理由之違法。
㈦被告有計畫性地篩選出欲訪查對象作實地審查時，明知需牙
醫師親自為之的「蛀牙填補」、「全口牙結石清除」之審查乃屬醫療專業審查。被告於實地審查丁○○時卻未由專業審查醫師為之，違反醫療服務審查辦法第5 條之規定，違反證據法則，也違反行政自我拘束原則，並構成裁量之濫用，據以為處分之判斷基礎違法，原處分自應予撤銷。又本件訴願決定書以「縱有醫師訪查時會同實地訪視，因訪查日期與就診日期已相隔9 個多月，亦難判斷是否全口洗牙」，意圖保有丁○○不實陳述之證明力，為被告未依法行政卸責。審查醫師陪同去審查相隔16個多月（保守估計91年3 月5 日至92年7 月18日）的患者丙○○，更加以無法檢視丙○○的「全口牙結石清除」。又被告之訪查人員無牙醫科學之相關背景，更不具臨床或實際經驗，無法認定「全口牙結石清除」、「蛀牙填補」等醫療處置為何，更遑論判定該處豈是否施行「全口牙結石清除」、「蛀牙填補」。被告無牙科專業醫師鑑定便確認原告未對丁○○施行「全口牙結石清除」，已構成處分不備理由之違法，況被告未善盡舉證責任，辨別丁○○之「洗牙」經驗與原告執行「全口牙結石清除」之異同。㈧原告於醫療時並未見丁○○、丙○○對原告醫療業務有疑義
，於當時當場亦未受質問原告醫療業務，更未見其拒絕或作不同意之意思表示，事後亦無聯絡原告，甚至主動投訴衛生主管機關。依鈞院94年12月2 日準備程序筆錄記載，丙○○於91年3 月5 日去中日牙醫診所看診，並拔掉牙位17。查丙○○於94年12月13日再次書寫完整之切結書，證明其確於原告診所作「全口牙結石清除」、「蛀牙填補」，並有丙○○的太太為見證人，其並表示當天於原告診所就診後才至中日牙醫診所看診，此亦由被告訪查可資佐證。原告於94年12月21日造訪丙○○其切結書是否需修改，進一步確認其左耳完全聽不到（已十幾年），致有先前溝通誤會（誤會原告診所未告知）之產生。原告診所施行醫療業務時，會善盡醫療上必要之注意，負責醫師王建仁診治病人時，會向病人或家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，經其了解同意後，才予以醫療處置，若非丙○○患者自述左耳聽不到，其與他人並無外觀與行為上差異足知其耳朵嗡嗡叫聽不到，依一般經驗原則，並不會特意去注意或再確認其聽覺能力，非原告所能預見。且如丙○○所言「（指牙醫師）在弄牙齒，我也眼睛閉著，隨便他弄，做什麼我也不知道。」丙○○根本無法確認牙醫師在其口內做（治療處置）什麼，因為當丙○○躺在牙科治療椅上時是閉著眼睛，故丙○○臆測原告未予以填補之詞，不具證據能力。又丙○○在原告診所處置後，回去用完餐後因流血，於當天下午被中日牙醫診所拔除牙位17# ，中日牙醫診所主治醫師陳冠中表示「牙位17# 拔除前似有充填物」是以，在被告無法提出丙○○臆測之詞為真的情形下，不得以丙○○個人意見及推測作為處分之依據，故被告採證認事顯欠妥當。
㈨被告原處分認定丙○○牙位17# 已拔除致無法在原告診所填
補蛀牙，乃係時序錯亂顛倒、事實認定錯誤。何況，閩南話中的「填」與「補」，其用法及所代表之意義完全不同。「填」乃指有坑洞而進行平整，「補」乃指有牙齒缺少而加以補空；「填」則加材料即可，「補」則需裝置假牙才行；「填」有健保給付，「補」則需自費。是以，當被告訪談丙○○患者是否有在本所「補」牙（閩南話），答案必為無！但被告卻不是問有否在原告診所「填」牙（閩南話），致有誤會。又丙○○患者在原告診所處置後，回去隔1 小時才進食，並於當天下午至中日牙醫診所就診，若被告無法提出該診所主治醫師陳冠中在牙位17＃拔除前，確實見不到充填物之證據，則被告認定事實有所違誤。
