臺北高等行政法院判決
94年度訴字第01146號原 告 甲0000000訴訟代理人 曹宗彝律師（兼送達代收人）複 代理 人 陳清華律師被 告 中央健康保險局代 表 人 乙○○（總經理）訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間因全民健康保險事件，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文原告之訴及追加之訴均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告為宏誠診所（設於臺中市○○路○ 段189之9 號）之負責醫師。原告自民國（下同）89年3 月22日起與被告訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱全民健保合約），約定宏誠診所為被告特約醫事服務機構。原告於承辦全民健康保險（下稱全民健保）醫療業務期間，經被告所屬中區分局於89年年6 月26日至7 月20日派員訪查該診所及保險對象，發現該診所有以震災健保卡換物、虛報就診紀錄、虛報醫療費用之情事，被告乃以原告違反行為時全民健康保險法（下稱全民健保法）第72條、行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱全民健保特約及管理辦法）第34條第1 項第6 款、第7 款、第36條及行為時全民健保合約第28條第1 項規定，於89年12月4 日以健保醫字第89006455號函，處以該醫療費用2 倍罰鍰，其金額由被告所屬中區分局核算計新臺幣（下同）64,878元（被告90年1 月16日健保中字第90000329號罰鍰處分書）及自90年2 月1 日起至90年4 月30日止停止特約3 個月，原告於停止特約期間，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付。（按被告以90年1 月29日健保醫字第90001204號函同意暫緩執行；嗣以90年8 月6 日健保醫字第0900028188號函核定原告停止特約3 個月執行期間自90年10月1日起至90年12月31日止）原告不服，申請複核，經被告審核後，仍維持原核定，並以90年1 月19日健保醫字第89037091號函回復原告，原告仍不服，遂向全民健康保險爭議審議委員會（下稱全民健保爭審會）申請審議，經該會以（90）權字第11807 號審定書予以駁回。原告不服，提起訴願，經行政院衛生署91年6 月4 日衛署訴字第0910019863號訴願決定：
「有關2 倍罰鍰部分，原審定及原核定均撤銷，由原核定機關重新審查後另為適法之核定。有關處停止特約3 個月及負責醫師陳宏哲於停止特約期間，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付處分部分訴願駁回。」（罰鍰部分經被告以91年7 月29日健保中字第0910005848號函重新核算罰鍰金額為47,722元，應再退還原告17,156元。）原告就上開訴願決定不利之部分，提起行政訴訟，經本院92年7 月28日91年度訴字第2991號裁定、最高行政法院93年12月2 日93年度裁字第1538號裁定駁回。嗣原告向臺中高等行政法院提起一般給付訴訟，經該院以無管轄權為由，移送本院審理。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：被告應給付原告2,506,256 元，並自起
訴狀繕本送達被告之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、原告曾為不服被告89年12月4 日健保醫字第89006455號函及行政院衛生署91年6 月4 日衛署訴字第0910019863號訴願決定，依法提起行政訴訟事，然經最高法院93年度裁字第1538號裁定認原告應依行政訴訟法第8 條提起給付訴訟。
二、原告在診療病人時，均有將病人每次就診之紀錄，依法製作實體病歷，因此原告對於病人周靜君、黎榮邦、李文君、梁家倪、李旻樺、李榮隆、賴淑貞、李銘章、李惠琳、李惠閔、黃正偉、紀貴芬等人之實體病歷均有製作。而被告並未參閱原告診所保留之上述多名病患之病歷資料，即依據具有嚴重瑕疵之主觀訪談紀錄，且將醫療項目代號登載錯誤，逕核定原告具有不法違規情事，被告認定過程十分草率。而該部分之事實，業經臺灣臺中地方法院檢察署認定不實，依該署89年度偵字第18300 號不起訴處分書所載：「．．．本件中央健保局（以下簡稱健保局）認定被告（即本件原告）呈報患者周靜君等人看診次數及拿藥份量日數與實際不同而有虛報之嫌，無非係以其向周靜君等人訪談之內容為依據逕行認定；然質諸用靜君等人，健保局對渠等所做之查訪紀錄內容是否屬實，周靜君等人均稱不實在，周靜君證稱：因其有便祕去拿藥膏，被告不給，所以在健保局做訪查紀錄時，沒有據實陳述，對於兒子林明賢看診次數及拿藥天數並不瞭解，因為小孩都是大姊（林玉美）幫忙帶的等語；黎榮邦證稱：因當時很匆忙，趕著帶小孩子出去，所以訪查紀錄內容不正確等語；李文君證稱：因他們（健保局訪查人員）去訪查時，其很忙，回答問題有打發他們走的意思等語；梁家倪證稱：因當時很忙，講的不是很正確等語；紀貴芬證稱：當時正在煮飯，對陌生人（健保局訪查人員）來訪心裏會害怕，所以訪查紀錄內容不正確等語；李榮隆證稱：因當時很忙，訪查紀錄內容不太正確等語，又提示周靜君、林明賢、黎榮邦，李文君、梁家倪、紀貴芬、李旻樺（紀貴芬之女）、李榮隆、賴淑貞、李銘章、李惠琳、李惠閔（前4 人為李榮隆之妻、子、女）、彭百輝等健保局所檢附之就醫次數及拿藥份量日數明細表供周靜林玉美、黎榮邦、李文君、梁家倪、紀貴芬、李榮隆、彭百輝等人辨識是否與實際就醫次數及拿藥數量情況相符，渠等均證述相符無訛，復有周靜君、林玉美、黎榮邦、李文君、梁家倪、紀貴芬、李榮隆、黃正偉出具予被告澄清事實之證明書8 份附卷足稽，是健保局以投保人周靜君等人不實之陳述，逕認被告涉嫌虛報就醫紀錄向該局詐財即難遽認屬實。．．．依卷附健保局提出病患梁家倪之就醫紀錄明細以觀，其中登載被告申報梁女於89年3 月17日前往就診，且醫療項目代號記載為『54010C』（即鼻前部鼻流血處理），經詢問梁女是否有為前項治療，然為梁女所否認，再經向健保局中區分局函調當日被告申報費用之依據（即特約醫事服務機構門診處方及治療明細）發現被告當時申報醫療項目代號實際為『48001C』（即淺部創傷處理）及『48011C』（換藥），並無『54010C』（即鼻前部鼻流血處理），又依被告提出健保局所列醫療支付點數一覽表，如醫療項目代號『54010C』（即鼻前部鼻流血處理）支付點數為28
0 ，『48001C』（即淺部創傷處理）支付點數為285 ，而假前開健保局所出具梁女之就醫紀錄明細上登載應支付金額亦為285 ，顯見應係健保局將醫療項目代號登載錯誤無訛。又被告並非婦產科醫師，應不會對孕婦做產前檢查，一般孕婦亦不至前往檢查，然健保局卻將之列為被告之門診醫療費用內，此有健保局中區分局門診醫療費用審核錯誤明細表1 紙附卷可憑，益證健保局有前開登錄錯誤之疏失至明。．．．」足證原告並無涉嫌虛報就醫紀錄向被告詐財，顯見被告製作不實之訪談紀錄，且將醫療項目代號登載錯誤，將原告停止特約3 個月並處以罰鍰，不法侵害原告之權利，致原告蒙受極大損害。
三、按人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。行政訴訟法第
