臺北高等行政法院判決
94年度訴字第01130號原 告 中央健康保險局代 表 人 甲○○（總經理）訴訟代理人 洪瑞燦律師被 告 乙○○訴訟代理人 丙○○上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起給付訴訟。本院判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣叁佰陸拾貳萬叁仟玖佰貳拾元及自民國95年3月9日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
一、事實概要：緣被告為「厚生診所」之負責醫師（設址臺北縣新莊市○○路○○巷○ 號），並以「厚生診所」名義與原告簽訂合約受託辦理全民健康保險特約醫事服務業務，由「厚生診所」提供全民健康保險之保險對象醫療服務，但「厚生診所」自民國（下同）89年1 月起至90年7 月止，以虛構不實全民健康保險憑證（6 歲以上者使用全民健康保險卡，未滿
6 歲者使用兒童健康手冊）就醫序號之方式，製作不實之就醫紀錄資料，向原告申請每筆就醫紀錄新臺幣（下同）241元至904 元不等之門診醫療費用，共計11,421筆，虛報門診醫療費用總金額高達4,242,468 元，原告前已分別給付至被告所指定之臺灣合作金庫新莊支庫帳戶。嗣經原告終止兩造之合約，並扣除被告未領之90年6 月、7 月之醫療費用35,852元及582,696 元後，被告尚欠原告3,623,920 元，原告遂向本院提起本件給付訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：被告應給付原告3,623,920 元及自95年3月9日起至清償日止按年息5%計算之利息。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、依司法院釋字第533 號解釋意旨：「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬公法上爭訟事件，依中華民國87年10月28日修正公布之行政訴訟法第2 條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第8 條第1項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。」故有關原告與各醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約發生爭議時，應循行政訴訟程序解決。
二、緣被告為厚生診所之負責醫師，並以厚生診所名義與原告簽訂合約受託辦理全民健康保險特約醫事服務業務，但厚生診所自89年1 月起至90年7 月止，以虛構不實全民健康保險憑證（6 歲以上者使用全民健康保險卡，未滿6 歲者使用兒童健康手冊）就醫序號之方式，製作不實之就醫紀錄資料，向原告申請每筆就醫紀錄241 元至904 元不等之門診醫療費用，共計11,421筆（90年與本身重複部分有174 筆、90年與其他院所重複有1,968 筆、89年與本身重複部分有3,781 筆、89年與其他院所重複有5,498 筆）；虛報門診醫療費用總金額高達4,242,468 元，原告並分別給付至被告所指定之臺灣合作金庫新莊支庫（帳號：00000000000000，戶名：厚生診所），付款日期及金額有原告付款通知書可憑。
三、經原告發覺異狀後，函請臺灣板橋地方法院檢察署偵辦，經該署將被告及訴外人林淑芬一併起訴，惟刑事訴訟部分，因認被告雖為厚生診所之負責醫師，然其僅負責看診，實際負責人係訴外人林淑芬，診所相關行政事項及向被告申報健保給付作業均係由訴外人林淑芬負責，故在臺灣板橋地方法院91年度訴字第484 號判決被告無罪，經檢察官上訴後，亦由臺灣高等法院駁回上訴。雖被告並未該當刑事上之犯罪，但被告仍為與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務業務合約之相對人，為厚生診所之負責醫師，依該合約規定，所申報之醫療費用原告亦是匯入以被告名義開立之臺灣合作金庫新莊支庫之帳戶中，而且當時申請醫療費用皆是被告具名，並蓋用被告與原告約定及留存於原告處之印鑑，故應由被告負返還之責。至於醫療費用匯入該帳戶後之去向及用途，則與本件被告應負之責無關。
四、按兩造所簽訂之合約第1 條約定：「乙方（即被告）應照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」故全民健康保險之相關法令皆為雙方合約之一部分。依全民健康保險特約醫事服務機構合約內容規定，保險對象就醫時，特約醫事服務機構應核對其保險憑證與身分證明文件相符後，於保險憑證加蓋戳記，並依醫學專業知識及專長予以悉心診治，妥善照顧，始得依據主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定，檢具相關書據，申請支付醫療費用，於合約第2 、
3 、15、16條皆訂有明文。依全民健康保險法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者、按其領取之保險給付或醫療費用處以
2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理，辦理醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」又依合約第25條第1 項第6 款之約定：「其他可歸責於乙方之事由者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣。」故就虛報之門診醫療費用4,242,468 元，原告可依合約約定在被告嗣後取得之醫療費用中予以扣除。
五、因事發後，被告於90年6 月、7 月之醫療費用各有35,852元及582,696 元尚未領取，故扣除後尚欠原告3,623,920 元，而兩造之合約於事發後業已終止，故無後續之費用可供扣除，因此原告依公法上不當得利法律關係及合約規定請求被告返還上開冒領之醫療費用及自95年3 月9 日起至清償日止，按年息5%計算之法定遲延利息。
乙、被告主張之理由：被告對於有與原告簽約的事實和原告款項匯款的行為不爭執，但是被告是受僱於訴外人林淑芬，沒有參與實際經營，所有行政業務請款等行為是林淑芬所為，被告是另外一位受害人，款項雖是匯到被告帳戶，但是被告沒有實際所得，系爭金額是犯罪所得，應該由林淑芬償還。
理 由
一、原告起訴主張：被告為「厚生診所」之負責醫師，並以「厚生診所」名義與原告簽訂合約受託辦理全民健康保險特約醫事服務業務，由「厚生診所」提供全民健康保險之保險對象醫療服務，但「厚生診所」自89年1 月起至90年7 月止，以虛構不實全民健康保險憑證（6 歲以上者使用全民健康保險卡，未滿6 歲者使用兒童健康手冊）就醫序號之方式，製作不實之就醫紀錄資料，向原告申請每筆就醫紀錄241 元至90