㈩全民健保特約及管理辦法第10條：「不得應保險對象之要求
，提供非屬醫療所需之醫療服務並申報費用。」原告於閱覽筆錄時發現丙○○患者之牙位17# 早已於91年3 月5 日在中日牙醫診所被拔除，此事竟然從被告訪視原告診所（92 年7月）起隱瞞至94年12月2 日庭訊，原告從未被告知，被告違反誠信原則。當原告拜訪丙○○以了解拔牙緣故時，才發覺丙○○根本不知其被拔幾顆牙。原告覺得應探尋丙○○在中日牙醫診所主治醫師之拔牙前印象，畢竟牙醫師的職業病，乃認得牙齒不記得患者。拜訪時，方知陳冠中醫師為其主治醫師，在陳冠中醫師調閱病歷、Ｘ光片及相關資料後，認為「似有充填物」。後來，鈞院認為有必要進一步請陳冠中醫師釐清事情，中日牙醫診所卻拒絕收信覆函，原告詢問陳冠中醫師時，該同業醫師才當面表明「因時間久遠，不能明確證明有或沒有填充物」，但其已證實丙○○患者之牙位17#於就診原告診所時有齲齒蛀牙，且具體存在其口內。被告不應將牙位17# 拔掉乙事歸責於原告，而處罰原告。
中日牙醫診所證實丙○○91年3 月5 日原告診所就診時，牙
位14、15、16、17確有蛀牙，並存在於丙○○口腔內。另牙醫總額委員會表示，蛀牙填補顆數1 次最多為10.16 顆，平均為2.45顆，蛀牙填補4 顆乃略高平均值。全民健保發生爭議原因為被告之審查標準不一，訪查紀錄不明確，舉證不明，行政裁量標準不一，規範不明確或不為詳盡等，參照原告所附95年全民健保牙醫門診總額委員會幹部訓練課程資料。
依照全民健保合約之規定及本於雙方合作精神，遇有醫療院
所不當之情事，被告應以輔導和宣導為重點，先行適用行政指導，次依醫療審查辦法予以處分，最終才依全民健保特約及管理辦法予以處罰，即行政官署必須在為達到法定的目的，別無選擇下，方得為行政處罰，才符合法律比例原則。於本案中，若被告收受之檢舉信函內客倘屬非虛，則被告對原告應負行政指導之責任，倘若原告拒絕改進或不能改進，被告得刪減申報費用，扣罰費用，甚至停止特約，然而被告並無提出原告涉有檢舉信函陳述違約之情事，依行政機關自我約束原則，被告不應連結其他事件而據以處罰原告。原告依現行法令規定，執行醫療業務，已盡應注意之義務，符合全民健保合約第18條之規定，故被告不應核扣原告費用。
被告處理本案之檢舉信函時，不僅未依行政院暨所屬各機關
處理人民陳情案件要點之規定，登載陳情人（檢舉人）具體姓名、國民身分證統一編號或其他身分證件號碼及聯絡方式，又未依分層負責權限規定，對未具姓名或住址者不予處理，且未依檢舉函投訴事項查證，甚至面談丙○○時，遭丙○○澄清暨抗議其家人並未做該檢舉信陳情時，已辨知該檢舉信係屬偽冒、匿名虛報或不實，依然奉該檢舉信為績效仙丹，違反正當法律程序。被告未依檢舉函投訴事項查證，也未探討檢舉函投訴真正用意與目的，並以不實手段取證，誤導患者。衛生署與被告對於檢舉申訴之處理流程，從未有所謂的移請「牙保會」審查，故被告之移請「牙保會南區分會」，違反行政程序法第4 條、第6 條之規定，被告卻據以為處罰之證據基礎，自其處分應予撤銷。且「牙保會南區分會」既非審查委員，更不是審查醫師，如何依醫療服務審查辦法第18條之規定擁有審查權？原告負責醫師王建仁曾多次公開強烈質疑其公信力、公正性與合法性，顯見「牙保會南區分會」有挾怨報復之嫌。依照醫療服務審查辦法第14條、第15條之規定，無論是專業審查或行政審查，應予核減者，均僅限醫療服務審查辦法中所列舉之情形，何來「浮報或虛報嫌疑」的臆測之詞？聲明請求撤銷訴願決定、審議審定、原處分。被告應給付原