8 條第1 項定有明文。次按保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，審查醫師、藥師等醫事人員應於健保局規定期限內審查完竣。保險醫事服務機構如期申報之醫療費用，健保局應於收到申請文件之日起60日內核付，全民健保法第52條定有明文。而原告與被告簽訂全民健保合約第20條第1 項約定：「乙方所申請之醫療費用，甲方應於收到申請文件之日起60日內完成申請費用．．．之核付。」原告之醫療費用均如期申報，依健保合約，被告於60天內即完成審核後核付撥款醫療費用給原告，原告向被告請求之金額明細，詳如下述。
四、關於100,821 元部分（非起訴狀所載之100,359 元，原告擴張該部分之金額）：
㈠被告主張原告所請求之100,359 元，其中35,481元係被告追
扣溢付之醫療給付，與本件罰款無關云云。惟查，原告並無違規之情事，則被告自不得向原告主張追扣溢付之醫療給付，而逕自對應給予原告之費用扣除100,821 元〔計算方式：
原證4 之核定通知明細表所示之35,841元+64,980 元（被告就原告88年8 月分之費用核定金額為206,227 元，實際上僅給付141,247 元，而64,980元並未給付）＝100,821 〕，因此，原告自得請求該部分之金額，應屬明確。至於原告又主張32,439元，業於91年8 月14日付款云云，此與本件無涉。
㈡被告之付款通知書未載明扣款原因，且被告所提出之執行命
令對象非原告。被告稱原告主張短付之64,980元，係因原告有罰鍰處分64,878元及執行費用102 元，經法務部行政執行署臺中執行處通知在原告得領取之醫療費用中扣押，並逕由被告收取，有執行命令可證云云。惟查，依原告所提出之90年11月20日付款通知單書所載，該通知單上並未說明扣款原因，且觀之被告所提出之上開執行命令主旨所載：「義務人陳宏誠（宏誠診所）．．．。」顯與原告宏誠診所即負責醫師陳宏哲迥異，且原告未收到被告所提之上開執行命令，可知該執行命令之對象並非原告。因此，被告所提出之執行命令，無從自原告得領取之醫療費用中扣除，且參酌原告前於93年7 月19日依法向被告申請91年6 月份之醫療費用，嗣於93年9 月間收受被告之醫療費用付款通知，內載原告申請核定之金額630,070 元，均遭被告以依法院執行命令扣押款項之扣款原因，全數扣款，而原告從未收受法院任何執行命令，嗣後被告發現錯誤，而自行更正，足以證明被告之作業程序，實令人疑竇。
㈢參鈞院所調閱之臺中地方法院檢察署89年度偵字第18300 號
不起訴處分書全部卷證觀之，足證原告並無涉嫌虛報就醫紀錄向被告詐財。原告並無違規之情事，則被告自不得向原告主張追扣溢付之醫療給付，原告自得請求該部分之金額，應屬明確。
㈣原告確實未收受被告91年7 月29日健保中字第0910005848號
函。被告主張原告既然已收受被告所提被告91年9 月18日健保財字第0910035631號函所檢送之支票，當無未收受上開91年7 月29日核定書，故原告顯然係惡意否認云云。惟查，上開被告91年9 月18日函發文機關地址為臺北市○○路○ 段○○○ 號，而上開被告91年7 月29日函之發文機關地址為臺中市○○區市○○路○ 段○○號，兩者發文單位不同，尚難以原告有收受被告91年9 月18日健保財字第0910035631號函所示支票，而推論出原告有收受被告91年7 月29日健保中字第0910005848號函核定書。
㈤按行政程序法於90年1 月1 日施行後，其第131 條第1 項規
定：「公法上之請求權，除法律有特別規定外，因5 年間不行使而消滅。」惟就該法施行前之法定消滅時效，其期間較該法施行後所定為長者，應如何適用乙節卻付之闕如。依行政程序法第149 條規定，應準用民法債編施行法第3 條第2項規定，仍適用民法總則一般消滅時效15年之規定，並無違誤，此有最高行政法院92年度判字第818 號裁判可參照。又被告主張依民法第127 條規定，原告之醫療費用之請求權已因2 年不行使而消滅云云。惟查，民法第127 條第4 款之短期時效係指醫師、藥師、看護生就診費、藥費、報酬及其墊款所生之請求權而言，與原告係依全民健保法第52條、全民健保合約第20條第2 項之約定及不當得利之請求權不同，被告所辯，殊不可採。而依前開實務見解，本件自應適用民法第125 條規定之15年時效期間，故原告於94年2 月25日提起本件訴訟，並未逾15年之時效期間。縱使鈞院認原告前開主張不可採，則依行政程序法第131 條第1 規定，公法上之請求權，除法律有特別規定外，因5 年間不行使而消滅。則原告於94年2 月25日提起本件行政訴訟，並未逾5 年之時效期間，而被告主張依民法第127 條規定，原告之醫療費用之請求權已因2 年不行使而消滅云云，顯不可採。
五、被告所提之被證3 之89年3 月追扣補付核定總表及91年8 月14日付款通知書所載「32,439」，與本件無關，被告應將5,
519 元返還予被告。依上開追扣補付核定總表及付款通知所載申報日期為91年4 月19日，而行政院衛生署於91年6 月4日始作成訴願決定，因此上開所載之「32,439」明顯與本案無關，是被告主張35,481元業於91年8 月14日付款，顯屬無據。既然被告所提上開追扣補付核定總表及付款通知與本案無關，則依被告上開91年8 月14日之付款通知單的扣款5,51
9 元不應被扣款，被告應將5,519 元返還予原告。
六、關於停止原告特約3 個月部分之1,528,458 元部分：㈠按提起行政訴訟，得於同一程序中，合併請求損害賠償或其
他財產上給付，行政訴訟法第7 條定有明文。次按當事人於行政訴訟程序中附帶提起損害賠償之訴，其實體上之法律關係，仍以民法有關規定為依據，則民法上有關損害賠償之相關規定，亦應準用於公法上之損害賠償，而由行政法院於行政訴訟程序中加以審理裁判，最高行政法院93年度裁字第67
5 號裁判參照。又行政契約，本法未規定者，準用民法相關規定，為行政程序法第149 條所規定。按損害賠償，除法律另有規定或契約另有訂定外，應填補債權人所受損害及所失利益為限；依通常情形或依已定之計劃、設備或其他特別情事，可得預期之利益，視為所失利益，民法第216 條定有明文。
㈡原告並無違規之情事，並無可歸責原告之事由下，被告無正
當理由，即將原告停止特約3 個月（即90年10月至12月部分），因一般民眾均至特約診所就醫，而不願至無特約之診所就醫，以致原告須停業3 個月，而產生損失，被告應對原告負損害賠償責任，揆諸前揭實務見解，原告自得對被告請求損害賠償。依一般慣例，政府如要對醫院補助，均會以去年之月份為計算標準。而本案係89年發生，且依被告在對原告為處分時特別註明加強審查原告之醫療費用，故如以89年計算標準，有失公平，因此本件之計算標準應以88年為準，原告88年10月可向被告請求660,078 元，同年11月可向被告請求298,656 元（一般民眾232,619 元+ 災民部分66,037元）。同年12月可向被告請求569,724 元（一般民眾303,146 元+201,884元+ 災民部分64,694元），故原告此部分向請求被告1,528,458 元（計算式：660,078+298,656+569,724 ）。
㈢被告主張其所屬各分局須先寄發核定通知書總表以後，再寄
發付款通知書，兩者為不同階段，而非區分一般民眾或災民，而使用核定通知書總表或付款通知書云云。惟查，因當時發生921 地震，以致被告對於災民部分之費用，為專案申報，此有被告於88年9 月29日健保審字第88017426號函可證，因此當時確實有區分一般民眾或災民。
㈣被告主張原告所主張之88年11月之66,037元部分並非災民部
分云云。惟查，因當時發生921 地震，以致被告對於災民部分之費用，均不核減，此可觀原告所提之原證6 被告之通知明細表及核定通知總表影本所示原告申請66,037元，被告即給付66,037元。
㈤被告主張88年11月被告僅核定167,729 元及12月份僅核定21
3,154 元云云。惟查，原告認為應以其所申請之金額為計算標準，亦即88年11月應以232,619 元及12月份303,146 元為計算標準。
㈥被告將可向被告申請給付或被告核定之全部醫療費用列為損
