臺北高等行政法院判決
94年度簡字第00760號原 告 甲○○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○總經理）住同訴訟代理人 丙○○兼送達代收
丁○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國94年7月5日勞訴字第0940019344號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告以高雄市市場服務工作人員職業工會為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以其於民國（下同）92年8月5日工作中滑倒受傷致右髖臼骨折併關節炎病變，已領取92年8月8月日至93年3月1日期間共207日計新臺幣（下同）97,083元職業傷害傷病給付。嗣原告復以同一事故，於93年5月12日檢據向被告申請93年3月2日至93年5月10日期間職業傷害傷病給付。經被告審查，以原告所患非肇因92年7月28日及8月5日之工作中事故，與勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱傷病審查準則）第3條第1項規定不符，不得視為職業傷害，乃於93年10月8日以保給傷字第09360787430號函（下稱原處分）核定原告所請職業災害傷病給付應按普通傷病辦理，惟本次所請僅門診治療，未住院診療，應不予給付；又前以同一傷病所領取之97,083元職業傷害傷病給付，亦改按普通傷病辦理，經扣除自住院第4日起（即92年8月8日至8月13日、9月23日至10月2日），按其平均日投保薪資670元之50%，給付16日計5,360元之普通傷病給付，尚應收回91,723元。原告不服，向勞工保險監理委員會（以下簡稱勞保監理會）申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱：原告係於92年5月6日於市場清理雜務時，因地面濕滑，而不慎摔倒，工作現場中有多人目擊，其中蘇界勝及呂志郎兩人出具證明書可為證明，且渠等立即協助將原告緊急送醫。原告於就醫中，醫師建議開刀，然因當時腸病毒流行，原告並未住院手術，直至92年7月24日夜間原告因疼痛至門診就醫。嗣原告於92年7月28日在漁市場中工作又不慎滑倒，再度送醫急救。原告告知職業工會承辦人員事故確實發生日期為92年5月6日，而職業工會承辦人員卻告知被告為92年8月5日，顯與事實不符。原告係符合勞工保險條例第34條第1項傷病給付之要件，並援引行政程序法第4、
5、8條之規定云云，聲明請求撤銷原處分、審議審定及訴願定。
三、被告答辯意旨略稱：㈠原告以於92年8月5日工作時不慎摔傷致右髖臼骨折併右髖外
傷後關節炎，前已申領92年8月8月日至93年3月1日期間共207日計97,083元職業傷害傷病給付。嗣原告復以同一傷病檢據申請93年3月2日至93年5月10日期間職業傷害傷病給付，惟其給付申請書所載傷病日期則為92年7月28日。被告為查明原告確實傷病日期，經原告投保單位出具說明書稱：「蔡陳君於92年7月28日於市場內清理雜物摔傷至醫院就醫，復於92年8月5日上午11時左右在市場清理雜物工作，因路面濕滑不慎摔倒．．．」。惟據被告所調閱原告於財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（以下簡稱高醫附設中和醫院）病歷資料，原告於92年7月28日至該院就診，主訴「因機車事故右側髖臼骨折已有4個月」；又同年8月5日入院時主訴「右大腿後方疼痛不適已1個月」。經被告審查，原告所患「右髖臼骨折併關節炎病變」顯非所稱於92年7月28日或92年8月5日工作中滑倒受傷所致，不得視為職業傷害，乃核定按普通傷害辦理，惟本次所請僅門診治療，未住院診療，應不予給付；又前以同一傷病所領取92年8月8日至93年
3 月1日期間共207日計97,083元職業傷害傷病給付，亦改按普通傷病辦理，經扣除住院得請領傷病給付計5,360元，尚應收回91,723元，於法並無不合。
㈡本案爭點在於原告所患是否為執行職務所致？查原告前次申
請職業傷病給付，於申請書記載係於92年8月5日工作中跌到受傷，並有呂志郎及蘇界勝簽具之目擊者證書；本件申請案件，因申請書所載傷病日期與前件不同，經被告查證，則由投保單位出具說明書如前揭說詞。惟原告於高醫附設中和醫院病歷資料，原告於92年7月28日之門診記錄則主訴係於4個月前騎機車車禍受傷，與原告申請書所載傷病原因及日期顯不相符符。復查原告不服原處分提起審議，經被告將全案資料送請專科醫師審查，其意見認：「病歷記載：⒈重仁骨科醫院92年5月6日門診病歷記載：①3個月前跌倒致右髖挫傷疼痛②X光片顯示右髖臼骨折⒉高醫來函說明與病歷記載相符：①92年7月24日求診，主訴4 個月前騎機車受傷②X光片顯示右髖臼骨折癒合不良。審查意見：⒈該員所患之事故應是發生在92年5月6日前3個月的機車受傷。⒉與92年8月5日及92年5月6日事故均無關。」原告於起訴狀復改稱係於92年5月6日工作中受傷，並有蘇界勝及呂志郎兩人立書為證，係投保單位誤告日期，其說詞前後反覆不一，要無足採。