告3,600 元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率5%計算之利息。
三、被告答辯意旨略稱：㈠依全民健保特約及管理辦法第33條第1 款規定：「保險醫事
服務機構有未依處方箋或病歷記載提供醫療服務者，保險人應扣減其兩倍之醫療費用。」又全民健保合約第19條規定，特約醫事服務機構申請之醫療費用有其他應可歸責於特約醫事服務機構之事由者，由特約醫事服務機構負責，經本局查核發現已核付者，應予追扣。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。
㈡被告所屬人員前後兩次訪談丁○○（92年9 月25日實訪，93
年3 月11日電訪），其均表示原告診所未幫其作過全口洗牙，但有補牙補幾顆已忘記，原告訴稱係依醫師個人醫學專有知識，認為丁○○需作全口洗牙，但縱然丁○○口腔狀況不佳，按理需作全口洗牙，亦不能確定原告有幫其作全口洗牙，認知與實行非必然之因果關係，說服力顯然不足。訴外人丙○○表示原告診所有幫其作過全口洗牙，並沒有為其補牙，且因洗牙洗得滿口是血，所以當日又至中日牙醫診所就診，又原告診所92年11月18日說明書表示「葉先生之填補物易脫落，且有部位登載錯誤之缺失」，足見原告診所並未為丙○○補牙。
㈢被告所屬南區分局根據檢舉信，篩選11位保險對象進行訪查
，其中乙位患有精神方面疾病，不予採證；其中2 位所述與原告診所申報醫療費用情形相符；其中5 位或因不復記憶難以為證，或因回答籠統難以確認，被告均不列為事證，僅核定丙○○、丁○○及黃姓等3 位保險對象事證明確，且於訪問記錄簽名確認，其中黃姓於原告申複時事後改變證詞，故被告撤銷該事證之處分，足見被告對於訪問紀錄之可信與否採嚴謹明確原則。惟關於丁○○91年12月12日有否全口洗牙？因距訪查日（92年9 月25日）達10個月，實難以認定。若要進一步求證，需再請審查醫師實地勘驗丁○○口腔狀況，因事隔多月，會因個人口腔清潔狀況不同，不易認定。因此丁○○於被告所作訪問紀錄之證言，足以認定為真，應無疑義。原告質疑被告未以誠實信用方法訪查患者，被告對於特約醫事服務機構違規查處，採公平正義原則及無罪推論，本案經原告申請覆核，被告所屬南區分局派員再次實訪黃姓保險對象，因其更正之前訪問紀錄，被告即重新審定，撤銷其扣減2 倍醫療費用及其追扣費用部份，非如原告所言為了績效而入人於罪。
㈣按訪問首重初供原則，被告所為訪問均係在受訪者自由意志
下所為陳述記載，如訪問紀錄內容有修改部分，均經受訪人親閱確認無誤後，始簽名，且於每一修改部分及每一回答結束部分均有請受訪人確認無誤後蓋簽姓或蓋手印，始完成整個訪問紀錄。原告雖於事後提出丙○○之切結書證明有接受原告所陳述的治療處置，至於有做那些治療處置則無進一步說明。據此，被告再於92年12月11日訪談丙○○案情，其表示原告並未告知治療處置項目，被告92年7 月8 日之訪問紀錄屬實。
㈤被告為保護檢舉人，不得提供其資料予原告。被告據檢舉信
函，牙保會南區分會經專業醫師審查，表示原告有浮報或虛報嫌疑。被告僅引為參考，為求慎重起見，派員訪查保險對象，其中丙○○確認原告診所未幫其作牙位17之充填，丁○○確認原告診所未幫其作全口洗牙。又被告為國營事業機構，應本其權責為國家人民謀最大之福祉，發現有損及者當主動去除之。