失，而未將其成本扣除，其計算方式顯然有誤云云。惟查，原告係醫生，主要之工作在替人看病，名譽對於原告而言至為重要，猶如原告之第二生命，是病人對原告之評價非常重要，倘若有不利於原告之事實發生，自必成為病人間議論之話題，讓病人質疑原告之醫德，因此，被告所製作不實之訪談紀錄，已足使病人造成對原告品格、道德產生懷疑，更以此誤導病人對於原告是否有任何違法之行為，產生懷疑，對原告之名譽、信用及人格侵害自然甚鉅，此一切結果均歸咎於被告製作不實之訪談紀錄，實難以估計，則原告自得將被告申請給付之費用，全列為損失，以彌補原告之損害。
㈦被告主張原告之賠償請求權早已消滅，被告得主張時效抗辯
云云。惟查，承前所述，本件自應適用民法第125 條規定之15年時效期間，故原告於94年2 月25日提起本件訴訟，並未逾15年之時效期間。縱使鈞院認原告前開主張不可採，則依行政程序法第131 條第1 規定，公法上之請求權，除法律有特別規定外，因5 年間不行使而消滅，而原告提起本件訴訟，並未逾5 年之時效期間。
七、關於加強審核之864,438 元部分：㈠依被告89年12月4 日健保醫字第89006455號函第8 點所載，
因本事件之發生，而加強審查原告診所醫療費用，因此原告依全民健保法第52條之規定及全民健保合約第20條第2 項之約定，向被告請求從89年2 月起被核減之費用共688,666 元（74,831+ 38,838 +51,277 + 63,459 +56,862 +59,558+26,083 +34,928 +96,510 + 59,592 +126,728＝688,666 ）㈡被告主張該部分原告並未申請複審而確定云云。惟查，原告對該部分有申請複審，此有爭議審議申請書影本可證。
㈢被告主張原告申報醫療費用時間與發生醫療費用時間相距甚
短，被告要求所屬中區分局加強審核，即屬有理由云云。惟查，原告均依法令所規定之期間內申報醫費用，因此被告不得以原告申報醫療費用時間與發生醫療費用時間相距甚短，而對原告加強審核，更可以證明被告確實有濫用權力，自屬違法。此除原告於起訴狀所載之金額688,666 元外，再追加175,772 元（計算式：39,909＋40,561＋34,647＋27,270＋8,156 ＋25,229＝175,772 ）。因此，原告自得向被告請求864,438 元（688,666 ＋175,772 ）。
㈣被告主張原告之請求權已罹於時效云云。惟查，原告之請求權並未罹於時效，理由參前所述。
八、關於90年6 月份編號00110C之門診診察費7,020元部份：㈠原告前曾向被告申請該筆門診診察費，因電腦代申報公司於
92年7 月18日以230 點申報，然自90年6 月起支付點數調整為250 點，被告尚有7,020 元尚未給付，經原告請求，仍遭被告拒絕，為此原告依全民健保法第52條及全民健保合約第20條 第2項之約定，向被告請求給付7,020 元。㈡被告主張該筆金額，原告遲至92年8 月4 日始提出申請，依
全民健保合約第17條之規定，顯已逾2 年，被告當可拒絕給付云云。惟查，申報編號00110C門診診察費，自90年6 月1日起支付點數調整為250 點，但電腦代申報公司於92年7 月18日仍以230 點申報，依兩造合約第18條第2 項之規定，乙方（即原告）如期申報之醫療費用，資料不符規定須更正者，甲方（即被告）應於期限內通知乙方。而原告前申請醫療費用，資料不符時，被告均有通知原告更正，然原告之90年
6 月份門診診察費在92年5 月提出申報，已在期限內提出申報，被告發現原告申報編號00110C門診診察費仍以230 點申報，揆諸上開說明，應通知原告更正之，然被告並未通知原告，顯見原告係在期間內提出申報，原告自得請求該部分之費用，則被告拒絕給付，顯無理由甚明。
九、綜上，被告應給付原告2,506,256 元（100,821 ＋5,519 ＋1,528,458 ＋864,438 ＋7,020 ＝2,506,256 ），為此原告擴張訴之聲明為被告應給付原告2,506,256 元。
乙、被告主張之理由：
一、原告確實有虛報醫療費用不實之行為部分：㈠行政訴訟法第189 條規定：「行政法院為裁判時，應斟酌全
辯論意旨及調查證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽。」故鈞院可自行判斷事實之真偽，不受其他機關事實認定之拘束。故原告涉嫌刑事偽造文書罪嫌部份，雖已由臺灣臺中地方法院檢察署以89年度偵字第18300 號為不起訴處分，鈞院仍應依證據自行認定事實，此亦有最高法院50年台上字第872 號判利可資參照。
㈡上開刑事案件進行偵查時，並未讓被告所屬訪查人員對保險
對象之證言予以對質或表示意見之機會。且上開刑事偵查，被告並非告訴人，故對該不起訴處分無法聲請再議，此由偵查卷卷面記載「不得再議」可知，因此被告對保險對象之陳述並無爭執之機會。
㈢本件保險對象梁家倪於臺灣臺中地方法院檢察署89年12月12
日訊問時已明白表示「從今年2 月間開始去看擦傷，次數記得不超過5 次，第1 次去有領藥，後來幾次只在診所擦藥沒領藥。」「我第1 次去拿藥膏，後面幾次擦去疤藥膏。」此項陳述與訪查紀錄相符，但原告卻向被告申報其89年2 月17日至3 月27日期間計6 次之醫療費，其中包括1 次3 日份藥費、5 次之7 日份藥費，可見原告確有虛報之事實。而且擦去疤藥膏也與原告申報之「淺部創傷處理」不符（被告原登載錯誤為「鼻前部鼻留血」）。而檢察官卻未採信此項陳述，卻採用事隔1 年之久之90年11月16日之陳述「因當時很忙，講的不是很正確」等語，完全不考慮保險對象與原告之間具有醫病關係，容易受到影響，可見不起訴處分書所認定之事實並不正確。
㈣保險對象黃正偉也有類似情形，其於89年12月12日訊問時表
示「我記得去看病通常都領3 天份藥，但有一兩次領7 天份藥，詳情我忘了。」此與原告向被告申報黃正偉於88年9 月29日至89年3 月30日期間計5 次之7 日份藥費，也不符合。
㈤被告訪查人員為公務人員，故其所製作之訪查紀錄為公文書
，依行政訴訟法第176 條準用民事訴訟法第355 條之規定應推定為真正，況被告訪查人員與原告間並無利害關係，查獲原告虛報醫療費用亦無額外獎勵，故殊無污陷原告或誘導保險對象作不利於原告之必要。反之，保險對象之陳述攸關原告之利害甚鉅，原告有誘因促使保險對象作對其有利之說詞，因被告在訪查後會向原告調取保險對象之病歷，故原告已知悉受訪查之保險對象身份，因此保險對象訪查後之陳述，容易受到原告之影響而變更其說辭，其可信度不如訪查紀錄之記載。
二、被告所屬中區分局於89年6 月26日至7 月20日間派員訪查原告診所及保險對象，發現原告診所確實有下列違約情事：
㈠保險對象周靜君、林明賢部分；周靜君於接受訪查時，已承
認使用震災健保卡至89年7 月11日止，僅於89年3 月底至原告診所1 次，原告診所有換給維他命Ｃ軟糖1 罐，未開給其他藥品，而其兒子林明賢至原告診所就診，原告診所每次都是開給3 日份，未開給3 日份以上藥量，惟原告診所卻向被告申報周靜君88年10月3 日至89年2 月13日期間計11次之醫療費用；及林明賢88年9 月24日至89年3 月27日期間計15次之7 日分藥費。
㈡保險對象黎榮邦部分：其於接受訪查時，已明白表示僅於89
年3 月份因感冒有使用震災健保卡至原告診所就診過1 次，原告診所有開給3 日份藥，沒有開給藥水、藥膏及3 日以上藥量，惟原告卻向被告申報其89年1 月23日至3 月19日期間計6 次之醫療費用，且均申報7 日份藥費。
㈢保險對象李文君部分：其於接受訪查時，已承認僅因感冒有
使用震災健保卡共至原告診所就診過1 、2 次，原告診所每次均開給2 日份藥，沒有打針，惟原告卻向被告申報其88年10月28日至89年3 月12日期間計8 次之醫療費用（包括3 次
