臺北高等行政法院判決
94年度簡更一字第00010號原 告 甲○○被 告 勞工保險局代 表 人 乙○（總經理）上列當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國91年1月31日院臺訴字第0910079505號訴願決定，提起行政訴訟，經本院於92年10月15日以92年度簡字第327號判決駁回，原告不服，提起上訴，經最高行政法院於94年4月21日以94年度判字第563號判決將原判決廢棄，發回本院更為審理。本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實緣原告係由屏東縣萬巒地區農會申報參加農民健康保險（下稱農保）之被保險人，因於民國（下同）90年2月5日經診斷前額臉部多處挫裂傷癒後疤痕增生，於同年月27日檢附人愛醫院同年月5日出具之農保殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查結果，以原告係於78年4月13日至人愛醫院縫合傷口住院治療，於78年5月6日出院，惟其於85年11月30日始加入農保，所請係屬農保加保前發生之事故所致，乃於90年3月8日以90保受字第6019329號函否准所請。原告不服，申請審議、提起訴願及行政訴訟，遞遭農民健康保險監理委員會（下稱監理會）90年9月17日農監審字第6554號審定、行政院91年1月31日院臺訴字第0910079505號訴願決定及本院92年10月15日92年度簡字第327號判決駁回。
原告猶未甘服，提起上訴，經最高行政法院94年4月21日94年度判字第563號判決將原判決廢棄，發回本院更為審理。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、按「農民健康保險為社會保險之一環，其加保具有強制性。凡合乎一定資格者，應一律參加農民健康保險為被保險人，觀農民健康保險條例第5條、第6條之規定可知。是保險人對於合乎加保資格者，既無拒絕其加保之權限，即無事先詢問加保者有關危險估計等必要事項或要求其健康檢查以決定承保與否之可言。法律上亦未要求加保者於加保之始有告知必要事項之義務。是凡其已加保完成，在保險效力開始後停止前發生保險事故者，依農民健康保險條例第16條規定，被保險人或其受益人即得依該條例規定，請領保險給付。至於被保險人加保前罹患疾病，並非限制其加保之條件，於加保後繼續治療其疾病者，即發生農民健康保險條例所定疾病之保險事故，被保險人自得依該條例請領醫療給付。又被保險人於加保後死亡，除顯而易見為加保前之疾病直接引致，於加保前可預見其死亡之結果者外，仍不能否定其在保險存續中發生農民健康保險條例所定死亡之保險事故，被保險人之受益人依該條例請領喪葬津貼，即非無據。若加保後歷經2年始告死亡，顯難認係加保前之疾病直接引致。即在私法上之保險契約，被保險人故意違背據實陳述義務，影響保險人對危險之估計者，於危險發生後保險人本得解除契約之權利，尚因契約訂立後2年之事實，而成為不得解除契約（保險法第64條）。況強制保險性質之農民保險，以增進農民福利為宗旨，殊無作更不利於私法上保險契約之解釋，於被保險人加保後繼續繳納保險費已達2年以上，猶認保險人可藉保險事故係被保險人加保前之疾病所引致而拒絕保險給付之理。」行政法院（現改制為最高行政法院，下同）84年度判字第1529號判決可參。
二、次按「．．同條例第20條明訂被保險人有左列情形之1者，不予保險給付：一、因戰爭變亂或因被保險人故意犯罪行為，以致發生保險事故者。二、被保險人無正當理由，不接受保險人自設或特約醫療機構之檢查或補具應繳之證件，或受益人不補具應繳之證件者。三、法定傳染病、痲瘋病、麻醉藥品嗜好病、美容外科、義齒、義眼、眼鏡或其他附屬品之裝置，病人運輸特別護士看護，非緊急傷病經醫師診斷為必要之輸血掛號費，證件費及醫療機構所無設備之診療費，是農民健康保險除該規定外，並無不予給付保險給付之事由，亦甚明顯，且本條規定為勞工保險條例所無，則內政部78年11月29日台內社字第759083號比照勞工保險條例第16條規定所為：『依農民健康保險條例第16條規定，被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前，發生保險事故者，得依本條例規定。是被保險人於加保前已罹患之傷病，並因而致殘廢或死亡者，均屬加保前事故之延續，依上開規定應不予核發給付。』之解釋，顯已逾越母法之規定，．．」行政法院86年度判字第2379號判決亦資參照。