㈥被告派員訪查係依據全民健康保險法第17條規定，保險對象
及投保單位於辦理各項保險手續，應提供所需之資料或文件；對主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢，不得規避、拒絕、妨礙或作虛偽之證明、報告或陳述。同法第62條規定，保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。並非依據全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第25條至第28條規定辦理訪查。況本案係民眾向被告檢舉及被告所屬南區分局門診費用組請辦原告涉有虛報醫療費用，進行實地訪查程序予以稽核，認事用法並無違誤。
㈦有關原告所提出之劉姓保險對象勒索錄音帶，交出時確實有
播放一部分，惟當時被告陳姓承辦人員聽後，表示是「聽不清楚」而非被告所稱僅「知道了」，況且該錄音帶事後再聽也是聽不清楚，被告於93年3 月11日電訪丁○○其表示被告所為訪問紀錄屬實。被告隨原告提出行政救濟程序檢送錄音帶給爭議審議委員會，該審定書亦表示錄音帶錄音效果不佳，無法辨識其內容，故非原告指稱未予調查勘驗錄音帶。
㈧被告當時實地審查何嘉謨醫師表示病患洗牙後回復再檢查口
腔狀況會因病患口腔衛生維持良好與否，口腔體質（因牙結石形成時間個別差異性頗大），故以時間判斷有否洗牙之處置，專業上應不具客觀性。醫療院所依病患實際醫療需求及健保電腦審查規範下（半年申報1 次）執行全日洗牙。92年訪查丙○○依據在訪視病患所陳述之處置狀況，在專業認定為洗牙無誤，訪視紀錄可證實，並非勘驗病患口腔內狀況來認定。又依陳冠中醫師表示丙○○因牙痛到其診所，要求拔牙，其檢查後，認為無治療必要，依患者之要求拔掉該牙，「丙○○17# 拔除前可能有填充物也可能沒有填充物」。因時間久遠，記憶極可能與其他患者混淆，不能明確證明有或沒有填充物。也當面向原告解釋。今原告表示陳冠中醫師至今均未作「該牙拔除前並無填充物」之表示，具體陳述為「似有充填物」，顯有不當解釋。況被告係依丙○○於92 年7月18日及92年12月11日2 次訪問均明確清楚表示原告初診時幫其洗牙並沒有幫其做任何牙齒填補或治療，佐專業審查醫師勘驗結果「14、15、16頰側有治療填補」，核處原告「17牙位」有未依處方箋或病歷記載提供醫療服務之情事。至於原告於丙○○病患初診時乙次同時洗牙及填補4 顆牙齒（牙位14B 頰側、15B 頰側、16B 頰側、17），如此繁複之處置，依理頗為耗時，病患應當印象深刻，焉能不知，況申報上述處置亦有違常規。又14、15、16牙位，於中日牙醫診所所提供病歷發現已於89年5 月2 日業已治療14、15、16三顆牙齒頰側填補與原告91年3 月5 日病歷記載頰側填補相同及被告92年7 月18日實地勘驗口腔治療情形也相同，原告是否實際上有填補，或利用他人填補，以醫療專業勘認之盲點，不實申報，被告雖未認定，但原告理應自知。
㈨至於原告表示被告違反「行政院暨所屬各機關處理人民陳情
案件要點」規定，對本案人民陳情案件被告應不予處理乙節。按行政程序法第17條規定略以，受理機關認為人民之陳情有理由者，應採取適當之措施。被告為國營事業機構，依權責應為國家人民謀求最大福祉，為避免醫療浪費及不當申報醫療費用，發現有損失或不當者，自應積極主動去除之，且被告參考牙保會南區分會專業醫師意見，並無不妥。