3 日份藥費、5 次7 日份藥費）。㈣保險對象梁家倪部分：其於接受訪查時表示，因右手臂上之
疤痕，有使用震災健保卡至原告診所就診3 次，原告診所每次有開給抗疤藥膏3 盒，沒有開給口服藥、藥水及打針，惟原告卻向被告申報其89年2 月17日至3 月27日期間計6 次知醫療費用（包括1 次3 日份藥費、5 次之7 日份藥費）。
㈤保險對象紀貴芬、李旻華部分：據紀貴芬於接受訪查時表示
，其使用震災健保卡至原告診所就診，原告診所每次均是開給3 日份藥，偶而有打針，未曾給7 日份藥，也沒開給藥水、藥膏，而其女兒李旻華，僅持震災保險卡至原告診所就診
2 、3 次，惟原告卻向被告申報紀貴芬於88年9 月26日至89年3 月7 日期間計13次之7 日份藥費；李旻華於88年10月27日至89年1 月27日期間計7 次之醫療費用。
㈥保險對象李榮隆部分：據李榮隆於接受訪查時表示，其使用
震災健保卡至原告診所就診，原告診所均是開給3 日份藥，偶而有打針，但沒有開給藥水、藥膏，而其家人賴淑貞、李銘章、李惠琳、李惠閔等4 人至原告診所就診，一樣不曾領
3 日以上之藥量，惟原告診所卻向被告申報李榮隆於88年9月27日至89年3 月31日期間計10次之7 日份藥費；賴淑貞於88年9 月26日至89年3 月29日期間計8 次之7 日份藥費；李銘章於88年10月21日至89年3 月23日期間計13次之7 日份藥費；李惠琳於88年9 月27日至89年3 月15日期間計10次之7日份藥費；李惠閔於88年9 月28日至89年3 月15日期間計11次之7 日份藥費。
㈦保險對象黃正偉部分：據其表示因感冒、頭痛有使用震災健
保卡至原告診所就診，原告診所均開給3 日份藥，沒有開給藥水、藥膏及併打針，也沒有開給3 日份以上藥量，惟原告卻記載不實病歷，並向被告申報其88年9 月29日至89年3 月30日期間計5 次之7 日份藥費（全部就診次數10次）。
㈧以上均有經各該保險對象簽章或捺指紋確認之被告機關業務
訪查紀錄可稽，渠等與原告診所既無冤仇，當無故意指認錯誤之必要，顯見原告診所確有以震災健保卡換物、虛報就診紀錄、虛報醫療費用之情事。
㈨雖原告提出前揭不起訴處分書，主張其未違規；但該不起訴
處分書，因與原訪查紀錄說詞前後矛盾，且被告派員訪查保險對象所作之紀錄，係在保險對象完全自由意識下之首次供詞，且無其他主、客觀因素干擾或存在有任何顧慮情況下所為之陳述，應可憑信，自有其合理堪採之處。反之，原告於偵查時，卻提出各該保險對象事後所製作之證明書，顯然事後已與各該保險對象有所溝通，故屬事後呵護迴避之詞，尚不足採。且各該保險對象於訪查時已指證歷歷，陳述甚為清楚，例如保險對象周靜君除表示以921 震災健保卡換給維他命Ｃ軟糖外，還指明係其大伯「林榮田」告知可以在原告處換取，而其他保險對象之陳述亦清楚明確，並無急迫或打發之意，此由訪查紀錄可明確看出。且依社會習慣，醫師係受人敬重尊崇之行業，如原告無此行為，殊難想像，有如此眾多之保險對象會惡意陳述不實情事故意污陷原告。
㈩至於原告指稱之保險對象梁家倪之「淺部創傷處理」誤為「
鼻前部鼻留血」，此是單純登載錯誤，不能因被告所屬中區分局有此錯誤，即認原告無申報不實。因原告以書面申報，被告需一一登錄，錯誤再所難免，重點在於原告有無對梁家倪進行「淺部創傷處理」，據梁家倪於接受訪查時所述，其至原告診所「純粹是拿抗疤的藥膏」及「外傷早已癒合」，故原告申報「淺部創傷處理」確實不實，不能因被告中區分局登載錯誤為「鼻前部鼻留血」，即認其無此行為。
三、原告95年8 月15日所提書狀，並非聲明之擴張，而為訴之變更追加，被告不同意原告訴之變更追加。
四、關於100,821元部分：㈠被告並未向原告處以100,359 元罰鍰，原告所稱之100,359
元，係由35,481元及64,878元加總所得。其中第1 筆35,481元部份，係被告所屬中區分局追扣溢付之醫療給付，根本與罰鍰無關，此觀原告於起訴狀所舉原證4 「醫療給付追扣核定通知明細表」自明，當中3,042 元部份，為原告申報藥費
338 元，因被告登打錯誤為3,380 元，故就差額3,042 元予以核扣；另32,439元，被告業於91年8 月14日付款。至於原告所稱之「35,841元」，如非誤載，因原告並未說明其項目及依據，故被告除否認外無從答辯。
㈡另原告主張短付之64,980元，係因原告有罰鍰處分64,878元
及執行費用102 元，經法務部行政執行署台中執行處通知在原告得領取之醫療費用中扣押，並逕由被告收取，有執行命令可證。至於64,878元部份，雖係原告原先所處罰鍰金額，但此項罰鍰處分，業經行政院衛生署91年6 月4 日衛署訴字第0910019863號訴願決定書撤銷，故被告業已以91年7 月29日健保中字第0910005848號函另行核定為47,722元，原告並未並依當時之全民健保爭議事項審議辦法第3 條規定申請爭議審議，故該核定業已確定，故被告所屬中區分局已將差額17,156元，以91年9 月18日健保財字第0910035631號函附支票寄達原告。
㈢上開執行命令有記載身分證字號：Z000000000，與原告相符
，可確信行政執行之債務人確為原告無誤。至於原告主張未收受該執行命令，被告認為不可信；又縱然屬實，原告亦應自行向法務部行政執行署臺中執行處查詢或異議，因被告係依執行命令收取款項，亦與被告無涉。
㈣至於原告所稱原證13之91年6 月醫療費用付款通知書之630,
070 元（正確應為63,070元），被告既然已經在付款通知書中敘明扣款原因，在扣款原因消失後即予以補付，何來錯誤可言。
㈤原告既然已收受前揭被告91年9 月18日函所示支票，當無未
收受前揭91年7 月29日核定書，故原告顯然惡意否認，而且原請求之64,878元，扣除支票之17,156元，差額47,722元，原告有無繼續請求也不明確，合計之金額也非100,821 元。
㈥縱然原告未收受被告91年7 月29日健保中字第0910005848號
函之核定，依行為當時之全民健保爭議審議辦法第2 條規定：「保險醫事服務機構對保險人就左列事項所為之核定案件發生爭議時，應先依本辦法規定申請審議：．．．關於保險醫事服務機構特約管理事項。關於保險醫事服務機構醫療費用事項。」故該未經審議之部份，原告無權直接起訴請求；如原告認被告遲未核定致影響其權益，應類推適用訴願法第2條之規定提起爭議審議，而非直接起訴請求。
㈦有關時效規定，說明如下：
⒈兩造所訂全民健保合約屬行政契約，而行政程序法第149 條
規定：「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」故本件原告基於合約所為之請求，有關時效應適用民法之規定，屬法律有特別之規定，殊無適用行政程序法第131 條第1項 規定之餘地。
⒉原告雖與被告簽訂健保合約，但原告基於合約所請求給付者
，仍係醫師之診費、藥費或其他報酬，並未因上述合約之簽訂而改變原告執行醫師業務之事實，故仍應適用民法第127條所規定之2 年短期時效。
⒊損害賠償部分，應適用2 年短期時效，此國家賠償法第8 條
第1 項及民法第197 條第1 項皆有特別規定，均無適用行政程序法第131 條第1 項5 年時效規定或民法第125 條規定15年時效規定之餘地。
五、關於原告請求5,519元部分：㈠原告此項請求係以被告所提被證3 之追扣補付核定總表及付
款通知書二者計算之差額作為請求之依據，而其屬訴之追加，被告不同意。
㈡而且依付款通知書記載之付款日期為91年8 月14日，應此為醫療費用，因時效業已完成，被告亦可拒絕給付。
㈢況此項虛報收回之金額，如有不實或損害原告權益，原告當時就可爭執，又何必遲至今日才請求。
六、關於停止特約3 個月之1,528,458 元部分：㈠依原告主張，此部分係請求損害賠償，故其性質屬國家賠償