三、原告於85年11月30日加入農保迄今，89年12月2日因前額臉部多處挫裂傷癒後疤痕增生，求診於人愛醫院，經數次門診治療後無法再行好轉，診斷前額臉部疤痕約15公分，符合農民健康保險殘廢給付標準表第57項規定，向被告申請殘廢給付，然被告、監理會及訴願決定機關一致引用農民健康保險條例第16條及內政部78年11月29日台內社字第759083號函釋規定認定本件係屬農保加保前之事故所致而拒絕給付，惟依上開判決意旨，可知被告所為處分明顯違法。又依行政院勞工委員會81年7月1日台81勞保三字勞18706號函釋規定，公保轉勞保原帶傷病所致保險事故有給付，則公保轉農保原帶傷病所致保險事故，自當同予給付，方符合憲法第7條規定之平等原則，俾維護農民健康保險條例第1條所定之立法宗旨。
四、請撤銷訴願決定、原審定及原處分，命被告應依農民健康保險條例第36條及其所附殘廢給付標準表第57項規定核付原告農保殘廢給付，訴訟費用由被告負擔。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」農民健康保險條例第16條定有明文。
二、按農保被保險人請領保險給付，除須先具備積極條件外，尚須不具備消極條件，方可請領，如積極條件不具備，遑論消極條件。而各種保險給付之個別成立要件，如農民健康保險條例第16條規定保險事故必須發生於保險有效期間、同條例第23條規定保險給付2年請求權時效、同條例第24條規定請領生育給付之要件、同條例第36條規定請領殘廢給付之要件等，均為上開所稱之積極條件，至於同條例第20條規定所列舉之情形，乃所稱之消極條件。是以，農民健康保險條例第16條既明定保險事故之發生應於保險效力開始後、停止前者，方得請領給付，係屬積極條件，亦即加保前之事故因不具積極條件，縱無同條例第20條規定所列舉之情形，仍應不予給付，故原告稱除同條例第20條規定外，並無不予保險給付之事由云云，顯係對該條例規定有所誤解。
三、原告因前額臉部多處挫裂傷癒後疤痕增生，於90年2月27日（被告收文日期）檢附人愛醫院同年月5日出具之農保殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。惟據上開診斷書記載略以：「其因外傷致前額臉部多處挫傷及裂傷於78年4月13日至舊人愛醫院縫合傷口後住院治療，於78年5月6日出院（住院24天），後於門診追蹤。因前額傷口疤痕增生於00年00月0日、9日、18日門診追蹤（於人愛醫院）。」，是原告於78年4月13日至人愛醫院縫合傷口後住院治療，78年5月6日出院，於85年11月30日參加農保，89年12月門診追蹤3次，90年2月27日因上症診斷成殘申請殘廢給付，顯其前額臉部疤痕應在78年間即已治療終止併遺存原告所稱之醜形障害。又依同條例第16條規定所指之保險事故，應係指傷害或疾病事故，故原告所稱前額臉上疤痕約15公分成殘，為事故傷病之結果，並非保險事故本身，其所患傷病係屬保險效力開始前發生之事故所致殘廢，故經被告核定其所請不予給付。
四、有關原告所稱前額遺存疤痕障害之部分，並不符合農保殘廢給付標準表「頭、臉、頸部醜形」附註所謂遺存臉部日常露出有礙外觀之醜形，須遺存5公分以上之不規則線狀痕或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）之規定。原告稱依行政院勞工委員會81年7月1日台81勞保三字勞18706號函釋規定，公保轉勞保原帶傷病所致保險事故有給付，則公保轉農保原帶傷病所致保險事故，自當同予給付云云，惟農保與勞工保險之主管機關、適用對象及法令依據各不相同，行政院勞工委員會就勞工保險業務所為之上開解釋，自不得適用於農保，且原告既為農保被保險人，農民健康保險條例第16條已明文規定於農保有效期間內（即保險效力開始後、終止前）發生之保險事故，始得請領保險給付，故其申請農保給付仍應依農保之法令規定辦理。又原告所引行政法院86年度判字第2379號判決，係屬其他不同個案之判斷，且尚非判例，自不得執為本案應准核發殘廢給付之論據。況原告之主張亦經審議審定及訴願決定駁回，足見被告所為處分合法且無不當。
五、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理 由
一、被告代表人原為廖碧英，93年5月20日變更為蔡吉安，嗣於同年6月16日變更為乙○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、原告雖於91年7月17日依本院裁定補正91年4月12日起訴時之被告為「內政部」，惟嗣經最高行政法院94年4月21日94年度判字第563號判決將原判決廢棄，發回本院更為審理後，原告逕於94年6月30日補正被告為「勞工保險局」，依據最高行政法院93年5月份庭長法官聯席會議決議，原告以「勞工保險局」為被告機關，其被告當事人自屬適格。再者，有關農民健康保險事項所為之行政處分，其訴願管轄機關原應為內政部，但既經行政院為訴願決定，而行政院為內政部之上級機關，本有監督下級機關之權力，其自為訴願決定，與由內政部訴願決定效力應相同，基於程序經濟原則，勿庸再由內政部重為訴願決定（最高行政法院94年度判字第563號判決意旨參照），合先敘明。