四、按「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其
2 倍之醫療費用：未依處方箋或病歷記載提供醫療服務者。．．．」行為時全民健保特約及管理辦法第33條第1 項第
1 款定有明文。另依全民健保合約第19條第5 款規定，特約醫事服務機構申請之醫療費用有其他應可歸責於特約醫事服務機構之事由者，由特約醫事服務機構負責，經健保局查核發現已核付者，應予追扣。全民健保合約第22條規定，特約醫事服務機構有全民健保特約及管理辦法第33條規定之情事者，健保局應予以扣減醫療費用。
五、經查：㈠本件訴訟標的金額為3,600 元，金額在200,000 元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
㈡原告與被告間訂有全民健保合約。經被告所屬南區分局於92
年7 月18日至12月11日派員訪查原告診所及丙○○等11位保險對象，發現該診所未對丙○○做牙位17之充填，卻記載該牙齒充填，申報醫療費用600 元；未對黃姓保險對象及丁○○做全口洗牙，卻記載全口洗牙，並申報醫療費用各600 元等違規情事，被告乃以該診所違反行為時全民健保特約及管理辦法第33條第1 項第1 款及全民健保合約第19條及第22條規定，以92年11月7 日健保南字第0922001225號函，處予原告扣減2 倍醫療費用3,600 元及追扣醫療費用1,800 元，合計5,400 元。原告不服，申請複核，經被告所屬南區分局重新訪查確認保險對象丙○○及丁○○部分，原核定並無不合；黃姓保險對象部分則同意撤銷原核定，被告乃以原處分核定原告診所扣減2 倍醫療費用2,400 元及追扣醫療費用1,20
0 元，合計3,600 元。原告仍不服，申請爭議審議及提起訴願，均遭駁回之事實，為兩造所不爭，復有被告南區分局牙科患者實地訪視紀錄表、被告92年11月7 日健保南字第0922001225號函、原處分、審議審定、訴願決定、醫療費用追扣通知單、被告南區分局醫療費用補付核定通知明細表等件在卷可參，自堪信為真正。
㈢本件原告主張被告原處分扣減有關保險對象丙○○及丁○○
之醫療費用乃有誤，原告於91年3 月5 日有為病患丙○○作「全口牙結石清除」、「後牙複合樹脂充填」才向被告申報醫療費用；於91年12月12日有為病患丁○○作「蛀牙填補」、「全口牙結石清除」並無申報醫療費用不實情事；被告則以其經所屬南區分局查訪保險對象丙○○及丁○○後，認原告確有未依處方簽或病歷記載提供醫療服務情形，因此被告依規定予以扣減2 倍醫療費用2,400 元及追扣醫療費用1,20
0 元，合計3,600 元之原處分自屬無誤等語。則本院應審究者乃原處分扣減保險對象丙○○及丁○○部分（2 人原各申報醫療費用為600 元）2 倍醫療費用及追扣費用，是否正確及是否依法有據等問題。
㈣根據全民健康保險法第17條規定「保險對象及投保單位於辦