之訴，雖行政訴訟法第7 條規定：「提起行政訴訟，得於同一程序中，合併請求損害賠償或其他財產上給付。」惟其立法目的在於因請求損害賠償或財產上之給付訴訟，與其所合併提起之行政訴訟間，有一定之前提關係或因果關係，使行政法院就合併之訴訟為裁判時，基於訴訟資料之共通，可以節省勞力、時間、費用，並避免二訴訟裁判之衝突。故當事人適用行政訴訟法第7 條於同一程序中請求損害賠償時，得請求裁判之損害賠償亦限於因被告之違法行政處分、違法拒絕駁回其申請案件、怠於作成行政處分，或者因行政處分或公法法律關係無效所肇致之損害，始得一併請求賠償，而非謂所有人民對於國家之損害賠償或其他財產請求，均得於同一程序中請求裁判。又國家賠償法所規定損害賠償之訴，除依該法規定外，適用民事訴訟法之規定，國家賠償法第12條定有明文。是本件縱存有國家賠償所生公法上請求，原則上應循民事訴訟程序救濟，除非得依行政訴訟法第7 條之規定，而得於同一程序中合併請求，但原告係一般給付之訴，殊無許其合併提起損害賠償之訴之理，故鈞院應依行政訴訟法第107條第1項第1 款之規定，以裁定駁回之。
㈡原告主張以88年10月至12月可向被告請求之醫療費用作為損
失之計算標準，被告認為欠缺依據。而且其中11月及12月之金額並不實在，因11月原告所謂一般民眾請求232,619 元部分，被告僅核定167,729 元；另66,037元部分，並非其所稱之災民部分，而是被告將同一月份之88年11月醫療費用之醫療費用分88年12月18日及89年5 月16日日兩次申請，又分別提出付款通知書及核定通知書總表。事實上，同一筆醫療費用，被告所屬各分局須先寄發核定通知書總表以後，再寄發付款通知書，兩者為不同階段，而非區分一般民眾或災民而使用核定通知書總表或付款通知書。
㈢另88年12月部分，原告申請303,146 元，但被告僅核付213,
154 元，至於201,884 元為暫付金額，並非被告核定之金額，此觀原告所提證據甚明。
㈣依原告所述，顯已承認其提金額為申請金額而非核定金額，
被告既然請求損害賠償，縱然有理由，亦應以其得取得之金額即核定金額為計算標準，豈能以申請金額為計算標準。
㈤原告為醫師，而醫師執業仍然有成本，在計算損害賠償時就
應扣除，至於名譽受損縱然屬實，應另尋非財產之損害賠償規定求償，豈能與金錢損害賠償混為一談。
㈥國家賠償法第8 條第1 項規定：「賠償請求權，自請求權人
知有損害時起，因2 年間不行使而消滅。」民法第197 條第
1 項亦有類似規定，故原告縱有賠償請求權存在，因被告停止原告特約之期間為90年10月至12月，因此段期間即其主張受有損害之期間，故其賠償請求權早已消滅，被告得主張時效抗辯。
七、關於加強審查之688,666元部分：㈠有關原告就加強審查部分追加175,772 元，此部分之請求為
原告證16所示之各該月份付款通知書所載核減金額相加所得，為訴之追加，被告不同意其追加。
㈡所謂加強審查，乃被告內部對所屬中區分局之要求，但實際
上進行審查仍需依照「全民健保醫事服務機構醫療服務審查辦法」之規定進行抽樣及專業審查。就原告所主張之11個月份之審查結果，被告皆依規定寄發核定通知，如原告對審查結果有異議時，可依當時之審查辦法第11條之規定，於通知到達之日起60日內，列舉理由申請複審。因原告並未申請複審而確定，故被告才進行付款，並寄發原告所提證8 之付款通知書，故原告就此部分併案請求，並無理由。
㈢原告申報費用，均與一般醫療院所大部分於當月底或次月初
即申報前1 個月或前半個月所有醫療費用有異，如原告89年
1 月醫療費用遲至89年5 月16日始以書面申報119 件，但於90年12月12日卻又再以媒體補申報508 件；89年3 月醫療費用遲至89年5 月16日始以書面申報104 件，但於91年4 月19日卻又再以媒體申報585 件（依雙方合約規定，此為最後申報期限之前一日），此部分事實亦可由原告所提出之證8 付款通知書上「申請日期」及「費用年月」中看出，顯見原告申報醫療費用時間與發生醫療費用時間相距甚長，如此將造成被告查核困難，故僅此情形，被告要求所屬中區分局加強審核，即屬有理由。
㈣加強審核仍被告內部之要求，與原告無涉，其審核仍需依照
上開審查辦法之規定辦理，原告如有不服，可提起複審及爭議審議。惟應附加理由逐一說明被告核定之何部分有誤，此觀原告所提核定書及爭議審議申請書即有記載，豈能在起訴時，反而不附加任何理由或依據，而將全部加強審核所核減之金額，全部作為損害賠償之金額，故原告此部份之請求為無理由。
㈤依全民健保合約第22條及全民健保醫事服務機構醫療服務審
查辦法第11之規定，原告對審查結果有異議時，可申請複審，對複審結果仍有異議時，可申請爭議審議。故原告如已對審查結果提起複審、爭議審議或行政爭訟時，當無在此起訴請求之必要；如無異議，則案件業已確定，亦無起訴必要。㈥況依民法第127 條之規定，醫療費用之請求時效僅2 年，而
原告請求給付之醫療費用自88年8 月至91年1 月不等，皆已罹於時效，依法被告亦得拒絕給付。
八、關於原告請求90年6 月份之7,020 元部分：該筆費用年月為
90 年6月份，而依原告所提原告證9 記載，原告係在92年8月4 日才提出申請，依雙方合約第17條規定：「乙方當月份醫療費用，應於次月20日前向甲方申請核付；．．．乙方申請支付醫療費用，逾越前項申請期限2 年者，甲方不予核付。．．．」故被告有理由不予核付，此與被告有無通知其更正無關。原告主張在92年5 月提出申請，應提出證據證明。
九、參照最高行政法院95年7 月份庭長法官聯席會議，決議認被告對保險醫事服務機構所為停止特約1 至3 個月，為具有裁罰性質之行政處分。故被告對原告所為之停止特約之行政處分既經確定，對原告即有拘束之效力。依當時全民健保特約及管理辦法第34條規定，被告就原告於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付，即有法律依據，應為適法。
理 由
壹、程序方面：
一、本件原告起訴後，被告之代表人已由劉見祥變更為乙○○，茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，先為敍明。
二、按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。有左列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：．
．．訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變者。．．．」行政訴訟法第111 條第1 至3 項定有明文。
三、本件原告原於94年2 月25日提起本件訴訟之起訴狀內並未就上揭事實內甲、原告主張之理由第5 點，被告91年8 月14日之付款通知單的扣款5,519 元為請求，嗣於訴狀送達後之95年8 月16日始具狀請求上揭款項不應被扣款，被告應將5,51
9 元返還予原告云云，核此部分與原起訴內容無涉，經核為訴之追加，被告表明不予同意，且本院認有礙訴訟終結，故此部分原告訴之追加不合法，應予駁回。
四、另有關原告於訴狀送達後，就上揭事實內甲、原告主張之理由第4 點罰鍰及醫療費用金額請求部分，由原來請求之100,
359 元擴張為100,821 元；第7 點加強審核金額部分，由原來請求之68,866元部分擴張為864,438 元，其請求金額雖有擴張，然其請求基礎不變，不影響被告之防禦及訴訟終結，故其訴之追加，本院認應予准許。
貳、實體方面：