四、按「被保險人因遭遇普通傷病或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」、「醫療給付分門診及住院診療。」、「本條例第2條、第31條、第32條及第39條至第52條有關生育給付分娩費及普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」勞工保險條例第33條至第36條、第39條及第76條之1分別定有明文。又「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」亦分別為傷病審查準則第1條、第2條及第3條第1項所明定。
五、經查：㈠本件訴訟標的金額為91,723元，金額在200,000元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
㈡本件原告以其於92年8月5日工作中滑倒受傷致致右髖臼骨折
併關節炎病變，已領取92年8月8月日至93年3月1日期間共207日計97,083元職業傷害傷病給付。嗣原告復以同一事故，於93年5月12日檢據向被告申請93年3月2日至93年5月10日期間職業傷害傷病給付。經被告審查本件申請時，除就原告檢附之診斷證明書等書面資料予以審核外，並請投保單位於93年8月10日出具說明書載略以：「查原告於92年7月28日間於市場內清理雜物時摔傷至醫院就醫，因家計所需繼續工作，復於92年8月5日上午11時左右，在市場內清理雜物工作，因路面濕滑不慎摔倒，經由路人扶起後即自行搭計程車至醫院就醫；事故起至93年5月10日止確實無法工作也未取得原收入，於93年5月15日恢復工作，並於93年5月30日再度因車禍就醫。本案復查訪見證人呂志郎、蘇界勝2人，與甲○○○為同事與朋友關係，均當場目擊92年8月5日事故經過及上項所述，原證明書確由該2人親筆簽名出具無誤。」另向原告就診之高醫附設中和醫院調閱相關病歷資料，據該醫院於93年6月21日覆函略以：「．．．原告於92年7月24日夜間至門診求診，診斷為右髖臼骨折合併癒合不良及關節炎，無外傷，右髖關節活動疼痛。主訴4個月前騎機車車禍受傷，曾在外就醫，未見改善故轉來院求治．．．合併右大腿疼痛影響工作。」被告遂以原處分據以核定原告所患非肇因92年7月28日及8月5日之工作中事故，不得視為職業傷害，應按普通傷病辦理：又前以同一傷病所領取之97,083元職業傷害傷病給付，亦改按普通傷病辦理，給付16日計5,360元之普通傷病給付，尚應收回91,723元。原告不服，檢附重仁骨科醫院開具之92年5月6日事故診斷證明書向勞保監理會申請審議。
被告復重新審查，並調取原告就診之重仁骨科醫院病歷資料影本送請該局特約專科醫師審查意見略以：「病歷記載：⒈重仁骨科醫院92年5月6日門診病歷記載：①3個月前跌倒致右髖挫傷疼痛②X光片顯示右髖臼骨折⒉高醫來函說明與病歷記載相符：①92年7月24日求診，主訴4個月前騎機車受傷②X光片顯示右髖臼骨折癒合不良。審查意見：⒈該員所患之事故應是發生在92年5月6日前3個月的機車受傷。⒉與92年8月5日及92年5月6日事故均無關。」勞保監理會據上開病歷資料、證明人之說明書及被告特約專科醫師審查意見，認原核定並無不當，予以審定申請審議駁回。原告不服，復提起訴願，亦遭駁回一節，有勞工保險給付申請書（兼給付收據）、傷病給付受理編審清單、勞保被保險人發生職業傷害目擊者證明書、投保單位高雄市市場服務工作人員職業工會說明書、原處分、高醫附設中和醫院勞工保險傷病診斷書、病歷資料及93年6月21日高醫附業字第0930001613號函、重仁骨科醫院病歷資料、被告特約專科醫師審查意見、審議審定及訴願決定在卷可參，且為兩造所不爭，自堪信為真正。
㈢原告雖主張其係於92年5月6日騎機車載貨前往市場，因地面
濕滑，不慎摔倒受傷，造成右腳骨折，至原申請時所寫事故時間92年8月5日，是職業工會小姐幫伊填寫，她說什麼時候開刀，就寫什麼時候，實際上92年8月5日是開刀日期，伊確實是92年5月6日跌倒云云。惟按「當事人就主張之事實須負舉證責任，倘其所提出之證據不足為主張事實之證明，自不能認其主張之事實為真實。」此參諸改制前行政法院36年判字第16號判例自明。
㈣查原告雖訴稱其所患係於92年5月6日因騎機車載貨前往市場