三、按農民健康保險條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」第20條規定：「被保險人有左列情形之一者，不予保險給付：一、因戰爭變亂或因被保險人故意犯罪行為，以致發生保險事故者。二、被保險人無正當理由，不接受保險人自設或特約醫療機構之檢查，或補具應繳之證件，或受益人不補具應繳之證件者。三、法定傳染病、痳瘋病、麻醉藥品嗜好症、美容外科、義齒、義眼、眼鏡或其他附屬品之裝置、病人運輸、特別護士看護、非緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血、掛號費、證件費及醫療機構所無設備之診療費。」。由以上規定可知，農民健康保險之給付，仍以保險事故發生於保險效力開始後、停止前為要件，且縱合於農民健康保險條例第16條之規定，如具有該條例第20條所列之消極條件，仍不得請領農民健康保險之給付。
四、本件原告係由屏東縣萬巒地區農會申報參加農保之被保險人，因於90年2月5日經診斷前額臉部多處挫裂傷癒後疤痕增生，於同年月27日檢附人愛醫院同年月5日出具之農保殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查結果，以原告係於78年4月13日至人愛醫院縫合傷口住院治療，於78年5月6日出院，惟其於85年11月30日始加入農保，所請係屬農保加保前發生之事故所致，乃以90年3月8日90保受字第6019329號函否准所請。原告不服，循序起訴，並以事實欄所示各節據為爭議。惟查：
１、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件原告主張其身體遺存之障害，係在保險有效期間內發生且經治療終止，自應就此一事實負舉證之責任。
２、本件依據原處分卷附人愛醫院於90年2月5日掣給原告之農民健康保險殘廢診斷書之記載，原告「因外傷致前額臉部多處挫傷及裂傷，於78年4月13日至舊人愛醫院縫合傷口後住院治療於78年5月6日出院，後於門診追蹤，因前額傷口疤痕增生於00年00月0日、9日、18日門診追蹤」等語，則原告前額臉部之疤痕早於78年間即已經治療終止，至89年間人愛醫院亦僅施以門診追蹤，尚非對原告施以治療。原告既未提出其前額臉部疤痕係於農保有效期間經治療終止後始審定成殘之相關證據以實其說，自難認為原告之主張為可採。
３、況且，農民健康保險殘廢給付標準表第57障害項目係規定：「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」，又該障害系列附註二規定：「『顯著醜形』依左列範圍為準：．．㈡在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。」。查原處分卷附人愛醫院90年2月5日出具之農民健康保險殘廢診斷書，僅記載「前額臉部疤痕約15公分」，並未有該當於前揭附註規定之雞卵大以上之瘢痕、不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷等之記載，且依該診斷書之圖示，該疤痕分別係9公分及6公分之線狀痕，又觀乎原處分卷附原告之照片，均未見有不規則線狀痕之情形，是原告前額臉部之疤痕，亦不合於農民健康保險殘廢給付標準表第57障害項目。
４、原告所舉行政法院84年度判字第1529號判決、86年度判字第2379號判決，及行政院勞工委員會81年7月1日台81勞保三字勞18706號函釋，均與本件個案情形不同，自難比附援引執為本件亦應准予核發殘廢給付之論據。
五、綜上所述，原告之主張，均無可採。原處分就原告所申請之殘廢給付予以否准，認事用法，尚無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告訴請撤銷訴願決定、原審定及原處分，並請求判命被告應依農民健康保險條例第36條及其所附殘廢給付標準表第57項規定核付原告農保殘廢給付，均為無理由，應予駁回。
六、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 2 月 9 日
第六庭法官 曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中 華 民 國 95 年 2 月 9 日
書記官 方偉皓