一、本件原告起訴主張其為宏誠診所之負責醫師，自89年3 月22日起與被告訂有全民健保合約，約定宏誠診所為被告特約醫事服務機構。原告於承辦全民健保醫療業務期間，經被告所屬中區分局於89年6 月26日至7 月20日派員訪查該診所及保險對象，發現有以震災健保卡換物、虛報就診紀錄、虛報醫療費用之情事，被告乃於89年12月4 日以健保醫字第89006455號函，處以該醫療費用2 倍罰鍰，其金額由被告所屬中區分局核算計64,878元（被告90年1 月16日健保中字第90000329號罰鍰處分書）及自90年2 月1 日起至90年4 月30日止停止特約3 個月，原告於停止特約期間，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付。嗣被告同意暫緩執行，其後被告以90年8 月6 日健保醫字第0900028188號函核定原告停止特約3 個月執行期間自90年10月1 日起至90年12月31日止。原告不服，申請複核，經被告審核後，仍維持原核定，並以90年1 月19日健保醫字第89037091號函回復原告，原告仍不服，遂向全民健保爭審會申請審議，經該會以（90）權字第11807 號審定書予以駁回。原告不服，提起訴願，經行政院衛生署91年6 月4 日衛署訴字第0910019863號訴願決定：「有關2 倍罰鍰部分，原審定及原核定均撤銷，由原核定機關重新審查後另為適法之核定。有關處停止特約3 個月及負責醫師陳宏哲於停止特約期間，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付處分部分訴願駁回。」，嗣罰鍰部分經被告以91年7 月29日健保中字第0910005848號函重新核算罰鍰金額為47,722元，應再退還原告17,156元。原告就上開訴願決定不利之部分，提起行政訴訟，經本院92年7 月28日91年度訴字第2991號裁定、最高行政法院93年12月2 日93年度裁字第1538號裁定駁回，原告復向本院提起本件給付訴訟等情，為兩造所不爭，復有全民健保合約、被告89年12月4 日健保醫字第89006455號函、行政院衛生署91年6 月4 日衛署訴字第0910019863號訴願決定、最高行政法院93年度裁字第1538號裁定、被告90年8 月6 日健保醫字第0900028188號函、被告91年7 月29日健保中字第0910005848號函、被告91年9 月18日健保財字第0910035631號函等件為證，自堪信為真正。
二、按「因戰爭變亂，或經行政院認定並由政府專款補助之重大疫情及嚴重之地震、風災、水災、火災等天災所致之保險事故，不適用本保險。」、「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」全民健保法第40條及第72條分別定有明文。次按「保險醫事服務機構，於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1 至3 個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 至3 個月．．．簽註保險對象保險憑證，換給非對症之藥品、營養品或其他物品者。以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者。」、「受停止特約或依前條第1 項第1 款至第5 款規定，受終止特約之保險醫事服務機構，其負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付。」行為時全民健保特約及管理辦法第34條第
1 項第6 款、第7 款及第36條亦定有明文。另依兩造全民健保合約第1 條約定：「甲（指被告）乙（指原告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。．．．」第17條約定：「乙方當月份醫療費用，應於次月20日前向甲方申請核付；．．．乙方申請支付醫療費用，逾越前項申請期限2 年者，甲方不予核付。．．．」第20條約定：「乙方所申請之醫療費用（含補報），甲方應於收到申請文件之日起60日內完成申請費用．．．之核付。．．．」第28條約定：「乙方有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第33條、第34條及第35條規定情事之一者，甲方應分別予以扣罰2 倍醫療費用、停止特約1 至3 個月或終止特約。．．
．」。再按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」行政訴訟法第8 條第1 項定有明文。
三、本件原告主張其與被告間訂有全民健保合約，原告之醫療費用均如期申報，依全民健保合約，被告於60天內即應完成審核後核付撥款醫療費用給原告，惟被告有未給付予原告之情形，為此提起本訴，則原告向被告請求之各項金額，是否有理由，茲分別說明如下：
㈠就原告請求關於100,821元金額部分：
⑴查此部分據原告表示請求金額為罰鍰64,878元加上行政執行
費102 元，共計64,980元，及原證4 之核定通知明細表所示之35, 841元之加總所得。
⑵然查原告所稱原證4 之核定通知明細表上所載被告核定追扣
金額為35,481元，並非如原告所指之35, 841 元，而該部分金額，係被告所屬中區分局追扣溢付之醫療給付，與罰鍰無關，此觀卷附該「醫療給付追扣核定通知明細表」自明，其中3,042 元部分，為原告申報藥費338 元，因被告登打錯誤為3,380 元，故就差額3,042 元予以核扣；另32,439元，業經被告於91年8 月14日付款等情，此據被告述明在卷，復有該核定通知明細表、被告所提出之被告醫療費用付款知書影本各1 紙附卷可參（參見臺中高等行政法院94年度訴字第10
4 號卷第92頁、本院卷第102 頁），經核與被告抗辯相符，故難認原告此部分之主張有理由。至原告主張之「35,841元」，並未提出究有何請求依據，難認其此部分主張屬實。
⑶另原告主張被告短付之64,980元，係因原告有罰鍰處分64,8
78元及執行費用102 元，此經法務部行政執行署臺中執行處通知在原告得領取之醫療費用中扣押，並逕由被告收取，此有原告提出之被告91年1 月16日健保中字第90000329號罰鍰處分書及被告提出之執行命令影本各1 份附卷可證（參見臺中高等行政法院94年度訴字第104 號卷第93、94頁及本院卷第196 頁）。至上揭64,878元部分，雖係原告原先所處罰鍰金額，但此項罰鍰處分，業經行政院衛生署91年6 月4 日衛署訴字第0910019863號訴願決定書撤銷，嗣被告業已以91年
7 月29日健保中字第0910005848號函另行核定為47,722元，被告所屬中區分局將該差額17,156元，以91年9 月18日健保財字第0910035631號函附支票寄達原告，原告迄未依全民健保爭議事項審議辦法第3 條規定申請爭議審議等情，經被告述明在卷，亦為原告所不爭，且有被告91年7 月29日健保中字第0910005848號函、被告91年9 月18日健保財字第091003
56 31 號函影本各1 份附本院卷可參（參見本院卷第103 至
105 頁），則被告既對原告課以上揭金額為47,722元之罰鍰處分，且嗣將之前追扣罰鍰金額之差額部分退還原告，故被告依上揭罰鍰處分為依據，拒絕原告上揭請求，乃屬有據。至原告雖主張其並未收受上揭罰鍰處分通知書云云，然此乃係原告就該罰鍰處分可否主張行政救濟及是否有逾期等問題，不影響該罰鍰處分之執行力。
⑷復參以上開執行命令固就該執行命令義務人即原告姓名「陳
宏哲（宏誠診所）」有誤載為「陳宏誠（宏誠診所）」之情形，但參諸其上復有記載身分證字號：Z000000000，核與原告身分證字號相符，此經被告述明，亦為原告所不爭，則上揭執行命令應可確信行政執行之義務人確為原告無誤。原告主張未收受該執行命令，尚難憑採；又縱原告此部分主張屬實，原告亦應自行向法務部行政執行署臺中執行處查詢或異議之問題，被告係依執行命令收取款項，原告此項主張乃不足取。
⑸因此原告所請求此部分金額，既因受罰鍰處分為47,722元，
且被告嗣已寄還原告17,156元，再加上原行政執行署執行費用為102 元，合計64,980元部分，被告拒為給付即屬有理由；至有關原告請求35,841元部分，並未提出其請求依據，均難認為有理由。