理各項保險手續，應提供所需之資料或文件；對主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢，不得規避、拒絕、妨礙或作虛偽之證明、報告或陳述」，另據全民健保法施行細則第70條規定「主管機關或保險人依本法第17條及第62條規定，派員調查有關本保險事項時，應出示服務機關之公文及其身分證明文件。」可見被告因業務需要而對保險對象所為之訪查，保險對象乃不得規避、拒絕、妨礙或為虛偽之證明、報告或陳述，此乃法律規定投保對象及投保單位有提供資料之義務，並賦予主管機關或保險人就該事項予以調查之權利，因此被告所屬南區分局人員，於92年間訪查保險對象即屬於法有據。次參以行政訴訟法雖已修正，但參照改制前行政法院87年度判字第2778號判決意旨，訪查紀錄係公務人員依法製作之公文書，應推定為真正，仍有其適用。又查本件被告訪查人員與原告或受訪保險對象並無私怨或利害關係，立場應屬客觀，被告訪查人員於訪查過程有請受訪者回答確實，訪查完製作紀錄，亦經受訪者確認無誤始簽名等情，則被告訪查人員之訪查紀錄如與事實相符，自堪採為本件被告裁罰原告之依據。茲依被告訪查被保險人丙○○、丁○○，經本院依相關證據判斷結果如下：
㈤關於丙○○部分：
⒈本件經被告所屬南區分局承辦人員於92年7 月18日訪談丙○
○陳述略稱：「（問：請問您是否曾至建翔牙醫診所就診過？如有可否說明。）答：本人於91年5 月份以前曾至建翔牙醫診所就診過1 次，也是初診。至建翔牙醫診所初診時，牙醫師幫本人洗牙（磨齒）弄的滿口都是血，並沒有幫我做任何牙齒充填或治療，因為治療過程及品質都不好，所以本人都沒有再至建翔牙醫診所就診過，所以建翔牙醫診所僅就診過壹次。（問：請問您右上方牙齒 (14、15、16、17) 是否由建翔牙醫診所治療填充過？）答：確定沒有由建翔牙醫診所治療過。本人的牙齒大部分都是在安平路中日牙醫診所就診，且本人於建翔牙醫診所初診洗牙後，因牙齒仍然會痛，所以當日又再至中日牙醫診所就診。」等語；嗣原告申請複核後，被告所屬南區分局承辦人員再次於92年12月11日訪查丙○○陳述略稱：「（問：建翔牙醫診所王建仁醫師是否於最近拜訪你，提出91年3 月5 日就診時之說明？）答：有，王醫師有來拜訪我，僅說明91年3 月5 日確實接受該診所處置，本人確定有就簽名於下。（問：王醫師是否陳述91年3月5 日所提供的治療處置項目，有否告知？）答：沒有，另貴局92年7 月18日訪問紀錄屬實。」等語（以上參見丙○○於92年7 月18日及92年12月11日之實地訪視紀錄表及業務訪查訪問紀錄），則由上揭丙○○2 次陳述均一再指稱原告於91年3 月5 日為其處置時，確僅有洗牙1 次，未作任何牙齒充填或治療等語，參以本件原告被查悉上情緣由乃因被告所屬南區分局於91年5 月6 日收受檢舉函略稱「我父親丙○○在91年3 月5 日到臺南市○○○○○ 街○○○ 號建翔牙科找王醫師拔牙（2 顆），但該醫師在獲知病患有高血壓後就找藉口不拔，而且連治療擦藥都沒做後，請我父親到別家拔，該醫師連口內狀況都不看一下，竟為避免麻煩，將病患請出，這樣也算了，還蓋1 格健保，我不知他（醫生）要申請什麼費用」等語，有該檢舉函1 紙附原處分卷可參，原告雖否認有上述情事，然稽之被告所屬南區分局派員2 度訪查保險對象丙○○確指稱原告確有未作任何牙齒充填或治療等情，且丙○○於91年3 月5 日至原告處看診後，確有再另行前往中日牙醫診所作拔牙處置，且經醫師於病歷上記載：剛到建翔牙科要求拔牙，但王建仁醫師因患者高血醫未幫其拔牙，但已蓋Ｃ4 同為3 月5 日等語，此為兩造所不爭，復有中日牙醫診所病歷表附卷可參，亦有中日牙醫診所醫師陳冠中函復本院略稱「上揭病歷影本由本人所寫，會如此記載，是因患者同日重覆就診，故註明原因。」