臺北高等行政法院判決
94年度簡字第00975號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 廖碧英（總經理）訴訟代理人 丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年12月16日勞訴字第0930043791號訴願決定關於駁回原告請求核付自92年9月1日起至93年1月14日止普通疾病傷病給付部分，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告係由台北縣汽車駕駛員職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以其於民國（下同）92年6月2日跌倒住院診療，檢據向被告申請92年6月2日至92年7月7日及92年9月1日至93年1月14日之普通疾病傷病給付。案經被告審查結果，以原告因同一疾病，自89年12月26日至92年3月27日已領滿1年最高給付期限之普通疾病傷病給付，乃以93年3月3日保給簡字第021022256號書函否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以93年7月8日（93）保監審字第1799號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。嗣於本件訴訟進行中，經被告重新審查結果，認原告係因92年6月2日之事故致「右肩、右背瘀挫傷，右手第5掌骨骨折」住院診療，乃以95年4月6日保給傷字第09560193210號函，改以新事故核定自原告住院之第4日即92年6月5日起給付至92年7月7日出院止，按原告平均日投保薪資610元之50%發給33日計新台幣（下同）10,065元普通疾病傷病給付，至原告因「頸椎損傷併左臂神經壓迫」住院診療，所請92年9月1日至93年1月14日期間傷病給付，因原告前以同一病症已領滿1年最高給付期限之傷病給付，仍核定不予給付。原告針對訴願決定、審議審定及原處分關於否准原告請求核付自92年9月1日起至93年1月14日止普通疾病傷病給付部分仍表不服，續行本件行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、原告有接獲被告95年4月6日保給傷字第09560193210號函文，被告既已核付原告自92年6月5日起至92年7月7日止普通傷病給付，原告對該部分不再爭執，惟被告仍否准原告所請自92年9月1日起至93年1月14日止之普通疾病傷病給付，故原告對該部分仍繼續爭訟。
二、有關原告92年6月2日滑倒受傷情形，參照台北市立中興醫院（下稱中興醫院）92年7月7日診斷證明書明載：「1.頸椎損傷併神經壓迫。2.右肩、右背瘀挫傷、右手第5掌骨骨折，癒合不良。3.左手第5指運動不良、疑肌腱血管損傷。4.頸、腰椎退化性關節病變，併神經壓迫。」，其中前3項皆屬新事故傷害，第4項方為既有傷病。而在原告申請審議及提起訴願時，主治醫師所出具之病歷摘要亦證明92年6月2日前之治療住院，係針對既有頸椎第5節及腰椎第4節退化性病變（原告前曾跌倒致頸椎第5節損傷及腰椎第4節壓迫性骨折），92年6月2日主訴因從樓梯摔下到院治療，經檢查後為第7節頸椎損傷，因此，原告92年6月2日跌倒，除右肩、右背受有明顯之瘀挫傷、右手第5掌骨骨折、左手第5指肌腱血管損傷（跌倒時為防後腦著地，曾以雙手撐地）外，最嚴重傷勢為第7、8節頸椎之損傷併神經壓迫。
三、被告認定原告92年6月2日無新事故傷害，係根據醫理見解所謂依過去就醫病歷紀錄及92年6月2日住院紀錄，頸腰退化性病變併神經壓迫乃之前既有且就醫住院多次云云。惟診斷書、病歷摘要、病歷、住院紀錄等，為醫療院所對外、對內之正式文件，且由主治醫師記載，非病患得左右干涉。而診斷書及病歷摘要證明原告92年6月2日受有新事故傷害，被告特約專科醫師卻認由病歷或住院紀錄看不出或認定無新事故傷害，攸關原告之保險權益，被告豈可不向中興醫院查證（尤其病歷、住院紀錄若有漏記誤載，更非可歸責於原告），其遽依特約專科醫師之醫理見解推翻原告主治醫師之臨床診斷，實嫌率斷。原告於92年5月28日回診中興醫院，當時確曾主訴3天前「左下肢、左腳扭傷」，但從未言及此主訴係導致「頸椎損傷」之因，被告審查醫師似未深究原告何以92年6月2日又再求診住院之因。