㈡就有關原告請求5,519 元部分，本院認原告此部分屬訴之追
加，經被告表明不予同意，且本院認有礙訴訟終結，不予准許原告此部分追加之訴，已如上述，其追加之訴不合法，礙難准許。
㈢就有關原告請求停止特約3 個月部分之損害賠償共計1,528,458元部分：
⑴查就行為時全民健保特約及管理辦法第35條、第36條等規定
被告對與其有全民健保法之醫事服務機構之「停止特約」暨保險醫事服務機構受停止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付究係屬公法上契約規定或屬行政處分性質原有爭議，茲因最高行政法院95年7 月份庭長法官聯席會議結論認被告對於與其有全民健保特約之醫事服務機構所為之停止特約核定性質係屬行政處分，而被告對原告所為停止特約3 個月既屬行政處分，此部分雖曾經原告提起爭議審議及訴願，然均遭駁回，嗣原告提起行政訴訟，亦經本院92年7 月28日91年度訴字第2991號裁定、最高行政法院93年12月2 日93年度裁字第1538號裁定駁回，原告復未就上揭訴訟再提行政救濟，此為兩造所不爭，復有上揭訴願決定及法院裁定附卷可參，則原告嗣於94年2 月25日始提起本件給付訴訟，並未就上揭被告所為停止特約行政處分再予依法救濟，該停止特約處分應已確定。
⑵查原告就停止特約期間所為請求損害賠償訴訟，其性質應屬
國家賠償之訴，雖行政訴訟法第7 條規定：「提起行政訴訟，得於同一程序中，合併請求損害賠償或其他財產上給付。」惟其立法目的在於因請求損害賠償或財產上之給付訴訟，與其合併提起之行政訴訟間，有一定之前提關係或因果關係，使行政法院就合併之訴訟為裁判時，基於訴訟資料之共通，可以節省勞力、時間、費用，並避免2 訴訟裁判之衝突；故當時人適用行政訴訟法第7 條於同一程序中請求損害賠償時，得請求裁判之損害賠償限於因被告之違法行政處分、違法拒絕駁回其申請之案件、怠於作成行政處分或因行政處分或公法法律關係無效等所肇致之損害，始得一併請求賠償，本件原告並未就被告所為上揭停止特約處分為提起撤銷訴訟或確認行政處分違法訴訟，而單就該停止特約之損害請求行政訴訟法第8 條之一般給付訴訟，惟本件被告所為停止特約處分，既未經撤銷，該停止特約3 個月之行政處分自有執行力，並無損害賠償之問題，原告就其與被告間公法上契約關係，依行政訴訟法第8 條向被告請求一般給付訴訟，自有未合。
⑶退步言之，縱如原告主張，其前曾向本院就上揭停止特約處
分，提起撤銷訴訟，因當時本院及最高行政法院見解，認原告所提撤銷訴訟不合法，應提起給付訴訟云云。然被告所為停止有關處原告診所停止特約3 個月及負責醫師即原告於停止特約期間，至其他保險醫事服務機構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付處分部分，乃依被告所屬中區分局於89年6 月26日至7 月20日派員訪查原告診所及保險對象，發現原告診所有違約情事如下：
⒈保險對象周靜君、林明賢部分，周靜君於被告中區分局派員
訪查時，已承認使用震災健保卡至89年7 月11日止，僅於89年3 月底至原告診所1 次，原告診所有換給維他命Ｃ軟糖一罐，未開給其他藥品，而其兒子林明賢至原告診所就診，原告診所每次都是開給3 日份，未開給3 日份以上藥量，惟原告診所卻向被告申報周靜君88年10月30日至89年2 月13日期間計11次之醫療費用；林明賢88年9 月24日至89年3 月27日期間計15次之7 日份藥費。
⒉保險對象黎榮邦部分，其於被告中區分局派員訪查時，表明
僅於89年3 月份因感冒有使用震災健保卡至原告診所就診過
1 次，原告診所有開給3 日份藥，沒有開給藥水、藥膏及3日以上藥量，惟原告診所卻向被告申報其89年1 月23日至3月19日期間計6 次之醫療費用，且均申報7 日份藥費。
⒊保險對象李文君部分，其於被告中區分局派員訪查時，表明
其因感冒有使用震災健保卡共至原告診所就診過1 、2 次，原告診所每次均開給2 日份藥，沒有併打針，惟原告診所卻向被告申報其88年10月28日至89年3 月12日期間計8 次之醫療費用（包括3 次之3 日份藥費、5 次之7 日份藥費）。
⒋保險對象梁家倪部分，其於被告中區分局派員訪查時，表明
其因右手臂上之疤痕，有使用震災健保卡至原告診所就診3次，原告診所每次有開給抗疤痕藥膏3 盒，沒有開給口服藥、藥水及併打針，惟原告診所卻向被告申報其89年2 月17日至3 月27日期間計6 次之醫療費用（包括1 次之3 日份藥費、5 次之7 日份藥費）。
⒌保險對象紀貴芬、李旻華部分，據紀貴芬於被告中區分局派
員訪查時，表明其使用震災健保卡至原告診所就診，原告診所每次均是開給3 日份藥偶有併打針，未曾開給7 日份藥，也沒開給藥水、藥膏，而其女兒李旻華僅持震災健保卡至原告診所就診2 、3 次，惟原告卻向被告申報紀貴芬88年9 月26日至89年3 月7 日期間計13次之7 日份藥費；李旻華88年10月27日至89年1月27日期間計7次之醫療費用。⒍保險對象李榮隆部分，其於被告中區分局派員訪查時，表明
其使用震災健保卡至原告診所就診，原告診所均是開給3日份藥，偶有併打針，沒有開給藥水、藥膏，而其家人賴淑貞、李銘章、李惠琳、李惠閔等4 位保險對象至原告診所就診，渠等給藥亦是一樣之情形，原告診所未曾開給3 日份以上藥量，惟原告診所卻向被告申報李榮隆對象88年9 月27日至89年3 月31日期間計10次之7 日份藥費；賴淑貞88年9 月26日至89年3 月29日期間計8 次之7 日份藥費；李銘章88 年10月21日至89年3 月23日期間計13次之7 日份藥費；李惠琳88年9 月27日至89年3 月15日期間計10次之7 日份藥費；李惠閔88年9 月28日至89年3 月15日期間計11次之7 日份藥費。
⒎保險對象黃正偉部分，據黃正偉於被告中區分局派員訪查時
，表明非其因感冒、頭痛有使用震災健保卡至原告診所就診，原告診所均開給3 日份藥，沒有開給藥水、藥膏及併打針，也沒有開給3 日份以上藥量，惟原告診所卻記載不實病歷，並向被告申報其88年9 月29日至89年3 月30日期間計5 次之7日份藥費。
⒏以上均有經各該保險對象簽章或捺指紋確認之被告業務訪查
訪問紀錄附卷可稽，渠等與原告診所既無冤仇，當無故意指認錯誤之必要，顯見原告診所確有以震災健保卡換物、虛報就診紀錄、虛報醫療費用之情事。雖原告事後檢具保險對象之補充說明及臺灣臺中地方法院檢察署89年度偵字第18300號不起訴處分書，認其並未有違規之情，且經本院調閱上揭偵查卷宗在案。但查該補充說明及嗣檢察官訊問周靜君、黎榮邦、李文君、梁家倪、李文君、紀貴芬、李榮隆等人，其等嗣於檢察官偵訊時陳述及所提補充說明等資料，與其等先前於被告中區分局所作之訪查紀錄說詞前後矛盾，稽之被告訪查保險對象所做之紀錄，係在本件事發之初即作成，當時在自由意識下之首次供詞，且無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮情況下所為之陳述，應可憑信，自有其合理堪採之處。因此，該等保險對象事後所提之證明書及其等事後之陳述，顯與其等初次陳述明顯不符，應屬事迴護原告之詞，尚難遽此即認原告主張可採。
⒐另依全民健保合約第1 條規定，被告與特約醫事服務機構雙