，不慎摔倒受傷，並提出重仁骨科醫院於94年3月8日開具之初診日期為92年5月6日診斷證明書及蘇界勝、呂志郎所出具之證明書各1紙為證。茲依原告所提出之上揭重仁骨科醫院診斷證明書上固載有原告於92年5月6日因右髖臼骨折至該院門診治療1次等語，惟經被告特約專科醫師審查原告於該醫院病歷資料意見略以：「病歷記載：⒈重仁骨科醫院92年5月6日門診病歷記載：①3個月前跌倒致右髖挫傷疼痛②X光片顯示右髖臼骨折⒉高醫來函說明與病歷記載相符：①92年7月24日求診，主訴4個月前騎機車受傷②X光片顯示右髖臼骨折癒合不良。審查意見：⒈該員所患之事故應是發生在92年5月6日前3個月的機車受傷。⒉與92年8月5日及92年5月6日事故均無關。」又參以高醫附設中和醫院93年6月21日高醫附業字第0930001613號函略以：「．．．原告於92年7月24日夜間至院門診求診，診斷為右髖臼骨折合併癒合不良及關節炎，無外傷，右髖關節活動疼痛，主訴4個月前騎機車車禍受傷」等語，故依此觀之，原告於92年5月6日至重仁骨科醫院就診時，提及其係3個月前跌倒致右髖挫傷疼痛等語；復於92年7月24日至高醫附設中和醫院就診時，提及其係4個月前，騎機車車禍受傷等語，難認原告嗣所主張係92年5月6日工作跌倒受傷一節為真正。另依證明人蘇界勝及呂志郎94年3月29日出具之證明書略載：「．．．工作發生日期：92年5月6日；傷害原因及經過：上述時間，於市場清理雜務且地面濕滑，不慎摔倒，造成右腳骨折，送醫急救．．．同市場其他工作人員（蘇界勝、呂志郎）目睹一切情形」等語，有該證明書1紙附卷可參，核與其2人於92年10月13日出具勞保被保險人發生職業傷害目擊者證明書上所載「發生保險事故時間：92年8月5日11時；事故發生之原因及經過：該員於92年8月5日在市場內執清整雜務工作時，該日上午11時左右不慎路滑致摔傷骨折，經攤商發現立即協助送醫就診」等語不符，亦核與投保單位高雄市市場服務工作人員職業工會93年8月10日出具說明書略載：「查蔡陳君（指原告）於92年7月28日間於市場內清理雜務摔傷至醫院就醫，因家計所需繼續工作，復於92年8月5日上午11時左右，在市場內清理雜務工作，因路面濕滑不慎摔倒，經由路人扶起後即自行搭乘計程車至醫院就醫；．．．本案復查訪見證人呂志郎、蘇界勝2人，與原告為同事與朋友關係，均當場目擊92年8月5日事故經過及上項所述，原送證明書確由該2人親筆簽名出具無誤。」等語不符。故上揭有關原告發生事故日期究係92年5月6日或92年8月5日即有前後所述不一且與其於醫院就診時所述互有矛盾之情形。且本件既經被告特約專科醫師審查，從醫理上作出原告所患之事故應是發生在92年5月6日前3個月的機車受傷，與92年8月5日及92年5月6日事故均無關之專業判斷，除有任何顯然違法外，自應予以尊重。至原告所稱92年5月6日因工作時騎機車跌倒受傷乙節，並未經原告於本院審理期間，提出其他積極證據以資證明，是其前開主張自難遽信為真正。是被告以原告所患「右髖臼骨折併關節炎病變」，顯非所稱92年7月28日、同年8月5日工作中滑倒受傷所致，不得視為職業傷害，核定按普通傷病辦理，此次所請傷病期間僅門診治療，未住院診療，應不予給付，至前因同一傷病領取之職業傷害傷病給付，亦改按普傷病辦理，扣除其應領之普通傷病給付，尚應收回91,723元等情，自屬有據。
㈤再查行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機
關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被保險人之傷病症狀認定常涉及醫理專業領域，非被告或勞保監理會之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，審查核定權仍在被告。被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。故被告將原告相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，難遽論為不法。而本件被告於審核時，已調閱原告相關病歷資料送請專科醫生審查，意見有如前述。被告據以核定原告所患應屬普通疾病非職業傷害，而否准所請職業傷害傷病給付及向原告收回前依職業傷害傷病給付溢付之91,723元，揆諸首揭規定，依法並無不合。
六、綜上所述，原處分認事用法既無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，即無不合，原告仍執前詞及個人主觀之見解，訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件為簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 94 年 12 月 30 日
第一庭 法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 94 年 12 月 30 日
書記官 呂美玲