四、原告係在92年6月2日當天開車出去營業，在路過新莊一座天橋時，因辦理一些私事，故停車下來走路過天橋，結果不慎在天橋上滑倒在地，導致右肩、右背瘀挫傷、右手掌骨折及左手第5指挫擦傷，此係一新傷病事故，與先前頸腰椎病症等，乃屬不同傷病事故。本件爭議在於被告不願承認原告於92年6月2日在步下該陸橋時滑倒受傷為新保險事故，回顧92年5、6月間正爆發SARS疫情，人人視出入醫院為畏途，而原告甫於92年5月28日回診中興醫院，若非4天後（92年6月2日）真有新事故傷害且傷痛難忍，實不願求診，又倘若僅有肩、背瘀挫傷、掌骨骨折而無頸椎第7節之新損傷，中興醫院亦未必收容住院，此乃憑常理可推論之事。被告調閱原告就診醫院病歷認為92年6月2日未有新事故發生，其情況可能為病歷未記載或有記載而被告審查未見，若為前者，亦無法歸責於原告，如有記載不全，亦不能推論無新事故發生。
五、原告在87年時頸椎有受傷過，受傷部位在頸椎第5、6節，嗣於92年6月2日跌倒受傷，再次傷到頸椎部位，惟受傷部位在第7節，此為新傷病事故，並非與先前事故為同一傷病事故。事實上，原告在92年6月2日跌倒受傷住院治療後，雖然出院，但頸椎疼痛一直未痊癒，直至92年9月1日再前往中興醫院住院治療，醫生才發現原告頸椎第7節骨折及神經受損，故原告在92年9月1日至93年1月14日住院治療，確實源於92年6月2日受傷之事故而來。
六、請撤銷訴願決定、審議審定及原處分關於否准原告請求核付自92年9月1日起至93年1月14日止普通疾病傷病給付部分，命被告作成核付原告自92年9月1日起至93年1月14日止普通疾病傷病給付之處分。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」勞工保險條例第33條及第35條分別定有明文。
二、原告以因「肩、頸、背挫傷，頸腰椎損傷併神經壓迫，中風，頸部淋巴病變，左踝骨折併發關節炎，心血管疾病，腸胃道發炎及潰瘍」等病症住院診療，已領滿89年12月26日斷續至92年3月27日期間共1年普通傷病給付在案，嗣以「頸椎損傷併神經壓迫，右肩、右背瘀挫傷，右手第5掌骨骨折癒合不良，左手第5指運動不良、疑肌腱、血管損傷，頸腰椎退化性關節病變、併神經壓迫」、「頸椎損傷併左臂神經壓迫、嚴重疼痛，右手第5掌骨骨折癒合不良」，於92年6月2日住院，繼續申請92年6月2日至92年7月7日及92年9月1日至93年1月14日期間普通傷病給付，案經被告審查，以原告因同一病症已領滿1年最高期限之普通傷病給付，而以93年3月3日保給簡字第021022256號書函否准所請。
三、原告稱其於92年6月2日跌倒受傷，屬新事故傷害云云，惟本案於審議及訴願階段時，被告曾2次將相關病歷資料送請特約專科醫師審查，意見分別略以：「其受傷病史可綜合如下：．．。7.91年10月22日至11月22日（住院）中風、腰頸椎退化病變、心血管疾病。8.91年12月18日至92年1月20日同右原因。9.92年4月16日至4月29日同右。10.92年6月2日至7月7日同右。11.92年9月1日同右。．．92年6月2日無新傷害事故。」、「一、依過去就醫病歷紀錄及92年6月2日住院紀錄，頸腰退化性病變併神經壓迫乃之前既有且就醫住院多次，非病歷摘要稱（92年6月2日）主訴因從樓梯摔下而到院治療，經檢查後為第7頸椎損傷。二、若依門診紀錄，則為92年5月28日有主訴3天前『左下肢、左腳扭傷』之紀錄，此一主訴亦無理學檢查（如紀錄有紅腫等）以佐證，反而有『左踝關節退化性病變』之診斷，故不能確認有明顯外傷，更不能主張其導致『頸椎損傷』，本案無法認定為有新的傷害。」，並經審議審定及訴願決定維持原處分在案。
四、原告仍不服，提起行政訴訟，案經被告重新審查，認定原告係因92年6月2日之事故致「右肩、右背瘀挫傷，右手第5掌骨骨折」而住院診療，乃以95年4月6日保給傷字第09560193210號函改以新事故核定自原告住院之第4日即92年6月5日起給付至92年7月7日出院止，按原告平均日投保薪資610元之50%發給33日計10,065元，至於原告因「頸椎損傷併左臂神經壓迫」住院診療（參照中興醫院93年1月14日診斷證明書診斷欄），所請92年9月1日至93年1月14日期間傷病給付，經被告審查，認前以同一病症已領滿1年最高給付期限之傷病給付，仍核定不予給付在案。
五、原告雖主張其於92年9月1日因頸椎第7節損傷住院，係因同年6月2日跌倒之事故所致云云，惟原告92年6月2日傷病事故後，其住院就診之病歷資料，並無頸椎第7節受傷之相關記載，而其92年9月1日住院治療之病歷資料，亦僅提及腰椎及頸椎退化性關節炎等症狀。又本案再經被告送請特約醫師審查，其意見略以：「92年6月2日跌倒，右肩、右掌骨折、左5th指肌腱，92年4月16日住院已有頸椎退化、神經壓迫之診斷．．結論：①從92年6月2日與92年2月24日完全相同的門診記錄以及92年6月2日住院病歷所稱"fall down recently"可見，92年6月2日當日並未發生傷及頸部的意外事故。②頸椎退化在92年6月2日之前已有診斷，也非當日事故所發生。