方應依照健保法、健保法施行細則、全民健保特約及管理辦法、全民健保醫療辦法等相關法令及全民健保合約規定辦理全民健保險醫療業務。而依被告88年10月16日健保醫字第88007522號函訂定之「921 震災全民健康保險醫療作業須知－特約醫院、診所適用」，921 震災就醫者之醫療費用支付，準用全民健保醫療費用支付標準、藥價基準與醫療辦法等全民健保相關規定，並以專案申報方式向健保局申請醫療費用。另全民健保法第40條規定，經行政院認定並由政府專款補助之嚴重地震所致之保險事故，不適用全民健保，其立法目的係指因非屬常態性且非「全民健康保險財務所能承擔」之事故，其所需之醫療費用，應由政府統籌處理。因此，921震災經費雖為政府專款補助，但特約醫事服務機構仍應依健保法等各相關規定辦理全民健保醫療業務，不因震災經費由「政府專款補助」而異。原告診所既有以震災健保卡換物、虛報就診紀錄、虛報醫療費用之情事，被告依前揭規定為停止特約處分並無不合。從而，被告處原告診所停止特約3 個月及負責醫師即原告於停止特約期間至其他保險醫事服務機構對保險對象提供之醫療保健服務不予給付之處分，亦難認有何違誤可言，故被告上揭停止特約處分既難認有何違法之處，原告就此部分請求被告損害賠償，亦無所據。
㈣就原告請求加強審查之864,438 元部分：
⑴按「本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法）第52條規定
訂定之。」、「 中央健康保險局（以下簡稱健保局）為審查保險醫事服務機構辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療服務項目、數量及品質，由健保局組成醫療服務審查委員會（以下簡稱審查委員會）依本辦法規定審查。」、「保險醫事服務機構醫療服務之審查，分為行政審查與專業審查。」、「專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。前項專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，必要時得提審查會議審查。」、「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，得採抽樣審查，其抽樣方法、比率，及核減金額計算方法，由健保局另定對」、「保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於健保局通知到達之日起60日內，列舉理由申請複審，健保局應於收到複審申請文件之日起60日內核定。．．．保險醫事服務機構對複審結果仍有異議者，得依全民健康保險爭議事項審議辦法規定，向全民健康保險爭議審議委員會申請審議。」行為時全民健保醫事服務機構醫療服務審查辦法第1 條、第2 條、第3條、第5 條、第8 條、第11條分別定有明文。次依全民健保合約第22條約定：「乙方對醫療服務案件審查結果有異議時，得於核定通知到達之日起60日內，列舉理由申請複審，並以1 次為限，逾期以自願放棄論。．．．乙方對甲方複審結果仍有異議時，得依全民健康保險爭議事審議辦法規定，向本保險爭議審審委員會申請審議。」⑵本件被告對原告診所所為加強審查，係被告內部對所屬中區
分局之要求，實際上進行審查，乃依照上揭全民健保醫事服務機構服務審查辦法規定進行抽樣及專業審查。就原告所主張之不服部分之審查結果，被告皆依規定寄發核定通知，如原告對該審查結果有異議時，可依全民健保合約第22條及全民健保醫事服務機構醫療服務審查辦法第11條之規定，對該審查結果申請複審，對複審結果仍有異議時，可申請爭議審議。而原告就被告所為審查所提起之複審及爭議審議部分，業遭駁回在案，有原告提出之被告醫療給付門診診療費用申復清單、全民健保特定醫事服務機構醫療費用爭議審議申請書、全民健保爭議審議委員審定書等附本院卷可參，堪認被告所為加強審查核減原告請求金額，應非無憑。
⑶再參以原告申報費用，均與一般醫療院所大部分於當月底或
次月初即申報前1 個月或前半個月所有醫療費用有異，如原告89年1 月醫療費用遲至89年5 月16日始以書面申報119 件，但於90年12月12日卻又再以媒體補申報508 件；89年3 月醫療費用遲至89年5 月16日始以書面申報104 件，但於91年
4 月19 日 卻又再以媒體申報585 件（依雙方合約規定，此為最後申報期限之前一日），此部分事實亦可由原告所提出卷附之付款通知書上「申請日期」及「費用年月」中看出，顯見原告申報醫療費用時間與發生醫療費用時間相距甚長，如此將造成被告查核困難，故依此情形，被告要求所屬中區分局加強審核等情，據被告辯明在案，則原告既有上揭申報醫療費用異常理由，始由被告對原告為加強審查等情，即非屬無據。
⑷復查，原告於本件訴訟中，並未舉出被告上揭加強審查核減
金額，究有何違誤之處，復未附加理由或依據，而將全部加強審核所核減之金額，全部作為損害賠償之金額，亦難認為有理由，故此部分請求，既未經原告舉證以實其說，尚難認原告主張為可採信。
㈤關於原告請求90年6 月份之醫療費用差額7,020 元部分：
⑴該筆費用年月為90年6 月份，而依原告所提審定結果影本1
紙（參見臺中高等行政法院94年度訴字第104 號卷第125 頁）記載，原告係在92年8 月4 日才向被告中區分局提出補付原告診所90年6 月份門診診察費用7,020 元之申請，經被告中區分局於92年8 月13日以健保中費二字第0920070698號函以「貴診所92年8 月7 日申請補付90年6 月之門診診療費差額，因已逾全民健保醫事服務機構服審查辦法第5 條及第6條之2 年內申報服期規定」不予受理。．．．．查全民健保醫事服務機構醫療審查辦法第5 條前段、第6 第1 項規定：
「保險醫事服務機構當月份醫療服務案件，應於次月20日以前檢附前條第1 項所列文件，向保險人申報醫療服務點數。
」、「保險醫事服機構申報醫療服務點數，逾前條之申報期限2 年者，保險人應不予支付。」又查申請人申請補付門診診察費費用期間已逾上揭規定之期間，申請審議應予駁回等語。又依兩造全民健保合約第17條約定：「乙方當月份醫療費用，應於次月20日前向甲方申請核付；．．．乙方申請支付醫療費用，逾越前項申請期限2 年者，甲方不予核付。．
．．」故被告對於原告請求就上揭補付點數部分之醫療費用請求，既已逾越2 年之申報期限，自有理由不予核付，此與被告有無通知其更正無關。
⑵原告固提出其曾於92年7 月17日申報90年6 月份之費用，並
提出被告中區分局門診醫療費用抽樣清單影本1 紙為證，然原告既自承其於上揭申報時間所申報之點數為230 點，就該申報範圍而言，固在92年7 月20日前之2 年申報期限內為之，然其就該醫療費用點數250 點之差額部分，既在92年8 月份始提出申請，則此部分顯已逾越2 年申請期限甚明，被告以此依全民健保合約第17條規定，拒絕核付該部分原告請求金額，即無不合。至原告援引全民健保合約第18條約定，認其係如期申報醫療費用，資料不符須更正，被告應於期限內通知原告云云，然核此部分係原告申報醫療費用點數有誤，故有逾期申報情形，與原告所提資料不符須更正之情形有別，原告援引此部分合約規定，認被告有通知補正之義務，乃有誤會。
四、綜上所述，原告上揭追加之訴不合法；至被告上揭以原處分對原告為停止特約3 個月之核定，難認有何不當或違反法律規定情事，即屬正當；另被告扣減原告請求醫療費用及拒絕給付，尚屬有理由。原告據以請求被告應賠償該停止特約3個月之損失及依雙方全民健保合約規定，請求被告賠償上揭金額及其遲延利息，均無所據，應予駁回。又有關訴不合法部分，原應以裁定駁回，惟本院以程序上更慎重之判決程序駁回該部分之訴，以符訴訟經濟。
五、本件法律關係及事實已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與前開論斷結果無礙，爰不逐一論究，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為一部不合法，一部無理由，爰依行政訴訟法第98條第3 項前段，判決如主文。
中 華 民 國 96 年 5 月 31 日
第四庭審判長法 官 侯東昇
法 官 李玉卿法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 96 年 5 月 31 日
書記官 楊子鋒