等語，有該醫師函復1 紙附本院卷可參，由以上證據可知，保險對象丙○○於被告南區分局上揭陳述應為真實，並無特予虛構不實之情，故陷原告於不利，可堪採信。至原告嗣後提出丙○○之切結書、說明書及錄音帶及譯文等，均係事後所提出之資料，已與丙○○上揭陳述明顯不符，且經本院2 次傳訊該證人到庭，均拒不到庭作證，查該書證核與上揭事實明顯不符，應係事後因礙於人情，維護原告之詞。參以該證人在完全自由意識下之首次及再次供詞，因係在無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮之情況下所為，應較為可信，故其事後出具之切結書等核與其前所自陳相互矛盾，難以自圓其說，應係事後維護原告之詞，不足為原告有利之認定。
⒉次查原告固於本院審理時，提出由中日聯合牙醫專業治療中
心陳冠中醫師所出具載有「丙○○拔牙前，似有充填物」之函件1 紙為證，惟經本院以書函向陳冠中醫師查詢結果，據該醫師回函略稱：「上揭記載係本人所寫，意思是指『丙○○拔除前可能有填充物也可能沒有填充物』。因時間久遠，記憶極可能與其他患者混淆，不能明確證明有或沒有填充物，本人也當面向王醫師解釋過該句話意。此部份病歷並無記載。」等語，有陳冠中醫師回函1 份附本院卷可按，因此原告所提上揭證據，既與陳冠中醫師之函復意旨不符，亦不足為其有利之認定。
⒊再查被告除依丙○○上揭2 次訪問時，均明確表示原告初診
時幫其洗牙並沒有幫其做任何牙齒填補或治療，已如前述，況丙○○於92年7 月18日經醫師訪視結果亦認，丙○○91年
3 月5 日有洗牙之治療，14、15、16有頰側填補，17已經拔除．．．等情，有醫師訪視結果附卷可參，苟原告確於丙○○病患初診時乙次有同時為其洗牙及填補4 顆牙齒（牙位為14B 頰側、15B 頰側、16B 頰側、17），衡情如此繁複之處置，應頗為費時，該被處置之病患理應印象深刻，焉有可能記憶錯誤或不知之理，且由該病患當天馬上至另家牙醫診所就診拔除其牙位17之情觀之，益證被告此部分之核定應屬有據。
⒋另參酌原告於提出全民健康保險爭議審議申請書時，其事實
及理由內記載略以「本院接受丙○○之核定，並已著手加強改善」等語，有該申請書1 紙附審議卷可參，益證被告就有關認定原告未確實提供病患丙○○牙位17填充部分之事實應無違誤，故此部分依上揭規定予以核定扣減醫療費用1,200元及追扣醫療費用600 元部分，乃屬有據。
⒌至原告陳稱被告違反「行政院暨所屬各機關處理人民陳情案
件處理要點」規定，對本案人民陳情案件被告應不予處理云云。惟按行政程序法第171 條規定略以，受理機關認為人民之情理有理由者，應採取適當之措施。被告為國營事業機構，依權責應為國家人民謀求福祉，為避免醫療浪費及不當申報醫療費用，依詳加調查相關證據後，始為不利原告之處分，並無不當，附此敘明。
㈤關於丁○○部分：
⒈本件固經被告所屬南區分局承辦人員於92年9 月25日訪談丁
○○陳述略稱：「（問：請問您是否曾至建翔牙醫診所就診過？）答：本人曾於91年12月份時至建翔牙醫診所就診過壹次或貳次，當時是牙齒疼痛至該診所就診，有補牙，但補幾顆已忘記了，並沒有洗牙（全口）治療。本人曾在別家牙醫診所洗過牙齒，但建翔牙醫診所則沒有為我洗牙。」等語（以上參見保險對象丁○○於92年9 月25日之業務訪查訪問紀錄），為被告認定原告違規之依據。然此經原告堅決否認，原告堅稱有為保險對象丁○○進行全口牙結石清除暨清潔後，並依醫療方法實施蛀牙填補等語。則本院應審究者乃被告認定原告並未為保險對象丁○○作全口洗牙是否屬實。