」、「①從我之前的意見可知他在92年6月2日似乎並未發生事故，遑論發生傷及頸椎的事故。②頸椎退化在92年6月2日之前已有診斷。③92年4月16日中興醫院入院主訴頭痛、僵硬已有一段長時間，Ｘ光顯示頸椎退化（c5-6-7）。④92年6月2日病歷右手無力已長時間，最近跌倒引起右肩和手挫傷，沒有c7受傷的記載。．．。結論（A）無論是89年12月或90年1月或92年6月或92年7月，均無急性頸椎傷害的事證。
（B）92年4月、92年6月、92年9月之頸部問題均屬退化性病變。92年9月1日並非因急性頸椎第7節受傷入院，而是延續之前91年10月、91年12月、92年4月、92年6月之慢性退化性頸椎病變而住院。」、「（一）頸椎退化性病變住院多次：91年10月22日、91年12月18日、92年4月16日、92年6月2日、92年9月1日，均無新事故出現。．．．。綜上，頸椎之退化疾病非自92年6月2日新發生，92年9月1日之住院亦無客觀事實、紀錄顯示有外傷之成因。」，是以，原告92年9月1日係因慢性退化性頸椎病變而住院，並非所稱92年6月2日跌倒受傷所致。
六、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理 由
一、被告代表人原為乙○，民國（下同）95年7月10日變更為蔡吉安，嗣於同年8月16日變更為廖碧英，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」勞工保險條例第33條及第35條分別定有明文。
三、本件原告係由台北縣汽車駕駛員職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以其於92年6月2日跌倒住院診療，檢據向被告申請92年6月2日至92年7月7日及92年9月1日至93年1月14日之普通疾病傷病給付。案經被告審查結果，以原告因同一疾病，自89年12月26日至92年3月27日已領滿1年最高給付期限之普通疾病傷病給付，乃以93年3月3日保給簡字第021022256號書函否准所請。原告不服，向監理會申請審議，經該會以93年7月8日（93）保監審字第1799號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。嗣於本件訴訟進行中，經被告重新審查結果，認原告係因92年6月2日之事故致「右肩、右背瘀挫傷，右手第5掌骨骨折」住院診療，乃以95年4月6日保給傷字第09560193210號函，改以新事故核定自原告住院之第4日即92年6月5日起給付至92年7月7日出院止，按原告平均日投保薪資610元之50%發給33日計10,065元普通疾病傷病給付，至原告因「頸椎損傷併左臂神經壓迫」住院診療，所請92年9月1日至93年1月14日期間傷病給付，因原告前以同一病症已領滿1年最高給付期限之傷病給付，仍核定不予給付。原告針對訴願決定、審議審定及原處分關於否准原告請求核付自92年9月1日起至93年1月14日止普通疾病傷病給付部分仍表不服，續行本件行政訴訟，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：
１、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。
２、原告以其於92年6月2日跌倒，嗣於92年9月1日入住台北市立中興醫院（下稱中興醫院）治療，而於93年1月29日（被告收文日期）向被告申請92年9月1日至93年1月14日期間普通疾病傷病給付。查本件原告申請本次普通疾病傷病給付時，係提出中興醫院93年1月14日所開具之乙種診斷證明書為證，依該診斷證明書略載：「應診日期：92年9月1日」「診斷：⒈頸椎損傷併左臂神經壓迫，嚴重疼痛。⒉右手第5掌骨骨折，癒合不良。」「醫囑：病人因於92.6.2頸椎損傷至本院求診及住院復健治療。至92.9.1因頸椎及左肩、左臂嚴重疼痛及運動不能，故再至本院求診住院，經神經傳導檢查，顯示左臂神經阻滯，並經多次復健及脊椎硬膜外疼痛控制術治療，於93.1.14出院。」等語，堪認本件原告於92年9月1日至93年1月14日期間，係因「頸椎損傷併左臂神經壓迫」而求診住院，至診斷欄所列「右手第5掌骨骨折，癒合不良」部分，尚非原告於92年9月1日至93年1月14日期間在中興醫院求診住院之傷病原因。
