臺北高等行政法院判決
94年度簡字第00880號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○總經理）住同訴訟代理人 丁○○
丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年12月10日勞訴字第0930051608號訴願決定（發文日期：93年12月17日），提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序說明：本件原分案編號為本院民國（下同）94年度訴字第73號，依通常訴訟程序審理，惟查本件訴訟標的之價額在新臺幣（下同）20萬元以下，依行政訴訟法第229條第2項、第1項第3款規定及司法院92年9月17日院台廳行一字第23681號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
二、事實概要：原告原以臺北市果菜包裝運送業職業工會為投保單位，參加勞工保險為被保險人。原告以其於92年9月19日工作中滑倒受傷，致同年月28日因蜂窩性組織炎入住財團法人長庚紀念醫院林口分院（下稱長庚醫院林口分院）診療，乃於93年2月17日分別檢據申請核退職業傷病自墊醫療費用及勞工保險職業傷病醫療給付、傷病給付；復因右臀及右大腿壞死性筋膜炎入住長庚醫院林口分院診療，於93年3月18日檢據申請勞工保險職業傷病醫療給付及傷病給付。案經被告審查，以原告所患右側股部壞死性筋膜炎並非92年9月19日事故所致，不得視為職業傷害，乃以93年5月20日保給醫字第09360313780號函（下稱原處分）核定否准所請核退職業傷病自墊醫療費用及職業傷病醫療給付；至所請傷病給付核定按普通傷病辦理，應自92年9月30日起至同年12月13日出院止及93年2月22日起至同年2月28日出院止，按原告平均日投保薪資640元之50%給付82日計26,240元。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以93年9月15日93保監審字第2789號審定書駁回，原告仍不服，提起訴願遭決定駁回後，遂向本院提起行政訴訟。
三、原告主張：原告於意外發生滑倒前身體健康，無任何不適，各大醫院並無任何疾病之就醫紀錄，且92年7月14日於板橋醫院做全身健康檢查，檢查結果無任何疾病，原告於92年9月19日於果菜批發市場工作中滑倒致大腿挫傷，有在場扶起原告之葉明灥可證，嗣於同年月23日至25日至住家附近之阿彌陀佛中醫診所看診，經醫師判定為髖及大腿挫傷、臀部拉挫傷、扭挫傷、瘀血凝痛；另原告因工作之意外滑倒事件，業經新光人壽意外險據實理賠保險金。據此，依行政訴訟法第5條第2項規定，求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分關於後開給付部分，並應命被告再作成核付原告143,099元之行政處分云云。
四、被告則以：經被告調取原告之相關病歷資料二次送請特約專科醫師審查，及勞工保險監理委員會特約專科醫師審查，均認原告自訴92年9月19日跌倒無外傷，也並未就醫，依92年9月27日臺北縣立三重醫院（下稱三重醫院）病歷，其因右臀部及右下肢蜂窩組織炎住院，且依急診病歷為肛門痛一週，此為典型肛門膿瘍，而肛門膿瘍為常見之普通疾病，與跌倒挫傷無關，其後續之壞死性筋膜炎皆源自肛門膿瘍，為普通疾病，原處分核定否准所請核退職業傷病自墊醫療費用及職業傷病醫療給付，至所請傷病給付核定按普通傷病辦理，並無違誤，求為判決駁回原告之訴等語。
五、按勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。…前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、第35條規定：「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」第36條規定：
「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」第39條規定：「醫療給付分門診及住院診療。」第40條規定：「被保險人罹患傷病時，應向保險人自設或特約醫療院、所申請診療。」第41條規定：「門診給付範圍如左：一、診察（包括檢驗及會診）。二、藥劑或治療材料。三、處置、手術或治療。前項費用，由被保險人自行負擔百分之十。但以不超過中央主管機關規定之最高負擔金額為限。」第42條規定：「被保險人合於左列規定之一，經保險人自設或特約醫療院、所診斷必須住院治療者，由其投保單位申請住院診療。但緊急傷病，須直接住院診療者，不在此限。一、因職業傷害者。二、因罹患職業病者。