⒉參酌保險對象丁○○於建翔牙醫診之門診記錄表可知，丁○
○僅曾於91年12月12日至原告診所就診1 次，有該門診記錄表附卷可參，故丁○○上揭陳述所稱曾1 次或2 次至原告處就診云云，已有模糊無法確定之情；再參以補牙前究有無作全口洗牙，一般病患在醫師未予詳細說明之情況下，未必完全清楚該整個療程，且本件保險對象丁○○至原告處就診時間為91年12月12日，距離被告所屬南區承辦人員於92年9 月25日訪談時已有9 個多月之時間，其就診詳情如何，除非病患有特別印象或記憶深刻，衡情難免有遺忘之情。觀諸上揭丁○○之訪問紀錄陳詞甚為簡略，其對於究竟至原告處就診幾次無法確定，且僅略稱有補牙，但不知補幾顆云云，因此其證詞究竟是否真實，即有可慮之處，應有確認之必要。
⒊參以原告提出申復之後，被告所屬南區分局醫務管理組再次
訪查保險對象丁○○，然因丁○○自原投保單位離職，戶籍地家中電話無人接聽，無從聯絡等情，有訪查報告附卷可參，依此難認丁○○上揭陳述其未作全口洗牙等語確屬實在。至被告雖稱其嗣於93年3 月11日改以電話聯繫，丁○○於電話中堅稱建翔牙醫診所未幫其作過全口洗牙，惟不願接受實訪等語，然就丁○○上揭電話訪談詳細內容究竟為何，並未提出資料以實其說，且該電話訪談亦未經該受訪人確認，難認此部分可作為不利原告證據之認定。復參以本院經2 次傳訊證人丁○○到庭，其均拒未到庭陳述，因此該證人之證言既有上揭瑕疵可指，尚不足為不利原告之認定。
⒋原告確有為保險對象丁○○作補牙醫療服務，為兩造所不爭
。至有關全口洗牙部分，並無積極證據可認原告確未提供該項醫療服務，自無從逕以不明確之證據為其不利之認定。因此被告遽依上揭不明確之證據即予認定原告未依處方簽或病歷記載提供保險對象丁○○全口洗牙醫療服務，追扣其2 倍醫療費用1,200 元及追扣醫療費用600 元，合計1,800 元之處分，即有違誤。
六、綜上所述，原處分就有關核定保險對象丙○○部分認事用法既無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，即無不合，原告仍執前詞及個人主觀之見解，請求撤銷訴願決定及原處分，為無理由，應予駁回；至有關原處分核定保險對象丁○○部分，證據不足，尚有瑕疵，故就此部分遽予扣罰乃有違誤，審議審定及訴願決定就此部分予以維持，亦有違誤，應就此部分予以撤銷。又被告原處分就扣罰丁○○部分既有違誤，予以扣罰2 倍醫療費用1,200 元及扣減該部分醫療費用600元，合計1, 800元部分即有違誤，原告就此部分請求被告應給付1,800 元及自起訴狀繕本送達翌日起即94年9 月16日起至清償日止，按年息5%計算之法定遲延利息即屬有據，應予准許。至其餘請求部分，並無所據，應予駁回。又本件依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之主張、陳述，於判決結果不生影響者，不予一一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，爰依行政訴訟法第233 條第1 項、第104 條，民事訴訟法第79條，判決如
主文。中 華 民 國 95 年 9 月 29 日
第三庭 法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 95 年 9 月 29 日
書記官 楊子鋒