4 元不等之門診醫療費用，共計11,421筆，虛報門診醫療費用總金額高達4,242,468 元，原告前已分別給付至被告所指定之臺灣合作金庫新莊支庫帳戶。嗣經原告終止兩造之合約，並扣除被告未領之90年6 月、7 月之醫療費用35,852元及582,696 元後，被告尚欠原告3,623,920 元，原告遂向本院提起本件給付訴訟。
二、被告辯解略以：被告固有與原告簽訂上揭合約，惟被告係訴外人林淑芬之受僱人，未實際參與經營，所有行政業務請款等行為均係林淑芬所為，被告係受害人，該費用應由林淑芬償還等語置辯。
三、本件被告為原告特約之醫事服務機構「厚生診所」之負責醫師，並以「厚生診所」名義與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，由「厚生診所」提供全民健康保險之保險對象醫療服務，但「厚生診所」自89年1 月起至90年7 月止，以虛構不實全民健康保險憑證（6 歲以上者使用全民健康保險卡，未滿6 歲者使用兒童健康手冊）就醫序號之方式，製作不實之就醫紀錄資料，向原告申請每筆就醫紀錄241 元至90 4元不等之門診醫療費用，共計11,421筆，虛報門診醫療費用總金額高達4,242,468 元，原告業已給付。嗣經原告終止兩造之合約，並扣除被告未領之90年6 月、7 月之醫療費用35,852元及582,696 元後，被告尚欠原告3,623,920 元一節，為兩造所不爭，並有全民健康保險特約醫事服務機構合約、原告臺北分局函、全民健康保險特約醫事服務機構費用劃撥轉帳資料卡、臺灣板橋地方法院檢察署90年度偵字第1652 5號起訴書、臺灣板橋地方法院91年度訴字第484 號刑事判決、臺灣高等法院92年度上易字第2063號刑事判決、中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療費用申請總表、原告醫療費用分戶帳、原告醫療費用付款通知書、被告以虛構不實全民健康保險憑證方式，所製作不實就醫紀錄資料等件附卷可稽，自堪信為真實。
四、按一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，於保險給付之過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。職是之故，在健保制度設計上，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之嚴格監督，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求。
五、按兩造所簽訂之合約第1 條約定：「甲乙雙方（甲方指原告，乙方指被告）應照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」故全民健康保險之相關法令皆為雙方合約之一部分。依兩造全民健康保險特約醫事服務機構合約內容規定，保險對象就醫時，特約醫事服務機構應核對其保險憑證與身分證明文件相符後，於保險憑證加蓋戳記，並依醫學專業知識及專長予以悉心診治，妥善照顧，始得依據主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定，檢具相關書據，申請支付醫療費用，於合約第2 、3 、15、16條皆訂有明文。次按全民健康保險法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者、按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理，辦理醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」又依兩造合約第25條第1 項第6 款之約定：「乙方申請之醫療費用，有．．．其他應可歸責於乙方之事由者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣。」故本件經原告核認後，被告虛報之門診醫療費用4,242,468 元，此金額既未經被告爭執，原告即可依合約約定在被告嗣後取得之醫療費用中予以扣除無誤。惟因事發後，被告於90年6 月、7 月之醫療費用各有35,852元及582,696 元尚未領取，故扣除後尚欠原告3,623,920 元，而兩造之合約於事發後業已終止，故無後續之費用可供扣除，因此原告依公法上不當得利法律關係及合約規定請求被告返還上開冒領之醫療費用並無不合。
六、被告雖抗辯上揭不實費用係由訴外人林淑芬所申報並領取，與被告無關，被告亦係受害人云云。惟被告係與原告為簽訂全民健康保險醫事服務業務合約之相對人，其為「厚生診所」之負責醫師，依該合約規定，所申報之醫療費用原告亦是匯入以被告名義開立之臺灣合作金庫新莊支庫之帳戶中，而且當時申請醫療費用皆是被告具名，並蓋用被告與原告約定及留存於原告處之印鑑，則被告即係與原告訂立全民健康保險特約醫事服務機構合約之當事人，如被告有違反上揭所訂合約規定情形時，即應由合約當事人之被告負責。至於醫療費用匯入被告指定帳戶後之去向及用途，則與本件被告應依上揭合約所負之責任無關。因此有關原告雖於發覺上情有異時，函請臺灣板橋地方法院檢察署偵辦，經該署以90年度偵字第16525 號起訴書，將被告及訴外人林淑芬一併起訴，惟該案經臺灣板橋地方法院審理結果，因認被告雖為厚生診所之負責醫師，然其僅負責看診，實際負責人係林淑芬，診所相關行政事項及向原告申報健保給付作業均係由林淑芬負責，故該院以91年度訴字第484 號判決被告無罪（林淑芬通緝中），嗣經檢察官上訴後，亦由臺灣高等法院以92年度上易字第2063號維持被告無罪判決，駁回檢察官上訴確定。然此係被告是否該當刑事上之犯罪責任與否問題，與被告係上揭合約當事人，基於兩造合約規定，如有違反，應否依行政契約負擔責任之情形無涉，故被告此項抗辯不足為其有利之認定。
七、末按「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」行政程序法第149 條定有明文。而依民法第199 條第1 項規定：「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」同法第233 條第1 項前段規定：「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」同法第
203 條規定：「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為5%。」綜上所述，原告依健保合約及公法上之不當得利法律關係，訴請被告給付溢付醫療費用3,623, 920元，及自95年3 月9 日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 3 月 31 日
第三庭審判長法 官 姜素娥
法 官 陳國成法 官 陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中 華 民 國 95 年 3 月 31 日
書記官 呂美玲