三、因普通傷害者。四、因罹患普通疾病，於申請住院診療前參加保險之年資合計滿45日者。」第43條規定：「住院診療給付範圍如左：一、診察（包括檢驗及會診）。二、藥劑或治療材料。三、處置、手術或治療。四、膳食費用30日內之半數。五、勞保病房之供應，以公保病房為準。前項第1款至第3款及第5款費用，由被保險人自行負擔百分之五。但以不超過中央主管機關規定之最高負擔金額為限。被保險人自願住較高等病房者，除依前項規定負擔外，其超過之勞保病房費用，由被保險人負擔…。」勞工保險條例施行細則第68條規定：「被保險人因尚未領得職業傷病門診就診單或住院申請書或全民健康保險卡或因緊急傷病就醫，致未能繳交或繳驗該等證件時，應檢具身分證明文件，聲明具有勞保身分，辦理掛號就診，全民健康保險醫事服務機構應先行提供醫療服務，收取保險醫療費用並掣給單據，被保險人於就醫之日起7日內（不含例假日）補送證件者，全民健康保險醫事服務機構應退還所收取之保險醫療費用。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」
六、原告為勞工保險之被保險人，以其於92年9月19日工作中滑倒受傷，致同年月28日因蜂窩性組織炎入住長庚醫院林口分院診療，乃於93年2月17日分別檢據申請核退職業傷病自墊醫療費用及勞工保險職業傷病醫療給付；復因右臀及右大腿壞死性筋膜炎入住長庚醫院林口分院診療，於93年3月18 日檢據申請勞工保險職業傷病醫療給付等情，為兩造所不爭，並有有全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退申請書、勞工保險職業傷病住院申請書、長庚醫院93年1月8日出具之診斷證明書、長庚醫院醫療費用收據、住院繳費通知單、出院繳費通知單、三重醫院診斷證明書、三重醫院醫療費用收據附原處分卷可稽，為可確認之事實。
七、本件之爭執，在於原告所患蜂窩性組織炎、右臀及右大腿壞死性筋膜炎是否為職業傷病？經查：
㈠原告於92年9月27日因肛門痛、右臀及右大腿外紅腫於三重
醫院住院，至同年月28日出院，轉入長庚醫院林口分院。依三重醫院之住出院病歷摘要記載：「入院診斷：右臀及右下肢蜂窩性組織炎…。出院診斷：右臀及右下肢蜂窩性組織炎…、壞死性筋膜炎。主訴：右臀及右下肢很痛、紅腫，3年前即有痔瘡。」原告92年9月27日於該院病歷記載：「肛門痛一週，曾門診求治未癒，現右臀及右大腿外紅腫」其92年9月28日病歷記載：「右臀紅腫擴大到右大腿」，但均無外傷之記載。據長庚醫院林口分院答覆被告查詢病患診療資料摘錄表記載：「原告罹患壞死性筋膜炎，92年9月28日初診，當時症狀為右側大腿紅腫、敗血性休克，無外傷，主訴前幾天跌倒，大腿腫痛、發炎。所患成因為細菌性感染」等語，並於92年9月29日接受人工肛門手術。雖原告出具附有證人葉明灥簽名蓋章之說明書記載略以：原告92年9月19日上午約10點多，因搬貨地面溼滑，一不小心滑倒，跌倒時右大腿部分並不外傷也無流血，只是有點瘀青，故並不以為意，滑倒時有葉明灥看到等語，然原告已自承並無外傷，且上開病歷資料亦無外傷之記載，已難認其所患蜂窩性組織炎、右臀及右大腿壞死性筋膜炎為工作中受傷所致職業傷害。
㈡經被告將原告相關病歷資料於93年4月20日送請特約專科醫
師審查，其醫理見解略以：「該員先在三重醫院就診，較能探研出發病之源頭：一、三重醫院92年9月27日病歷記載：
肛週疼痛一週，門診求治未癒。現右臀…。二、92年2月28日記載：右臀紅腫擴大到右大腿。顯然該員所患始於肛週及直腸旁膿瘍，然後擴展到右臀及右大腿。此點與長庚醫院病情發現相吻合。因此可知，該員所患與92年9月19日事故無關。」等語，嗣復經該專科醫師於同年7月29日二度審查結果略以：「一、前開醫理見解所述『92年2月28日』乃筆誤，應更正為92年9月28日。二、前情補述：…③92年9月29日接受人工肛門手術（橫結腸造瘻），可證實該員所患之原因乃源自於肛週及直腸旁膿瘍擴散所致，要不然不需做人工肛門。」等語，勞工保險監理委員會特約專科醫師審查，仍認定略以：「本病人自訴92年9月19日工傷跌倒，導致蜂窩組織炎及後續之股部壞死性筋膜炎，申請職災給付。依病人自訴92年9月19日跌倒無外傷，也並未就醫，依92年9月27日縣立三重醫院病歷，本病人因右臀部及右下肢蜂窩組織炎住院，且依急診病歷為肛門痛1週，此為典型肛門膿瘍，而肛門膿瘍為常見之普通疾病，與跌倒挫傷無關，本病人後續之壞死性筋膜炎皆源自肛門膿瘍，為普通疾病，勞保局不以職災核付為合理。」有審查意見附原處分卷、審定卷可稽，咸認原告所患蜂窩性組織炎、右臀及右大腿壞死性筋膜炎為普通疾病，並非原告所述工作意外所致。至於原告主張業經新光人壽理賠保險金部分，與本件無關，併予敘明。
八、綜上所述，原處分以原告所患右側股部壞死性筋膜炎並非92年9月19日事故所致，不得視為職業傷害，核定否准所請核退職業傷病自墊醫療費用及職業傷病醫療給付，至所請傷病給付核定按普通傷病辦理，認事用法，並無違誤，爭議審定及訴願決定，遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第3項前段、第233條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 1 月 18 日
第一庭法 官 胡方新上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 95 年 1 月 18 日
書 記 官 陳幸潔