３、基於上開確認之事實，原告主張其因「頸椎損傷併左臂神經壓迫」而求診住院，係因其於92年6月2日跌傷之新事故所致云云。被告則以原告前因同一病症，已領滿勞工保險條例第35條所定1年最高給付期限之傷病給付，故此次所請92年9月1日至93年1月14日期間普通疾病傷病給付，應不予給付等語置辯。經查，原告前因上開病症，已分獲被告核發12日（90年1月6日至90年1月17日）、49日（90年6月2日至90年7月20日）、58日（90年3月15日至90年5月11日）、73日（90年8月29日至90年11月9日）、27日（91年1月10日至91年2月5日）、38日（91年5月20日至91年6月26日）、31日（91年7月22日至91年8月21日）、32日（91年10月22日至91年11月22日）、34日（91年12月18日至92年1月20日）、20日（92年3月8日至92年3月27日）普通疾病傷病給付，合計374日普通疾病傷病給付在案，此有原處分卷附現金給付資料簡要查詢作業表、本院卷附多筆勞工保險（傷病）給付申請書（兼給付收據）、核定通知書、被告91年6月20日保給傷字第09160358940號函、中興醫院乙種診斷證明書及行政院衛生署臺北醫院診斷證明書等影本為憑。準此，原告前因同一病症，已領滿勞工保險條例第35條所定1年最高給付期限之傷病給付，則除非原告能證明其於92年9月1日至93年1月14日期間，係因上開病症以外之新病症而住院診療，否則，本件原告將因同一病症已領滿法定1年最高給付期限之傷病給付，而依法不得請領此次所請之92年9月1日至93年1月14日期間普通疾病傷病給付。
４、就此，原告雖主張其於92年9月1日係因頸椎第7節損傷住院，然原告於92年9月1日住院治療之病歷資料，僅提及腰椎及頸椎退化性關節炎等症狀。嗣經被告將原告病歷資料，再送請2位特約醫師審查，審查意見明載：「92年6月2日跌倒，右肩、右掌骨折、左5th指肌腱，92年4月16日住院已有頸椎退化、神經壓迫之診斷．．結論：①從92年6月2日與92年2月24日完全相同的門診記錄以及92年6月2日住院病歷所稱"fall down recently"可見，92年6月2日當日並未發生傷及頸部的意外事故。②頸椎退化在92年6月2日之前已有診斷，也非當日事故所發生。．．」、「①從我之前的意見可知他在92年6月2日似乎並未發生事故，遑論發生傷及頸椎的事故。②頸椎退化在92年6月2日之前已有診斷。③92年4月16日中興醫院入院主訴頭痛、僵硬已有一段長時間，Ｘ光顯示頸椎退化（c5-6-7）。④92年6月2日病歷右手無力已長時間，最近跌倒引起右肩和手挫傷，沒有c7受傷的記載。．．。結論（A）無論是89年12月或90年1月或92年6月或92年7月，均無急性頸椎傷害的事證。（B）92年4月、92年6月、92年9月之頸部問題均屬退化性病變。92年9月1日並非因急性頸椎第7節受傷入院，而是延續之前91年10月、91年12月、92年4月、92年6月之慢性退化性頸椎病變而住院。」、「（一）頸椎退化性病變住院多次：91年10月22日、91年12月18日、92年4月16日、92年6月2日、92年9月1日，均無新事故出現。
．．。綜上，頸椎之退化疾病非自92年6月2日新發生，92年9月1日之住院亦無客觀事實、紀錄顯示有外傷之成因。」等語，有該審查意見表影本附本院卷可稽。從而，原告92年9月1日仍為舊疾之繼續治療，而非新病症之治療，所稱頸椎第7節損傷，亦為原告所訴92年6月2日跌倒事故之前既有之頸椎退化疾病，而上開病症已獲被告核付法定1年最高給付期限之傷病給付，已見前述，則被告據此否准原告所請自92年9月1日起至93年1月14日止之普通疾病傷病給付，於法洵無違誤。
四、綜上所述，被告否准原告請求核付自92年9月1日起至93年1月14日止普通疾病傷病給付之處分，並無違誤，審議審定、訴願決定就此部分遞予維持，俱無不合。原告訴請撤銷訴願決定、審議審定及原處分關於否准原告請求核付自92年9月1日起至93年1月14日止普通疾病傷病給付部分，並請求判命被告作成核付原告自92年9月1日起至93年1月14日止普通疾病傷病給付之處分，均為無理由，應予駁回。
五、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 8 月 29 日
第六庭法官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 95 年 8 月 29 日
書記官 方偉皓